UTS KGD

Nama : Hilman Irshadi

Kelas : 6B
Npm : 09180000076
Keperawatan gawat darurat
1. Airway
Ada sumbatan jalan napas
Breathing
Pasien sesak napas, terpasang mayo, terdapat sekret pada tenggorokan dan mulut,
frekuensi pernapasan 22x/menit, bunyi napas gargling, oksigen : 3ml(nasal kanul),
mulut berbau tidak sedap
Circulation
Nadi 60x/menit, hematoma kurang lebih 12 cm, tekanan darah 90/60 mmHg,
terdapat luka di ekstremitas bawah, deformitas tangan kiri, nyeri positif pada
kepala/dahi, edema positif pada kedua mata
Disability
GCS : eye 1 verbal 1, pupil unisokor ¾, RP (+/+), motorik 2

Prioritas diagnosa keperawatan

 Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d bersihan jalan napas
 Intoleransi aktivitas b/d Hambatan mobilitas fisik
 Resiko infeksi b/d kerusakan integritas kulit
 Nyeri akut b/d cedera fisik
 Intervensi keperawatan
Hari No NOC NIC
/tanggal Diag
nosa
(DP)

Kamis 9 1 Setelah dilakukan tindakan

juni 2020 keperawatan 1x24jam diharapkan 1 Bina hubungan saling
nyeri klien berkurang dengan percaya
kriteria hasil: 2 Observasi tanda-tanda vital
terutama pada tekanan
Indikator Skala Skala
darah dan frekuensi
awal akhir
pernafan (RR)
Nyeri 5 3 Evaluasi intensitas nyeri
yang di 4 Beri penjelasa pada klien
laporkan tentang penyebab nyeri
5 Ajarkan teknik relaksasi
Tidak 5
nafas dalam
bisa ber
istirahat

Ekspresi 5 Kolaborasi dengan dokter

nyeri dalam pemberian obat injeksi

wajah santagesik 3x1 gr.

Tekanan 5
darah

Keterangan:
1 Berat
2 Cukup berat
3 Sedang
4 Ringan
5 Tidak ada
Kriteria hasil:
  Skala nyeri 1-3
 Tanda-tanda vital dalam
batas normal
 Frekuensi pernafasan(RR)
16-20x per menit
 Klien tidak meringis
kesakitan

Kamis, 10 2 Setelah dilakukan tindakan 1. terapi aktivitas

juni 2021 keperawatan 2x24 jam 2. peningkatan latihan : latihan
diharapkan masalah keperawatan fisik
hambatan mobilitas fisik teratasi 3.peningkatan mekanika tubuh
dengan kriteria hasil: 4.pengajaran: peresapan latihan
5Manajemen nyeri
Indikator :
6Manajemen lingkungan :
1. Tingkat ketidaknyamanan
kenyamanan
2. Perilaku patuh : aktivitas
7 Manajemen pengobatan
yang di sarankan
3. Partisipasi latihan
4. Konsekuensi imobilitas :
fisiologi
5. pergerakan
Dengan kriteria hasil:
 Observasi tingkat
kemampuan otot pasien
 Anjurkan untuk
melakukan mobilitas fisik
yang sesuai dengan
kemampuan (miring
kanan dan kiri)
 Lakukak ROM exercise
sesuai kemampuan secara
bertahap sesuai dengan
kemampuan.
  Nyaman saat melakukan
aktivitas

2. Airway
Ada sumbatan jalan napas
Breathing
Pasien tampak sesak napas, banyak produksi slem, frekuensi pernapasan 30x/menit,
bunyi napas stridor, suara mengerang
Circulation
Tekanan darah 90/60 mmHg, pendarahan di telingan dan hidung, luka memar di
daerah frontal, pendarahan pada sub arachnoid 50cc
Disability
Rakun eyes ( hematome periorbital), kaku kuduk +, gerakan tangan deserebrasi

Prioritas diagnosa keperawatan

 Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d bersihan jalan napas
 Hambatan mobilitas fisik b/d kerusakan persepsi/kognitif.
 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

Intervensi keperawatan
Tangga DX Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Paraf
l
09-06- Ketidak Efektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan Gawat Darurat Hilm
21 Perfusi Jaringan 2x24 jam di harapkan masalah  Berikan perawatan yang tepat an
Perifer keperawatan Ketidak Efektifan Perfusi sesuai usia untuk orang tua
Jaringan dapat teratasi dengan kriteria dan anak-anak
hasil : Perfusi jaringan  Periksa tanda tanda dan gejala
hemodinamik terancam
(trauma arteriatau pecah)
N indikator Skala Sakala  Monitor sifat dan jumlah
o awal target kehilangan darah
 Pantau tanda tanda vital jika
1 Aliran darah 2 5 memungkinkan dan tepat
dari pembuluh
 Pantau tingkat kesadaran
darah jantung
 Pantau danya tanda dan gejala
2 Aliran darah 2 5 adanya hipoglikemia
dari pembuluh  Posisikan bagian tubuh pasien
dalah atau badan sebagai kesatuan
pulmonary dengan posisi yang tepat
 Berikan obat sesaui kebutuhan
3 Aliran darah 2 5 (mis,
dari pembuluh
nitrogliserin,bronkodilator,act
darah cerebral
ivated charcoal, insulin,
4 Aliran darah 2 5 epinefrin, dan antivenom)
dari pembuluh
darah perifer

Keterangan :
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi yang cukup berat dari
kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran
normal

Perfusi Jaringan : Perifer

N Indikator Skala Sakala

o awal target

1 Pengisian 2 5
 kappiler jari

2 Pengisian 2 5
kapiler jari
kaki

3 Suhu kulit 2 5
ujung kaki dan
tangan

4 Kekuatan 2 5
denyut nadi
kerotis
(kanan)

Keterangan :
1. Deviasi berat dari kisaran
normal
2. Deviasi yang cukup berat dari
kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran
normal
4. Deviasi ringan dari kisaran
norma.
5. Tidak ada deviasi dari kisaran
normal