LAPORAN RESUME IRD

PASIEN Tn. “A” DENGAN KASUS PPOK

DI RUANG IRD NON BEDAH. RS. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO.

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

stase Gawat darurat dan kritis

Disusun oleh :

MARYO FRANS MAKUALAINA

A1C121021

CI INSTITUSI CI LAHAN

(………………….…..) (……………..........…..)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS MEGAREZKY
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA ORANG DEWASA

No. Rekam Medis : 656998 Diagnosa medis : PPOK Umur : 63 Thn

IDENTITAS

Nama : Tn A Jenis kelamin :Laki-laki Pendidikan : SMU

Agama : Islam Status perkawinan : belum Alamat :Palu
Pekerjaan : Sumber informasi : pasien

TRIAGE P1  P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Sesak nafas

Mekanisme Cedera :
KU : Lemah.
Riwayat pentakit sekarang : pasien mengatakan sudah batuk-batuk lebih dari satu minggu, dan di
bawah ke rumah sakit karena merasa sesak dan nyeri dada sebelah kanan, mual muntah tidak
ada, riwayat perdarahan tidak ada.

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik

AIRWAY Diagnosis Keperawatan:
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
b.d sekresi yang tertahan
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing 
N/A Suara Nafas : Snoring Gurgling
Keluhan Lain: batuk-batuk labih satu minggu

BREATHING

Gerakan dada:  Simetris  Asimetris

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR 26 x/mnt
CIRCULATION

Nadi :  Teraba  Tidak teraba

Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
Keluhan Lain:

DISABILITY

Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon

Kesadaran : CM  Apatis  Delirium
...
GCS : Eye 4 Verbal 5 Motorik 6
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya: Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain :

EXPOSURE

Deformitas :  Ya  Tidak
Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak
Penetrasi : Ya  Tidak
Laserasi : Ya Tidak
Edema : Ya  Tidak
Keluhan Lain:
 Diagnosis Keperawatan:
1. Bersihan jalan nafas
ANAMNESA tidak efektif b.d
sekresi yang
tertahan
2. Nyeri akut b.d agen
pencedera fisiologis
Keluhan utama : sesak nafas
Riwayat penyakit saat ini : pasien mengatakan sudah
batuk-batuk lebih dari satu minggu, dan di bawah ke
rumah sakit karena merasa sesak dan nyeri dada
sebelah kanan, mual muntah tidak ada, riwayat
perdarahan tidak ada.

PQRST :
P : Nyeri terjadi ketika pasien batuk
Q : Nyeri seperti nyeri tekan
R : nyeri di rasakan didada sebelah kanan
S : skala nyeri 3 (nyeri sedang)
T : nyeri di rasakan hilang timbul ketika batuk

Alergi : tidak memiliki riwayat alergi

Medikasi :
 Ketorolac 30mg/iv
 Ranitidine 50mg/iv
 Cefriaxone 100mg/iv

Riwayat penyakit sebelumnya :

Pasien tidak ada riwayat penyakit lainnya
Makan minum terakhir :-
Even/peristiwa penyebab : pasien dibawah kerumah
sakit karena merasa sesak dan nyeri dada sebelah kanan
Tanda vital :
TD : 110/70 mmhg N: 85x/m
S : 36.5ºc RR: 26x/m
 PEMERIKSAAN FISIK Diagnosis Keperawatan:
1. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan

Kepala dan leher :

a. Inspeksi : bentuk kepala simetris dan tidak ada
pembesaran pada kelenjar tiroid
b. Palpasi : tidak ada masa atau nyeri tekan pada
kepala dan leher
Dada
a. Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak
menggunakan alat bantu pernapasan
b. Palpasi : terdapat nyeri tekan pada dada
c. Perkusi : bunyi sonor batas lambung thympani
batas hepar pekak
d. Auskultasi : bunyi napas vesikuler dan terdapat
bunyi ronkhi
Abdomen
a. Inspeksi : perut terlihat kembung tidak terdapat
luka pada abdomen
b. Palpasi : tidak teraba masa atau nyeri tekan
pada abdomen
c. Perkusi : terdengar thympani
d. Auskultasi: paristaltik usus 24x/m
Pelvis
a. Inspeksi : tidak ada pembengkakan pada daerah
panggul atau pun luka
b. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada daerah
panggul
Ekstremitas atas/ bawah
a. Inspeksi : terdapat luka lecet pada ekstremitas
atas sebelah kiri dan bawah
b. Palspasi : tidak terdapat nyeri tekan pada
ekstermitas atas dan bawah
Kekuatan otot :

5555 5555
5555 5555
Aktivitas harian
Makan : bantuan orang
Mandi : Bantuan orang
Pakaian : Bantuan orang
Kerapihan : Bantuan orang
Buang air besar : Bantuan orang
Buang air kecil : Bantuan orang
Mobilisasi dini : Bantuan orang
tempat tidur
Pasien hanya berbaring
Gaya jalan :
Di tempat tidur

Punggung :
a. Inspeksi : tidak terdapat luka ataupun
pembengkakan pada daerah punggung
b. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada daerah
punggung
 Diagnosis Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG

 LABORATORIUM
ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...
Hasil :
Lab
1. Leukositosis

Tanggal pengkajian : 12/ 01/21

Jam :
Keterangan :
 A. Analisa data

NO HARI/TGL DATA MASALAH

1 Selasa DS : Bersihan jalan nafas tidak
12/01/2022 1. Pasien mengatakan sesak, efektif b.d sekresi yang
pasien merasa sesak tertahan

DO :
1. Bunyi nafas gurgling
2. Suara nafas ronkhi
3. Pasien nampak sesak
4. Pasien nampak lemah
5. TTV
RR : 26 x/menit
2 Selasa DS : Nyeri akut b.d agen
12/01/2022 1. Pasien mengatakan nyeri pencedera fisiologis
pada dada kiri
DO :
1. Pasien nampak gelisah
2. Pasien nampak meringis
PQRST :
P : Nyeri terjadi ketika pasien batuk
Q : Nyeri seperti nyeri tekan
R : nyeri di rasakan didada sebelah
kanan
S : skala nyeri 4 (NRS)
T : nyeri di rasakan hilang timbul
ketika batuk

3 Selasa DS : Intoleransi Aktivitas b.d

12/01/2022 1. Keluarga pasien mengatakan kelemahan
pasien tidak dapat melakukan
aktifitas sendiri kecuali di
bantu
DO :
1. Pasien tampak dibantu oleh
keluarga setiap melakukan
aktifitas
2. Pasien nampak lemah dan
berbaring di tempat tidur
3. Pasien tampak susah dalam
 beraktifitas dan hanya
meringis ketika nyeri timbul

B. Diagnosa Keperawatan

No Diagnose keperawatan
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan
2 Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
3 Intoleransi aktivitas b/d kelemahan

C. Intervensi Keperawatan

NO Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

Dx Keperawatan
1. Bersihan jalan Tujuan : Intervensi utama:
nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan MenejemenJalanNafas
b.d sekresi yang keperawatan selama 1 x 8 jam.
tertahan di harapkan bersihan jalan Observasi :
nafas membaik. 1. Monitor pola Nafas
Kriteria Hasil : 2. Monitor bunyi nafas
1. Sesak berkurang atau tambahan
menurun 3. Monitor sputum
2. Produksi sputum
menurun Terapeutik :
1. Pertahankan
kepatenan jalan nafas
2. Berika posisi semi
fowler
3. Fisioterapi dada, jika
perlu
4. Lakukan pengisapan
lendir
5. Berikan oksigen

