STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM PERSARAFAN

(STROKE ISKEMIK)
OLEH :
HALFIAH
AULIA AKMAL
MAULIDA SARI
M. ABDUL JABBAR

PRODI MAGISTER KEPERAWATAN

PEMINATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
TAHUN 2021
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA Manajemen peningkatan tekanan intrakranial :

RISIKO PERFUSI CEREBRAL TIDAK EFEKTIF
KEPERAWATAN  identifikasi penyebab peningkatan TIK
1 Definisi Beresiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke otak
2 Gejala dan Tanda Data Subjektif Data Objektif  monitor tanda dan gejala peningkatan TIK

 keluarga  Pasien tampak pergerakan  monitor ICP, jika tersedia

mengatakan terbatas.  Monitor gelombang ICP

 Pasien tampak semua  Monitor status pernafasan
bicara kurang
aktifitas di bantu
jelas keluarga.  Monitor intake dan output cairan

 Keluarga
 Pasien tampak lemah  Berikan posisi semi fowler
sisi tubuh sebelah
mengatakan kiri/kanan  Cegah terjadi kejang

aktifitas  Pasien tampak susah  Hindari manver valsava

beraktifitas .  Kolaborasi pemberian sedasi
dilakukan di
 Pasien tampak sendi kaku
 Kolaborasi pemberian pelunak tinja
tempat tidur.  Pasien tampak berbicara
kurang jelas atau pelo
 Pasien tampak susah
menggerakan tangan kiri
dan kaki kiri.
 Pasien tampak belum
BAB sejak 4 hari
yang lalu.
 tampak kekuatan otot
 GCS : 11 Delirium
(E3,M5,V3).
 Pasien tampak saraf
Pemantauan tekanan intrakranial :
 vagus,trigeminus dan
hipoglasus terganggu.  identifikasi peningkantan tekanan intracranial.
 Lidah tampak pencong
 monitor peningkatan TD.
atau miring ke kiri
 Hasil Ct-scan  monitor penurunan frekuensi jantung
3 Faktor yang Infark jaringan otak  monitor ireguleritas irama nafas
berhubungan  monitor penurunan tingkat kesadaran.
4 Kriteria Evaluasi  Tingkat kesadaran meningkat
 monitor perlambatan atau ketidak simetrisan respon pupil.
 Kognitif meningkat
 monitor kadar CO2 dan pertahankan dalam rentang yang
 meningkat  Sakit kepala menurun
diindikasikan
 Gelisah menurun
 monitor tekanan perfusi serebral
 Kecemasan menurun
 monitor jumlah kecepatan,dan karakteristik,drainase cairan
 TIK membaik
serebrospinal
 Tekanan darah sistol dan disatol membaik
 monitor efek stimulus
 Reflek saraf membaik

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA  Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya

GANGGUAN MOBILITAS FISIK
KEPERAWATAN  Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
1 Definisi Keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih  Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai
ekstremitas secara mandiri mobilisasi
2 Gejala dan Tanda Data Subjektif Data Objektif
 mengeluh sulit  kekuatan otot menurun
menggerakkan  rentan gerak (ROM)
nenurun
aktifitas
 sendi kaku
 nyeri saat  gerakan tidak terkoordinasi
bergerak  gerakan terbatas
 fisik lemah
 enggan
melakukan
pergerakan
 merasa cemas saat
bergerak

3 Faktor yang kelemahan neuromusuler

berhubungan
4 Kriteria Evaluasi  menompang berat badan meningkat
 berjalan dengan langkah yang efektif meningkat
 meningkat  nyeri saat berjalan berkurang berjalan dengan
langkah pelan, sedang dan cepat meningkat
 kaku pada pesendian menurun
 rentang gerak (ROM) meningkat
 perasaan khawatir saat berjalan menurun
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA  Periksa posisi NGT dengan memeriksa residu lambung atau

GANGGUAN MENELAN
KEPERAWATAN mengakultasi hembusan udara
1 Definisi Fungsi menelan abnormal akibat defisit struktur atau  Monitor tetesan makanan pada pompa setiap jam
fungsi oral, faring atau esofagus
2 Gejala dan Tanda Data Subjektif Data Objektif
 mengeluh sulit  batuk sebelum menelan  Monitor rasa penuh,mual,dan muntah.
menelan  batuk setelah makan atau  Monitor residu lambung tiap 4-6 jam selama 24 jam pertama,
minum
kemudian tiap 8 jam selama pemberian makan via enteral,jika
 tersedak
 makanan tertinggal di perlu
 rongga mulut  Monitor pola buang air besar setiap 4-8 jam,jia perlu
 Gunakan teknik bersih dalam pemberian makanan via selang
 Berikan tanda pada selang untuk mempertahankan lokasi yang
tepat
 Tinggikan kepala tempat tidur 30-45 derajat selama pemberian
makan
 Irigasi selang dengan 30 ml air setiap 4-6 jam selama pemberian
makan dan setelah pemberian makan intermitan
 Hindari pemberian makan lewat selang 1 jam sebelum prosedur
atau pemindahan pasien
 Hindari pemberian makan jika residu lebih dari 150 cc atau
lebih dari 100-200 persen dari jumlah makanan taip jam
 Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
 Kolaborasi pemberian sinar X untuk konfirmasi posisi
selang,jika perlu
 Kolaborasi pemilihan jenis dan jumlah makanan enteral

