FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI

No. Rekam Medis : 054457 Diagnosa Medis : close Fraktur Os. Femur Sinistra
IDENTITAS

Nama : Ny. S Jenis Kelamin : P Umur : 45 Th

Agama : Islam √ Status Perkawinan : Kawin Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu RT Sumber informasi : Pasien dan Keluaga
Alamat : Yosomulyo

TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Pasien mengatakan sakit dan nyeri pada paha kiri

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
AIRWAY
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak ada
Suara Nafas : Snoring Gurgling  Vesikular
Keluhan Lain: Tidak ada
BREATHING
Gerakan dada :  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
PRIMERY SURVEY

Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur

Retraksi otot dada :  Ada  Tidak ada
Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : Tidak ada
CIRCULATION
Nadi : 100x/mnt  Teraba  Tidak teraba
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
Akral :  Hangat  Panas  Dingin
TD : 100/60 mmHg
Keluhan Lain: Pasien tampak pucat, CRT 3 detik
DISABILITY
Respon :  Alert  Verbal  Pain  Unrespon
Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ... ... ...
GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya :  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : Tidak ada
ANAMNESA

Gejala :
SECONDARY

Pasien mengatakan sakit dan nyeri pada paha kiri, dengan skala 7, sakit dan nyeri bertambah
saat digerakkan.

Alergi :
Pasien dan keluarga mengatakan tidak mempunyai alergi obat, makanan, benda tertentu atau
cuaca.
 Medikasi :
Keluarga mengatakan pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan seperti darah tinggi dan
kencing manis ( HT dan DM ).

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Keluarga mengatakan pasien tidak pernah memiliki riwayat penyakit yang berat, hanya penyakit
ringan seperti batuk pilek.

Makan Minum Terakhir:

Pasien mengatakan terakhir makan dan minum pada jam 08.00 WIB.

Even/Peristiwa Penyebab:
Pasien dan keluarga pasien mengatakan pada tanggal 27 Juni 2022 jam 09.00 pagi pasien jatuh
terpeleset saat dikamar mandi, kemudian pasien dibawa ke UGD.

EXPOSURE

Deformitas :  Ya  Tidak
Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak
Penetrasi :  Ya  Tidak
Laserasi :  Ya  Tidak
Edema :  Ya  Tidak
Keluhan Lain: Tidak ada

FULL VITAL SIGN/FIVE INTERVENTION/FAMILY PRESENT

TD : 100/60 mmHg RR : 20x/menit

SURVEY

Nadi : 100x/menit Suhu : 37°C

Five Intervention :
1. Monitor TTV
2. Melakukan Pengkajian Primary And Secondary Survey
3. Dilakukan Foto rontgen

Family Present (Fasilitas Keluarga)

Keluarga berada disamping pasien untuk menenangkan pasien

GIVE COMFORT (Pemberian Kenyamanan)

Pasien di posisikan fowler, keluarga pasien menemani pasien, menutup sampiran dan
memasang siderail tempat tidur pasien.

HISTORY

Pada tanggal 27 Juni 2022 jam 09.00 pagi pasien jatuh terpeleset saat dikamar mandi, pasien
lalu dibawa ke UGD. dan langsung dilakukan foto rontgen dan didiagnosis Fraktur tertutup 1/3
distal os. Femur sinistra.

PEMERIKSAAN FISIK (Head To Toe Assessment)

1. Kepala dan Leher:

Inspeksi :
Tidak ada lesi, rambut bersih, tidak ada ketombe, leher tidak ada lesi, tidak terdapat pernapasan
cuping hidung, tidak terdapat otot bantu pernapasan, pasien tampak pucat.
Palpasi :
Tidak ada benjolan yang abnormal, tidak ada nyeri tekan.
2. Dada:
Paru
Inspeksi :
Tidak ada lesi, tidak ada benjolan yang abnormal, dada kanan kiri simetris.
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan yang abnormal.
Perkusi :
Bunyi sonor pada lapang paru bagian atas dan bawah.
Auskultasi :
Tidak terdengar suara ronkhii, dan tidak ada suara wheezing

Jantung
Inspeksi :
Tidak tampak pulsasi ictus cordis pada dada sebelah kiri ( ICS V Midclavicula Sinitra ).
Palpasi :
Pulsasi Ictus cordis teraba di ICS V Midclavicula Sinitra.
Perkusi :
Batas batas jantung :
Kanan atas di ICS 2 Dextra, kanan bawah di ICS 4 Dextra, kiri bawah di ICS 4 Sinitra, kiri atas di
ICS 2 Sinitra.
Auskultasi :
Bunyi jantung 1 dan 2 tunggal, tidak ada bunyi tambahan murmur.

