PROSES ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 45 Tahun
2. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri dada kiri.sejak 3 minggu lalu,terasa panas menjalar kelengan kiri dan
punggung atas.
3. Pemeriksaan Fisik
- TD : 130/90 mmHg - BB : 45 kg
- N : 102x/menit - TB : 170 cm
o
- S : 37 C - Konjungtiva Anemis
- RR : 20x/menit

B. Analisa Data
NO TANGGAL DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI PARAF

1. 20 des Ds :Pasien mengatakan nyeri dada Nyeri Agen cedera fisik

2011 kiri, sejak 3 minggu yang lalu,
terasa panas, menjalar ke lengan
kiri dan punggung atas.
Do : Pasien terlihat gelisah dan
menahan nyeri,
N : 102 x/menit
TD : 130/90 mmHg
2. 20 des Ds :pasien mengatakan lemah Ketidakseimbangan Faktor biologis
2011 D0 :pasien tampak kurus dan lemah Nutrisi kurang dari
BB : 45 kg, IMT : 15,57 Kebutuhan tubuh

3. 20 des Ds :Pasien mengatakan badan terasa Intoleransi Kelemahan Umum

2011 lemah, ketika pergi ke kamar Aktivitas
mandi, badan terasa cepat lelah.
Do : Pasien terlihat lemah dan lelah
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 102x/mnt
4. 20 des Ds :Pasien mengatakan belum tahu Kurang Tidak Mengenal
2011 mengenai pembatasan diet Pengetahuan Sumber Informasi
terkait penyakitnya.
Do : Pasien terlihat tidak mengerti
tentang diet
 C. Prioritas Diagnosa
1. Nyeri b.d. Agen cedera fisik.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d factor biologis
3. Intoleransi Aktivitas b.d. kelemahan umum.
4. Kurang pengetahuan b.d. tidak mengenal sumber informasi

D. Intervensi

NO DX NOC (Tujuan dan Kriteria hasil) Kode NIC (RencanaTindakan) PARAF

KEPERAWATAN NIC
1. Nyeri b.d. Agen Setelah dilakukan tindakan 1400 Paint Management:
Cedera Fisik keperawatan selama 3x24 jam - Gunakan komunikasi
diharapkan nyeri pasien berkurang terapeutik untuk
dengan KH : mengidentifikasi nyeri.
Paint Level (2012): - Kaji skala nyeri.(P,Q,R,S,T)
- Pasien dapat melaporkan nyeri. - Observasi reaksi non
- Nyeri pasien dapat verbal dan
teridentifikasi. ketidaknyamanan.
- Ekspresi wajah pasien tenang - Eksplorasi pasien dengan
- Nyeri pasien berkurang menjadi faktor yang
antara 1-3. meningkatkan atau
- TD pasien menjadi normal memperburuk nyeri
(120/80mmHg). - Berikan therapy
- Nadi pasien dalam rentan farmakologi (analgetik :
normal (60-100x/mnt) metampiron 250mg
peroral).
- Ajarkan therapy tekhnik
non farmakologi
(relaksasi).
- Monitor TD dan Nadi.

