ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA An.

A USIA 12 TAHUN
DENGAN DIAGNOSA MEDIS DENGUE SYOK SYNDROME DI INSTALASI
GAWAT DARURAT RSUD KOTA BANDUNG
(Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Mata Kuliah Praktik Klinik Keperawatan
Gawatdarurat)
Dosen Pembimbing : Bapak Tarjuman, S.Kp., MNS

Disusun Oleh :

Nama : Fina Marfiani

NIM : P17320119057
Tingkat : 3B
Kelompok : 2 (Dua)

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN BANDUNG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. IDENTITAS
No Rekam Medis : 240601 Diagnosa Medis : Luka Bakar
Nama : Tn. Nanda Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 24 tahun Agama : Islam
Status perkawinan : Belum kawin Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta Sumber Informasi : Keluarga
Alamat :Jl. Cinambo Ujung Berung
B. PRIMARY SURVEY
1. TRIAGE
P1 √ P2 P3 P4
2. GENERAL IMPRESSION
a. Kondisi Saat Dikaji
Pasien tampak sesak nafas, pasien tampak lemah, bagian ektremitas mengalami
pembengkakan dan terdapat luka bakar.
b. Mekanisme Cedera
Terkena sengatan listrik pada saat memasang tenda hajatan.

c. Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang)

Pasien dapat berkomunikasi dengan baik
3. AIRWAY
a. Jalan Nafas Paten Tidak Paten
b. Obstruksi Lidah Cairan Benda Asing N/A
c. Suara nafas Snoring Gurgling Stridor N/A
d. Keluhan lain : -
4. BREATHING
a. Gerakan dada Simetris Asimetris
b. Irama Nafas Cepat Dangkal Normal
c. Pola Nafas Teratur Tidak teratur
d. Retraksi otot dada Ada N/A
e. Sesak Nafas Ya Tidak
f. Respirasi : 30 x / menit
 g. Krepitasi Ya Tidak
h. Suara Nafas
- Kanan Ada Jelas Menurun Ronchi
Wheezing Tidak
- Kiri Ada Jelas Menurun Ronchi
Wheezing Tidak
i. Saturasi O2 : 86%
j. Keluhan Lain : -
DX Keperawatan 1.

Kriteria hasil :
1. Pasien mengalami penurunan sesak
2. Respirasi 10-20x / menit.
Intervensi :
1. Mengatur posisi semi fowler
2. Memasang oksigen nasal kanul sebanyak 3 liter

5. CIRCULATION
a. Nadi Teraba Tidak teraba
b. Sianosis Ya Tidak
c. CRT < 2 detik > 2 detik
d. Pendarahan Ya Tidak ada
e. Tensi : 130/70 mmHg MAP : 90 mmHg
f. Nadi : 90 Kuat Lemah Regular Irregular
g. Suhu Tubuh : 36,5
h. Temperatur kulit : Hangat Panas Dingin
i. Keluhan lain :-

