ASUHAN KEPERWATAN PADA TN.

H DENGAN GAGAL
NAFAS DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
RUMAH SAKIT Dr. SOERATNO GEMOLONG
Dosen Pembimbing : Setiyawan M. Kep

Disusun Oleh :
Umi Naviatun Maesaroh
SN231191

PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2023/2024
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.W DENGAN DIABETES MELITUS DI
RUANG IGD RUMAH SAKIT Dr. SOERATNO GEMOLONG

Tanggal Masuk IGD : 29 Februari 2024 Jam : 09.00

Tanggal Pengkajian : 29 Februari 2024 Jam : 09.05
Metode Pengkajian : Allow anamnesa

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. H
b. Umur : 78 th
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : Petani
f. Alamat : Karangploso
g. Diagnosa Medis : Gagal Nafas
h. No. Registrasi :
i. Dokter :
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 77 th
c. Pendidikan : SD
d. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
e. Alamat : Karangploso
f. Hubungan dengan klien : Istri
B. HASIL TRIAGE
Merah
C. PRIMARY SURVEY
1. Airway :
Terdapat sumbatan
 jalan nafas,
terpasang ett dan
opa, jalan nafas
tidak paten,
terdapat suara
nafas tambahan
ronchi
2. Breathing :
Pasien tampak
sesak nafas, jenis
pernafasa dipsneu
dan takipnea,
frekuensi nafas
36x/menit,
terdapat bunyi
nafas tambahan
ronchi, terdapat
retraksi oto bantu
nafas
3. Circulation : TD :
71/40 mmHg, N :
131x/menit, S :
36,7 c, CRT : < 2
detik, kulit tampak
pucat, tidak ada
perdarahan, akral
teraba hangat
4. Disability :
Kesadaran
somnolen GCS :
E4 M5 Vett
 5. Exposure :
Pasien tampak
lemah
D. SECONDARY SURVEY
1. Full Set of Vital Sign
Tanda – tanda vital
a. Tekanan Darah : 71/40 mmHg
b. Nadi
- Frekuensi : 131x/menit
- Irama : Irreguler
- Kekuatan/isi : Kuat
c. Respirasi
- Frekuensi : 36x/menit
- Irama : Irreguler
d. Suhu : 36,7 c
Keadaan/penampilan umum : Lemah
Kesadaran : Somnolen
2. Five Intervention

a. Pemasangan EKG/Bed Side Monitor : Ya

b. Pemasangan NGT : Tidak

c. Pemasangan Folley Chateter : Tidak

d. Pengambilan darah untuk cek lab : Ya

e. Pemasangan Pulse Oximetry : Ya

3. Give Comfort
Tidak terdapat nyeri
4. History (SAMPLE)
a. Subjektif : Pasien datang ke IGD diantar oleh keluarga pasien
dengan keadaan lemah dan sesak nafas. Keluarga pasien
 mengatakan pasien sesak nafas sejak 3 hari yang lalu dan
memberat pada hari ini.
b. Alergi : Keluarga pasien mengatakan, pasien tidak
memiliki riwayat alergi
c. Medikasi : Keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah
dirawat di Rumah Sakit dengan riwayat penyakit yang sama
d. Riwayat penyakit sebelumnya : Keluarga pasien mengatakan
pasien tidak miliki riwayat penyakit DM, hipertensi, dll
e. Last Meal : Keluarga pasien mengatakan pasien terakhir
makan tadi pagi waktu sarapan
f. Event Leading : Pasien mengalami sesak nafas, dan tampak lemas,
kemudian keluarga membawa pasien ke IGD RSUD Dr. Soeratno
Gemolong
5. Head to Toe
a. Kepala
1) Bentuk kepala : Mesochepal
2) Kulit kepala : Kepala bersih tidak ada lesi
3) Rambut : Hitam terdapat uban berwarna putih
a) Muka : Simetris, tidak ada oedem
b) Mata : Isokor
c) Palpebra : Tidak ada oedem
d) Konjungtiva : Anemis
e) Sclera : Ikterik
f) Pupil : Isokor
g) Diameter ka/ki : 2mm/2mm
h) Reflek terhadap cahaya : Positif (+)
i) Penggunaan alat bantu penglihatan : Tidak ada
j) Hidung : Bersih, tidak ada sekret, terpasang O2 5
Lpm
k) Mulut : Pucat, mukosa bibir kering, terpasang ett
dan opa
 l) Gigi : Keadaan kotor, gigi tidak lengkap
m) Telinga : Bersih, tidak ada serumen
b. Leher
Tidak ada peningkatan JVP, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
dan tiroid
c. Dada
1) Paru – paru
Inspeksi : Bentuk simetris, pengembangan paru simetri,
menggunakan alat bantu pernafasan nasal kanul 5Lpm
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, dan benjolan
Perkusi : Suara paru pekan
Auskultasi : Bunyi nafas ronchi
2) Jantung
Inspeksi : Tidak tampak pembesaran jantung
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Suara jantung pekak
Auskultasi : S1 – S2 tunggal reguler
d. Abdomen
1) Inspeksi : Tidak ada benjolan maupun acites
2) Auskultasi : Bising usus 8x/menit
3) Perkusi : Suara tympani
4) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
e. Genetalia : Tidak ada gangguan, tidak terpasang dc
f. Rektum : Tidak terdapat hemoroid
g. Ekstremitas
a) Atas
Kekuatan otot ka/ki :4
ROM ka/ki : Aktif
Capilary Refill Time ka/ki : < 2 detik
Perubahan bentuk tulang : Tidak ada
b) Bawah
 Kekuatan otot ka/ki :4
ROM ka/ki : Aktif
Capilary Refill Time ka/ki : < 2 detik
Perubahan bentuk tulang : Tidak ada
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Keluarga pasien mengatakan tidak ada yang mempunyai/mengalami
penyakit yang sama seperti pasien. Dan keluarga tidak ada yang menderita
penyakit lain seperti hipertensi, TB paru, jantung dll
F. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

