Nama : Aulia Safitri

NIM : 20010007

MK : Keperawtan Medikal Bedah

Asuhan Keperawatan Pada Pasien Sroke Iskemik

A. Pengkajian Data

No Data Etiologi Masalh

1. Data subjektif Infark jaringan otak Resiko ketidak
 Keluarga mengatakan pasien berbiacara efektifan perfusi
kuurang jelas jaringan otak
 Keluarga mengatakan segala aktifitas ( serebral )
pasien di lakukan di tempat tidur
Data Objektif
 Pasien tampak pergerakan terbatas.
 Pasien tampak semua aktifitas di bantu
keluarga.
 Pasien tampak lemah sisi tubuh sebelah
kiri
 Pasien tampak susah beraktifitas .
 Pasien tampak sendi kaku
 Pasien tampak berbicara kurang jelas
atau
pelo
 Pasien tampak susah menggerakan
tangan
kiri dan kaki kiri.
 Pasien tampak belum BAB sejak 4 hari
yang lalu.
 CT Scan.
 Pasien tampak saraf vagus,trigeminus
dan
hipoglasus terganggu
 Lidah pasien agak Nampak sedikit
miring ke kiri
2. Data Subjektif Neuromoskuler Intoleransi Aktifitas
 Keluarga mengatakan hampir semua
aktifitas pasien di bantu
  Keluarga mengatakan pasien susah
bergerak
 Pasien mengatakan bahwa tangan dan
kaki kiri susah di gerakkan
Data objektif
 Pasien tampak aktifitas di bantu
keluarga
 Gerakan pasien terlihat terbatas
 Pasien tampak terbaring
 Sendi pasien terlihat kaku
3. Data Subjektif Agen pencedera Nyeri akut
 Pasien mengeluh nyeri di bagian bahu fisiologi ( Iskemia )
Data Objektif
 Pasien tampak meringis
 sering mengeluh rasa nyeri di bagian
bahu

B. Diagnosa
1. Resiko ketidak efektifan perfusi jaringan otak ( serebral )
2. Hambatan Mobilitas Fisik
3. Nyeri akut

C. Intervensi

No Diagnosa NOC NIC

1. Resiko ketidak efektifan  Circulatin Status Pheripheral sensation
perfusi jaringan otak  Tissue Prefusion : management
( serebral ) Cerebral ( Management sensasi perifer )
Kriteria Hasil : - Monitor daerah tertentu
Definisi : Beresiko  Menunjukkan fungsi yang hanya peka terhadap
mengalami penurunan sensori dan motori kranial panas/dingin/tajam/tumpul
sirkulasi jaringan otak yang utuh : sadar dan - diskusikan mengenai
yang dapat menggangu tidak ada gerakan-gerkan perubahan sensasi
kesehatan involunter

2. Hambatan Mobilitas  Joint Movement : Active Exercise terapi : Ambulation

Fisik  Mobility Level - Bantu Klien untuk
 Self Care : ADLs menggunakan tongkat saat
Definisi : Keterbatasan  Transfer performance berjalan dan cegah
pada pergerakan fisik Kriteria Hasil terhadap cedera
tubuh atau satu atau lebih  Klien meningkat dalam - Kaji kemampuan pasien
extremitas secara mandiri dalam mobilisasi
 dan terarah aktifitas fisik
 memperagakan
Batasan Karakteristik: penggunaan alat
 Perubahan cara  bantu untuk mobilisasi
berjalan ( walker )

Faktor yang
berhubungan :
 Gangguan
muskuloskeletal

3. Nyeri Akut  Pain level Pain Management :

Definisi : Pengalaman
sensori dan emosional Kriteria Hasil :
yang tidak menyenagkan
yang muncul akibat
kerusakan jaringan yang
actual atau potensial atau
di gambarkan dalam hal
kerusakan sedemikian
rupa ( international
Association study of pain
) : Awitan yang tiba-tiba
atau lambat dari
intensitas ringan atau
berat dengan akhir yang
dapat diantisipasi atau di
prediksi dan berlangsung
kurang dari 6 bulan
 Pain control  Pilih dan lakukan
 Comfort level penanganan nyeri secara
farmakologi,
 Mampu mengontrol nyeri nonfarmakologi,
( tahu penyebab nyeri , interpersonal
mampu menggunakan  ajarkan tentang teknik
teknik nonfarmakologi nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri )
 Menyatakan rasa nyaman Analgesic Administration :
saat nyeri berkurang  Cek instruksi dokter
tentang pemberian obat
 Berikan analgetik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat

Batasan Karakteristik :
 Perubahaan
tekanan darah

Faktor yang
berhubungan :
Agent Cedera ( Misalkan
biologis,zat
kimia ,fisik,psikologis )
 D. Implementasi dan evaluasi
Hari / Diagnosa Implementasi
tanggal
Senin Resiko memonitor peningkatan
13/10/22 Ketidakefektifan TD.
Perfusi jaringan  memonitor ireguleritas
otak (Serebral) irama nafas
 memonitor penurunan
tingkat kesadaran.
 memonitor perlambatan
atau ketidak simetrisan
respon pupil.
 mempertahankan posisi
kepala dan leher netral.
 mendokumentasikan hasil
pemantauan.
 mengatur interval
pemantauan sesuai kondisi
pasien.
 mendoumentasi hasil
pemantauan.
 menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan.
Selasa Hambatan  mengidentifikasadanya
14/10/22 Mobilitas fisik nyeri atau keluhan fisik
lainnya
Evaluasi Penanngung
jawab
 Pasien mengatakan
kepala sakit Aulia Safitri
 Pasien tampak semua
aktifitas di bantu
keluarga
 TD : 118/75 mmHg
 Suhu:36,8C
 Nadi: 64 kali/menit
 Pernafasan 23
kali/menit.
 Irama nafas vesikuler
(normal).
 Pupil isokor.
 HGB : 17.1g/dL
 HCT : 50.6%
 Pupil isokor diameter
2mm.
 ketidak efektifan
perfusi jaringan
serebral.
intervensi dilanjutkan
 memonitor
peningkatan TD.
 memonitor
ireguleritas irama
nafas
 memonitor penurunan
tingkat kesadaran.
 memonitor
perlambatan atau
ketidak simetrisan
respon pupil.
 Pasien Aulia Safitri
mengatakankaki nyeri
saat di lipat
 mengidentifikasi toleransi  Keluarga mengatakan
fisik melakukan pasien susah
pergerakan memonitor bergerak.
frekuensi jantung dan  Keluarga mengatakan
tekanan darah sebelum pasien susah
memulai mobilisasi beraktifitas.
 memonitor kondisi umum  Pasien tampak semua
selama melakukan aktifitas di bantu
 mobilisasi Keluarga.
 Pasien taampak susah
bergerak.
 memfasilitasi aktivitas  Pasien tampak lemah
mobilitas dengan alat tubuh sisi sebelah
bantu kiri.
 memfasilitasi melakukan  Kekuatan otot pasien
pergerakan melibatkan menurun
kelurga untuk membantu
pasien dalam  mengidentifikasi
meningkatkan pergerakan adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
 mengidentifikasi
 menjelaskan tujuan dan toleransi fisik
prosedur mobilisasi melakukan
 menganjurkan melakukan pergerakan
mobilisasi dini  memonitor frekuensi
 menganjurkan mobilisasi jantung dan tekanan
sederhana yang harus darah sebelum
dilakukan (mis. duduk memulai mobilisasi
ditempat tidur).  memonitor kondisi
umum selama
melakukan mobilisasi
 memfasilitasi
aktivitas mobilitas
dengan alat bantu
 memfasilitasi
melakukan
pergerakan
melibatkan kelurga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan

 menjelaskan tujuan
dan prosedur
mobilisasi

Rabu Nyeri akut  Melakukan pengkajian
15/10/22 terhadap management
nyeri misalkan lokasi
karakteristok frekuensi
durasi kualitas dan faktor
nyeri
 Menilai dan
mengobservasi reaksi
pasien baik secara
nonverbal atau
ketidaknyamanan si pasien
 Mengevaluasi pengalama
nyeri si pasien di masa
lalu apakah sama atau
tidak
 mengevalusi penyebab
nyeri si pasien bila bersal
dari lingkungan maka
control lingkungan yang
menyebabkan nyeri pada
si pasien misalkan suhu
ruangan , ke bisingan dan
lain sebagainya
 Ajarkan penanganan nyeri
secara non farmakologi
kepada pasien
 menganjurkan
melakukan mobilisasi
dini
 menganjurkan
mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan
(mis. duduk ditempat
tidur).
 Pasien paham
terhadap nyeri yang
di raskan
 Pasien di ajarkan
teknik meredakan
nyeri secara non
farmakolgi
 Terapi compres
hangat di aplikasikan
 Pasien mengatakan
setelah di lakukan
terapi non
farmakologi nyeri
mereda .