YAYASAN AL-MADINAH Jln.RayaSukosari no.

32,
Kasembon Malang, 65393
RUMAH SAKIT UMUM ISLAM Telp.(0354)326688 Fax.(0354)328144
MADINAH KASEMBON Email.rsuimadinah@yahoo.com

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH

KASEMBON
NOMOR : 27/PER/DIR/RSUIM/VI/2022

TENTANG

KEBIJAKAN PEMBERIAN INFORMASI (INFORM CONSENT)

PEMBEDAHAN DAN ANESTESI

DENGAN RAHMAT ALLAH SWT

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH KASEMBON

Menimbang : a. Bahwa dalam meningkatkan mutu pelayanan anestesi

di RSUI Madinah Kasembon perlu adanya standart
pelayanan sebagai acuan dalam memberikan
pelayanan.
Mengingat : 1. Undang - undang nomor 29 tahun 2004 tentang
praktek kedokteran (lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2004 nomor 116, tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431)
2. Undang-undang no 32 tahun 2004 tentang
pemerintahan daerah (lembaran negara republlik
Indonesiatahun 2004 nomor 125, tambahan lembaran
negara Republik Indonesiannomor 4431)
sebagaimana telah diubah berkali-kali terakhir
dengan undang-undang nommor 12 tahun 2008
tentang perubahan kedua atas undang-undang nomor
32 tahun 2004 tentang pemerintahan daerah
(lembaran negara republik Indonesia tahun 2008
nomor 59, tambahan lembaran negara republik
Indonesia nomor 4844)
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44
tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
4. Peraturan pemerintah nomor 3 tahun 1996 tentang
tenaga kesehatan ( lembaran negara republik
Indonesia tahun 1996 nomor 49, tambahan lembaran
negara republik indonesia nomor 3637)
5. Peraturan pemerintah nomor 38 tahun 2007 tentang
 pembagian urusan pemerintahan antara pemerintah,
pemerintahan daerah provinsi dan pemerintahan
daerah kabupatn/kota (lembaran negara republik
Indonesia tahun 2007 nomor 82, tambahan lembaran
negara republi Indonesia nomor 4737)
6. Permekes Menteri Kesehatan nomor 1144
/MENKES/per/VIII/2010 tentang organisasi dan tata
kerja Kementrian Kesehatan (Berita negara Republik
Indonesia Tahun 2010 nomor 585
7. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
519/Menkes/Per/III/2010 tentang pelayanan
anestesiologi.
9. Permenkes no 1796/MENKES/ per/VIII/2011
tentang registrasi Tenaga Kesehatan ( Berita Negara
Republik Indonesia tahun 2011 nomor 603)
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
nomor 31 tahun 2013 Tentang penyelenggaraan
Pekerjaan Perawat Anestesi
11. Peraturan Kesehatan Republik Indonesia Nomor
Menteri 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien.
12. Keputusan Ketua Yayasan AL-Madinah Nomor:
01/KEP/YAM/VII/2020 tentang Penunjukan Direktur
Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon.
13. Keputusan Ketua Yayasan AL-Madinah Nomor
01/SK/YAM/I/2021 tentang Struktur Organisasi
Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon.

Memperhatikan : Bahwa perlu adanya kebijakan tentang pemberian

informasi (inform consent) pembedahan dan anestesi.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK

INDONESIA TENTANG KEBIJAKAN PEMBERIAN
 INFORMASI (INFORM CONSENT) PEMBEDAHAN
DAN ANESTESI
Pertama : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
ISLAM MADINAH KASEMBON TENTANG
KEBIJAKAN PENDELEGASIAN PELAYANAN
ANESTESI

Kedua : Kebijakan yang dimaksud pada diktum pertama sebagai

mana terlampir dalam Lampiran Peraturan ini

Ketiga : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan

anestesi Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon
dilaksanakan oleh kabid Pelayanan Rumah Sakit Umum
Islam Madinah Kasembon

Keempat : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya,

Ditetapkan di : Malang
Pada tanggal : 23 Juni 2022
Direktur Rumah Sakit Umum Islam
Madinah Kasembon

dr. Bambang Sarwono, Sp.Rad

NIP : 19520419.202007.01.058
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH
SAKIT UMUM ISLAM MADINAH
KASEMBON NOMOR :
27/PER/DIR/RSUIM/VI/2022
TENTANGKEBIJAKAN PEMBERIAN
INFORMASI (INFORM CONSENT)
PEMBEDAHAN DAN ANESTESI

KEBIJAKAN PEMBERIAN INFORMASI (INFORM CONSENT)

PEMBEDAHAN DAN ANESTESI

1. Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan di Instalasi

Kamar Operasi harus dilakukan pengambilan inform
consent terlebih dahulu sesuai dengan kebijakan tentang persetujuan
dan penolakan tindakan medis (inform consent) di RSUI Madinah kasembon.
2. Inform consent harus disertai penjelasan pembedahan (edukasi) baik dilakukan
oleh dokter bedah maupun dokter anestesi sehingga memberikan rasa aman
kepada pasien dan keluarga.
3. Pelaksanaan inform consent sesuai dengan prosedur operasional inform
consent.
4. DPJP akan memberikan edukasi sesuai dengan tindakan operasi yang akan
dilakukan. Tindakan operasi ditetapkan berdasarkan hasil temuan anamnesa,
meliputi :
a. Diagnose
b. Dasar diagnose
c. Tindakan anestesi yang akan dilakukan
d. Indikasi
e. Tata cara
f. Tujuan
g. Resiko
h. Komplikasi
i. Prognosis
j. Alternative resiko
5. Jika pasien yang akan dioperasi diperkiraan membutuhkan prosedur transfusi,
maka DPJP berkewajiban untuk memberikan edukasi terkait hal ini.
6. Pemberian obat analgetik dalam hal ini berkaitan dengan proses pembiusan kerap
kali dan hamper selalu diberikan, terkadang dalam pelaksanaanya menimbulkan
 reaksi yang berbeda-beda pada tiap pasien. Oleh karenanya DPJP Anestesi
hendaknya juga memberikan edukasi terkait hal ini.
7. Pada kasus operasi CITO/ emergency dana tau dalam kondisi pasien rawat inap
ketika DPJP tidak dalam jadwal berkunjung/visite, maka pemberian edukasi
(inform consent) dapat diwakilkan oleh dokter jaga atau tenaga pemberi asuhan
yang berkompeten dibidangnya atas rekomendasi/sepengetahuan dari DPJP.