Askep Kasus Stroke

Kelompok IV

- Agnes Monika
- Angelina K. Nikolas
- Dewi Livia Pabaru’
- Margaret K. Br. Silaban

Kelas : 2B

Tugas :

1. Buatlah Analisa data berdasarkan kasus kemudian diagnose keperawatan (minimal 2 )

beserta NOC dan NIC ( tindakan observasi, tindakan mandiri, kolaborasi dan
penyuluhan)
2. Buatlah rancangan keperawatan neurorehabilitasi sesuai kasus pasien. Rehabilitasi
apa saja yang akan dilakukan pada kasus tersebut secara teori, siapa saja yg terlibat
dalam proses rehabilitasi itu dan apa saja perannya.

Kasus 4

Seorang perempuan umur 63 tahun masuk bangsal Neurologi tanggal 5 Juni dengan diagnosa
medis Stroke Iskemik. Klien masuk RS dengan keluhan utama kelemahan sisi kiri tiba-tiba.
Sehari SMRS klien tiba-tiba mengalami kelemahan sisi kiri disertai nyeri kepala tiba-tiba,
tipe dan lokasi tidak diketahui, kejang (-), kemudian klien dibawa ke RS. Riwayat Penyakit
dahulu riwayat HT (disangkal), DM (+)sejak 4 tahun lalu kontrol tidak rutin. Riwayat
Penyakit Keluarga :DM (-), stroke (-), HT (-). Riwayat pekerjaan, sosial dan ekonomi: klien
sudah menikah, pekerjaan IRT. CT Scan : infark kortikal lobus temporal kiri.

Setelah dilakukan pengkajian pada tanggal 6 Juni, didapatkan data fokus : TTV :
TD=160/100 mmHg, N=80x/mnt, P=20x/mnt, S=36.8˚C.

Pada model adaptasi oksigenasi didapatkan : terpasang O2 3lt/mnt, batuk (+), Saliva
terkumpul pada rongga mulut (+). Pengkajian cairan dan elektrolit : terpasang IVFD NaCl
0.9%/24 jam, treeway dengan insulin drips 0.5cc/jam pada lengan kanan. Pengkajian nutrisi :
klien terpasang NGT dengan diit makanan cair DM 6x250cc 1500 kal. Pengkajian aktivitas
dan istirahat klien mengalami hemiparesis. Pemeriksaan GDS pukul 16.00 adalah 371 g/dl,
GDS pukul 20.00 adalah 322 g/dl. Pengkajian neurologis : GCS E4M6Vaphasia. Refleks
fisiologis +2 / +2, refleks patologis -/-. Pemeriksaan nervus optikus, RCL +/+, RCTL +/+,
pupil isokor. Paresis N.VII sentral sinistra, paresis N.IX dan X, klien tidak dapat menelan,
paresis N.XII sinistra. Sensibilitas : dbn, refleks patella ++/++, refleks archilles ++/++,
refleks babinsky +/+. Fungsi saraf otonom : dbn. Model adaptasi konsep diri : tidak dapat
dikaji, pasien aphasia.

Moral –Etik Spiritual diri : Selama klien sakit, klien rajin doa. Klien setiap hari dikunjungi
oleh anaknya, dan klien ditunggui oleh anaknya. Model Adaptasi Fungsi Peran. Klien adalah
ibu rumah tangga. Harapan keluarga, yaitu anak-anak klien agar klien cepat sembuh atau
kondisi membaik. Model Adaptasi Interdepedensi Klien adalah seorang janda. Klien tinggal
bersama anaknya. Klien memiliki 4 orang anak.

1. Analisa Data

No Data Etiologi Problem

1. Ds : anak pasien mengatakan pasien mengalami Embolisme Resiko
kelemahan otot tubuh bagian kiri ketidakefektifan
Do : ditemukan infark kortikal lobus temporal perfusi jaringan otak
kiri pada pemeriksaan CT scan
2. Ds : anak pasien mengatakan pasien mengalami Agen cedera biologis Nyeri akut
nyeri kepala tiba-tiba
Do : pasien tampak meringis
3. Ds : anak pasien mengatakan pasien tidak dapat Gangguan Gangguan menelan
menelan neurologis
Do : tampak saliva terkumpul di rongga mulut
4. Ds : anak pasien mengatakan sehari SMRS Ketidakseimbangan Intoleransi aktivitas
pasien mengalami kelemahan tubuh bagian kiri antara suplai dan
Do : tampak pasien mengalami hemiparesis kebutuhan oksigen
sinistra

