RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA Nn.

I
DENGAN DIAGNOSA ABSES COLLI
DIRUANG OK RSUD AL IHSAN

Diajukan untuk memenuhi tugas mata kuliah Praktik Keperawatan Medikal Bedah I
Dosen Pembimbing: Dian Anggreni, M.Kep

Disusun Oleh:
Aas Nurhayati
120002

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN PPNI JAWA BARAT
BANDUNG
2021/ 2022
 FORMAT RESUME KEPERAWATAN

A. DATA

Nama Mahasiswa : Aas Nurhayati

Tanggal : Jum’at, 8 Oktober 2022

Tempat : Ruang OK RSUD AL IHSAN

Nama Pasien : Ny. I

Diagnosa Medis : Abses Colli

B. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Nyeri benjolan di leher kiri dan kanan
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Saat dikaji klien mengatakan nyeri di sekitar area benjolan di leher kiri dan
kanan. Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk. Skala nyeri 2 (0-10)
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya klien tidak pernah dirawat, tidak pernah dioperasi, dan tidak
menggunakan obat

C. PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG

1. Tanda-tanda Vital
TD : 121/77 mmHg Suhu : 36,5 ºc
Nadi : 94 x/mnt RR : 20 x/mnt
2. Persistem
a. Sistem Pernafasan
- Batuk : Tidak
- Irama nafas : Vesikuler (Hanya terdengar suara tarikan –
hembusan nafas saja)
b. Sistem Kardiovaskuler
- Irama : Reguler (Teratur)
 c. Sistem Pencernaan
- Abdomen : Normal (Inspeksi Auskultasi, Perkusi, Palpasi)
d. Sistem Muskuloskeletal
- Fraktur : Tidak ada fraktur
- Kesulitan gerak : Tidak mengalami kesulitan gerak
e. Sistem Integumen
- Warna kulit : Pucat
- Luka Bakar : Tidak ada luka bakar
- Dehidrasi : Tidak mengalami dehidrasi

A. DATA PREOPERATIF
a. Pre Operatif
DS Pre Operatif
- Pasien mengatakan cemas saat menjelang operasi
- Pasien mengatakan ini adalah operasi pertamanya
- Pasien mengatakan merasa sangat deg-degan dan tegang
- Pasien menyatakan nyeri pada lehernya itu hilang timbul dan akan sangat terasa
bila ada tekanan
- Pasien mengatakan nyeri yang dirasakannya berada di angka 3 (1-10)
DO Pre Operatif
- Paisne tampak tegang
- Pasien tampak cemas
- Wajah pasien terlihat pucat
- Pasien tampak hati-hati dalam bergerak
Diagnosa Pre Operatif
1. Ansietas b.d krisis situasional d.d pasien tampak tegang dan gelisah (Hal 180,
D.0080)
2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (Abses Colli pada leher kiri-kanan) d.d
tampak gelisah (Hal 172, D.0077)
Analisa Data
No Data Etiologi/Penyebab Masalah
1. DS : Kurang terpapar
- Pasien mengatakan deg-degan informasi mengenai
akan menjalani operasi prosedur pembedahan
- Pasien mengatakan ini operasi 
pertamanya Krisis situasional Ansietas
- Pasien mengatakan dirinya  (Hal 180,
sangat tegang Tampak ekspresi D.0080)
wajah tegang
DO :

- Ekspresi wajah tegang Ansietas
- Pasien tampak gelisah

2. DS : Bakteri
- Pasien mengatakan pegal dan 
nyeri pada sendi dibagian Jaringan sel terinfeksi
pergelangan tangan kiri 
- Pasien mengatakan pegalnya Sel darah putih mati Nyeri Akut
menjalar hingga ke pundak  (Hal 172,
Menjadi abses di bagian D.0077)
DO :
leher kiri dan kanan
- Tampak menahan pegal-pegal

