SURAT PERNYATAAN PELAMAR SELEKSI CPNS PEMERINTAH ACEH TAHUN 2021

Nama : Nelvia Tialia

Tempat/Tanggal Lahir : Banda Aceh, 08 Mei 1989
Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : DIII - Keperawatan
Jabatan yang dilamar : Perawat Terampil
Jenis Kebutuhan/Formasi : Umum
Unit Penempatan : Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel Abidin
Alamat Domisili : Dusun Cek Lem Abu, Meunasah Beutong Kec. Lhoknga Kabupaten Aceh
Besar
Nomor Telepon : 082315249286

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia,
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Aceh dan tidak mengajukan pindah dengan alasan pribadi paling
singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai PNS;
6. Menyampaikan semua data dan dokumen beserta lampiran-lampirannya yang benar sesuai aslinya
dalam satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan untuk melamar Seleksi CPNS Pemerintah Aceh
Tahun 2021.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun.
Saya bersedia bersedia dituntut di muka pengadilan dan menerima keputusan Panitia membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi CPNS Pemerintah Aceh Tahun Anggaran 2021 apabila saya
terbukti melanggar pernyataan tersebut di atas.

Demikian surat pernyataan ini untuk digunakan semestinya dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai
10.000

(NELVIA TIALIA)