STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM MUSCULUSKELETAL

(OSTEOARTHRITIS)
OLEH :
LISNAWATI RAHAYU
M. ABDUL JABBAR
MAULIDA SARI
AULIA AKMAL
HALFIAH

PRODI MAGISTER KEPERAWATAN

PEMINATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
TAHUN 2021
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA observasi
NYERI KRONIS
KEPERAWATAN  Identifikasi lokasi, durasi , frekuensi, kualitas dan
1 Definisi pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan
intensitas nyeri
dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional,
 Identifikasi skala nyeri
dengan onset mendadak atau lambat dan
 Identifikasi respon nyeri non verbal
berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung
kurang dari 3 bulan  Identifikasi faktor yang memperberat dan meringankan
2 Gejala dan Tanda Data Subjektif Data Objektif nyeri
 Mengeluh nyeri  Tampak meringis  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 Bersikap protektif
 Identifikasi nyeri terhadap kualitas hidup
 Gelisah
 Frekuensi nadi  Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
meningkat
diberikan
 Sulit tidur
 TD meningkat  Monitor efek samping penggunaan analgetik
 Pola nafas berubah Terapeutik
3 Faktor yang Kondisi musculoskeletal kronis
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
berhubungan
4 Kriteria Evaluasi  Keluhan nyeri menurun (mis.tarik napas dalam, kompres hanagat/dingin).
Tingkat  Kemampuan menuntaskan aktivitas meningkat  Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri .
Nyeri(menurun)
 Meringis menurun  Fasilitasi istirahat dan tidur.
 Sikap protektif menurun
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
 Pola tidur membaik
  pemilihan strategy meredakan nyeri.
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri.
 Jelaskan strategi meredakan nyeri.
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri.
 Anjurkan mengunakan analgetik secara tepat.
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri.
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu

INTERVENSI KEPERAWATAN
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA Observasi
GANGGUAN MOBILITAS FISIK
KEPERAWATAN  Identifikasi lokasi dan sifat ketidaknyamanan atau rasa
1 Definisi Keterbatasan dalam Gerakan fisik dari satu atau lebih
sakit selama gerakan/aktivitas
ekstremitas secara mandiri.
2 Gejala dan Data Subjektif Data Objektif
Tanda  Mengeluh sulit  Kekuatan otot  Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
menggerakkan ekstremitas menurun  Identifikasi keterbatasan fungsi gerak sendi
 Nyeri saat bergerak  Rentang gerak  Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Enggan melakukan (ROM) menurun Terapeutik
pergerakan  Sendi kaku
  Gerakan terbatas  Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
 Fasilitasi gerak sendi teratur dalam batas-batas rasa sakit,
ketahanan, dan mobilitas sendi
 Berikan penguatan positif untuk melakukan latihan bersama
 Libatkan keluara untuk membantu pasien dalam meninkatkan
pergerakan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis.
Duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi)
 Ajarkan melakukan Latihan rentang gerak aktif dan pasif
secara sisitematis
 Anjurkan memvisualisasikan gerak tubuh sebelum
memulai gerakan
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan fisioterapi dalam mengembangkan dan
melaksanakan program latihan
3 Faktor yang kerusakan integritas kulit
berhubungan
4 Kriteria Evaluasi  Pergerakan ekstremitas meningkat
Integritas kulit  Kekuatan otot meningkat
dan jaringan
(meningkat)  Rentang gerak (ROM) meningkat
 Nyeri menurun
 Kaku sendi menurun
 Kelemahan fisik menurun
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA
RESIKO CEDERA
KEPERAWATAN
1 Definisi Berisiko mengalami bahaya atau kerusakan fisik
yang menyebabkan seseorang tidak lagi sepenuhnya
sehat atau dalam kondisi baik.
2 Gejala dan Tanda Data Subjektif
 