2. Intervensi Keperawatan NOC dan NIC

No Diagnosa keperawatan NOC NIC

.
1. Resiko ketidakefektifan Setelah dilakukan Monitor tanda – tanda vital :
perfusi jaringan otak tindakan O
keperawatan selama - Monitor tekanan darah, nadi, suhu,
3x24 Resiko dan satus pernafasan dengan tepat.
ketidakefektifan - Monitor tekanan darah saat pasien
perfusi jaringan berbaring,duduk, dan berdiri
perifer dengan sebleum dan setelah perubahan
kriteria hasil : posisi
- Tekanan Sistol - Auskultasi tekana darah dikedua
dipertahankan lengan dan bandingkan selama, dan
pada skala 2 setelah beraktiiftas dengan tepat.
ditingkatkan ke M
skala 3 - Catat gaya dan fluktuasi yang luas
- Tekanan Diastol pada tekanan darah
dipertahankan - Periksa secara berkala keakuratan
pada skala 2 instrumen yang digunakanuntuk
ditingkatkan ke peroleh data pasien
skala 3 K
- Identifikasi kemungkinan penyebab
perubahan tanda-tanda vital
2. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan Pemberian analgesik :
 dengan agen cedera tindakan O
biologis keperawatan selama - Tentukan lokasi, karakteristik,
3x24 jam diharapkan kualitas dan keparahan nyeri
nyeri dapat teratasi sebelum mengobati pasien
dengan kriteria - Monitor tanda vital sebelum dan
hasil : setelah memberikan analgesik
- Ekspresi nyeri narkotik pada pemberian obat
wajah pertama kali atau jika ditemukan
dipertahankan tanda-tanda yang tidak biasa.
pada cukup berat M
(2) ditingkatkan - Jalankan tindakan keselamatan
ke ringan (4) pada pasien yang menerima
- Nyeri yang analgesik narkotika sesuai
dilaporka kebutuhan
dipertahankan - Berikan kebutuhan kenyamanan
pada cukup berat dan aktivitas lain yang dapat
(2) ditingkatkan membantu relaksasi untuk
ke ringan (4) memfasilitasi penurunan nyeri.
E
- Informasikan pasien yang
mendapatkan narkotika bahwa rasa
mengantuk kadang terjadi selama
2-3 hari pertama pemberian dan
selanjutnya akan menghilang.
- Perbaiki kesalahan
pengertian/mitos yang dimiliki
pasien dan anggota keluarga yang
mungkin keliru rantang analgesik
K
- Pilih analgesik atau kombinasi
analgesik berdasarkan tipe dan
keparahan nyeri
- Tentukan analgesik sebelumnya,
rute pemberian dan dosisuntuk
mencapai hasil pengurangan nyeri
yang optimal.
3. Gangguan menelan Setelah dilakukan Terapi Menelan :
berhubungan dengan tindakan O
kesulitan menelan keperawatan selama - Monitor tanda dan gejala aspirasi
3x24 Gangguan - Monitor pergerakan lidah pasien
menelan kriteria selama makan
hasil : M
- Tidak nyaman - Sediakan atau gunakan alat bantu
dengan menelan jika dibutuhkan
dipertahankan - Bantu pasie untuk memposisikan
pada skala 1 di kepala fleksi meghadap ke depan
ringkatkan ke sebagai persiapan menelan (dagu
skala 2 dilipat)
E
- Instruksikan pasien untuk tidak
 bicara selama makan jika
diperlukan
- Ajari pasien untuk mengucapkan
kata “ash” untuk meningkatkan
elevasi langit-langit halus jika
memungkinkan
K
- Kolaborasikan dengan anggota tim
kesehatan yang lain (misalnya :
terapi okupional, ahli patologi,
wicara, ahli diet). untuk
menyediakan rencana terapi yang
berlanjut bagi pasien.
- Kolaborasikan dengan ahli terapi
wicara untuk megintruksikan pada
kelurarga pasien mengenai program
latihan menelan .
4. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Manajemen energi :
berhubungan dengan tindakan O
ketidakseimbangan antara keperawatan selama - Kaji status fisiologis pasien yang
suplai dan kebutuhan 3x24 jam diharapkan menyebabkan kelelahan sesuai
oksigen nyeri dapat teratasi dengan konteks usia dan
dengan kriteria perkembangan
hasil : - Monitor/catat waktu dan lama
- Kemudahan istirahat/tidur pasien
dalam M
melakukan - Lakukan ROM pasif/aktif untuk
aktivitas hidup menghilangkan ketegangan otot
harian /ADL - Bantu pasien memprioritaskan
dipertahankan kegiatan untuk mengakomodasi
pada banyak energi yang diperlukan
terganggu (2) E
ditingkatkan ke - Instruksikan pasien/orang yang
sedikit dekat dengan pasien mengenai
terganggu (4) kelelahan (gejala yag mungkin
muncul dan kekambuhan yang
mungkin nanti akan muncul
kembali)
- Anjurkan pasien untuk memilih
aktivitas-aktivitas yang
membangun ketahanan
K
- Perbaiki defisit fisiologi (misalnya;
kemoterapi yang menyebabkan
anemia) sebagai prioritas utama.
- Konsulkan dengan ahli gizi
mengenai cara meningkatkan
asupan energi dari makanan.
 Rancangan Keperawatan Neurorehabilitas