Edukasi :
1. Ajakan teknik batuk
efektif

Kolaborasi
2. Kolaborasi pemberian
bronkodilator

2. Nyeri akut b.d agen Tujuan : Intervensi utama:

pencedera Setelah dilakukan tindakan Menejemen Nyeri
 fisiologis keperawatan selama 1 x 8 jam
di harapkan luaran utama:
Tingkat nyeri
Kriteria Hasil : Menurun
1. Keluhan Nyeri
menurun
3. Intoleransi aktivitas Tujuan :
b/d kelemahan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x8 jam,
diharapkan mobilitas fisik
meningkat
Kriteria hasil :
1. kelemahan menurun
2. pasien dapat melakukan
aktivitas
Observasi :
1. Identifikasi skala
nyeri
2. Identifikasi lokasi,
karakteristik durasi,
frekwensi , kualitas
intensitas nyeri
Terapeutik :
1. Berikan teknik non
farmakologis
mengurangi rasa nyeri
2. Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri
3. Fasilitas Istirahat
Tidur
Edukasi
1. Jelaskan Strategi
meredakan nyeri
2. Ajurkan mengunakan
analgetik secara tepat
3. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kalobarasi
1. Pemberian analgetik
jika perlu
Intervensi utama
Menejemen Energi
Observasi :
1. monitor kelelahan fisik
dan emosional
2. monitor lokasi dan
ketidak nyamanan
selama melakukan
aktivitas
Terauputik :
1. sediakan lingkungan
yang nyaman
2. berikan aktivitas
distraksi yang
 menyenangkan
3. fasilitas duduk di
samping tempat tidur
jika tidak dapat
berpindah atau berjalan

Edukasi :
1. anjurkan tirah baring
2. anjurkan melakukan
aktifitas secara perlahan

NO Hari/Tgl Jam Dx.keperaw Implementasi Evaluasi Perkembangan

atan
1 Selasa Bersihan 1. memonitor pola S : pasien mengatakan
12/01/2022 jalan nafas Nafas (26x/menit) sesak berkurang dan
tidak efektif 2. mempertahankan sputum tidak tertahan
b.d sekresi kepatenan jalan dikerongkokongan lagi
yang nafas
O : pasien nampak tenang
tertahan 3. Berikan oksigen dan tidak meringis lagi
(nasal kanul 4
liter) A : masalah teratasi
4. Penatalaksanaan
nebuliser P : pertahankan
intervensi intervensi
2 Selasa Nyeri akut 1. Mengkaj skala nyeri S : Pasein mengatakan
04/01/2022 b.d agen Hasil : skala nyeri 5 nyeri berkurang
pencedera (sedang), skala
fisiologis nyeri diukur dengan O : pasien nampak tenang
metode penilaian dan batuknya sedikit
nyeri NRS berkurang
2. Mengaanjurkan
mengatur posisi PQRST :
yang nyaman P : Nyeri terjadi ketika
Hasil : pasien pasien batuk
mengatur posisi
Q : Nyeri seperti nyeri
dengan posisi
miring berbaring ke
tekan
sebalah kanan R : nyeri di rasakan
3. Pemberian obat didada sebelah kanan
analgetik S : skala nyeri 2 (NRS)
Hasil : ketorolac T : nyeri di rasakan
30mg/iv Ranitideine hilang timbul ketika
50mg/iv batuk
4. Menganjurkan
 monitor meredakan A: masalah teratasi
nyeri secara mandiri P : pertahankan intervensi
Hasil :
Pasien di ajarkan
tehnik relaksasi
nafas dalam dengan
cara (tarik nafas
lewat hidung dan
menghembuskan
lewat mulut)

3 Selasa Intoleransi 1. Memonitor S : keluarga pasien

12/01/2022 aktifitas b.d kelelahan fisik dan mengatakan pasien belum
kelemahan emosional mampu melakukan
2. Memonitor lokasi aktivitas
dan ketidak
nyamanan selama O : Pasien nampak hanya
melakukan aktivitas berbaring di tempat tidur
3. Menyediakan
lingkungan yang A : masalah belum teratasi
nyaman
4. Menganjurkan tirah P : pertahankan intervensi
baring