FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MADANI

IDENTITAS
Nama : Ny.D Jenis kelamin: perempuan Usia: 30 tahun
Agama : Islam Status perkawinan: menikah Pendidikan:
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Sumber informasi: keluarga Alamat:
Tanggal masuk: 20 Februari 2019 Diagnosis medis:
Pneumothorax
PRIMARY SURVEY
TRIAGE √
Potensial mengancam nyawa atau fungsi vital sign pada pasien bila tidak segera
P2 Ditangani atau mendapatkan perawatan yang tepat dlam jangka singkat/tertentu
Kesadaran : composmentis GCS: E=4; Klasifikasi kasus
M=6; V=4,
Alert Pain√ Trauma
Verbal: pasien dapat berkomunikasi Unrespon Non Trauma√
dengan baik
Pasien datang ke IGD RSUD Dr. H.
Abdoel Moeoek Bandar Lampung pada
tanggal 20 Februari 2019. pasien datang
dengan keluhan utama sesak nafas
progresif selama 4 hari sebelum masuk
rumah sakit. Saat ini pasien sedang
dalam siklus menstruasi dan keluhan
muncul 1-2 hari sebelum menstruasi hari
pertama.
AIRWAY
Jalan napas:
Paten√
Tidak paten
Obstruksi:
Lidah Spasme Cairan Benda Asing
Suara napas:
Snoring Stridor√ Gurgling Normal
Keluhan lain:
pasien mengeluh sesak nafas selama 4
hari
BREATHING
Gerakan dada:
Simetris√ Asimetris
Irama napas:
Normal Cepat√ Dangkal
Sesak napas:
Ada√ Tidak ada
Pola napas:
Teratur√
Tidak teratur:
apneu Cheyne Kussmaul ortopnea√
Stokes
Retraksi dada:
Ada√ Tidak ada
Napas cuping hidung:
Ada Tidak ada√
Bentuk dada:

IGNASIA NILA SIWI 1

 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MADANI

Normal Barrel chest Pigeon skoliosis Lordosis Kifosis

chest
Suara napas: vesikuler
pada hemithorax
kanan.
Bunyi napas:
Vesikuler Stridor√ Wheezing ronchi rales Krekels
Frek napas: 28x/menit

Keluhan lain: Pada

pemeriksaan fisik
thorax didapatkan
pengembangan dada
tidak simetris,
hemithorax kanan
tertinggal dengan
fremitus taktil
menurun, perkusi
hipersonor dan
auskultasi suara nafas
berkurang pada
hemithorax kanan.
CIRCULATION
Nadi: reguler
Teraba kuat√ Teraba lemah Tidak
teraba
Frekuensi nadi:
83x/menit

Akral:
Hangat dingin√

Sianosis:
Tidak√ Ya: Siaosis Sianosis sentral
perifef

CRT: < 2 detik√ >2 detik

Turgor kulit:
Baik√ Buruk Lainnya

Perdarahan: Tidak ada√ Ada: Lokasi: intra

abdominal
Rute kehilangan Diare Muntah Luka bakar: …
cairan: %

Tekanan
darah:90/70mmhg

Keluhan lain: Riwayat

penyakit yang dimiliki
pasien adalah

IGNASIA NILA SIWI 2

 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MADANI

endometriosis.
DISSABILITY
Fraktur: Tidak ada√ Ada:
Lokasi:
Paralisis: Tidak ada√ Ada:
Lokasi
GCS: E=4; M=6; V=4
Kesadaran:
CM√ Apatis Somnolen Sopor Koma

Pupil: Isokor√ Anisokor midriasis pinpoint

Respon cahaya: ada√ Tidak ada

Ekstrimitas: superior
dan inferior akral
teraba dingin.

Sensorik: Ya√ Tidak

Motorik: Ya√ Tidak

Kekuatan otot: masing

masing ekstremitas
memiliki kekuatan otot
baik (5)

Keluhan lain:

EXPOSURE
Deformitas: Tidak√ Ada Lokasi:
Contusion: Tidak√ Ada Lokasi:
Abrasi: Tidak√ Ada Lokasi:
Penetrasi: Tidak√ Ada Lokasi:
Laseasi: Tidak√ Ada Lokasi:
Edema: Tidak√ Ada Lokasi:
Kedalaman luka: Tidak Ada Lokasi:
Keluhan nyeri Tidak Ada√ Lokasi:

Skala nyeri: tidak P Q R S T

terkaji dada

Keluhan lain: Awalnya Tidak Ada Lokasi:

pasien tidak
mengalami keluhan
pada dada, namun
seiring waktu, pasien
juga mengeluhkan
keluhan sesak nafas
yang disertai nyeri
dada dan batuk kering
pada saat memasuki

IGNASIA NILA SIWI 3

 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MADANI

waktu menstruasi.
Keluhan sesak nafas
dan nyeri dada sering
berulang dan akan
membaik sesaat setelah
siklus menstruasinya
berakhir.