Pemulihan pasien pasca stroke tidak sepenuhnya dapat dilakukan oleh perawat karena jika
pasien sudah diperbolehkan pulang maka keluarga turut serta berkontribusi dalam rawatan
dirumah. Oleh Karena itu perlu dilakukan pendekatan family centered. Pendekatan family
centered nursing dalam discharge planning ini bertujuan agar dapat menyiapkan keluarga
untuk memenuhi kebutuhan fisik, kognitif, dan emosional pasien stroke.

a. Peran perawat :
Melakukan mobilisasi Range Of Motion (ROM) yaitu mempertahankan atau
memelihara fleksibilitas dan kekuatan otot, memelihara mobilitas persendian dan
mencegah kelainan bentuk, kekakuan dan kontraktur untuk mencegah terjadinya
kecacatan pada pasien dengan stroke. Apabila pasien sudah dapat duduk secara aktif,
maka latihan berdiri dan berjalan dapat dimulai. Selain itu pasien mulai diperkenalkan
program Activity of Daily Living/ADL. Dalam arti sempit, ADL dapat diartikan
sebagai bebas melakukan kegiatan kehidupan sehari- hari tanpa bantuan pihak lain.
Memberikan terapi wicara (jika terjadi disfagia). Ahli terapi wicara juga membantu
para pasca stroke mengembangkan strategi untuk menghindari kecacatan bahasa.
Modifikasi alat bantu juga bisa dilaksanakan, misalnya pasien tidak bisa makan
karena tidak bisa menggenggam sendok bergagang kecil. Modifikasi sendok
bergagang besar akan membantu pasien bisa mandiri.
b. Peran fisioterapi
Fisioterapi menangani lebih ke motorik kasar, penguatan dan modalitas alat. Terapi
akupunktur seringkali ditambahkan dalam terapi pasien stroke. Namun, perlu diingat
akupunktur hanya sebagai terapi penunjang saja. Mencegah kekakuan pada tubuh.
Pasca serangan stroke, tubuh dan otak akan langsung memulai proses pemulihan dari
kerusakan otak dan hilangnya fungsi otot. Peran Fisioterapi pada pasien stroke di
waktu ini adalah untuk merangsang otot dan saraf yang terkena dampak stroke untuk
mempertahankan aliran darah dan mencegah kekakuan pada tubuh. Peran fisioterapi
pada pasien stroke sangatlah penting karena apabila pasien bisa menyelesaikan
latihan-latihan sederhana yang dilakukan saat fisioterapi, rasa percaya diri atas
kemampuan diri akan kembali muncul. Menjadi dukungan moral bagi  pasien stroke.
Selain itu selama terapi berlangsung, ahli fisioterapi dapat menjadi teman bicara
pasien yang mendengarkan keluh kesah pasien.
c. Peran Ahli psikolog :
- Menangani segi psikisnya

- Psikolog rehabilitasi bekerja sebagai advokat dengan para penyandang cacat

untuk menghilangkan hambatan sikap, kebijakan, dan fisik, dan untuk
menekankan pekerjaan, akses lingkungan, dan peran sosial serta integrasi
masyarakat.

d. Peran Pasien
 Pasien memiliki peranan penting untuk melakukan perawatan mandiri (self care)
dalam perbaikan kesehatan dan mencegah rawat ulang dirumah sakit.

e. Peran keluarga

Keluarga juga bisa menjadi jembatan agar klien bisa lebih patuh pada program
pengobatan, terapi, dan latihan agar pemulihan klien bisa lebih optimal meski sudah
keluar dari RS. Keluarga juga bisa menjadi jembatan agar klien bisa lebih patuh pada
program pengobatan, terapi, dan latihan agar pemulihan klien bisa lebih optimal
meski sudah keluar dari RS. Dukungan penghargaan yaitu dimana keluarga
menyatakan penghargaan atau penilaian positif yang berupa memberikan dorongan
atau motivasi kepada penderita sehingga lebih bersemangat dalam melakukan
rehabilitasi.