3. Abdomen:
Inspeksi :
Tidak ada lesi, tidak ada benjolan yang abnormal, warna kulit sama dengan sekitar.
Auskultasi :
Bising usus 10x/menit.
Perkusi :
Timpani.
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan yang abnormal.

4. Pelvis:
Inspeksi :
Simetris, tidak ada lesi.
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan.

5. Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi :
Tampak odem pada paha kiri.
Palpasi :
Ada nyeri tekan pada paha kiri.
Auskultasi :
Terdengar suara krepitasi pada kaki kiri.
Kekuatan otot pada Kaki kiri 1
 INSPECT POSTERIOR SURFACE

Tidak ada kemerahan, tidak ada lesi, warna sama dengan kulit sekitar, tidak terdapat nyeri tekan,
tidak ada benjolan yang abnormal, tidak ada nyeri tekan.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...
 PEMERIKSAAN LAB
Hasil :
Rontgen : Fraktur tertutup 1/3 distal os. Femur sinistra.
Tanggal Pengkajian : 27 Juni 2022
Jam : 09.30 WIB
Keterangan : -

ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. S

No. Register : 054457

NO KELOMPOK DATA ETILOGI MASALAH

1 Ds: RESIKO
Pasien mengatakan pada jatuh terpeleset saat Fraktur femur terbuka PERDARAHAN
dikamar mandi
Terputusnya vena
Do:
- KU lemah atau arteri
Risiko
- Pasien tampak pucat perdarahan
- Ekstremitas, Kuku, Kekuatan otot
  Terdapat odem di paha kiri
 Kekuatan otot di paha kiri 1
 CRT 3 detik
 Akral dingin
- TTV :
 TD : 100/70 mmHg
 RR : 20x/menit
 Nadi : 100x/menit
 Suhu : 37°c
- Rontgent :
Fraktur tertutup 1/3 distal os. Femur
sinistra

Ds : Fraktur femur terbuka

2 NYERI AKUT
Pasien mengatakan nyeri pada paha kiri,
skala nyeri 7, nyeri bertambah saat
digerakkan. Sampai pada saraf
nyeri
Do:
- KU lemah
- Ekstremitas, Kuku, Kekuatan otot Merangsang
 Terdapat odem di paha kiri pengeluaran
 Terdengar suara krepitasi di paha hormone BHSP
kiri
- TTV :
 TD : 100/70 mmHg Respon Nyeri
 RR : 20x/menit
 Nadi : 100x/menit
Nyeri Akut
 Suhu : 37°c
- Rontgent :
Fraktur tertutup 1/3 distal os. Femur
sinistra
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

No. Register : 054457

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
27 Juni 2022 Resiko perdarahan ( D.0012 )beruhubungan dengan
trauma

27 Juni 2022 Nyeri akut ( D.0077 )berhubungan dengan agen

pencedera fisiologi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

No. Register : 054457
TGL NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TT
27 Juni 2022
1 Setelah dilakukan - Akral membaik 1.1 Monitor tanda dan gejala perdarahan
tidakan keperawatan
selama 1x 30 menit - Warna kulit pucat menurun 1.2 Pertahankan bed rest selama perdarahan
diharapkan
- Pengisian kapiler membaik 1.3 Jelaskan tanda dan gejala perdarahan

- Edema menurun 1.4 Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, jika perlu

1.5 Kolaborasi pemberian produk darah, bila perlu

- Keluhan nyeri menurun

Setelah dilakukan 2.1 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
tidakankeperawatan - Skala nyeri menurun intensitas nyeri
2
selama 1x 40 menit
diharapkan curah Edema menurun 2.2 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
jantung meningkat (teknik napas dalam)

2.3 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (misal suhu

ruangan, pencahayaan, kebisingan)

2.4 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

No. Register : 054457

NO
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX
27 Juni 2022 09.30 1.1 Mengkaji tanda dan gejala perdarahan
R : KU pasien lemah, pasien tampak pucat,
terdapat odem di paha kiri, CRT 3 detik, Akral
dingin

09.35 1.2 Menganjurkan pasien untuk bedrest

R : Pasien bedrest
09.40
1.3 Jelaskan tanda dan gejala pendarahan
R : Keluarga tampak memahami

09.50 1.4 Kolaborasi pemberian obat antikoagulan, jika

perlu
R : Keadaan pasien diobservasi terlebih dahulu

09.55 1.5 Kolaborasi tranfusi darah, bila perlu

R : Keadaan pasien diobservasi terlebih dahulu

09.55 1.1 Mengkaji tanda dan gejala perdarahan

R : KU pasien lemah, pasien tampak pucat,
terdapat odem di paha kiri, CRT 3 detik, Akral
dingin

10.00 1.2 Mempertahankan pasien untuk bedrest

R : Pasien bedrest
10.05
1.1 Kolaborasi pemberian obat antikoagulan, jika
perlu
R : Keadaan pasien diobservasi terlebih dahulu

10.15 1.2 Kolaborasi tranfusi darah, bila perlu

R : Keadaan pasien diobservasi terlebih dahulu

27 Juni 2022 09.30 2.1 Mengkaji nyeri dengan PQRST

R : Pasien mengatakan nyeri pada paha kiri, skala
 nyeri 7, nyeri bertambah saat digerakkan.