2. Ketidakseimban Setelah dilakukan tindakan 1100 Nutrition Management

gan nutrisi keperawatan selama 3x24 jam - tanyakan alergi makanan
kurang dari diharapkan nutrisi pasien terpenuhi pada pasien
kebutuhan dengan KH : - pantau asupan nutrisi
tubuh b.d faktor Nutritional Status (1004) - kolaborasi dengan ahli
biologis - Intake nutrisi terpenuhi gizi untuk menentukan
- Intake makanan terpenuhi diet yang dibutuhkan
- intake dan outut nutrisi - berikan makanan terpilih
seimbang sesuai instruksi ahli gizi
- Energy baik - timbang BB
- BB pasien normal (50-63 kg)
3. Intoleransi Setelah dilakukan tindakan
aktivitas b.d. keperawatan selama 3x24jam
kelemahan diharapkan aktivitas pasien baik
umum dengan KH :
Activity Tolerance (0005):
- Pasien dapat berjalan kaki.
- Kondisi badan pasien kuat dan
tidak cepat lelah .
- Pasien dapat melakukan
aktivitas sehari-hari dengan
mudah.
- TD pasien dalam rentan normal
(120/80mmHg).
- Nadi pasien dalam rentan
normal (60-100 x/mnt)
4. Kurang Setelah dilakukan tindakan
pengetahuan keperawatan selama 3x24 jam
b.d. tidak diharapkan pasien mengetahui diet
mengenal terkait penyakitnya dengan KH :
sumber Knowlegde diet (1802):
informasi - Pasien mengetahui diet yang
dianjurkan.
- Pasien mengetahui makanan
yang diperbolehkan dan
dihindari dalam diet
- Pasien mengetahui minuman
yang diperbolehkan dan
dihindari dalam diet.
- Pasien mengetahui tujuan diet.
- Pasien mengetahui perencanaan
menu sehari-hari dengan
pedoman diet.
- Pasien mengetahui berapa lama
diet harus diikuti.
4
4310 Actifity therapy :
- Identifikasi kemunduran
tingkat aktivitas.
- Intruksikan pasien
bagaimana aktivitas yang
dianjurkan.
- Ajurkan pasien untuk
peningkatan aktivitas.
- Identifikasi peningkatan
tingkat aktivitas
- Monitor TD
- Monitor Nadi
5614 Teaching : Prescribed Diet:
- Kaji pengetahuan pasien
tentang diet yang
dianjurkan terkait
penyakitnya.
- Jelaskan makanan yang
diperbolehkan dan
dihndari dalam diet.
- Jelaskan minuman yang
diperbolehkan dan
dihindari dalam diet.
- Jelaskan tujuan diet.
- Jelaskan perencanaan
menu sehari-hari dengan
pedoman diet.
- Informasikan kepada
pasien berapa lama diet
harus diikuti.
 E. Implementasi

NO DX WAKTU IMPLEMENTASI RESPON PA

KEPERAWATAN RA
F
Hari ke 1
1. Nyeri b.d. agen 20 des - Menggunakan Ds :Pasien mengatakan nyeri dada kiri, terasa panas
cedera fisik. 2011 komunikasi terapeutik menjalar ke lengan kiri dan punggung atas.
08.00 untuk mengidentifikasi Do :Pasien terlihat menahan nyeri.
nyeri

08.05 - Mengkaji skala Ds :Pasien mengatakan nyeri dada kiri sejak 3 minggu
nyeri.dengan lalu dengan skala 7.
P, Q, R, S, T Do : P: penyakit IMA, Q: spt tertekan benda berat,
R: dada kiri menjalar ketangan dan punggung atas
S: skala 7, T: sejak 3 minggu lalu.

08.10 - Observasi reaksi non Ds : -

verbal dan ketidak Do :Pasien terlihat gelisah dan menahan nyeri.
nyamanan.

08.50 - Memberikan therapy Ds :Pasien mengatakan nyeri berkurang mjd skala 6

farmakologi(analgetik : Do :Pasien masih terlihat gelisah.
metampiron 250mg
peroral)

2. Nutrisi kurang 20 des - menanyakan alergi Ds : Pasien mengatakan tidak ada alergi makanan
dari kebutuhan 2011 makanan pada pasien Do : -
tubuh b.d factor 08.15
biologis 08.20 - melakukan kolaborasi Ds : -
dengan ahli gizi untuk Do : ahli gizi menginstruksikan pemberian makanan
 menentukan diet tinggi protein
pasien

08.40 - memberikan makanan Ds : Pasien mengatakan tidak nafsu makan

terpilih sesuai instruksi Do : pasien terlihat hanya menghabiskan ¼ porsi
ahli gizi ( tinggi protein)
09.00 - menimbang BB Ds : -
Do : BB pasien 45 kg

3. Intoleransi 20 des - Mengidentifikasi Ds : Pasien mengatakan merasa lemah ketika pergi ke

aktivitas b.d. 2011 kemunduran tingkat kamar mandi dan cepat lelah
kelemahan 10.00 aktivitas. Do :Pasien terlihat lemah.
umum
10.10 - Menginstruksikan Ds : pasien mengatakan paham
pasien bagaimana Do :Pasien terlihat belum melakukan aktivitas dan
aktivitas yang masih tiduran terus.
dianjurkan.

