Kasus : ACS

Seorang laki-laki berusia 51 tahun dibawa keluarganya ke RS karena mengeluh perasaan

nyeri didada, menjalar ke leher, dagu dan lengan kiri bagian dalam. Nyeri hilang timbul, baik
saat istirahat maupun saat aktivitas. Hasil pengkajian didapatkan data tekanan darah 135/90
mmHg, nadi 98 x/menit, pernafasan 20 x/menit. Hasil pemeriksaan EKG didapat ST depresi di
Lead II, III dan aVF. Akan tetapi pasien tersebut tidak mau dirawat di rumah sakit, karena
menurutnya dia hanya masuk angin.

DATA FOKUS
NO DATA SUBJEKTIF
1.  Pasien mengatakan nyeri
didada, menjalar ke leher,
dagu dan lengan kiri bagian
dalam.
 Pasien mengatakan nyeri
hilang timbul, baik saat
istirahat maupun saat
aktivitas.
 Pasien mengatakan
menurutnya , dia hanya
masuk angin
DATA OBJEKTIF
 Hasil pengkajian didapatkan data
TD 135/90 mmHg,
N 98 x/menit,
RR 20 x/menit.
 Hasil pemeriksaan EKG didapat
ST depresi di Lead II, III dan aVF
 Keadaan umum : sedang
 Pengkajian nyeri :
- P : Nyeri saat beraktivitas maupun
saat beristirahat karena penyakit acs
- Q : Nyeri seperti tertimpa benda berat
- R : Dada dan berjalar ke leher
- S:8
- T : Hilang timbul (1jam/kali)

 ANALISA DATA
NO. SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
DX
1. Data Subjektif : Agens cedera fisiologis Nyeri Akut
1. Pasien mengatakan nyeri didada,
(iskemia jaringan
menjalar ke leher, dagu dan Domain 12. Kelas 1.
lengan kiri bagian dalam. sekunder terhadap Kode Diagnosis 00132
2. Pasien mengatakan nyeri hilang
sumbatan arteri
timbul, baik saat istirahat
maupun saat aktivitas. koroner)

Data Objektif :
1. Hasil pengkajian didapatkan
data
TD 135/90 mmHg,
N 98 x/menit,
RR 20 x/menit.

2. Pengkajian nyeri :
P : Nyeri saat beraktivitas
maupun saat beristirahat karena
penyakit acs
Q : Nyeri seperti tertimpa benda
berat
R : Dada dan berjalar ke leher
S:8
T : Hilang timbul (1jam/kali)
2. Perubahan Irama Penurunan Curah
Data Subjektif : Jantung Jantung
1. Pasien mengatakan nyeri didada,
Domain 4. Kelas 4.
menjalar ke leher, dagu dan Kode Diagnosis 00029
lengan kiri bagian dalam.
2. Pasien mengatakan nyeri hilang
timbul, baik saat istirahat
maupun saat aktivitas.

Data Objektif :
1. Hasil pengkajian didapatkan
data
TD 135/90 mmHg,
N 98 x/menit,
RR 20 x/menit.
2. Hasil pemeriksaan EKG didapat
 ST depresi di Lead II, III dan
aVF
3. Keadaan umum : sedang

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN Tanggal Tanggal Paraf &

ditemukan teratasi Nama
Jelas

1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agens 13 September 14 September Kel.

cedera fisiologis (iskemia jaringan 2020 2020 ACS
sekunder terhadap sumbatan arteri
koroner)

Domain 12. Kelas 1. Kode Diagnosis

00132

2. Penurunan Curah Jantung berhubungan 13 September 14 September Kel.

dengan Perubahan Irama Jantung 2020 2020 ACS

Domain 4. Kelas 4. Kode Diagnosis

00029

Rencana Tindakan Keperawatan

Tanggal No. Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Tindakan dan Paraf &
Diagnosa (NOC) Rasional (NIC) Nama
Jelas
13 1. Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
Septembe keperawatan selama 2×24
r 2020 Kode NIC 1400
jam diharapkan jalan nafas
pada pasien X dapat Hal. 198

kembali efektif dengan Lakukan pengkajian nyeri Kel. ACS

Kriteria hasil : komprehensif yang
meliputi lokasi,
Domain v –Kondisi
karakteristik, kualitas,
Kesehatan yang
intensitas atau beratnya
Dirasakan
nyeri dan faktor pencetus
Kelas V-Status Gejala
Rasional :
Tingkat Nyeri Untuk mengetahui
perkembangan status
Kode NOC 0703 kesehatan pasien dan
mencegah komplikasi
Hal. 145-146 lanjutan

Kel. ACS
Pastikan perawatan
Dipertahankan ke level 3
analgesik bagi pasien
ditingkatkan ke level 5
dilakukan dengan
1 = Berat pemantauan yang ketat
2 = Cukup berat Rasional :
3 = Sedang Untuk meredakan nyeri
4 = Ringan pada pasien

5 = Tidak ada Dorong pasien untuk

menggunakan obat-obatan
Dengan Kriteria Hasil : Kel. ACS
penurun nyeri yang
1. Nyeri yang dilaporkan adekuat
(210201

Rasional :

Untuk membantu
meredakan nyeri pada
pasien

Dukung istirahat/tidur
yang adekuat untuk
membantu penurunan Kel. ACS
nyeri.

Rasional :

Untuk membantu
meringankan malaise dan
badan lemas.