6. DISABILITY
a. Respon : Alert Verbal Pain Unrespon
b. Kesadaran : CM Delirium Samnolen dll....
c. GCS : E3V4M5, GCS 12
 d. Pupil : Isokor Unisokor Pinpoint Medriasis
e. Refleks Cahaya : Ada Tidak ada
f. Keluhan lain : -
7. EXPOSURE
a. Deformitas : Ya Tidak
b. Contusio : Ya Tidak
c. Abrasi : Ya Tidak
d. Penetrasi : Ya Tidak
e. Laserasi : Ya Tidak
f. Edema : Ya Tidak
g. Keluhan lain : terdapat luka bakar pada bagian kedua ekstremitas atas serta dibagian
paha dalam kaki kiri dengan luas luka 36% dan mengalami luka bakar grade 3 skala
7 (0-10)
DX Keperawatan :
1. .
Kriteria Hasil :
1. Perfusi jaringan normal
2. Pasien menunjukan pemahaman dalam proses perbaikan kulit
3. Mencegah cedera berulang
Intervensi :
1. Observasi penanganan luka
2. Melakukan perawatan luka dengan Teknik aseptic
3. Membuka balutan lama menggunakan kasa steril dan cairan NaCl
4. Melakukan imobilisasi pada bagian ekstremitas
C. SECONDARY SURVEY
1. PENGKAJIAN
a. Anamnesa
1) Riwayat penyakit saat ini
Pasien tampak sesak dan meringis kesakitan, terdapat luka bakar pada bagian
ekstremitas atas dan paha dalam kaki bagian sebelah kiri.
2) Alergi
Tidak terdapat alergi pada obat obatan
3) Medikasi
Tidak mengkonsumsi obat-obatan apapun
 4) Riwayat penyakit sebelumnya
Pasien tidak mengalami atau memiliki penyakit keturunan.
5) Makan Minum terakhir
Pasien mengatakan terakhir sarapan nasi kuning
6) Even / Peristiwa penyebab
Pasien terkena sengatan listrik ketika sedang memasang tenda hajatan
7) Tanda Vital
 Tekanan Darah : 130/ 70 mmHg
 Suhu : 36,5oC
 SPO2 : 95%
 Nadi : 90 x / menit
 Respirasi : 25 x/menit
b. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala dan Leher
- Inspeksi
Kepala simetris tidak terdapat lesi tidak terdapat pendarahan tidak ada
pembengkakan
- Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
2. Dada
- Inspeksi
Tidak ada kemerahan warna sama dengan kulit sekitar, pengembangan
paru simetris.
- Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
- Perkusi
suara jantung terdengar pekak saat diperkusi dan suara paru terdengar
sonor (resonan).
- Auskultasi
Bunyi paru terdengar vesikuler dan bunyi jantung S1 dan S2 terdengar
reguler.
3. Abdomen
- Inspeksi
 Bentuk abdomen simetris, tidak ada lesi, tidak ada luka bekas operasi,
tidak ada inflamasi
- Auskultasi
Bising usus terdengar 7x/menit
- Perkusi
Suara abdomen terdengar timpani di seluruh kuadran, suara hepar pekak.
- Palpasi
Tidak ada nyeri tekan.
4. Pelvis
- Inspeksi
Tidak ada bengkak, tidak ada luka, tidak ada pembesaran kandung kemih,
tidak terpasang kateter.
- Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
5. Ekstremitas Bawah dan Ekstremitas Atas
- Inspeksi
Terdapat luka dibagian kedua pergelangan dan telapak tangan serta
dibagian paha dalam sebelah kiri.
- Palpasi
Terdapat nyeri dibagian luka Ketika dilakukan pembersihan luka, kaki dan
tangan dapat digerakan.
6. Punggung
- Inspeksi
Tidak terdapat perubahan struktur tubuh, tidak ada deformitas, tidak ada
kemerahan dan kelainan.
- Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
7. Neurologis
Reflek pupil saat didekatkan cahaya mengecil, pupil isokor, pemeriksaan PMS
(Pulse, Motorik, dan Sensorik) baik, Kesadaran pasien Compos Mentis dengan
GCS 12 (E3 M5 V4).
c. Pemeriksaan Diagnostik
1) Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI
Hematologi Lengkap
Hemoglobin 17,3 g/dL 12,8 – 16,8
Hematokrit 46,3 % 40,0 – 52,0
Eritrosit 6,09 106/uL 4,4 – 5,9
MCV 76,0 um3 80 – 100
MCH 28,4 pg/cell 32 – 36
MCHC 37,4 g/dL 26 – 34
Leukosit 5,94 103/uL 4,50 – 13,0
Trombosit 12 103/uL 140 – 392
IPF 12,9 % 0,8 – 6,3
Hitung Jumlah Leukosit
Basofil 0,8 % 0–1
Eosinofil 0,2 % 2–4
Neutrofil 35,5 % 40,0 – 62,0
Limfosit 51,2 % 27 – 40
Monosit 12,3 % 2–8
Total Basofil 0,05 103/uL 0,01 – 0,09
Total Eosinofil 0,01 103/uL 0,00 – 0,30
Total Neutrofil 2,11 103/uL 1,31 – 6,71
Total Limfosit 3,04 103/uL 0,9 – 3,22
Total Monosit 0,73 103/uL 0,12 – 0,62
Neutrofil Limfosit Rasio 0,69

d. Pengelompokan Data
Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO)
- Pasien mengatakan nyeri dibagian - Kesadaran pasien composmentis
luka bakar - Pasien tampak meringis kesakitan
- Skala nyeri 7 (0-10) - Pasien tampak sesak
- Pasien mengatakan kebas dibagian - Terdapat luka bakar pada bagian
tangan yang mengalami tangan dan kaki
pembengkakan - TD 130/70
- Pasien mengatakan jari nya kaku N: 90x/menit
- Pasien mengalami pingsan Ketika RR: 30x/menit
tersengat listrik S: 36,5
- Pasien mengatakan lukanya nyeri dan - Pasien mengalami luka bakar seluas
panas 36%
- Pasien mengatakan nyeri nya hilang - Pasien mengalami luka grade 3
 timbul - Luka tampak putih dan hangus
- Pasien mengatakan cemas terhadap - Pasien tampak cemas
penyembuhan dan perawatan lukanya

e. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah

1.  Data Subjektif Bahan kimia, suhu, radiasi, listrik Nyeri akut

- Pasien
mengatakan nyeri Terjadi luka bakar
pada luka bakar
- Pasien Kerusakan histamin bradikinin
mengatakan
lukanya terasa Merangsang ujung saraf perifer
perih dan panas
 Data Objektif Merangsang respon nyeri dibagian
- Pasien tampak hipotalamus
meringis
- Skala nyeri 7 Nyeri akut
(0-10)
- Luka bakar
seluas 36%
dengan grade
3.