10.30 - Memonitor TD dan Nadi Ds : -

Do : TD masih 130/90 mmHg dan Nadi masih
102x/mnt
10.40 - Menganjurkan pasien Ds : -
untuk peningkatan D0 : Pasien terlihat belajar duduk
aktivitas

4. Kurang Ds :Pasien mengatakan belum mengetahui tentang

pengetahuan 20 des - Mengkaji pengetahuan diet yang dianjurkan.
b.d. tidak 2011 pasien tentang diet Do : pasien terlihat belum tahu
mengenal 11.00 yang dianjurkan
sumber terhadap penyakitnya.
informasi Ds :Pasien mengatakan memahami penjelasan
11.10 - Menjelaskan makanan tentang diet makanan dan minuman.
dan minuman yang Do : pasien terlihat mengerti
diperbolehkan dan
dihindari dalam diet.

11.25 - Menjelaskan tujuan Ds : Pasien mengatakan memahami tujuan diet

diet. Do : pasien terlihat paham

11.40 - Menjelaskan Ds :Pasien mengatakan memahami perencanaan

perencanaan menu menu.
dengan pedoman diet. Do : pasien terlihat mengerti
 Hari ke 2
1. Nyeri b.d. agen 21 des - Menggunakan Ds :Pasien mengatakan masih nyeri dada kiri
cedera fisik. 2011 komunikasi terapeutik berkurang dan hanya menjalar kelengan kiri
08.00 untuk mengidentifikasi dengan skala 5.
nyeri dan skalanya Do :Pasien terlihat lebih tenang.

08.10 - Mengeksplorasi pasien Ds :Pasien mengatakan nyeri saat beraktivitas dan

dengan faktor yang berkurang saat istirahat duduk atau tiduran.
meningkatkan atau Do : -
memperburuk nyeri

08.15 - Memonitor TD dan nadi Ds : -

Do : TD pasien 130/80 mmHg dan Nadi 100x/menit.

08.30 - Memberikan therapy Ds : Pasien mengatakan nyeri berkurang, skala 4

farmakologi (analgetik; Do :Pasien terlihat lebih tenang.
metampiron 250mg
peroral) dan
mengajarkan tekhnik
non farmakologi
(relaksasi)

2. Nutrisi kurang 08.20 - memberikan makanan Ds : Pasien mengatakan mulai nafsu makan
dari kebutuhan terpilih sesuai instruksi Do : pasien memakannya
tubuh b.d factor ahli gizi ( tinggi protein)
biologis
08. 40 - Memantau asupan Ds : Pasien mengatakan sedikit nafsu makan
nutrisi pasien Do : pasien terlihat menghabiskan ½ porsi

08.50 - menimbang BB Ds : -
Do : BB pasien 45 kg

3. Intoleransi 21 des - Mengidentifikasi Ds :Pasien mengatakan sudah bisa jalan ke kamar

aktivitas b.d. 2011 peningkatan tingkat mandi dengan di bantu.
kelemahan 10.00 aktivitas Do :Pasien terlihat lebih kuat.
umum
10.20 - Menganjurkan pasien Ds : -
untuk peningkatan Do :Pasien terlihat jalan-jalan dengan di bantu.
aktivitas

