FORMAT RESUME

A. Pengkajian
Tanggal : 16 September 2022
Jam : 13.30 wib
I. Identitas Klien
Nama : Tn. B
Usia : 61 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Diagnosa medis : Post Stroke
II. Riwayat penyakit
Keluhan utama
Pasien mengatakan anggota badan sebelah kanan kebas,ngilu dan
tidak bisa di gerakan,
Penyakit terdahulu
Pasien mengatakan darahnya sering tinggi
III. Data fokus
1. Data subjektif
- Pasien mengatakan anggota badan sebelah kanan sulit di
gerakan dan terasa ngilu
- Pasien mengatakan kaki dan tangan terasa kaku.
- Pasien mengatakan nyeri di kaki dan tangan skala 6 (1-10)
2. Data objektif
- Pasien tampak berjalan menggunakan tongkat
- Kaki dan tangan pasien tampak lemah dan sulit di gerakan
- Pasien tampak gelisah.
- Tangan sebelah kanan diangkat saat bergerak
3. Tanda-tanda vital
- TD : 150/90 mmhg
- N : 100 x/m
- RR : 20 x/m
- SpO2 : 98 %
- S : 36.8 ℃
4. Pemeriksaan fisik
Pada periksaan fisik Tn.B keadaan umum tampak lemah
- Kepala : normal tidak ada kelainan
- Leher : tidak ada benjolan, tidak ada pelebaran vena
jugularis
- Dada Thoraks : dada simetris, tidak tampak penggunaan
otot-otot pernafasan tambahan
- Muskuloskeletal : otot sisi kiri normal dan dapat di gerakan
secara maksimal. Otot sebelah kanan mampu
melakukan gerakan namun tidak bisa melawan
tahanan, ada edema pada ekstremitas kaki kanan
- Kekuatan otot
5555 2222
5555 2222
1. Hanya bisa menggerakan ujung jari
2. Mampu melakukan gerakan,tetapi tidak bisa melawan
tahanan minimal
3. Mampu melakukan gerakan mengangkat, namun tidak
bisa melawan tahanan sedang
4. Mampu melakukan gerakan maksimal namun tidak bisa
melawan tahanan maksimal
5. Normal
IV. Analida data
NO DATA ETIOLOGI PROBELM

1 Data Subjektif : Stroke hemoragik Gangguan

 Pasien mengatakan ↓ mobilitas fisik
anggota badan sebelah Peningkatan
kanan sulit di gerakan tekanan intracranial
dan terasa ngilu. ↓
 Pasien mengatakan kaki Penurunan fungsi
dan tangan terasa kaku. motorik dan
 Pasien mengatakan muskuloskletal
nyeri di kaki dan tangan ↓
skala 6 (1-10) Gangguan
mobilitas fisik
Data Objektif :
 Pasien tampak berjalan
menggunakan tongkat
 Kaki dan tangan pasien
tampak lemah dan sulit
di gerakan
 Pasien tampak gelisah
 Tangan sebelah kanan
diangkat saat bergerak
 V. Diagnosis Keperawatan
Diagnosis Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil
Gangguan mobilitas fisik Setelah di lakukan 1) Pergerakan ekstremitas
berhubungan dengan Penurunan asuhan keperawatan meningkat
fungsi motorik dan selama 1 x 30 menit 2) Kekuatan otot meningkat
muskuloskletal diharapkan (5)
pergerakan ektremitas 3) Rentang ROM meningkat
meningkat 4) Kaku sendi menurun
5) Kelemahan fisik menurun

VI. Intervensi
Perencanaan Keperawatan
Diagnosisi Keperawatan
Intervensi
Gangguan mobilitas fisik berhubungan 1. Identifikasi adanya nyeri dan
dengan Penurunan fungsi motorik dan keluhan fisik
muskuloskletal 2. Identifikasi skala nyeri
3. Monitor keadaan umum selama
melakukan ambulasi
4. Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
ambulasi
5. Jelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi
6. Kolaborasi pemberian analgetik dan
vitamin
 VII. Implementasi
No Tindakan yang di Lakukan Evaluasi Paraf
1 Observasi - S:
 mengidentifikasi nyeri Pasien mengatakan kekakuan
dan keluhan fisik otot menurun
R/ nyeri ditubuh sebelah
kanan sampai kaki dan - O:
sendi terasa kaku. Pasien tampak tenang

 Identifikasi skala nyeri Keluhan nyeri berkurang

R/ skala nyeri 6 Skala nyeri 5 ( 1-10)

(skala 1-10) TD : 140/80 mmhg

 Monitor keadaan umum RR : 18 x/m

selama melakukan N : 90 x/m
ambulasi SpO2 : 98%

R/ kelemahan fisik S : 36.6℃

menurun skala 3
- A:
(sedang)
Gangguan mobilitas fisik
Teraupetik
 Libatkan keluarga untuk
- P:
membantu pasien dalam
Lakukan ambulasi setiap 3 jam
meningkatkan ambulasi
sekali dengan kriteria hasil
R/ keluarga pasien
Kekuatan otot meningkat, Kaku
paham dan bersedia
sendi menurun, Kelemahan fisik
membantu ambulasi
menurun.
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
R/ pasien sedikit paham
 tujuan ambulasi dan
bersedia menerapkan
prosedur.
Kolaborasi
 Memberikan therapy
analgesik sesuai resep
dokter
R/ piroxicam 20mg 2dd1
X
Vitamin neurodek 1dd1
X