SECONDARY SURVEY
Pemeriksaan fisik (head to toe)
Kepala: simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka, rambut Panjang dan bersih

Leher: tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid.

Dada: terdapat otot bantu nafas, terasa sesak nafas, tidak ada luka, gerakan dada tidak simetris,
hemithorax kanan tertinggal dengan fremitus taktil menurun, perkusi hipersonor dan auskultasi
suara nafas berkurang pada hemithorax kanan.

Abdomen: tidak terkaji

Pelvis: tidak terkaji

Ekstremitas atas dan bawah:

Kekuatan otot: masing masing ekstremitas memiliki kekuatan otot baik (5)

Punggung: tidak terkaji

Neurologis:

Riwayat penyakit saat

ini: Riwayat penyakit
yang dimiliki pasien
adalah endometriosis.
Nyeri perut hebat pada
saat menstruasi
merupakan ciri khas
keluhan
endometriosisnya.
Siklus menstruasi
pasien teratur.
Awalnya pasien tidak
mengalami keluhan
pada dada, namun
seiring waktu, pasien
juga mengeluhkan
keluhan sesak nafas
yang disertai nyeri
dada dan batuk kering
pada saat memasuki
waktu menstruasi.
Keluhan sesak nafas
dan nyeri dada sering
berulang dan akan
IGNASIA NILA SIWI 4
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MADANI

membaik sesaat setelah

siklus menstruasinya
berakhir.

Riwayat penyakit
sebelumnya: Pasien
memiliki riwayat
pemasangan water seal
drainased (WSD)
sebanyak dua kali
sebelumnya dengan
keluhan yang sama.
Setelah pemasangan
WSD pasien mengaku
keluhan sesak nafas
berkurang. Setiap
memasuki siklus
menstruasi, pasien
selalu konsumsi obat
pereda nyeri yaitu
dexketoprofen
sebanyak 3-4 kali
dalam sehari. Pasien
juga memiliki riwayat
penyakit endometriosis
pada keluarga.

Alergi: Tidak ada Ada

(Jelaskan
jenisnya)
Pemeriksaan penunjang/diagnostic
Darah lengkap (tulis
data abnormal):

Kimia klinik

Glukosa darah

Kultur urin

IGNASIA NILA SIWI 5

 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MADANI

Rontgen
Evaluasi foto thorax
pada tanggal 19
Februari 2019
menunjukkan adanya
area lusen tanpa
corakan paru yang
cukup luas bagian
hemithorax kanan,
terdapat gambaran
pleura line dengan
kesan pneumothorax
kanan (gambar 1).

USG:

IGNASIA NILA SIWI 6

 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MADANI

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No Data Diagnosis NOC NIC

Keperawatan
1 Ds: pasien mengeluh Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan Tindakan 1. Manajemen Jalan Nafas
sesak nafas progresif nafas berhubungan keperawatan selama 2 jam a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
selama 4 hari sebelum dengan penurunan diharapkan maslah dapat teratasi b. Auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya
masuk rumah sakit. ekspansi paru dengan kriteria hasil: menurun atau tidak ada dan adanya suara nafas
Do: terdapat otot tambahan
bantu nafas, terasa *Status Pernafasan c. Evaluasi frekuensi pernafasan dan
sesak nafas, tidak ada a. Frekuensi pernafasan normal kedalaman( adanya depsnea, penggunaan alat
luka, gerakan dada b. Irama pernafasan normal bantu nafas).
tidak simetris, c. Kedalaman inspirasi normal
hemithorax kanan d. Tinggikan kepala tempat tidur
d. Suara auskultasi nafas normal
tertinggal dengan
e. Kepatenan jalan nafas baik (Hal: 186)
fremitus taktil
menurun, perkusi f. Saturasi oksigen baik 2. Monitor Pernafasan
hipersonor dan g. Tidak Gangguan ekspirasi a. Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan
auskultasi suara nafas (Hal: 556) kesulitan bernafas
berkurang pada b. Catat pergerakan dada, catat ketidaksemetrisan,
hemithorax kanan.
penggunakan otot-otot bantu nafas
Pernafasan 28x/menit,
takipneu. dengan c. Monitor suara nafas tambahan seperti ngorok atau
denyut nadi 83x/menit mengi
dan saturasi oksigen d. Monitor pola nafas (misalnya, brakipneu, takipneu,
92%. hiperventilasi, kusmaul, pernafasan 1:1)
e. Monitor saturasi oksigen
(Hal: 236)
2 Ds: pasien mengeluh Nyeri Akut Setelah dilakukan Tindakan Manajemen nyeri
sesak nafas dan nyeri berhubungan Dengan keperawatan selama 2 jam 1. Lakukan pengkajian yang komprehensif yang
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MADANI
dada dan batuk kering Agen Biologis diharapkan maslah dapat teratasi
pada saat memasuki dengan kriteria hasil:
waktu menstruasi
Do: pasien sedang
Kontrol Nyeri
dalam siklus
menstruasi,
- Menggunakan tindakan
Pernafasan 28x/menit,
takipneu. dengan pengurangan nyeri tanpa
denyut nadi 83x/menit analgesic
dan saturasi oksigen - Menggunakan analgesik yang
92%. di rekomendasikan
- Melaporkan perubahan
terhadap gejala nyeri pada
profesional Kesehatan
Tingkat nyeri
- Nyeri yang dilaporkan
berkurang
- Ekspresi nyeri pada wajah
tidak ada
- bisa beristirahat
- tidak ada Ketegangan otot
meliputi lokasi, karakteristik, onsert/durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya dan
faktor pencetus.
2. Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai
ketidaknyamanan terutama pada mereka yang
tidak dapat berkomunikasi secara efektif
3. Pastikan perawatan analgesik bagi pasien
dilakukan dengan pemamtauan yang ketat
4. Gali pengetahuan dan kepercayaan pasien
mengenai nyeri
5. Tentukan akibat dari pengalaman nyeri terhadap
kualitas hidup pasien (misalnya: tidur, nafsu
makan, performa kerja, perasaaan, pengertian,
hubungan, tanggung jawab peran)
6. Berikan informasi mengenai nyeri, seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan
dan antisipasi akan ketidaknyamanan akibat
prosedur.
7. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
8. Ajarkan teknik non farmakologis
9. Berikan penurun nyeri yang optimal dengan
resepan analgesik dari dokter.
Manajemen lingkungan: kenyamanan
1. Tentukan tujuan pasien dan keluarga dalam
mengelola lingkungan dan kenyamanan yang
optimal.
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MADANI

2. Hindari gangguan yang tidak perlu dan berikan

waktu untuk beristirahat
3. Ciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung
4. Sediakan lingkungan yang aman dan bersih
5. Pertimbangkan sumber-sumber ketidaknyamanan,
seperti balutan lembab, posisi selang, balutan yang
tertekan, seprei kusut, maupun lingkungan yang
menggangggu.
6. Posisikan pasien untuk memfasilitasi kenyamanan

3. Ds: Pasien memiliki Resiko infeksiSetelah dilakukan Tindakan Kontrol Infeksi

riwayat pemasangan keperawatan selama 2 jam 1. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik
water seal drainased berhubungan dengan
diharapkan maslah dapat teratasi dan lokal
(WSD) sebanyak dua prosedur invasif dengan kriteria hasil: 2. Monitor kerentanan terhadap infeksi
kali sebelumnya
dengan keluhan yang Keparahan Infeksi 3. Batasi jumlah pengunjung, yang sesuai.
sama. Setelah 4. Hindari kontak dekat dengan hewan peliharaan dan
pemasangan WSD - Kemerahan tidak ada penjamu dengan imunitas yang membahayakan.
pasien mengaku - Demam tidak ada
keluhan sesak nafas 5. Berikan perawatan kulit yang tepat untuk area
berkurang. - Ketidakstabilan shuhu tidak ada edema
- Cairan (luka) yang berbau busuk 6. Periksa kulit dan selaput lender untuk adanya
Do: Pada tidak ada
kemerahan, kehangatan ekstrim, atau drainase.
pemeriksaan fisik
thorax didapatkan 7. Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup.
pengembangan dada 8. Anjurkan asupan cairan yang tepat.
tidak simetris, Anjurkan istirahat.
hemithorax kanan
tertinggal dengan
fremitus taktil
menurun, perkusi
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MADANI

hipersonor dan
auskultasi suara nafas
berkurang pada
hemithorax kanan.
adanya area lusen
tanpa corakan paru
yang cukup luas
bagian hemithorax
kanan, terdapat
gambaran pleura line
dengan kesan
pneumothorax kanan
(gambar 1).
kolaps paru sebesar
56%, sehingga
diputuskan untuk
mengambil tindakan
pemasangan WSD.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