4. Kurang 21 des - Mengkaji pengetahuan Ds :Pasien mengatakan sudah mengetahui tentang

pengetahuan 2011 pasien tentang diet yang diet tekait penyakitnya.
b.d. tidak 11.00 dianjurkan terhadap Do : -
mengenal penyakitnya
 sumber
informasi 11.10 - Menjelaskan kembali Ds :Pasien mengatakan memahami perencanaan
perencanaan menu menu.
dengan pedoman diet. Do : pasien terlihat mengerti
Hari ke 3
1. Nyeri b.d. agen 22 des - Menggunakan Ds : Pasien mengatakan nyeri hanya didada kiri dan
cedera fisik 2011 komunikasi terapeutik sudah berkurang, skala 3
08.00 untuk mengidentifikasi Do :Pasien terlihat tenang
nyeri

08.05 - Memonitor TD dan nadi Ds : -

Do : TD pasien 120/80 mmHg dan nadi 100x/meni

08.20 - Memberikan therapy Ds : Pasien mengatakan nyeri sedikit hanya skala 2.

farmakologi (analgetik : Do : Pasien terlihat tenang dan rileks
metampiron 250mg
peroral) dan
mengajarkan tekhnik
non farmakologi
(relaksasi)

2. Nutrisi kurang 22 des - memberikan makanan Ds : Pasien mengatakan sudah nafsu makan
dari kebutuhan 2011 terpilih sesuai instruksi Do : pasien memakannya
tubuh b.d factor 08.10 ahli gizi ( tinggi protein)
biologis
08.40 - menimbang BB Ds : -
Do : BB pasien 46 kg

08.30 - Memantau asupan Ds : Pasien mengatakan sudah nafsu makan

nutrisi pasien Do : pasien terlihat menghabiskan 1 porsi

3. Intoleransi 22 des - Mengidentifikasi Ds : Pasien mengatakan sudah bisa jalan-jalan dan ke

aktivitas b.d. 2011 peningkatan tingkat kamar mandi sendiri
kelemahan 09.00 aktivitas Do : Pasien terlihat kuat
umum
09.10 - Menganjurkan pasien Ds : -
untuk peningkatan Do : Pasien terlihat lebih banyak melakukan aktivitas
aktivitas

4. Kurang 22 des - Menjelaskan kembali Ds :Pasien mengatakan mengerti perencanaan menu

pengetahuan 2011 perencanaan menu sehari-hari dgn pedoman diet
b.d.tidak 10.00 dengan pedoman diet. Do : -
mengenal
sumber 10.10 - Menginformasikan Ds : Pasien mengatakan memahami berapa lama diet
informasi kepada pasien berapa harus di ikuti
lama diet harus diikuti Do :-
 Evaluasi hari ke 1

NO Hari/tgl/jam DX KEPERAWATAN EVALUASI PARAF

1. Rabu 20 des Nyeri b.d. agen cedera fisik S : Pasien mengatakan masih nyeri,berkurang pada level
2011 6
jam 13.00 O : Pasien masih tampak gelisah
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 102x/menit
A : Pasien nyeri dada menjalar lengan kiri dan punggung
atas pada level 6
P : Lanjutkan intervensi
- berikan therapy obat analgetik (metampiron 250 mg
peroral)
- berikan therapy tekhnik relaksasi

2. Rabu 20 des Ketidakseimbangan nutrisi S : Pasien mengatakan masih tidak nafsu makan
2011 jam kurang dari kebutuhan tubuh O : pasien tampak lemah , porsi makan hanya habis ¼
13.10 b.d factor biologis porsi , BB 45kg
A : pasien masih lemah dan belum nafsu makan
P : Lanjutkan intervensi
-berikan makanan sedikit tapi sering
- berikan diet tinggi protein

3. Rabu 20 des Intoleransi aktivitas b.d. S : Pasien mengatakan badanya masih lemah dan baru
2011 jam kelemahan umum belajar untuk duduk
13.20 O : Pasien masih tampak lemah
A : pasien masih lemah dan belum banyak melakukan
aktivitas
P : Lanjutkan intervensi.
- anjurkan pasien untuk meningkatkan aktivitas

