Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Penurunan Kapasitas Adaptif Luaran Keperawatan SIKI : I. 06198
Intrakranial Kapasitas adaptif Intrakranial L.06049 : Observasi
Berhubungan dengan:  Setelah dilakukan asuhan  Identifikasi penyebab peningkatan TIK
 Lesi selama………Kapasitas Adaptif  Monitor Vital Sign
menempati ruang Intrakranial meningkat dengan  Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Gangguan kriteria hasil:  Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan
metabolisme  Tekanan darah membaik reaksi
 Oedema  Bradikardi Membaik  Monitor jumlah kecepatan dan karakteristik drainase
serebral  Pola nafas membaik cairan serebro spinal
 Peningkatan  Tingkat Kesadaran Meningkat  Monitor efek stimulus linkungan
tekanan vena  Respon Pupil membaik terhadap TIK
 Hipertensi  TIK membaik Terapeutik
intracranial idiopatik  Gelisah, agitasi, muntah,menurun  Pertahankan posisi kepala dan leher netral
 Obstruksi  Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
cairan serebro spinal  Dokumentasikan hasil pemantauan
(hidrosepalus) Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan jika perlu
DO
 Tekanan
darah Meningkat
 Bradikardia
 Pola nafas
ireguler
 Tingkat
Kesadaran menurun
 Respon pupil
melambat
 Gelisah,
agitasi, muntah, TIK > 20 MMhg

Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Disfungsi motilitas gastrointestinal Berhubungan dengan: Disfungsi motilitas gastrointestinal SIKI :
 Asupan enteral Setelah dilakukan asuhan selama………Disfungsi  Monitor TTV
 Intoleransi makanan motilitas gastrointestinal membaik dengan kriteria  Monitor elektrolit
 Imobilisasi hasil:  Monitor irama
 Makanan kontaminan  Peristaltik usus membaik jantung
 malnutrisi  Nyeri abdomen menurun  Catat intake dan
 Pembedahan  Mual menurun output secara akurat
 Efek agen farmakologis (mis.  Jumlah residu cairan lambung menurun  Kaji tanda-tanda
Narkotik/ opiate, antibiotic, laksatif,anastesia)  Muntah menurun gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
 Proses penemuan  Regurgitasi menurun (membran mukosa kering, sianosis, jaundice)
 Kecemasan  Distensi abdomen menurun  Kelola pemberian
DS:  Frekuensi bab membaik suplemen elektrolit sesuai order
 Tidak flatus  Kolaborasi dengan
 Nyeri / kram abdomen ahli gizi jumlah kalori dan jumlah zat gizi yang
 Mual dibutuhkan
DO  Pasang NGT jika
 Peristaltik berubah ( tidak ada, perlu
hipoaktif / hiperaktif  Monitor output
 Residu lambung meningkat / menurun gaster
 Muntah
 Regurgitasi
 Distensi abdomen
 Diare
 Feses keras
 GERD

Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Perfusi jaringan renal tidak efektif
Berhubungan dengan:
 gangguan afinitas
Hb oksigen,
 penurunan
konsentrasi Hb,
 Hipervolemia,
 Hipoventilasi,
 gangguan
transport O2,
 gangguan aliran
arteri dan vena
DO
 Penigkatan rasio
ureum kreatinin
 Hematuria
 Oliguria/ anuria
 Warna kulit pucat
 Pulsasi arterial
tidak teraba
NOC : NIC :
 Circulation status  Observasi status hidrasi
 Electrolite and Acid Base Balance membran mukosa, TD ortostatik, dan keadekuatan d
 Fluid Balance  Monitor HMT, Ureum, al
 Hidration protein, serum osmolalitas dan urin
 Tissue Prefusion : renal  Observasi tanda-tanda cair
 Urinari elimination retensi (CVP menigkat, oedem, distensi vena leher d
Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefektifan perfusi  Pertahankan intake dan o
jaringan renal teratasi dengan kriteria hasil: akurat
 Tekanan systole dan diastole dalam batas normal  Monitor TTV
 Tidak ada gangguan mental, orientasi kognitif dan kekuatan Pasien Hemodialisis:
otot  Observasi terhadap deh
 Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat dan Biknat dalam batas normal otot dan aktivitas kejang
 Tidak ada distensi vena leher  Observasi reaksi tranfusi
 Tidak ada bunyi paru tambahan  Monitor TD
 Intake output seimbang  Monitor BUN, Creat, HMT d
 Tidak ada oedem perifer dan asites  Timbang BB sebelum d
 Tdak ada rasa haus yang abnormal prosedur
 Membran mukosa lembab  Kaji status mental
 Hematokrit dbn  Monitor CT
 Warna dan bau urin dalam batas normal Pasien Peritoneal Dialisis:
 Kaji temperatur, TD, denyu
dan BB
 Kaji BUN, Creat pH, HM
selama prosedur
 Monitor adanya respiratory

