RUMAH SAKIT UMUM

ISLAM MADINAH
Jl. Raya Sukosari No. 32,
PEMBERIAN INFORM CONCERN ANESTESI
Kasembon,
MalangTelp/Fax. : 0354 –
328144, 326688
No Dokumen No. revisi Halaman

60/OK/DES/2018 00 1/2
Ditetapkan
TanggalTerbit
Direktur,
15 desember2018
STANDART
PROSEDUR dr. Sayyidah Mirfat
OPERASIONAL NIP:1987011.201110.02.052
Suatu proses mendapatkan persetujuan pasien atas tindakan
Pengertian anestesi atau sedasi yang akan dijalani ,setelah memberikan
penjelasan yang dimengerti sepenuhnya oleh pasien.
1. Untuk tertib laksan ananestesi dan sedasi
2. Memberikan pasien hak untuk memahami tindakan anestesi
atau sedasi yang akan dijalani beserta kemungkinan komplikasi
dan tatalaksanannya
3. Memberikan pasien kesadaran bahwa yang berlaku atas dirinya
bukan semata-mata tanggung jawab petugas kesehatan
Tujuan melainkan juga tanggung jawab pribadi , sehingga
memungkinkan pasien mengambil keputusan untuk menerima
atau menolak tindakan
4. Mencegah kejadian yang tidak diinginkan yang berasal dari
ketidak adekuatan komunikasi Antara dokter dengan pasien
5. Mencegah tuntutan hukum jika terjadi komplikasi tindakan
medis
Peraturan direktur Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon
Nomor: 02/PED/IKO/DIR/RSUIM/XIII/2018
Kebijakan
Tentang kebijakan panduan anestesi Rumah Sakit Umum Islam
Madinah kasembon
1. Pelaksana DPJP ( dokter yang melakukan tindakan anestesi)
berkewajiban memberikan edukasi kepada pasien yang akan
dilakukan tindakan pembiusan
2. Dokter anestesi didampingi oleh perawat
3. DPJP menjelaskan kepada pasien tentang kondisi klinis pasien
sampai pasien mengerti.
4. Penjelasan yang diberikan harus mencakup:
a. Diagnose
b. Dasar diagnose
c. Tindakan anestesi yang akan dilakukan
d. Indikasi
e. Tata cara
Prosedur
f. Tujuan
g. Resiko
h. Komplikasi
i. Prognosis
j. Alternative resiko
5. Penjelasan dilakukan dengan menggunakan Bahasa yang
mudah dipahami oleh pasien dan keluarga
6. Setelah memberikan penjelasan, pasien diminta untuk
menandatangani formulir pemberian informasi anestesi
7. DPJP dan juga perawat yang menyaksikan ikut
menandatangani formulir tersebut
8. Periksa kembali formulir persetujuan tersebut
RUMAH SAKIT UMUM
ISLAM MADINAH
Jl. Raya Sukosari No. 32,
PEMBERIAN INFORM CONCERN ANESTESI
Kasembon,
MalangTelp/Fax. : 0354 –
328144, 326688
No Dokumen No. revisi Halaman

60/OK/DES/2018 00 2/2
Ditetapkan
TanggalTerbit
Direktur,
15 desember2018
STANDART
PROSEDUR dr. Sayyidah Mirfat
OPERASIONAL NIP:1987011.201110.02.052
9. Dokumentasikan formulir persetujuan tindakan tersebut dalam
rekam medis pasien
Prosedur
10. Dokumentasikan juga dalam asuhan keperawatan di berkas
materi edukasi harian pada rekam medis pasien
1. DPJP
2. Instalasi rawat inap
Unit Terkait
3. Unit Kamar Bedah
4. IGD