4. Rabu 20 des Kurang pengetahuan b.d. tidak S : Pasien mengatakan sudah sedikit mengetahui diet
2011 jam mengenal sumber informasi yang harus dijalani terkait penyakitnya.
13.30 O : Pasien terlihat memahami tentang diet
A : pasien sudah mengetahui sedikit tentang diet
P : Lanjutkan intervensi
- menjelaskan kembali perencanaan menu sesuai diet
 Evaluasi hari ke 2

NO Hari/tgl/jam DX KEPERAWATAN EVALUASI PARAF

1. Kamis 21 des Nyeri b.d. agen cedera fisik S : Pasien mengatakan masih nyeri hanya pada dada kiri
2011 ke lengan kiri dan sudah berkurang pada level 4
jam 13.00 O : Pasien tampak lebih tenang
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 100x/menit
A : Pasien masih nyeri dada dan henya menjelar
kelengan kiri pda level 4
P : Lanjutkan intervensi
- berikan obat analgetik (metampiron 250mg peroral)
- berikan therapy tekhnik relaksasi

2. Kamis 21 des Ketidakseimbangan nutrisi S : Pasien mengatakan sudah mulai nafsu makan
2011 jam kurang dari kebutuhan tubuh O : pasien tampak lebih kuat , porsi makan habis ½
13.10 b.d factor biologis porsi , BB masih 45kg
A : pasien tampak lebih kuat nafsu makan meningkat
P : Lanjutkan intervensi
-berikan makanan sedikit tapi sering
- berikan makanan tinggi protein

3. Kamis 21 des Intoleransi aktivitas b.d. S : Pasien mengatakan badanya mulai kuat dan sudah
2011 jam kelemahan umum belajar jalan dengan dibantu
13.20 O : Pasien tampak lebih kuat
A : pasien mulai lebih kuat dan sudah mulai banyak
aktivitas
P : Lanjutkan intervensi.
- anjurkan pasien untuk lebih meningkatkan aktivitas

4. Kamis 21 des Kurang pengetahuan b.d. tidak S : Pasien mengatakan sudah mengetahui diet yang
2011 jam mengenal sumber informasi harus dijalani terkait penyakitnya.
13.30 O : Pasien terlihat memahami tentang diet
A : pasien sudah mengetahui tentang diet
P : Lanjutkan intervensi
- menginformasikan berapa lama diet harus diikuti
 Evaluasi hari ke 3

NO Hari/tgl/jam DX KEPERAWATAN EVALUASI PARAF

1. Jum’at 22 Nyeri b.d. agen cedera fisik S : Pasien mengatakan nyeri hanya sedikit hanya pada
des 2011 dada kiri dan sudah berkurang pada level 2
jam 13.00 O : Pasien tampak lebih tenang
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 100x/menit
A : pasien nyeri hanya pada dada kiri dengan skala 2
P : Hentikan intervensi

2. Jum’at 22 Ketidakseimbangan nutrisi S : Pasien mengatakan sudah nafsu makan

des 2011 kurang dari kebutuhan tubuh O : pasien tampak kuat , porsi makan habis 1 porsi , BB
jam 13.10 b.d factor biologis naik menjadi 46kg
A : pasien sudah kuat nafsu makan baik
P : Hentikan intervensi

3. Jum’at 22 Intoleransi aktivitas b.d. S : Pasien mengatakan badanya sudah kuat dan sudah
des 2011 kelemahan umum bisa aktivitas secara mandiri
jam 13.20 O : Pasien tampak kuat
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 100x/menit
A : pasien sudah kuat dan bisa melakukan aktivitas
mandiri
P : Hentikan intervensi.

4. Jum’at 22 Kurang pengetahuan b.d. tidak S : Pasien mengatakan sudah mengetahui semua
des 2011 mengenal sumber informasi tentang diet yang harus dijalani terkait penyakitnya.
jam 13.30 O : Pasien terlihat memahami tentang diet
A : pasien mengetahui semua yang terkait diet
penyakitnya
P : Hentikan intervensi