STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN VERTIGO

OLEH :
HALFIAH
AULIA AKMAL
MAULIDA SARI
M. ABDUL JABBAR
LINAWATI RAHAYU

PRODI MAGISTER KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
TAHUN 2021
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN Intervensi Keperawatan

Diagnosa  Identifikasi pengalaman mual

Keperawatan NEUSEA  Identifikasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan (mis. Bayi, anak-
1 Definisi Perasaan tidak nyaman pada bagian belakang tenggorok anak, dan mereka yang tidak dapat berkomunikasi secara
atau lambung yang dapat mengakibatkan muntah efektif).
2 Gejala dan Data Subjektif Data Objektif
 Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup (mis. Nafsu
Tanda  Mengeluh mual  Saliva meningkat
makan, aktivitas, kinerja, tanggung jawab peran, dan tidur)
 Merasa ingin muntah  Pucat
 Identifikasi faktor penyebab mual (mis. Pengobatan dan
 Tidak berniat makan  Diaforesis
prosedur)
 Merasa asam dimulut  Takikardia
 Identifikasi antiemetik untuk mencegah mual (kecuali mual pada
 Sensasi panas/dingin  Pupil dilatasi
kehamilan)
 Sering menelan
3 Faktor yang  Peningkatan tekanan  Monitor mual (mis, frekuensi, durasi, dan tingkat keparahan)

berhubungan intrakranial  Monitor asupan nutrisi dan kalori

 Peningkatan tekanan  Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual (mis. Bau tak

intraorbital sedap, suara, dan rangsangan visual yang tidak menyenangkan)

 Gangguan biokimiawi  Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab muall (mis.

4 Kriteria  Keluhan mual menurun Kecemasan, ketakutan, kelelahan )
Evaluasi  Perasaan ingin muntah menurun  Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik
 Perasaan asam di mulut menurun  Berikan makanan dingin, cairan beniing, tidak berbau dan tidak
 Tingkat  Sensasi panas menurun berwarna, jka perlu
nausea  Sensasi dingin menurun  Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
 Frekuensi menelan menurun  Anjurkan serinng membersihkan mulut, kecuali jika merangsal
 Diaforesis menurun mual
 Jumlah saliva menurun  Anjurkan makan tinggi karbohidrat dan rendah lemak
 Pucat membaik  Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi
 Takikardia membaik mual (mis. Biofeedback, hipnotis, relaksasi, terapi musik,
 Dilatasi pupil membaik akupresur)
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN Intervensi Keperawatan