2.2 Mengajarkan teknik distraksi relaksasi

09.40
R : Mengajarkan teknik napas dalam dengan cara
menarik dapat dari hidung lalu ditahan di perut
selama 3 detik setelah itu dihembuskan secara
perlahan dari mulut dilakukan sampai pasien
merasa nyaman, Ny. S tidak begitu bisa mengikuti
instruksi.

2.3 Menciptakan suasana lingkungan senyaman

09.50 mungkin
R : Ny. S didampingi keluarga selama beristirahat,
siderail dinaikkan.

2.4 Kolaborasi pemberian analgetik ketorolac 1amp

09.55
IV
R : pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang

09.30 2.1 Mengkaji nyeri dengan PQRST

R : Pasien mengatakan nyeri pada paha kiri, skala
nyeri 6, nyeri bertambah saat digerakkan.

2.2 Mengajarkan teknik distraksi relaksasi

09.35 R : Mengajarkan teknik napas dalam dengan cara
menarik dapat dari hidung lalu ditahan di perut
selama 3 detik setelah itu dihembuskan secara
perlahan dari mulut dilakukan sampai pasien
merasa nyaman, Ny. S tidak begitu bisa mengikuti
instruksi.

2.3 Mempertahankan suasana lingkungan senyaman

09.40 mungkin
R : Ny. S didampingi keluarga selama beristirahat,
siderail dinaikkan.

2.4 Kolaborasi pemberian analgetik ketorolac 1 amp

09.45 IV
R : Analgesik diresepkan
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. S

No. Register : 054457
NO TANGGAL TANGGAL
DX 27/06/2022 JAM 10.00 27/06/2022 JAM 10.30
1 Ds: - Ds:-
Do: Do:
- KU lemah - KU lemah
- Pasien tampak pucat - Pasien tampak pucat
- Ekstremitas, Kuku, Kekuatan - Ekstremitas, Kuku, Kekuatan otot
otot  Terdapat odem di paha kiri
 Terdapat odem di paha  Kekuatan otot di paha kiri 1
kiri  CRT 3 detik
 Kekuatan otot di paha kiri  Akral dingin
1 - TTV :
 CRT 3 detik  TD : 100/60 mmHg
 Akral dingin  RR : 22x/menit
 - TTV :  Nadi : 110x/menit
 TD : 100/70 mmHg  Suhu : 36,8°c
 RR : 20x/menit - Rontgent :
 Nadi : 100x/menit Fraktur tertutup 1/3 distal os.
 Suhu : 37°c Femur sinistra
- Rontgent :
Fraktur tertutup 1/3 distal os. A
Femur sinistra Masalah belum teratasi

A P
Masalah belum teratasi Pasien dipindah ke ruang OK

P
Lanjutkan intervensi
(1, 2, 3, 4)

S
Pasien mengatakan nyeri pada paha kiri,
skala nyeri 6, nyeri bertambah saat
2 S digerakkan.
Pasien mengatakan nyeri pada
paha kiri, skala nyeri 7, nyeri
bertambah saat digerakkan. O
- KU lemah
O - Ekstremitas, Kuku, Kekuatan otot
- KU lemah  Terdapat odem di paha kiri
- Ekstremitas, Kuku, Kekuatan  Terdengar suara krepitasi di
otot paha kiri
 Terdapat odem di paha - TTV :
kiri  TD : 100/80 mmHg
 Terdengar suara krepitasi  RR : 22x/menit
di paha kiri  Nadi : 110x/menit
- TTV :  Suhu : 36,8°c
 TD : 100/70 mmHg - Rontgent :
 RR : 20x/menit Fraktur tertutup 1/3 distal os.
 Nadi : 100x/menit Femur sinistra
 Suhu : 37°c
- Rontgent : A
Fraktur tertutup 1/3 distal os. Masalah belum teratasi
Femur sinistra
P
A Pasien dipindah ke ruang OK.
Masalah belum teratasi

P
Lanjutkan intervensi
(1, 2, 3, 4)