dan nyeri pada sendi
Nyeri Akut
- Tampak meringis
Rencana Keperawatan Pre-Operatif
No Diagnosa Perencanaan Rasional
Keperawatan Tujuan Intervensi
1. Ansietas b.d Tujuan : Reduksi Ansietas - Untuk
Krisis Setelah dilakukan - Monitor tanda- memantau
situasional asuhan tanda ansietas kembali
(prosedur keperawatan - Gunakan terjadinya
tindakan dalam 1 x 30 pendekatan yang ansietas pada
operasi) d.d menit, diharapkan tenang dan pasien
klien tampak Tingkat menyakinkan - Untuk membina
gelisah dan Kecemasan pasien - Jelaskan prosedur hubungan saling
tegang menurun, dengan tindakan dan apa percaya
(Hal 180, Kriteria hasil : yang dirasakan - Memberikan
D.0080) - Perilaku selama tindakan. gambaran
gelisah - Berikan informasi tentang prosedur
menurun yang faktual tindakan dan
dengan tingkat tentang diagnosa, proses selama
keberhasilan pengobatan dan tindakan
level 5 (1-5) prognosis. - Dengan
- Perilaku tegang - Latih teknik memberikan
menurun Relaksasi “nafas informasi
dengan tingkat dalam” tersebut akan
keberhasilan (Hal 387, I.09314) membuat pasien
level 5 (1-5) lebih jelas dan
- Verbalisasi tenang
khawatir akibat - Relaksasi untuk
kondisi yang mengurangi
dihadapi kecemasan
menurun
dengan tingkat
keberhasilan
 level 5
(1-5)
(Hal 132,
L.09093)
2. Nyeri akut b.d Tujuan : Manajemen Nyeri - Mengetahui
agen pencedera Setelah dilakukan - Identifikasi skala skala nyeri
fisik (prosedur asuhan nyeri - Menilai tingkat
operasi) d.d keperawatan - Identifikasi respon nyeri
klien tampak dalam 1 x 30 menit nyeri nonverbal - Mengurangi rasa
meringis dan diharapkan - Berikan teknik nyeri tanpa obat
gelisah Tingkat Nyeri nonfarmakologis - obat analgetik
(Hal 172, menurun, dengan (relaksasi). untuk
D.0077) Kriteria hasil : - Kolaborasi mengurangi
- Keluhan nyeri pemberian terapi nyeri
menurun anti nyeri. - Mengkaji tanda
dengan tingkat - Monitor tanda- tanda vital
keberhasilan tanda vital pasien
level 5 (1-5) (Hal 201. I.08238)
- Meringis
menurun
dengan tingkat
keberhasilan
level 5 (1-5)
- Gelisah
menurun
dengan tingkat
keberhasilan
level 5 (1-5)
(Hal 145,
L.08066)
Implementasi Keperawatan Pre-Operatif
Hari/Tgl/ Diagnosa
Implementasi Evaluasi
Jam Keperawatan
08/10/202 Ansietas b.d Krisis 1. Memonitor tanda-tanda S : Pasien merasa lebih
2 situasional ansietas tenang
09.00 WIB (prosedur tindakan 2. Menggunakan O:
operasi) d.d klien pendekatan yang tenang - wajah tampak lebih
tampak gelisah dan dan meyakinkan tenang
tegang 3. Menjelaskan prosedur - Tampak tidak terlihat
(Hal 180, D.0080) tindakan dan apa yang gelisah,
dirasakan selama A : Masalah teratasi
tindakan. P : Intervensi dihentikan
4. Memberikan informasi
yang faktual tentang
diagnosa, pengobatan
dan prognosis.
5. Melatih teknik Relaksasi
“nafas dalam”
Nyeri akut b.d 1. Mengidentifikasi skala S : Pasien mengatakan
agen pencedera nyeri secara nyeri ketika abses
fisik (prosedur komprehensif, meliputi: tertekan
operasi) d.d klien lokasi, kualitas, intensitas O :
tampak meringis nyeri, onset nyeri - P : pasien
dan gelisah 2. Mengidentifikasi respon mengatakan nyeri
(Hal 172, D.0077) nyeri nonverbal terdapat abses
3. Memberikan teknik - Q : terasa seperti
nonfarmakologis tertusuk tusuk dan
(relaksasi). hilang timbul
4. Mengkolaborasikan - R : Sekitar leher
pemberian terapi anti sebelah kiri dan
nyeri. kanan
5. Memonitor tanda-tanda - S : skala nyeri 2
 vital pasien. - T : saat
digerakkan
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan, rencana
dilakukan tindakan di
kamar operasi

II. Data Intra-Operatif

DO Intra-Operatif
1. Suhu tubuh rendah
2. Pasien terlihat pucat
DS : -
Diagnosa Keperawatan Intra-Operatif
1. Risiko Hipotermia perioperatif b.d suhu pra-operasi rendah (<36℃) (Hal 302
D.0140)

Analisa Data
No Data Etiologi/Penyebab Masalah
1. DS : - Proses pembedahan Risiko hipotermi
DO :  (Hal 302,
Perubahan suhu D.0140)
1. Suhu tubuh rendah
ruangan
2. Pasien terlihat pucat

Panas tubuh hilang

Risiko Hipotermi
 Rencana Tindakan Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi
1. Risiko Tujuan : Manajemen Hipotermia
Hipotermia Setelah dilakukan asuhan - Sediakan lingkungan yang
Perioperatif b.d keperawatan dalam 1 x 30 hangat (Atur suhu ruangan)
suhu pra-operasi menit, diharapkan - Lakukan penghangatan
rendah (<36℃) Termoregulasi membaik, pasif (Memberikan selimut
(Hal 302 D.0140) dengan, hangat)
Kriteria hasil : - Kaji tanda tanda vital
- Suhu tubuh membaik (Hal 183, I.14507)
dengan tingkat
keberhasilan level 5
(1-5)
(Hal 129, L.14134)

III.Data Post-Operatif
DS Post-Operatif :
1. Pasien mengatakan nyeri di daerah post operasi
2. Pasien mengatakan nyeri saat bergerak sehingga enggan melakukan pergerakan dan
gerakan menjadi terbatas
3. Pasien mengatakan cemas saat bergerak

DO Post-Operatif :