Diagnosa  Periksa status mental, status sensori, dan tingkat kenyamanan

GANGGUAN PERSEPSI SENSORI
Keperawatan (mis. nyeri, kelelahan)
1 Definisi Perubahan
STANDARpersepsi terhadap KEPERAWATAN
ASUHAN stimulus baik internal maupun  Intervensi
Batasi tingkat toleransi Keperawatan
terhadap beban sensori (mis. Bising,
STANDAR
eksternal yang ASUHAN KEPERAWATAN
disertai dengan respon yang berkurang, terlalu terang) Intervensi Keperawatan
Diagnosa  Identifikasi faktor risiko jatuh (mis. usia >65 tahun, pemurunan
berlebihan atau terdistorsi
RISIKO JATUH  Jadwalkan aktivitas harian dan waktu istirahat
2 Keperawatan
Gejala dan
Diagnosa Data Subjektif
DEFISIT PENGETAHUAN TENTANG Data Objektif
VERTIGO  tingkat kesadaran,
Identifikasi kesiapan defisit kognitif, hipotensi
dan kemampuan menerima ortostati, gangguan
informasi
 Kombinasikan tindakan dalam satu waktu sesuai kebutuhan
1 Definisi
Tanda Berisiko mengalami kerusakan
Mendengar fisik dan gangguan
Distorsi sensori  keseimbangan,
Identifikasi gangguan
faktor-faktor penglihatan,
yang neuropati) dan
dapat meningkatkan
Keperawatan  Ajarkan cara meminimalisasikan stimulus (mis. Mengatur
1 Definisi kesehatan
Ketiadaan akibat
atau terjatuh
suara bisikan kurangnya
 Responsinformasi kognitif yang
tidak sesuai  menurunkan
Identifikasimotivasi
risiko jatuh setidaknya
perilaku hidup sekali
bersih setiap shift atau sesuai
dan sehat
2 Gejala dan Data Subjektif Data Objektif pencahaaayaan ruangan, mengurangi kebisingan, membatasi
STANDAR
berkaitan melihatASUHAN
atau dengan KEPERAWATAN
topik tertentu.
 Bersikap seolah melihat,  dengan materi
Sediakan Intervensi
kebijakan media Keperawatan
daninstitusi pendidikan kesehatan
2 Tanda
Gejala dan  Tidak
Data tersedia
Subjektif  Tidak tersedia
Data Objektif kunjungan)
3 Faktor yang  bayangan
Perubahan mendengar, mengecap, meraba,   Jadwalkan
Identifikasi faktor lingkungan
pendidikan kesehatanyang
sesuaimeningkatkan
kesepakatan risiko jatuh
Diagnosa
Tanda  RISIKO PERFUSI
Menanyakan  SEREBRAL
MenunjukkanTIDAKperilakuEFEKTIF
tidak sesuai  Identifikasi
Kolaborasi dalam meminimalkan
penyebabpeningkayan tindakan
TIK (mis. lesi menempati
berhubungan  Merasakan
fungsi kognitif atau mencium sesuatu  (mis. lantai
Berikan licin, penerangan
kesempatan kurang)
untuk bertanya
Keperawatan masalah anjuran ruang,
Kolaborasi
gangguan pemberian obat yang
metabolisme, edemamempengaruhi persepsivena,
serebral, peningkatan
 sesuatu
Neuropati melalui  Curiga   Helaskan
Hitung risiko
faktor jatuh
risikodengan mengguanakan
yang dapat mempengaruhiskalakesehatan
1 Definisi Berisiko
yangmengalamipenurunan sirkulasi
Menunjukkan darah ke
persepsi otak
yang keliru stimulus
pbstruksi aliran cairan serebrospinal, hipertensi intrakranial
2 Gejala dan indra
 Data perabaan,  Konsentrasi
Subjektif
Gangguan buruk
Data Objektif   Ajarkan
Monitor berpindah
perilaku hidupdari tempat
bersih dantidur
sehatke kursi roda dan sebaliknya
dihadapi terhadap masalah
Tanda  Tidak atautersedia
penglihatan  Tidak tersedia   Ajarkan
Orientasikan
strayegiruangan padadigunakan
yang dapat pasien danuntuk
keluarga
meningkatkan
3 Faktor yang Aneurisma serebri  Menjalani pemeriksaan yang tidak
 pengecapakn  perilaku
Pastikan rodabersih
hidup tempat tidur
dan dan kursi roda selalu terkunci
sehat
berhubungan Koagulopati tepat
 Menyatakan  Pasang handrail tempat tidur
4 Kriteria  Keluhan nyeri menurun  Menunjukkan perilaku yang
4 Kriteria  Jatuh
kesal dari tempat tidur menurun  Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
3 Evaluasi
Faktor yang  Sikap
Evaluasi
protektif menurun
Gangguan
Jatuh
berlebihan (mis. Agitasi, apatis,
saat berdiri menurun  Tempatkan pasien berisiko tinggi jatuh dekat dengan pantauan
berhubungan  Meringis
Jatuh
menurun bermusuhan, hidteria)
penglihatan
saat duduk menurun perawat dari nurse station
3  Faktor yang   Pola
Tingkat Keteratasan kognitif
napas membaik
 Tingkat jatuh  Jatuh
Gangguan
saat berjalan menurun  Gunakan alat bantu berjalan (mis, kursi roda, walker)
berhubungan
Nyeri   Pola
Gangguan fungsi kognitif
tidur membaik
pendengaran
 Jatuh saat dipindahkan menurun  Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien
 Kekeliruan mengikuti anjuran
 Jatuh
Gangguan
saat naik tangga menurun  Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk
 Kurang terpapar informasi
perabaan
 Jatuh saat dikamar mandi menurun berpindah
 Kurang minat dalam belajar
 Jatuh
Hipoksia
saat membungkuk menurun  Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
 Kurang mampu mengingat
serebral  Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangan tubuh
 Ketidakmampuan menemukan sumber informasi
4 Kriteria  Perilaku sesuai anjuran meningkat  Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk meningkatkan
4 Kriteria  Verbalisasi mendengar bisikan menurun
Evaluasi  Kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang suatu keseimbangan saat berdiri
Evaluasi  Verbalisasi melihat bayangan menurun
 Tingkat topik meningkat  Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil untuk memanggil
 Distorsi sensori menurun
Pengetah  Perilaku sesuai dengan pengetahuan perawat
 Persepsi  Perilaku halusinasi menurun
uan