3 Faktor yang Eksternal
berhubungan
 Terpapar patogen
 Terpapar zat kimia toksik
 Terpapar agen nosokomial
 Ketidakamanan transportasi
Internal
 Ketidaknormalan profil darah
 Perubahan orientasi afektif
INTERVENSI KEPERAWATAN
Observasi
 Identifikasi area lingkungan yang berpotensi menyebabkan
cedera
 Identifikasi obat yang berpoensi menyebabkan cedera
Data Objektif  Identifikasi kesesuaian alas kaki atau stoking elastic pada
ekstremitas bawah.
Terapeutik
 Sediakan pencahayaan yang memadai
 Gunakan lampu tidur selama jam tidur
 Sosialisasikan pasien dan keluarga dengan lingkungan
ruang rawat
 Gunakan alas lantai jika berisiko mengalami cedera
serius
 Sediakan alas kaki antslip
 Sediakan pispot atau urinal untuk eliminasi di tempat
tidur, jika perlu
 Pastikan bel panggilan atau telepon mudah dijangkau
  Perubahan sensasi  Pertahankan posisi tempat tidur di posisi terendah saat
digunakan
 Disfunsi autoimun
 Pastikan roda tempat tidur atau kursi roda dalam kondisi
 Disfungsi biokimia terkunci
 Gunakan pengaman tempat tidur sesuai dengan kebjakan
 Hipoksia jaringan
fasilitas pelayanan kesehatan

 Kegagalan mekanisme ertahanan tubuh  Pertimbangkan penggunaan alarm elektronik ribadi atau
alarm sensor pada tempat tidur atau kursi
 Malnutrisi
 Diskusikan mengenai latihan dan terapi fisik yang

 Perubahan fungsi psikomotor digunakan

 Diskusikan mengenai alat bantu mobilitas yan sesuai
 Perubahan funsi konitif
4 Kriteria Evaluasi   Diskusikan bersama anggota keluarga yang data
medampini pasien
 Tingkatkan frekuensi observasi dan pengawasan
pasien, sesuai kebutuhan.
Edukasi
 Jelaskan alas an intervensi pencegahan jatuh ke pasien
dan keluarga
 Anjurkan berganti posisi secara perlahan dan duduk
selama beberapa menit sebelum berdiri.
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA  Identifikasi harapan citra tubuh berdasarkan tahap

GANGGUAN CITRA TUBUH
KEPERAWATAN perkembangan
1 Definisi Perubahan persepsi tentang penampilan, struktur dan
 Identifikasi budaya, agama, jenis kelamin, dan umur terkait
fungsi fisik individu
citra tubuh
2 Gejala dan Tanda Data Subjektif Data Objektif
 Identifikasi perubahan citra tubuh yang mengakibatkan isolasi
 Mengungkapkan  Fungsi/struktur tubuh
sosial
perasaan negatif berubah
 Monitor frekuensi pernyataan kritik terhadap diri sendiri
tentang perubahan  Fokus berlebihan pada
 Diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya
tubuh perubahan tubuh
 Diskusikan kondisi penyakit yang mempengaruhi citra tubuh
 Respon nonverbal
 Diskusikan cara mengembangkan harapan citra tubuh secara
pada perubahan dan
realistis
persepsi tubuh
 Diskusikan persepsi pasien dan keluarga tentang perubahan
 Hubungan sosial
berubah citra tubuh
3 Faktor yang  Perubahan struktur/bentuk tubuh  Jelaskan kepada keluarga tentang perawatan perubahan citra
berhubungan  Perubahan fungsi tubuh (mis. Proses penyakit) tubuh
4 Kriteria Evaluasi  Verbalisasi perasaan negatif tentang perubahan
 Anjurkan mengungkapkan gambaran diri terhadap citra tubuh
 Citra tubuh menurun
 Anjurkan menggunakan alat bantu
 Verbalisasi kekhawatiran pada penolakan/reaksi
tubuh  Anjurkan mengikuti kelompok sebaya
orang lain menurun
 Latih fungsi tubuh
 Fokus pada perubahan tubuh menurun  Latih pengungkapan kemampuan diri kepada orang lain dan
 Fokus pada penampilan masa lalu menurun kelompok
 Respon nonverbal pada perubahan tubuh
membaik
 Hubungan sosial membaik