G. TERAPI MEDIS
Hari/ Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi &
Tanggal Kandungan Farmakodinamik
Jam
Kamis, Infus Ringer 20 tpm Golongan : Terapi infus
29 Laktat Obat keras ringer laktat
Februari Kandungan : digunakan untuk
2024 Natrium mempertahankan
klorida hidrasi pada
pasien rawat
inap yang tidak
dapat menahan
cairan
Ondansetron 4mg/8 Golongan : Untuk
jam Obat resep meredakan mual
Kandungan : dan muntah
Ondansetron
4mg/5ml
Ranitidine 2 ml/12 Golongan : Untuk mengatasi
jam Obat keras asam lambung
Kandungan :Ra
 nitidine injeksi
25 mg
Vascon 3 cc/ Golongan : Untuk
jam Obat keras meningkatkan
Kandungan : tekanan darah
Norepinephrine pada penderita
Bitartrate tekanan darah
Monohydrate akut (hipotensi
1mg/ml akut)

II. ANALISA DATA

Nama : Tn. H No. CM :
Umur : 78 th Diagnosa Medis : Pneumonia dengan Gagal Nafas
Hari/ Data Fokus Problem Etiologi
Tanggal
Jam
Kamis, 29 DS : Bersihan jalan Bersihan jalan
Februari Pasien tidak dapat dikaji nafas tidak nafas tidak
2024 karena terpasang ETT dan efektif efektif
10.00 WIB Opa
DO : (D.0005)
- Terpasang Kategori :
ETT Fisiologis
- Ronchi
(+) Subkategori :
- Pasien Respirasi
tampak
lemah
- Vital Sign
: TD :
71/40
 mmHg
HR :
131x/
menit
RR :
36x/menit
S : 36.7 c
SPO2 :
93%
Kamis, 29 DS : Gangguan Gangguan
Februari Pasien tidak dapat dikaji pertukaran gas pertukaran gas
2024 karena terpasang ETT
10.00 WIB DO : (D.0003)
- Pasien Kategori :
tampak Fisiologis
lemas
- CRT > 2 Subkategori :
detik Respirasi
DS :
Pasien tidak dapat dikaji
karena terpasang ETT dan
Opa
DO :
- Terpasang
ETT
- Ronchi
(+)
- Pasien
tampak
lemah
- Vital Sign
 : TD :
71/40
mmHg
HR :
131x/
menit
RR :
36x/menit
S : 36.7 c
- SPO2 :
93%
Kamis, 29 DS : Gangguan Gangguan
Februari Pasien tidak dapat dikaji penyapihan penyapihan
2024 karena terpasang ETT ventilator ventilator
10.00 WIB DO :
- KU (D.0002)
sedang Kategori :
- Kesadara Fisiologis
n
Somnolen Subkategori :
- Vital Sign Respirasi
: TD :
71/40
mmHg
HR :
131x/
menit
RR :
36x/menit
S : 36.7 c
- SPO2 :
 93%