Domain v –Kondisi Manajemen

Kesehatan yang Lingkungan :
Dirasakan Kenyamanan

Kelas U-Kualitas Kode NIC 6482

Kesehatan dan
Hal. 192
Kehidupan
Hindari gangguan yang
Status Kenyamanan :
tidak perlu dan berikan Kel. ACS
Fisik
waktu istirahat
Kode NOC 2010

Hal. 529
Ciptakan lingkungan yang
Dipertahankan ke level 2 tenang dan mendukung
Kel. ACS
ditingkatkan ke level 5
 1 = Sangat terganggu Sediakan lingkungan yang
aman dan bersih
2 = Banyak terganggu

3 = Cukup terganggu
Kel. ACS
Cepat bertindak jika
4 = Sedikit terganggu
terdapat panggilan bel,
5 = Tidak terganggu yang harus selalu dalam
jangkauan Kel.ACS
Dengan Kriteria Hasil :

1. Kontrol terhadap gejala

(201001)

2. Kesejahteraan fisik
(201002)

3. Posisi yang nyaman

(201004)
Perawatan Jantung
Domain II –Kesehatan
2. Fisiologis Kode NIC 4040

13 Kelas E-Jantung Paru Hal. 364-365

Septembe
r 2020 Status Jantung Paru

Kode NOC 0414 Monitor EKG, adakah

perubahan segmen ST
Hal. 527
sebagaimana mestinya Kel. ACS
Dipertahankan ke level 2
ditingkatkan ke level 5
Catat tanda dan gejala
penurunan curah jantung
1 = Devisiasi besar dari
kisaran normal
Monitor toleransi aktivitas
2 = Devisiasi cukup besar Kel. ACS
pasien
dari kisaran normal
 3 = Devisiasi sedang dari
kisaran normal
Monitor respon pasien
4 = Devisiasi ringan dari terhadap obat antiaritmia
kisaran normal Kel. ACS

5 = Tidak ada Devisiasi

Dengan Kriteria Hasil :
1. Irama Jantung (041405)
2. Indeks Jantung (041411)
Instruksikan pasien tentang
pentingnya untuk segera
Kel. ACS
melaporkan bila merasakan
nyeri dada

3. Saturasi Oksigen
(041412) Kel. ACS

IMPLEMENTASI
Tgl/jam No Tindakan Keperawatan dan Hasil paraf
Dx
14 september 1 - Melakukan pengkajian nyeri komprehensif yang Kel.
2020 ACS
meliputi lokasi, karakteristik, kualitas, intensitas atau
08.00
beratnya nyeri dan faktor pencetus
Hasil : Pasien telah mengatahui perkembangan
kesehatannya dan dapat mencegah komplikasi lanjutan

14 september - Memastikan perawatan analgesik bagi pasien Kel.

2020 ACS
dilakukan dengan pemantauan yang ketat
-09.00 WIB
Hasil : pasien berhasil meminum obat analgesik
14 september - Mendorong pasien untuk menggunakan obat-obatan Kel.
2020 ACS
penurun nyeri yang adekuat
-10.00 WIB
Hasil : pasien mampu meminum obat analgesic dan
nyerinya berkurang

14 september - Mendukung istirahat/tidur yang adekuat untuk Kel.

2020 ACS
membantu penurunan nyeri.
-10.30.WIB
Hasil : pasien mampu istirahat/ tidur dengan nyaman

14 september - Mengindari gangguan yang tidak perlu dan berikan Kel.

2020 ACS
waktu istirahat
-11.45 WIB
Hasil : pasien mampu beristirahat dengan nyaman dan
tenang tanpa adanya gangguan

14 september - Menciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung Kel.

2020 ACS
-12.30 WIB Hasil : pasien merasakan ketenangan dilingkungan
sekitarnya

14 september - Menyediakan lingkungan yang aman dan bersih Kel.

2020 ACS
-14.00 WIB Hasil : pasien merasakan lingkungan yang nyaman

14 september - Mempercepat tindakan jika terdapat panggilan bel,

2020 Kel.
yang harus selalu dalam jangkauan
-15.00 WIB ACS
Hasil : pasien merasa puas karena pelayanannya
14 september 2 - Memonitor EKG, adakah perubahan segmen ST Kel.
2020 sebagaimana mestinya ACS
-16.00 WIB Hasil : Hasil pemeriksaan EKG didapat
ST depresi di Lead II, III dan aVF
Keadaan umum : sedang
- Mencatat tanda dan gejala penurunan curah jantung Kel.
14 september Hasil : pasien mengetahui tanda dan gejala dari penurunan ACS
2020 curah jantung
-20.00 WIB
14 september - Memonitor toleransi aktivitas pasien Kel.
2020 Hasil: pasien sudah bisa melakukan aktivitas ACS
-20.30 WIB
14 september - Memonitor respon pasien terhadap obat antiaritmia Kel.
2020 Hasil : pasien mampu meminum obatnya ACS
-22.00 WIB
14 september - Mengintruksikan pasien tentang pentingnya untuk Kel.
2020 segera melaporkan bila merasakan nyeri dada ACS
-22.30 WIB Hasil : pasien mampu melaporkan bila nyeri dada
dirasakan kembali

EVALUASI

Tanggal No. SOAP Paraf

Dx
14 1. S : - Klien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri di dad, Kel.
september leher, dagu, dan lengan kiri (skala nyeri turun dari 8 menjadi ACS
2020 0)
- Pasien mengatakan nyeri sudah tidak hilang timbul, baik
saat istirahat ataupun saat aktivitas
O : Pasien terlihat sudah tidak memegangi dadanya
A : Masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
14 2. S : Klien tampak semangat dan tidak merasakan nyeri Kel.
september O : Tidak tejadi hasil pemeriksaan EKG yang abnormal ACS
2020 TD 135/90 mmHg,
N 98 x/menit,
RR 20 x/menit.
Hasil pemeriksaan EKG didapat
ST depresi di Lead II, III dan aVF
Keadaan umum : sedang
A : Masalah teratasi
P : intervensi dihentikan