IMPLEMENTASI EVALUASI

Dx : Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan
ekspansi paru
a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
b. Auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya menurun
atau tidak ada dan adanya suara nafas tambahan
c. Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan bernafas
Catat pergerakan dada, catat ketidaksemetrisan, penggunakan
otot-otot bantu nafas
d. Monitor suara nafas tambahan seperti ngorok atau mengi
e. Monitor pola nafas (misalnya, brakipneu, takipneu,
hiperventilasi, kusmaul, pernafasan 1:1)
f. Monitor saturasi oksigen
g. Mengkaji vital sign
h. Mengkaji KU Pasien
i. pemasangan WSD.
j. Memberikan terapi salbutamol 0,5 mg, teofilin 6 mg, glyceryl
guaiacolate 1 tablet (100 mg), cetirizine 10 mg diberikan ½ tablet,
metylprednisolon 1 mg. 3x 1
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MADANI
S: Setelah pemasangan WSD pasien mengaku keluhan sesak nafas
berkurang.
O: Tampak adanya undulasi dan bubble pada WSD pasien terutama pada
saat ekspirasi.
A: Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan
ekspansi paru
Masalah teratasi Sebagian
P:
a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
b. Auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya menurun
atau tidak ada dan adanya suara nafas tambahan
c. Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan bernafas
Catat pergerakan dada, catat ketidaksemetrisan, penggunakan
otot-otot bantu nafas
d. Monitor suara nafas tambahan seperti ngorok atau mengi
e. Monitor pola nafas (misalnya, brakipneu, takipneu,
hiperventilasi, kusmaul, pernafasan 1:1)
f. Monitor saturasi oksigen
g. Mengkaji vital sign
h. Mengkaji KU Pasien
i. tindakan lebih lanjut berupa tindakan operatif, yaitu video-assited
thoracoscopic surgery (VATS).
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MADANI

Dx : Nyeri Akut berhubungan Dengan Agen Biologis
1. melaakukan pengkajian yang komprehensif yang meliputi
lokasi, karakteristik, onsert/durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas atau beratnya dan faktor pencetus.
2. mengObservasi adanya petunjuk nonverbal mengenai
ketidaknyamanan
3. Berikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan dirasakan dan antisipasi akan
ketidaknyamanan akibat prosedur.
4. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
5. Ajarkan teknik non farmakologis
6. Memberikan terapi salbutamol 0,5 mg, teofilin 6 mg, glyceryl
guaiacolate 1 tablet (100 mg), cetirizine 10 mg diberikan ½ tablet,
metylprednisolon 1 mg. 3x 1
Manajemen lingkungan: kenyamanan
S: Setelah pemasangan WSD pasien mengaku keluhan sesak nafas
berkurang.
O: Tampak adanya undulasi dan bubble pada WSD pasien terutama pada
saat ekspirasi.
A: Nyeri Akut berhubungan Dengan Agen Biologis
Masalah teratasi Sebagian
P:
1. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
2. Ajarkan teknik non farmakologis
3. Berikan penurun nyeri yang optimal dengan resepan analgesik
dari dokter.
4. menciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung
5. Posisikan pasien untuk memfasilitasi kenyamanan

7. Tentukan tujuan pasien dan keluarga dalam mengelola

lingkungan dan kenyamanan yang optimal.
8. menciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung
9. Sediakan lingkungan yang aman dan bersih
10. Pertimbangkan sumber-sumber ketidaknyamanan, seperti
balutan lembab, posisi selang, balutan yang tertekan, seprei
kusut, maupun lingkungan yang menggangggu.
11. Posisikan pasien untuk memfasilitasi kenyamanan
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MADANI

Dx: Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif S: Setelah pemasangan WSD pasien mengaku keluhan sesak nafas
berkurang.
1. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal O: Tampak adanya undulasi dan bubble pada WSD pasien terutama pada
2. Monitor kerentanan terhadap infeksi saat ekspirasi.
3. Batasi jumlah pengunjung, yang sesuai.
4. Hindari kontak dekat dengan hewan peliharaan dan penjamu A: Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
dengan imunitas yang membahayakan.
P:
5. Berikan perawatan kulit yang tepat untuk area edema 1. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
6. Periksa kulit dan selaput lender untuk adanya kemerahan, 2. Monitor kerentanan terhadap infeksi
kehangatan ekstrim, atau drainase. 3. Batasi jumlah pengunjung, yang sesuai.
7. Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup. 4. Hindari kontak dekat dengan hewan peliharaan dan penjamu
8. Anjurkan asupan cairan yang tepat. dengan imunitas yang membahayakan.
9. Memberikan terapi salbutamol 0,5 mg, teofilin 6 mg, glyceryl 5. Berikan perawatan kulit yang tepat untuk area edema
guaiacolate 1 tablet (100 mg), cetirizine 10 mg diberikan ½ tablet,
6. Periksa kulit dan selaput lender untuk adanya kemerahan,
metylprednisolon 1 mg. 3x 1
kehangatan ekstrim, atau drainase.
10. Anjurkan istirahat
7. Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup.
8. Anjurkan asupan cairan yang tepat.
9. Anjurkan istirahat
10. tindakan lebih lanjut berupa tindakan operatif, yaitu video-assited
thoracoscopic surgery (VATS).