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Defisit perawatan diri
Berhubungan dengan :
 penurunan
kurangnya motivasi,
 hambatan
lingkungan,
 kerusakan
muskuloskeletal,
 kerusakan
neuromuskular,
 nyeri,
 kerusakan
persepsi/ kognitif,
 kecemasan,
 kelemahan
kelelahan.
DO :
 ketidakmampuan
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
 Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Self Care assistane : ADLs
atau Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Defisit  Monitor kemempuan k
perawatan diri teratasi dengan kriteria hasil: perawatan diri yang mandiri.
 Klien terbebas dari bau badan  Monitor kebutuhan klien u
 Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,
melakukan ADLs makan.
 Dapat melakukan ADLS dengan bantuan  Sediakan bantuan sampai
secara utuh untuk melakukan self-care.
 Dorong klien untuk melaku
sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dim
 Dorong untuk melaku
mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tid
melakukannya.
dan  Ajarkan klien/ kelua
mendorong kemandirian, untuk memberikan bantu
pasien tidak mampu untuk melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin
sesuai kemampuan.
 untuk mandi,
 ketidakmampuan
untuk berpakaian,
 ketidakmampuan
untuk makan,
 ketidakmampuan
untuk toileting
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Defisit perawatan diri: Makan
Berhubungan dengan :
 Gangguan kognitif
 Penurunan
motivasi
 Ketidaknyamanan
 Kendala
 Pertimbangkan usia
mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
Self care : deficit feeding Self-Care Assisstance : Feeding
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Defisit
 Memonitor kemampua
perawatan diri teratasi dengan kriteria hasil: menelan pasien
 Status nutrisi: ketersediaan zat gizi untuk memenuhi kebutuhan  Identifikasi diet yang direse
 Ciptakan lingkungan
metabolic
 lingkungan
 Keletihan
 Gangguan
musculoskeletal
 Gangguan
neuromuscular
 Nyeri
 Gangguan
persepsi
 Ansietas berat
 Kelemahan
DO :
 Keitdakmampuan
mengambil makanan dan memasukan ke
mulut
 Keitdakmampuan
mengunyah makanan
 Keitdakmampuan
menghabiskan makanan
 Keitdakmampuan
menempatkan makanan keperlenhkapan
makanan
 Keitdakmampuan
menggunakan perlengkapan makanan
 Keitdakmampuan
memakan makanan dalam cara yang dapat
diterima secara social
 Keitdakmampuan
memakan makanan dengan aman
 Perawatan diri: makan: kemampuan untuk menyiapkan dan
memakan makanan dan cairan secara mandiri dengan atau
tanpa alat bantu
 Status menelan: perjalanan makanan padat atau cairan secara
aman dari mulut kelambung
 Mampu makan secra mandiri
 Mengungkapkan perasaan makan dan terhadap kemampuan
untuk makan sendiri
menyenangkan selama waktu makan (misalnya, m
pispot, urinal, keluar dari pandangan)
 Pastikan posisi pasien yang
memfasilitasi mengunyah dan menelan
 Memberikan analgetik ya
sebelum makan, sesuai indikasi
 Merawat kesehatan mu
makan (oral hygiene)
 Tempatkan pasien dalam
yang nyaman
 Lindungi dengan kain alas d
 Menyediakan sedotan
kebutuhan atau yang diinginkan
 Menyediakan makanan pad
paling selera
 Menyediakan makanan da
yang disukai
 Memantau berat badan pa
 Memonitor status hidrasi p
 Menggunakan cangkir
pegangan yang besar, jika perlu