1. Pasien tampak pucat

2. Pasien tampak lemas dan meringis
3. Pasien tampak enggan melakukan pergerakan
4. Gerakan pasien terbatas

Diagnosa keperawatan Post-Operatif

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (Prosedur operasi) d.d mengeluh nyeri dan
tampak meringis (Hal 172, D.0077)
2. Gangguan citra tubuh b.d pembedahan d.d fungsi/struktur tubuh berubah/hilang (Hal
 186, D.0083)

Analisa data

No Data Etiologi/Penyebab Masalah

1. DS : Abses Colli Nyeri Akut
- Pasien mengatakan nyeri di  (Hal 172,
daerah post operasi Tindakan operasi D.0077)
- Pasien mengatakan lebih 
sakit dari sebelum operasi Terdapat luka post operasi

DO :
Merangsang mediator nyeri
- Pasien tampak pucat

- Pasien tampak lemas dan
Nyeri akut
meringis
2. DS : Luka post operasi Gangguan
1. Pasien mengatakan ada  citra tubuh
bekas operasi di lehernya Perubahan bentuk Tubuh (hal 186,
DO :  D.0083)
1. Pasien tampak beberapakali Gangguan citra tubuh
menyentuh bagian leher
yang sudah dioperasi
Rencana Tindakan Post-Operatif
No Diagnosa Perencanaan Rasional
Keperawatan Tujuan Intervensi
1. Nyeri akut b.d Tujuan : Manajemen Nyeri - Mengetahui skala
agen pencedera Setelah - Identifikasi skala nyeri
fisik (prosedur dilakukan asuhan nyeri - Menilai tingkat
operasi) d.d keperawatan - Identifikasi respon nyeri
mengeluh nyeri dalam 1 x 30 nyeri nonverbal - Mengurangi rasa
dan tampak menit diharapkan - Berikan teknik nyeri tanpa obat
meringis Tingkat Nyeri nonfarmakologis - obat analgetik
(Hal 172, menurun, dengan (relaksasi). untuk mengurangi
D.0077) Kriteria hasil : - Kolaborasi nyeri
- Keluhan nyeri pemberian terapi - Mengkaji tanda
menurun anti nyeri. tanda nyeri
dengan - Monitor tanda-
tingkat tanda vital pasien.
keberhasilan (Hal 201, I.08238)
level 5 (1-5)
- Meringis
menurun
dengan
tingkat
keberhasilan
level 5 (1-5)
(Hal 145,
L.08066)
2. Gangguan citra Tujuan : Promosi Citra Tubuh - Untuk penilaian
tubuh b.d Setelah - Identifikasi terhadap persepsi
prosedur dilakukan asuhan harapan citra dan perasaan
pembedahan d.d keperawatan tubuh berdasarkan terhadap tubuhnya
Fungsi/struktur dalam 1 x 30 tahap - Untuk lebih
 tubuh berubah menit diharapkan perkembangan memahami dan
(Hal 186, Citra Tubuh - Diskusikan menerima
D.0083) meningkat, perubahan kondisinya
dengan penampilan fisik - Untuk memotivasi
Kriteria hasil : terhadap harga pasien agar
- Verbalisasi diri mengembangkan
perasaan - Diskusikan cara dirinya lebih
negative mengembangkan percaya diri
tentang harapan citra - Untuk menghindari
perubahan tubuh secara stress, dan
tubuh realistis diharapkan pasien
menurun - Anjurkan agar terbuka serta
dengan mengungkapkan menceritakan
tingkat gambaran diri semua yang ada di
keberhasilan terhadap citra dalamnya
level 5 (1-5) tubuh
(Hal 19, (Hal 359, I.09305)
L.09067)

Implementasi Keperawatan Post-Operasi

Hari/ Dx.
Implementasi Evaluasi
tanggal/jam Keperawatan
08/10/2022 Nyeri akut b.d 1. Melakukan S: Pasien mengatakan masih
11.30 agen pencedera pengkajian nyeri merasa nyeri di daerah post
fisik (prosedur secara komprehensif, operasi
operasi) d.d meliputi: lokasi, O : Pasien terlihat meringis
mengeluh nyeri kualitas, intensitas menahan sakit.
dan tampak nyeri, onset nyeri. - P: nyeri luka operasi,
meringis 2. Mengobservasi - Q: terasa tersayat-sayat
reaksi nonverbal dari dan hilang timbul ,
nyeri. - R: di area leher kiri
1. Mengajarkan teknik dan kanan
nonfarmakologis - S: skala nyeri 3,
(relaksasi). - T: terus menerus
2. Memberikan injeksi setelah operasi.
Ketorolac 30mg IV - T : 119/80, N: 98, RR:
3. Monitor tanda-tanda 20, S: 37℃.
vital pasien. A : Masalah belum teratasi
4. Menganjurkan P : Lanjutkan intervensi
pasien untuk - Evaluasi pengkajian
istirahat. nyeri
- Evaluasi kemampuan
relaksasi
- Pemberian anti nyeri
- Tingkatkan istirahat
pasien