3 Faktor yang kelemahan neuromusuler

berhubungan
4 Kriteria Evaluasi  reflek menelan meningkat
 kemampuan mengunyah meningkat
 meningkat  batuk menurun
 gelisah menurun
 muntah menurun
 penerimaan makanan membaik
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA  Pemeriksa tanda dan gejela konstipasi

KONSTIPASI
KEPERAWATAN  pemeriksaan pergerakan usus, karateristik fases
1 Definisi Penurunan defekasi normal yang disertai pengeluaran  identifiasi faktor resiko konstipasi (mis:obat-obatan, tirah
feses sulit dan tidak tuntas serta feses kering dan banyak baring, dan diet rendah serat)
2 Gejala dan Tanda Data Subjektif Data Objektif
 Defekasi kurang  Feses keras
dari 2 kali  Peristaltik usus menurun
 Distensi abdomen
seminggu
 Kelemahan umum
 Pengeluaran feses  Teraba masa pada rektal
lama dan sulit
 Mengejan saat
defekasi
3 Faktor yang kurangnya aktifitas
berhubungan
4 Kriteria Evaluasi  tingkat kesadaran meningkat
 memori jangka panjang meningat
 meningkat  memori jangka pendek meningkat
 perilaku halusinasi menurun
 gelisah menurun
 fungsi otak membaik
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA DEFISIT PERAWATAN DIRI

KEPERAWATAN  identifikasi usia dan budaya dalam membantu kebersihan diri
1 Definisi Tidak mampu melakukan atau menyelesaikan aktivitas  identifikasi jenis bantuan yang di butuhkan
perawatan diri  monitor kebersihan tubuh
2 Gejala dan Tanda Data Subjektif Data Objektif
 monitor integritas kulit
 menolak  tidak mampu
 sediakan peralatan mandi
melakukan mandi/mengenakan
pakaian/makan/ketoilet/be  sediakan lingkungan yang aman dan nyaman
perawatan diri
rhias secara mandiri  fasilitas menggosok gigi,sesuai kebutuhan
 minat melakukan
 fasilitas mandi,sesuai kebutuhan
perawatan diri kurang
3 Faktor yang kelemahan neuromuskuler  pertahankan kebiasaan kebersihan diri
berhubungan  berikan bantuan sesu ai tingkat kemandirian
4 Kriteria Evaluasi  kemampuan makan meningkat  Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi terhadap
 mempertahankan kebersihan mulut kesehatan
 meningkat  minat melakukan perawatan diri meningkat  ajarkan kepada keluarga cara memandikan pasien

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA
GANGGUAN KOMUNIKASI VERBAL  monitor kecepatan,tekanan, kuantitasvolume,dan diksi bicara
KEPERAWATAN
1 Definisi Penurunan, perlambatan atau ketiadaan kemampuan  monitor proses koknitif,anatomis dan fisiologis yang berkaitan
untuk menerima, memproses ,mengirim dan dengan bicara(mis,memori,penden garan dan bahasa)
 menggunakan sistem simbol  monitor frustasi,marah depresi atau hal lain yang mengganggu
2 Gejala dan Tanda Data Subjektif Data Objektif
bicara
 keluarga  tidatidak mampu  identifikasi perilaku emosional dan fisik sebagai bentuk
mengatakan pasien berbicara dan
komunikasi
mendengar
tidak mampu
 menunjukkan respon  gunakan metode komunikasi alternative
mengungkapkan tidak sesuai  sesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan (mis,berdiri di
kata yang jelas  afasi
depan pasien,dengarkan secara seksama )
 disfasia
 sulit mempertahan  modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bantuan
komunikasi  ulangi apa yang di sampaikan pasien
3 Faktor yang Gangguan saraf cranial  berikan dukungan psikologis
berhubungan
 gunakan juru bicara,jika perlu
4 Kriteria Evaluasi  kemampuan berbicara meningkat
 anjurkan berbicara perlahan
 kemampuan mendengar meningkat
 ajarkan pasien dan keluarga proses kognitif,anatomis,dan
 meningkat  kesesuaian ekspresi wajah/tubuh meningkat
fisiologisyang berhubungan dengan kemampuan berbicara
 kontak mata meningkat
 rujuk ke ahli patologi bicara atau terapis
 pemahaman komunikasi membaik
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA DEFISIT PENGETAHUAN TENTANG

 identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
KEPERAWATAN STROKE
1 Definisi Ketiadaan atau kurangnya informasi kognitif yang  identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan
berkaitan dengan stroke menurunkan motivasi dan menurunkan motivasi perilaku hidup
2 Gejala dan Tanda Data Subjektif Data Objektif bersih dan sehat
 menanyakan  menunjukkan perilaku  sediakan materi dan media pendidikan esehatan
masalah stroke tidak sesuai anjuran
 jadwalkan pendidikan esehatan sesuai kesepakatan
 menunjukkan persepsi
yang salah  berikan kesempatan untuk bertanya
 keliru terhadap masalah  jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan
 
menjalani pemeriksaan  ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
yang tidak tepat  ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan
 apatis
perilaku hidup bersih dan sehat
3 Faktor yang Kurang/belum pernah mendapatkan informasi terkait
berhubungan penyakit stroke
4 Kriteria Evaluasi  perilaku sesuia anjuran meningkat
 verbalisasi minat dalam belajar meningkat
 meningkat  kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang suatu
topic meningkat
 perilaku sesuai dengan pengetahuan meningkat
 pertanyaan tentang masalah yang di hadapi menurun
 persepsi yang keliru terhadap masalah menurun
 menjalani pemeriksaan yang tidak tepat
 menurun.