PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RSUD MAS AMSYAR KASONGAN
Jl. RumahSakit No.01 KasonganTelp. (0536) 4041041, 4041222 Fax. 4041041
e-mail : rsud_kasongan@ymail.com ; rsud@katingankab.go.id
KASONGAN 74412

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD MAS AMSYAR KASONGAN

NOMOR : 445/ /TU-RSUD/XI/2018

TENTANG

PEMBERLAKUAN PANDUAN TRANSFER PASIEN

PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAS AMSYAR KASONGAN

DIREKTUR RSUD MAS AMSYAR KASONGAN

Menimbang : a. bahwa sebagai upaya meningkatkan derajat

keselamatan pasien ada saat dimana pasien dirujuk
ke sarana pelayanan kesehatan yang sesuai dengan
kondisi pasien, baik itu ditranfer ke ruangan
perawatan yang lain di dalam rumah sakit maupun
keluar rumah sakit.
b. Bahwa agar transfer pasien dapat dijalankan dengan
baik maka diperlukan Panduan Tranfer Pasien pada
Rumah Sakit Umum Daerah Mas Amsyar Kasongan.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud huruf a dan b perlu menetapkan
Keputusan Direktur tentang pemberlakuan Panduan
Tranfer Pasien pada Rumah Sakit Umum Daerah
Mas Amsyar Kasongan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1992 tentang
Pembentukan Kotamadya Daerah Tingkat II
Katingan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1992 Nomor 9, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3465);
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 224, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587);
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2
Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 246,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5589);
 6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);
7. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 40
Tahun 2001 tentang Pedoman Kelembagaan dan
Pengelolaan Rumah Sakit Daerah;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun
2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam
Medis;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 012 Tahun 2012 Tentang
Akreditasi Rumah Sakit;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 983/Men Kes/SK/XI/1992 tentang
Pedoman Organisasi Rumah Sakit Umum;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 129/Men Kes/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
14. Peraturan Daerah Kabupaten Katingan

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Memberlakukan Panduan Tranfer Pasien Pada Rumah
Sakit Umum Mas Amsyar Kasongan

KEDUA : Panduan Transfer Pasien Pada Rumah Sakit Umum Mas

Amsyar Kasongan yang disusun Bidang Pelayanan Medik
dan Keperawatan pada Tanggal 30 November 2017
sebanyak 26 halaman + lampiran diberlakukan sebagai
Panduan Tranfer Pasien pada Rumah Sakit Umum Daerah
Mas Amsyar Kasongan

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Kasongan
Pada Tanggal : 30 November 2017

Direktur RSUD Mas Amsyar Kasongan

drg. NOOR SANURI, M.Si

Pembina Tingkat I
NIP. 19661030 200003 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD MAS AMSYAR KASONGAN
Jl. RumahSakit No.01 KasonganTelp. (0536) 4041041, 4041222 Fax. 4041041
e-mail : rsud_kasongan@ymail.com ; rsud@katingankab.go.id
KASONGAN 74412

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD MAS AMSYAR KASONGAN

NOMOR : 445/ /TU-RSUD/XI/2017

TENTANG

PEMBERLAKUAN PANDUAN PENUNDAAN PELAYANAN

PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAS AMSYAR KASONGAN

DIREKTUR RSUD MAS AMSYAR KASONGAN

Menimbang : a. bahwa Penundaan Pelayanan terjadi apabila

pasien harus menunggu terlayani dalam waktu
lama untuk mendapatkan pelayanan diagnostik,
pengobatan atau dalam mendapatkan recana
pelayanan, pasien membutuhkan penempatan di
daftar tunggu;
b. Bahwa agar Penundaan Pelayanan dapat berjalan
dengan baik maka diperlukan Penundaan
Pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Mas
Amsyar Kasongan;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud huruf a dan b perlu menetapkan
Keputusan Direktur tentang pemberlakuan
Penundaan Pelayanan Pasien pada Rumah Sakit
Umum Daerah Mas Amsyar Kasongan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1992 tentang
Pembentukan Kotamadya Daerah Tingkat II
Katingan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1992 Nomor 9, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3465);
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4431);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5072);
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 224,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587); sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang
Nomor 2 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah
 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5589);
6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5607);
7. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor
40 Tahun 2001 tentang Pedoman Kelembagaan
dan Pengelolaan Rumah Sakit Daerah;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun
2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 012 Tahun 2012 Tentang
Akreditasi Rumah Sakit;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 983/Men Kes/SK/XI/1992
tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit
Umum;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 129/Men Kes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit;
14. Peraturan Daerah Kabupaten Katingan