Prioritas Diagnosis Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekret yang tertahan
ditandai dengan adanya suara ronchi (D.0001)
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran
alveolus – kapiler (D.0003)
3. Gangguan penyapihan ventilator berhubungan dengan hambatan upaya
napas (D.0002)
III. RENCANA/INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Tn. H No. CM :
Umur : 78 th Diagnosa Medis : Penumonia dengan Gagal Nafas
Hari/ No Tujuan dan Kriteria Intervensi Tanda
Tanggal Dx Hasil Tangan
Jam
Kamis, 29 1 Setelah dilakukan Manajemen Jalan
Februari asuhan keperawatan Napas (I.01011)
2024 selama 1 x 24 jam
10.00 WIB diharapkan Bersihan Observasi :
jalan nafas meningkat - Mon
dengan kriteria hasil : itor
pola
Bersihan jalan nafas napa
(L.01001) s
- Produ deng
ksi an
sptum meli
un hat
menur mon
un (5) itor
- Meng - Mon
 i itor
menur bun
un (5) yi
- Whee napa
zing s
menur tam
un (5) baha
- Dispn n
ea - Mon
menur itor
un (5) sput
- Freku um
ensi Terapeutik :
napas - Lak
memb ukan
aik fisio
(5) tera
- Pola pi
napas dada
memb - Lak
aik ukan
(5) oeng
hisa
pan
lend
ir
Kolaborasi :
Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspetoran,
 mukolitik, jika perlu
Kamis, 29 2 Setelah dilakukan Pemantauan
Februari asuhan keperawatan Respirasi (I.01014)
2024 selama 1 x 24 jam
10.00 WIB diharapkan Pertukaran Observasi :
gas meningkat dengan - Mon
kriteri hasil : itor
frek
Pertukaran Gas uens
(L.01003) i,
- Tingk iram
at a,
kesad keda
aran lama
menin n,
gkat dan
(5) upay
- Dispn a
ea napa
menur s
un (5) deng
- Bunyi an
napas meli
tamba hat
han ke
menur mon
un (5) otor
- Pusin - Mon
g itor
menur pola
un (5) napa
- Napas s
cupin (sep
g erti
hidun brad
g ipne
menur a,
un (5) taki
- Takik pnea
ardia ,
memb hipe
aik rven
(5) tilasi
- Pola )
napas - Mon
memb itor
aik kem
(5) amp
uan
batu
k
efek
tik
- Mon
itor
adan
ya
prod
uksi
sput
um
- Mon
 itor
adan
ya
sum
bata
n
jalan
napa
s
- Aus
kult
asi
bun
yi
napa
s
- Mon
itor
satur
asi
oksi
gen
Terapeutik :
- Dok
ume
ntasi
kan
hasil
pem
anta
uan
 Edukasi :
- Jelas
kan
tuju
an
dan
pros
edur
pem
anta
uan
Kamis, 29 3 Setelah dilakukan Penyapihan Ventilasi
Februari asuhan keperawatan Mekanik (I.01021)
2024 selama 1 x 24 jam
10.00 WIB diharapkan Observasi :
Penyapihan ventilator - Peri
meningkat dengan ksa
kriteria hasil : kem
amp
Penyapihan Ventilator uan
(L.01002) untu
- Pengg k
unaan disa
otot pih
bantu - Mon
napas itor
menur tand
un (5) a –
- Napas tand
gaspi a
ng kelel
 menur ahan
un (5) Terapeutik :
- Napas - Posi
dangk sika
al n
menur pasi
un (5) en
- Lelah semi
menur fowl
un (5) er
- Diafo - Lak
resis ukan
menur sucti
un (5) on
- Freku - Lak
ensi ukan
napas fisio
memb tera
aik pi
(5) dada
- Upay
a
napas
memb
aik
(5)

IV. TINDAKAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. H No. CM :
Umur : 78 th Diagnosa Medis : Pneumonia dengan Gagal Nafas
Hari/ No Implementasi Respon Klien Tanda
 Tanggal Dx Tangan
Jam
Kamis, 29 1 Memonitor pola napas
Februari dengan melihat
2024 monitor
10.15 WIB

Kamis, 29 2
Februari
2024
10.30 WIB

Kamis, 29 3
Februari
2024
10.40 WIB

V. CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI
Nama : Tn. H No. CM :
Umur : 78 th Diagnosa Medis : Penumonia dengan Gagal Nafas
Hari/ No Evaluasi Tanda
Tanggal Diagnosis Tangan
Jam
Kamis, 29 1 S : Pasien tidak dapat dikaji karena
Februari terpasang ETT
2024 O:
10.15 WIB - Terpasang ETT
- Terdapat suara ronchi
- Vital Sign : TD :
71/40 mmHg
HR : 131x/ menit
RR : 36x/menit
S : 36.7 c
SPO2 : 93%
A : Masalah Bersihan jalan napas
teratasi sebagian
P : Pertahankan Intervensi
Kamis, 29 2 S : Pasien tidak dapat dikaji karena
Februari terpasang ETT
2024 O:
10.30 WIB - Terpasang ETT
- Terdapat suara ronchi
- Vital Sign : TD :
71/40 mmHg
HR : 131x/ menit
RR : 36x/menit
S : 36.7 c
SPO2 : 93%
A : Masalah Gangguan pertukaran gas
teratasi sebagian
P : Pertahankan Intervensi
Kamis, 29 3 S : Pasien tidak dapat dikaji karena
Februari terpasang ETT
2024 O:
10.40 WIB - Terpasang ETT
- Terdapat suara ronchi
- Vital Sign : TD :
71/40 mmHg
HR : 131x/ menit
RR : 36x/menit
S : 36.7 c
SPO2 : 93%
A : Masalah Gangguan penyapihan
ventilator teratasi sebagian
P : Pertahankan Intervensi