RS GRAHA MEDIKA

PEMBERIAN INFORMED CONSENT ANESTESI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

003/SPO.OK/VII/2022 01 1/2
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS Graha Medika
Tanggal Terbit
SPO 20 Juli 2022

dr. Yesi Kurnia Daliyanti, ST

PENGERTIAN Pemberian informed consent anestesi ad a lah pemberian materi
informasi yang berkaitan dengan tindakan yang akan dilakukan
kepada pasien atau keluarga berkaitan dengan kondisi
kesehatannya.
TUJUAN 1. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pasien atau
keluarga
2. Memahami tujuan tindakan dan semua aspek yang terkait
dengan tindakan anestesi
KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Graha Medika Tentang
Pedoman Pelayanan Anestesi Nomor : 069.13.22/SKEP.DIR/
RSGM/XI/2019
PROSEDUR 1. Petugas pendamping Dokter membantu menuliskan identits
pasien dan identitas Dokter Anastesi yang akan memberikan
penjelasan mengenai prosedur anastesi yang akan dilakukan.
2. Dokter Anastesi menjelaskan kepada pasien tentang kondisi
klinis pasien berdasarkan hasil pemeriksaan penunjang yang
telah dilakukan.
3. Dokter Anastesi menentukan tindakan anastesi apa yang akan di
lakukan untuk pasien dan menjelaskan tentang pengertian,
tujuan resiko, tata pelaksanaan, komplikasi yang mungkin
terjadi, prognosis dan alternatif lainnya.
4. Dokter Anastesi menjelaskan dengan menggunakan bahasa
yang dipahami oleh pasien, sesuai tingkat pendidikan serta ras/
etnisitasnya
 RS GRAHA MEDIKA
PEMBERIAN INFORMEDCONSENT ANESTESI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

003/SPO.OK/VII/2022 01 2/2
PROSEDUR 5. Dokter Anastesi menggunakan alat peraga/ gambar untuk
memudahkan penjelasan bila mana diperlukan.
6. Dokter Anastesi memberikan kesempatan pasien untuk
bertanya
7. Dokter Anastesi meminta pasien untuk mengulang apa yang
telah dimengerti. Jika ada bagian penting yang tidak
dimengerti oleh pasien atau disalah mengertikan, Dokter
Anastesi harus mengulangi lagi penjelasannya hingga pasien
mengerti.
8. Petugas pendamping Dokter memintakan tanda tangan
Dokter Anastesi yang akan melakukan tindakan anastesi di
form inform consent anastesi.
9. Petugas pendamping Dokter memintakan tanda tangan
kepada pasien dan keluarga sebagai penanggung jawab, saksi
dari pihak pasien serta saksi dari pihak rumah sakit.
10. Petugas pendamping Dokter mencoret salah satu tulisan
PERSETUJUAN atau PENOLAKAN sesuai dengan
kesepakatan.
11. Petugas pendamping Dokter memasukkan form anastesi yang
sudah terisi kedalam berkas rekam medis pasien.
UNIT TERKAIT 1. Kamar Operasi
2. ICU
3. IGD
4. Rawat Inap
5. Rawat Jalan
6. Rekam Medis
7. Pendaftaran