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Memberlakukan Panduan Penundaan Pelayanan Pada
Rumah Sakit Umum Mas Amsyar Kasongan

KEDUA : Panduan Penundaan Pelayanan Pada Rumah Sakit Umum

Mas Amsyar Kasongan yang disusun Bidang Pelayanan
Medik dan Keperawatan pada Tanggal 30 November 2017
sebanyak 24 halaman + lampiran diberlakukan sebagai
Panduan Penundaan Pelayanan pada Rumah Sakit Umum
Daerah Mas Amsyar Kasongan

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Kasongan
Pada Tanggal : 30 November 2017

Direktur RSUD Mas Amsyar Kasongan

drg. NOOR SANURI, M.Si

Pembina Tingkat I
NIP. 19661030 200003 1 002
 PEMBERIAN INFORMASI PENUNDAAN PELAYANAN
No.Dokumen No. Revisi Halaman
01 1/1
445/ /APK/
TU-RSUD/XI/2017

Diterbitkan Ditetapkan,
DIREKTUR RSUD MAS AMSYAR KASONGAN
17 November 2017
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
drg. NOOR SANURI, M.Si
Pembina Tingkat I
NIP. 19661030 200003 1 002

PENGERTIAN Pemberian informasi oleh dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan yang
lainnya kepada pasien dan atau keluarga pasien dirawat inap, rawat
jalan,IGD,ICU tentang penundaan pelayanan tindakan diagnostic, pengobatan,
pemeriksaan penunjang serta penundaan masuk ruangan rawat inap dari waktu
yang telah diinformasikan sebelumnya
TUJUAN Sebagai acuhan penerapan langkah-langkah dalam memberikan informasi
secara tepat dan benar tentang penundaan pelayanan tindakan diagnostic,
pengobatan, pemeriksaan penunjang serta penundaan masuk ruangan rawat
inap kepada pasien, dan atau keluarga pasien di rawat inap, rawat jalan,IGD
dan ICU
KEBIJAKAN SK Direktur RSUD Mas Amsyar Kasongan nomor 445/ / TU. RSUD/XI/
2017 tentang kebijakan Pemberlakuan Panduan penundaan Pelayanan pada
Rumah Sakit Mas Amsyar Kasongan
PROSEDUR 1. Informasi diberikan oleh pemberian pelayanan, dokter dan atau
perawat/bidan serta petugas kesehatan lainnya yang berkompeten.
2. Informsi diberikan kepada pasien dan atau keluarga pasien
3. Informasi diberikan apabila akan terjadi atau terjadi penundaan
pelayanan, penundaan pengobatan terhadap pasien, penundaan
pemeriksaan penunjang atau penundaan masuk ruang rawat inap dari
waktu yang telah diinformasikan sebelumnya.
4. Informasi yang diberikan meliputi alas an penundaan atau menunggu
pelayanan dan alternative yang tersedia sesuai dengan kebutuhan
klinik pasien
5. Informasi yang telah diberikan dicatat dalam rekam medic pasien pada
formolir edukasi terintegrasi
6. Formolir yang sudah diisi ditandatangani oleh pemberi atau penerima
informasi.
UNIT TERKAIT  IGD
 IRI
 IRJ
 IBS
 PENILAIAN KEBUTUHAN TRANFORTASI PASIEN
No.Dokumen No. Revisi Halaman
01 1/1
445/ /APK/
TU-RSUD/XI/2017

Diterbitkan Ditetapkan,
DIREKTUR RSUD MAS AMSYAR KASONGAN
17 November 2017
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
drg. NOOR SANURI, M.Si
Pembina Tingkat I
NIP. 19661030 200003 1 002

PENGERTIAN Penilaian untuk penyesuaian jenis transportasi yang digunakan dengan kondisi
pasien berdasarkan tingkat kegawatannya

TUJUAN Sebagai acuhan penerapan langkah-langkah dalam menilai kondisi pasien

berdasarkan tingkat kegawatannya yang memerlukan transportasi agar sesuai
dengan jenis transportasi yang digunakan.

KEBIJAKAN SK Direktur RSUD Mas Amsyar Kasongan nomor 445/ / TU. RSUD/XI/
2017 tentang kebijakan Pemberlakuan Panduan Transfer Pasien pada Rumah
Sakit Mas Amsyar Kasongan
PROSEDUR 1. Dokter Penanggung jawab pasien (DPJP) atau MOD menentukan
derajat kondisi pasien sesuai dengan panduan transfer pasien.
2. Jenis Ambulance/tranfortasi yang akan digunakan disesuaikan dengan
derajat kondisi pasien.
a. Pasien dengan kondisi 0 (stabil) menggunakan ambulane
transport.
b. Pasien dengan kondisi 1 (stabil namun berpotensi tidak stabil)
menggunakan ambulance gawat darurat/advanced
c. Pasien dengan kondisi 2 dan 3 (Tidak stabil) menggunakan
ambulane gawat darurat/advanced.

UNIT TERKAIT  IGD

 IRI
 IRIT
 MERUJUK PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN
No.Dokumen No. Revisi Halaman
01 1/1
445/ /APK/
TU-RSUD/XI/2017

Diterbitkan Ditetapkan,
DIREKTUR RSUD MAS AMSYAR KASONGAN
17 November 2017
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
drg. NOOR SANURI, M.Si
Pembina Tingkat I
NIP. 19661030 200003 1 002

PENGERTIAN Menyiapkan pasien dan keluarga tentang kebutuhan kesehatan

berkelanjutan/berkesinambungan

TUJUAN Sebagai acuhan penerapan langkah-langkah untuk merujuk pasien yang

dirawat dirumah sakit untuk dirujuk ke rumah sakit lainnya untuk
mendapatkan perawatan lebih lanjut dan membantu memenuhi kebutuhan
kesehatan pasien yang berkesinambungan.
KEBIJAKAN SK Direktur RSUD Mas Amsyar Kasongan nomor 445/ / TU. RSUD/XI/
2017 tentang kebijakan Pemberlakuan Panduan Transfer Pasien pada Rumah
Sakit Mas Amsyar Kasongan n
PROSEDUR 1. Pastikan pasien yang emergency di periksa dan dibuat stabil sebelum
dirujuk.
2. Dokter member informasi kepada pasien dan keluarga mengenai kasus
pasien bahwa pasien perlu/ dapat ditangani di tempat lain.
3. Pasien dan keluarga pasien setuju dengan menandatangani persetujuan
perawatan di rumah sakit rujukan.
4. Dokter melengkapi medical record pasien dan menyiapkan berkas
penunjang yang akan diperlukan di rumah sakit rujukan.
5. Dokter melengkapi discharge summary dan perawat melengkapi from
catatan perpindahan pasien antar rumah sakit.
6. Dokter/Perawat menghubungi rumah sakit rujukan untuk memastikan
banwa pasien mendapat kontinuitas pelayanan yang dibutuhkan.
7. Keluarga pasien menyelesaikan biaya administrasi di kasir.
8. Dokter/Perawat menyiapkan pendamping pasien/tim transfer.
9. Petugas transfer menyiapkan jenis ambulance,alkes/obat –obatan yang
dibutuhkan sesuai kondisi pasien.
10. Petugas transfer melakukan observasi pasien selama perjalanan dan
from hasil observasi disatukan dengan RM Pasien.
11. Petugas transfer melakukan serah terima pasien setelah tiba dirumah
sakit rujukan.
12. Setelah serah terima pasien di tempat rujukan petugas yang menerima
pasien di tempat rujukan wajib mendatangani catatan perpindahan
antar rumah sakit. 1(satu)lembar salinan untuk RS penerima dan satu
lembar lagi dibawa kembali lagi ke RSUD Mas Amsyar Kasongan dan
disimpan di rekam medis pasien.

UNIT TERKAIT  IRI

 IRJ
 IRIT
 MENERIMA RUJUKAN DARI LUAR RUMAH SAKIT
No.Dokumen No. Revisi Halaman
01 1/1
445/ /APK/
TU-RSUD/XI/2017

Diterbitkan Ditetapkan,
DIREKTUR RSUD MAS AMSYAR KASONGAN
17 November 2017
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
drg. NOOR SANURI, M.Si
Pembina Tingkat I
NIP. 19661030 200003 1 002

PENGERTIAN Suatu kegiatan menerima rujukan pasien dari luar yang memerlukan tindakan
dan pelayanan yang lebih lanjut.

TUJUAN Sebagai acuhan penerapan langkah-langkah dalam melaksanakan tindakan

menerima rujukan dari luar rumah sakit.

KEBIJAKAN SK Direktur RSUD Mas Amsyar Kasongan nomor 445/ / TU. RSUD/XI/
2017 tentang kebijakan Pemberlakuan Panduan Transfer Pasien pada Rumah
Sakit Mas Amsyar Kasongan
PROSEDUR 1. Melakukan serah terima kondisi pasien dari petugas pengirim sesuai
dengan from rujukan pasien dan from perpindahan pasien antar
fasilitas kesehatan.
2. Memeriksa kelengkapan hasil pemeriksaan penunjang dan obat-obatan
yang masih dimiliki pasien bila ada.
3. Petugas penerima melakukan pemeriksaan ulang.
4. Melakukan Pendokomentasian.

UNIT TERKAIT  IGD

 IRJ
 MERUJUK PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN
UNTUK PEMERIKSAAN PENUNJANG
No.Dokumen No. Revisi Halaman
01 1/1
445/ /APK/
TU-RSUD/XI/2017

Diterbitkan Ditetapkan,
DIREKTUR RSUD MAS AMSYAR KASONGAN
17 November 2017
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
drg. NOOR SANURI, M.Si
Pembina Tingkat I
NIP. 19661030 200003 1 002

PENGERTIAN Merujuk pasien yang dirawat dirumah sakit untuk diteruskan kerumah sakit
lain yang dianggap mampu untuk mendapatkan pemeriksaan penunjang yang
dibutuhkan sedangkan fasilitas tersebut belum ada di RSUD Mas Amsyar
Kasongan
TUJUAN Sebagai acuhan penerapan langkah-langkah untuk merujuk pasien yang
dirawat di rumah sakit untuk diteruskan ke rumah sakit lain yang dianggap
mampu untuk mendapatkan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan
sedangkan fasilitas tersebut belum ada di RSUD Mas Amsyar Kasongan
KEBIJAKAN SK Direktur RSUD Mas Amsyar Kasongan nomor 445/ / TU. RSUD/XI/
2017 tentang kebijakan Pemberlakuan Panduan Transfer Pasien pada Rumah
Sakit Mas Amsyar Kasongan
PROSEDUR 1. DPJP menentukan kebutuhan akan pemeriksaan penunjang misalnya
laboratorium atau radiologi
2. Dokter memberikan informasi kepada pasien dan keluarga bahwa
diperlukan pemeriksaan penunjang.
3. Pasien dan keluarga pasien setuju dengan mendatangani surat
persetujuan.
4. DPJP menuliskan pemeriksaan penunjang pada from laboratorium
atau from radiologi.
5. Perawat membawa pengantar pemeriksaan penunjang ke unit
penunjang.
6. Unit penunjang melakukan konfirmasi dan klarifikasi tentang
pemeriksaan penunjang yang dimaksud. Bila perlu unit penunjang
memberikan pertimbangan pemeriksaan alternative.
7. Bila pemeriksaan tersebut memang sangat diperlukan, unit penunjang
menghubungi rumah sakit lain tentang rencana pemeriksaan.
8. Unit penunjang memberikan informasi kepada ruangan tempat pasien
dirawat mengenai tempat dan waktu pemeriksaan.
9. Unit penunjang melakukan pencatatan pasien yang melakukan
pemeriksaan dalam buku expedisi pemeriksaan.
10. Pasien diantar oleh petugas ruangan sesuai kondisi pasien dengan
memakai ambulance Rumah Sakit Umum Daerah Mas Amsyar
Kasongan
UNIT TERKAIT  IGD
 IRJ
 IRI
 IRIT