FORMAT FLOW SHEET PENGKAJIAN

GAWAT DARURAT

IDENTITAS No Rekam Medis : - Diagnosa Medis : Demam kejang

Nama : Nn. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 18 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jalan pemuda
Sumber Informasi :

Nama : Ny. R Hub dengan klien : Ibu Alamat : Jalan pemuda

TRIAGE : P1  P2 P3 P4

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : keluarga mengtakan demam disertai dengan kejang selama 3 mnt
Mekanisme Cedera : Tidak ada
Orientasi (Tempat, Waktu, & Orang) : Baik Tidak Baik

AIRWAY Diagnosa Keperawatan

Jalan Nafas : Paten : Tidak Paten : 
Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d
lidah tidak terkontrol.
Obstruksi Benda Asing : Ya :  Tidak : Intervensi :
1. Berikan klien oksigen 2lt/menit
2. Monitor respirasi dan status o2
Suara Nafas : Paten : Tidak :  3. Anjurkan klien untuk istirahat
4. Berikanpenkes terhadap keluarga dan
pasien mengenai demam
Bunyi nafas : Mengi
5. Kolaborasi dengan dokter

Keluhan Lain : pasien tampak gelisah, Kriteria hasil :

lidah pasien tidak terkontrol, suhu tubuh
pasien tinggi hingga 38 derajat celsius,
nyeri dikepala, wajah pasien tampak biru
1. klien tampak tidak sesak lagi
2. pernafasan teratur
3. suhu tubuh klien menurun
4. kedalaman pernafasan normal tidak
ada sumbatan benda asing

1
 BREATHING Diagnosa Keperawatan

Gerakan Dada : Simetris :  Asimetris :
Irama Nafas : Cepat :  Dangkal :
Normal :
Pola Nafas : Teratur : Tidak Teratur : 
Retraksi Otot Dada : Ada : Tidak : 
Sesak Nafas : Ada :  Tidak :
Pola nafas tidak efektif b.d kelemahan
muskuloskletal.
Intervensi :
1. Posisikan klien untuk
memaksimalkan ventilasi
2. Monitor respirasi
3. Observasi adanya tanda-tanda
hipoventilasi

RR : 28x/menit 4. Monitor pola nafas

5. Kolaborasi dengan dokter dalam
Keluhan Lain : tidak ada
pemberian oksigen

Kriteria hasil :
1. Menunjukkan keefektifan pola nafas
yang paten
2. Tidak ada suara abnormal

CIRCULATION Diagnosa Keperawatan

Nadi : Teraba :  Tidak Teraba : Hipertermi b.d reaksi inflamasi

Sianosis : Ya :  Tidak : Intervensi :

CRT : < 2 detik > 2 detik
Perdarahan : Ya : Tidak, : 
Keluhan Lain : pasien mempunyai riwayat
hipertermia dari kecil dan keluargapun
mempunyai penyakit seperti itu
1. Monitor suhu sesering mungkin
2. Monitor warna dan suhu kulit
3. Monitor tekanan darah dan rr
4. Beri kompres pada pasien pada
bagian paha dan axila
5. Kola bprasi dengan dokter dalam
pemberian obat-obatan
Kriteria hasil :
1. Suhu tubuh dalam batas normal, hasil
: S = 36-37 C
2. Nadi dan rr dalam batas normal
3. Tidak ada perubahan warna kulit dan
tidak ada pusing

2
 DISABILITY Diagnosa Keperawatan

Respon : Alert : Verbal : Pain :  Penurunan kesadaran b.d nyeri

Unrespon : Intervensi :
1. Observasi perubahan tingkat
Kesadaran : Apatis kesadaran
2. Kaji karakteristik nyeri
3. Kolaboran dengan dokter dalam
GCS : 4 Eye 5 Verbal 4 Motorik penanganan nyeri
4. Kolaborasi dengan apotek dalam
= 13 obat-obatan

Pupil : Isokor :  Unisokor : Kriteria hasil :

Pinpoint : Midriasis :
Refleks Cahaya: Ada :  Tidak Ada :
Keluhan Lain : Tidak ada
1. Kesadaran pasien dalam batas normal
yaitu composmetis
2. Nyeri yang dirasakan pasien sudah
lebih membaik
3. Pasien tampak lebih baik dari
sebelumnya

EXPOSURE Diagnosa Keperawatan

Deformitas  : □ Ya Tidak Kriteria Hasil :

Contusio : □ Ya Tidak tidak ada

Abrasi      : □ Ya Tidak
Penetrasi   : □ Ya Tidak
Laserasi    : □ Ya Tidak
Edema      : □ Ya Tidak
Intervensi :

Keluhan Lain: tidak ada tidak ada

3
Nama : Erli rosmawati putri

Kelas : XII Keperawatan 1

Askep gadar