2.  Data Subjektif Tersengat listrik Gangguan integritas kulit

- Pasien mengeluh
 lukanya perih
 Data Objektif Luka bakar
- Kulit pasien
yang terkena
luka bakar Kerusakan jaringan kulit
menjadi putih
hingga nekrotis Gangguan integritas kulit
- Luka bakar
36%
- Akral teraba
dingin
- Suhu tubuh
36,8

3.  Data Subjektif Tersengat listrik Resiko infeksi

- Pasien merasakan
cemas karena Luka Bakar
tidak mengetahui
cara perawatan Proses Peradangan atau inflamasi
luka di rumah
 Data Objektif Pasien tampak cemas karena tidak
- Pasien tampak mengetahui mengenai perawatan
gelisah luka

Resiko infeksi

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d terputusnya kontinuitas jaringan d.d terdapat luka bakar
2. Gangguan integritas kulit b.d cidera traumatis d.d terdapat luka bakar
3. Resiko infeksi b.d gangguan integritas kulit d.d pasien mengatakan cemas pada
luka bakarnya
3. INTERVENSI KEPERAWATAN
 No Diagnosa
NOC NIC
Dx Keperawatan
1. Nyeri akut b.d Kriteria hasil : Intervensi :
terputusnya kontinuitas - Mampu mengontrol 1. Identifikasi factor nyeri
jaringan d.d terdapat nyeri 2. Berikan terapi non
luka bakar - Mampu melakukan farmakologis
menejemen nyeri 3. Jelaskan penyebab
- Mengatakan rasa terjadinya nyeri
nyaman 4. Kolaborasi pemberian
- Skala nyeri analgetic
berkurang
2. Gangguan integritas Kriteria hasil : Intervensi :
kulit b.d cidera - Perfusi jaringan 1. Kaji keadaan luka
traumatis d.d terdapat normal 2. Observasi TTV
luka bakar - Menunjukan 3. Berikan perawatan luka
pemahaman dalam 4. Berikan informasi
proses perbaikan mengenai penyembuhan
kulit dan mencegah luka
cidera berulang 5. Jadwalkan frekuensi
- Menunjukan perawaatan luka
penyembuhan 6. Kolaborasi pemberian
antibiotic
3. Resiko infeksi b.d Kriteria hasil : Intervensi :
gangguan integritas - Tidak ada tanda dan 1. Monitor tanda gejala
kulit d.d pasien gejala infeksi (gatal, infeksi
mengatakan cemas pada kemerahan, 2. Pertahankan Teknik
luka bakarnya bernanah) aseptic
3. Ajarkan memriksa
kondisi luka
4. Kolaborasi pemberian
obat
4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal Jam DX Implementasi Nama & TTD
28/03/2022 10.00 1 Mengidentifikasi nyeri, mengajarkan Aurell dan Dadi
distraksi, menjelaskan penyebab
nyeri.
E: pasien mengetahui factor dan
penyebab nyeri, pasien mampu
melakukan distraksi untuk
mengurangi nyeri.
11.00 2 Mengkaji keadaan luka, observasi Aurell dan Dadi
ttv, berikan info mengenai
penyembuhan luka, jadwalkan
perawatan luka, kolaborasi
pemberiaan antibiotic.
E: menunjukan proses
penyembuhan.
12.00 3 Memonitor tanda gejala infeksi, Aurell dan Dadi
pertahankan Teknik aseptic, ajarkan
cara memeriksa kondisi luka.
E: tidak ada tanda gejala infeksi.
 5. EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal/ Waktu D(x) Evaluasi Paraf

28 Maret 2022 1 S :- Pasien mengatakan nyeri berkurang, pasien Aurell dan
(Pukul 14.00) mengetahui cara melakukan menejemen nyeri Dadi
O : - skala nyeri berkurang menjadi 5 dari (0-10)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dihentikan

28 Maret 2022 2 S : pasien mengatakan sudah memahami proses Aurell dan

(Pukul 14.00) perawatan luka, pasien mengatakan lukanya sudah Dadi
tidak perih
O : Akral mulai teraba hangat
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
28 Maret 2022 3 S : pasien mengatakan sudah tidak cemas, pasien Aurell dan
(Pukul 14.00) mengatakan sudah memahami cara memeriksa dan Dadi
merawat luka
O : Tidak ada tanda infeksi
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan