PANDUAN

PELAYANAN GIZI

INSTALASI GIZI
RUMAH SAKIT Dr. SOBIRIN KABUPATEN MUSI
RAWAS

TAHUN 2017
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
RUMAH SAKIT Dr. SOBIRIN
JL.Yos Sudarso No. 3 Telp. (0733) 321013 Fax ( 0733 ) 324973 Lubuklinggau Kode Pos 31611

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT DR. SOBIRIN KABUPATEN MUSI RAWAS

NOMOR : 444/317.25/RS.SBR/2016

TENTANG

PANDUAN PELAYANAN GIZI

RUMAH SAKIT DR.SOBIRIN KABUPATEN MUSI RAWAS

DIREKTUR RUMAH SAKIT DR.SOBIRIN KABUPATEN MUSI RAWAS

Menimbang : a. Bahwa pelayanan gizi Rumah Sakit dr. Sobirin Kabupaten Musi
Rawas, akan selalu berupaya untuk memberikan pelayanan asuhan gizi
yang terbaik kepada pasien;
b. Bahwa dalam rangka melakukan kegiatan pelayanan gizi terhadap
pasien, diperlukan suatu acuan atau panduan pelayanan gii sesuai
dengan standar akreditasi;
c. Bahwa untuk memenuhi maksud butir (a) dan (b) diatas, perlu diatur
dan ditetapkan melalui Keputusan Direktur Rumah Sakit dr. Sobirin
Kabupaten Musi Rawas.
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
praktik kedokteran;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Nomor 5063);
3. Undang-undang Nomor Republik 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri tanggal 7 November 2007 Nomor 61
tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam Medis;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Rumumah sakit;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2 Tahun 2012 tentang Komisi
Akreditas Rumah Sakit;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Musi Rawas Nomor 3 Tahun 2008
tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah
Kabupaten Musi Rawas (Lembaran Daerah Kabupaten Musi Rawas
Tahun 2008 Nomor 3);
9. Peraturan Bupati Musi Rawas Nomor 13 Tahun 2010 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit Dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas;
10. Penetapan Rumah Sakit Dr. Sobirin sebagai SKPD yang menerapkan
pola pengelolaan keuangan BLUD daerah secara penuh;
11. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 161/Menkes/PER/I/2010
tentang Registrasi tenaga kerja;
12. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 374/Menkes/SK/III/2007
Tentang standar profesi Gizi;
13. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor :
23/KEP/M.Pan/IV/2001 Tentang Jabatan Nutrisionis
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
147/Menkes/Per/I/2010 tentang Perizinan Rumah Sakit;
15. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
983/Menkes/SK/IX/1992 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit;
16. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
161/Menkes/SK/III/2007 tentang Dtandar Profesi Gizi;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT dr. SOBIRIN KABUPATEN

MUSI RAWAS TENTANG PANDUAN PELAYANAN GIZI RUMAH
SAKIT dr. SOBIRIN KABUPATEN MUSI RAWAS.
Kesatu Panduan Pelayanan Gizi Rawat Inap sebagaimana terlampir dalam lampiran
: keputusan ini, dapat digunakan sebagai acuan dan atau tolak ukur dalam
melakukan pelayanan gizi di Rumah Sakit dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas.
Kedua Panduan Pelayanan Gizi Rawat Jalan sebagaimana terlampir dalam lampiran
: keputusan ini, dapat digunakan sebagai acuan dan atau tolak ukur dalam
melakukan pelayanan gizi bagi pasie rawat jalan.
Panduan penyelenggaraan makanan sebagaimana terlampir dalam lampiran
: keputusan ini, dapat digunakan sebagai acuan dan tolak ukur dalam melakukan
penyelenggaraan makan di Rumah Sakit dr. Kabupaten Musi Rawas.
Ketiga Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
: ternyata terdapat kekeliruan akan diadakan perubahan sebagaima mestinya.

DITETAPKAN DI : LUBUKLINGGAU
PADA TANGGAL: JANUARI 2015

DIREKTUR RS dr. SOBIRIN

KABUPATEN MUSIRAWAS

DR. HARUN MKM

NIP.19620617 200003 1001
 PANDUAN
PELAYANAN ASUHAN GIZI
RAWAT JALAN

D
I
S
U
S
U
N

OLEH

INSTALASI GIZI
RUMAH SAKIT Dr. SOBIRIN KABUPATEN MUSI
RAWAS
TAHUN 2017
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
RUMAH SAKIT Dr. SOBIRIN
JL.Yos Sudarso No. 3 Telp. (0733) 321013 Fax ( 0733 ) 324973 Lubuklinggau Kode Pos 31611

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT Dr. SOBIRIN KABUPATEN MUSI RAWAS

NOMOR : 445 / / SK/ RS.SBR /2015
ASUHAN GIZI PASIEN RAWAT JALAN
RUMAH SAKIT Dr. SOBIRIN KABUPATEN MUSI RAWAS
a. DIREKTUR RUMAH SAKIT Dr. SOBIRIN KABUPATEN MUSI RAWAS

Menimbang : b. Bahwa dalam rangka peningkatan Asuhan Gizi Rawat Jalan di rumah sakit
yang bermutu, sesuai kemajuan ilmu pengetahuan terkini yang mengacu
pada falsafah dan tujuan pelayanan gizi diperlukan kebijakan sesuai
dengan standar akreditasi;
c. Bahwa untuk memenuhi maksud butir (a) diatas perlu ditetapkan dengan
keputusan direktur Rumah Sakit dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas.

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang

praktik kedokteran;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Nomor 5063);
3. Undang-undang Nomor Republik 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri tanggal 7 November 2007 Nomor 61
tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam Medi
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2 Tahun 2012 tentang Komisi
Akreditas Rumah Sakit;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Musi Rawas Nomor 3 Tahun 2008 tentang
Susunan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah Kabupaten
Musi Rawas (Lembaran Daerah Kabupaten Musi Rawas Tahun 2008
Nomor 3);
9. Peraturan Bupati Musi Rawas Nomor 13 Tahun 2010 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit Dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas;
10. Penetapan Rumah Sakit Dr. Sobirin sebagai SKPD yang menerapkan pola
pengelolaan keuangan BLUD daerah secara penuh
11. Peraturan Menteri Keshatan RI Nomor : 161/Menkes/PER/I/2010 tentang
Registrasi tenaga kerja;
12. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 374/Menkes/SK/III/2007
Tentang standar profesi Gizi;
13. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor :
23/KEP/M.Pan/IV/2001 Tentang Jabatan Nutrisionis dan angka kreditnya

MEMUTUSKAN

Menetapkan KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT Dr. SOBIRIN KABUPATEN

MUSI RAWAS TENTANG ASUHAN GIZI PASIEN RAWAT JALAN PADA
RUMAH SAKIT Dr. SOBIRIN KABUPATEN MUSI RAWAS
Pertama : Kegiatan asuhan gizi di ruang rawat jalan dilaksanakan oleh Dietisien (Ahli Gizi).
Kedua : Pasien dewasa dan anak yang mendapatkan asuhan gizi adalah pasien yang dirujuk
oleh Dokter kepada Dietesien (Ahli Gizi) untuk mendapatkan edukasi dan
konseling gizi. Asuhan gizi diberikan untuk pasien penurunan fungsi ginjal
berat/hemodialysis, geriatri, kemoterapi, diabetes mellitus, Sirosis
Hepatis,Gastritis kronis, Stroce, Pasca bedah dan Transplantasi, malnutrisi,
penyakit degenerative dan penyakit kronik lainnya yang memerlukan penanganan
dietetic.Asuhan gizi meliputi kegiatan:
\
 1. Assesmen/pengkajian gizi pasien yang terdiri dari pengkajian:
a. Data antropometri
b. Data biokimia
c. Data klinis dan fisik
d. Riwayat makanan/gizi
e. Riwayat personal
2. Menentukan diagnosis gizi yang sesuai dengan masalah yang ditemukan
berdasarkan asessmen.
3. Memberikan intervensi gizi melalui edukasi dan konseling gizi pada
pasien dan keluarga sesuai dengan diagnosis gizi dan preskripsi diet
Dokter yang merujuk.
4. Monitoring dan evaluasi gizi pada kunjungan berikutnya.
Ketiga : Asuhan gizi pasien dengan komplikasi dan asuhan gizi umum tanpa komplikasi
dilakukan oleh ahli gizi (Dietesien) dengan pendidikan D4/S1/S2 dan Tehnisi
Dietesien (Ahli Madya Gizi) Lulusan D3 Gizi.
Keempat : Asuhan gizi rawat jalan dilakukan di ruang klinik gizi
Kelima : Kegiatan edukasi dan konseling yang diberikan kepada pasien dan keluarga adalah
pemberian informasi jadwal, jenis makanan yang dianjurkan dan dibatasi, jumlah
yang dapat dikonsumsi serta cara menukar bahan makanan (food Excharge) serta
membantu pasien mengenali dan mengatasi masalah gizinya. Kegiatan edukasi
dapat diberikan juga pada kelompok pasien, masyarakat rumah sakit.
Keenam : Hasil asuhan gizi dan edukasi pasien rawat jalan ditulis pada formulir asuhan gizi
untuk dimasukan kedalam dokumen medic dengan format ADIME ( Asessmet,
diagnosa, Intervensi, Monitoring, Evaluasi) dan formulir edukasi pasien sesuai
form yang tersedia.
Ketujuh : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila ternyata
terdapat kekeliruan akan diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana
mestinya.

DITETAPKAN DI : LUBUKLINGGAU
PADA TANGGAL: JANUARI 2015
DIREKTUR RS DR. SOBIRIN
KABUPATEN MUSIRAWAS

DR. HARUN MKM

NIP.19620617 200003 1001
PANDUAN
..

Pelayanan Gizi Rawat Jalan

Penulisan Dokumen : Instalasi gizi

Tanggal : januari 2017

Jumlah halaman : 4 Halaman

 DAFTAR ISI

PENULISAN DOKUMEN .. i

DAFTAR ISI ii

BAB I DEFINISI 1

BAB II RUANG LINGKUP 1

BAB III TATA LAKSANA 2

1. Konsultasi gizi 2
2.
3. Penyuluhan 2
4.
BAB IV DOKUMENTASI 2

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL 3

LAMPIRAN-LAMPIRAN 4
 BAB I
DEFINISI

Panduan Pelayanan Gizi Rawat Jalan adalah kumpulan ketentuan yang menjadi dasar
(pegangan, petunjuk) disamping syarat-syatat lain yang berhubungan dengan pelayanan asuhan
gizi rawat jalan, untuk menentukan atau melaksanakan hal-hal dalam pelayanan gizi.

BAB II
RUANG LINGKUP
Kegiatan pelayanan gizi rumah sakit dapat dilaksanakan berdasarkan mekanisme berikut ini:

Gambaran 1. Mekanisme Pelayanan Gizi

PELAYANAN GIZI RAWAT JALAN MENURUT STANDAR AKREDITASI

Pasien Rawat
Jalan

Nurse station

Skrining Gizi awal oleh perawat

Poliklinik Poliklinik Poliklinik Poliklinik Poliklinik

Pasien malnutrisi
dan kondisi Khusus
dikirim ke Dietisien

Konseling Gizi oleh

Dietisien

Pelayanan gizi di Rumah Sakit dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas terbagi menjadi
pelayanan asuhan gizi dan penyelenggaraan makanan. Pelayanan asuhan gizi terdiri dari dua
yaitu asuhan gizi rawat inap dan asuhan gizi rawat jalan. Ruang lingkup panduan kegiatan
pelayanan asuhan gizi rawat jalan di Rumah Sakit dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas terdiri dari
penyuluhan, konsultasi dan edukasi pada pasien dari:
 1. Poli Penyakit Dalam
2. Poli anak
3. Poli Kebidanan
4. Poli umum
5. Poli Mata
6. Poli Bedah
7. Rujukan dari luar rumah sakit.

BAB III
TATA LAKSANA
PELAYANAN GIZI RAWAT JALAN

Pelayanan gizi rawat jalan adalah serangkaian proses kegiatan asuhan gizi yang dimulai dari
asessmen/pengkajian , intervensi gizi kepada klien/pasien rawat jalan, pelaksanaan
konsultasi/penyuluhan serta evaluasinya. Asuhan gizi rawat jalan pada umumnya disebut
kegiatan konseling gizi dan dietetik atau edukasi/penyuluhan gizi.

Mekanisme Kegiatan

Pelayanan gizi rawat jalan meliputi konseling gizi individual dan penyuluhan berkelompok.

1. Konsultasi gizi
a. Pengkajian status gizi
b. Penentuan kebutuhan gizi (sesuai SPO penentuan kebutuhan gizi)
c. Penentuan Jenis diet
d. Melakukan Konsultasi
e. Evaluasi dan tindak lanjut

2. Penyuluhan gizi

a. Persiapan Penyuluhan
1. Menentukan Materi sesuai kebutuhan
2. Membuat susunan materi yang akan disajikan
3. Merencanakan media yang akan digunakan
4. Menentukan jadwal dan tempat penyuluhan
5. Persiapan ruangan dan alat bantu/media yang dibutuhkan

b. Pelaksanaan Penyuluhan
1. Dietesien menyampaikan materi penyuluhan
2. Tanya jawab

BAB IV
DOKUMENTASI

A. Kegiatan pelayanan gii rawat jalan dicatat dalam laporan pelayanan gizi

B. Pelaksanaan konsultasi/penyuluhan gizi, dan eduksi serta evaluasinya dicatat dalam

buku catatan konsultasi/penyuluhan gizi pasien rawat jalan.
 RUMAH SAKIT DR. SOBIRIN PENYULUHAN GIZI
KAB.MUSI RAWAS
No. Dokumen No. Revisi : Halaman

STANDAR PROSUDUR Tanggal Terbit Di tetapkan

OPERASIONAL DIREKTUR RS Dr. SOBIRIN
(SPO) KABUPATEN MUSI RAWAS

dr. Harun, MKM

Nip. 19620617 200003 1 001
PENGERTIAN Penyuluhan gizi adalah penyampaian pesan-pesan gizi untuk
meningkatkan kemampuan pasien/klien/pelanggan dan
kelompok-kelompok masyarakat, agar mereka dapat mandiri
dalam memecahkan masalah gizi untuk mempercepat proses
penyembuhan dan rehabilitasinya.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk membuat
perubahan pengetahuan, sikap, prilaku makann, serta pola
makan sesuai dengan kebutuhan pasien
KEBIJAKAN Keputusan Direktur Nomor :
tentang Panduan Pelayanan Gizi.
PROSEDUR 1. Menyiapkan materi dan bahan penyuluhan sesuai
dengan kelompok sasaran yang sudah diketahui oleh
PKRS
2. Perkenalan diri
3. Menyampaikan materi penyuluhan
4. Evaluasi dan Tanya jawab
5. Pencatatan dan pelaporan
UNIT TERKAIT - IRI ,ICU, PKRS
 RUMAH SAKIT DR. SOBIRIN KONSULTASI GIZI
KAB.MUSI RAWAS
No. Dokumen No. Revisi : Halaman

STANDAR PROSUDUR Tanggal Terbit Di tetapkan

OPERASIONAL DIREKTUR RS Dr. SOBIRIN
(SPO) KABUPATEN MUSI RAWAS

dr. Harun, MKM

Nip. 19620617 200003 1 001
PENGERTIAN Suatu proses dimana sesorang dibantu untuk memahami dan
memecahkan masalah gizi dan diit yang dijalaninya.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk membuat
perubahan pengetahuan, sikap, prilaku makan, serta pola makan
sesuai dengan kebutuhan pasien.
KEBIJAKAN Keputusan Direktur Nomor :
tentang Panduan Pelayanan Gizi.
PROSEDUR 1. Perkenalan diri
2. Pengkajian gizi
3. Mendengarkan klien dengan baik
4. Membuat konsultasi sesuai dengan dietnya
5. Memberikan kesempatan bertanya
6. Menutup Konsultasi dengan baik
7. Pencatatan dan pelaporan
UNIT TERKAIT - IRI, IRJ, ICU
 RUMAH SAKIT DR. SOBIRIN EDUKASI GIZI
KAB.MUSI RAWAS No. Dokumen No. Revisi : Halaman

STANDAR PROSUDUR Tanggal Terbit Di tetapkan

OPERASIONAL DIREKTUR RS Dr. SOBIRIN
(SPO) KABUPATEN MUSI RAWAS

dr. Harun, MKM

Nip. 19620617 200003 1 001
PENGERTIAN Edukasi gizi adalah suatu proses perubahan perilaku secara
terencana pada individu, kelompok atau masyarakat untuk dapat
lebih mandiri dalam mengatasi masalah gizi
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah- langkah untuk mengubah
pemahaman individu, kelompok dan masyarakat dibidang gizi
sebagai sesuatu yang bernilai, mandiri dalam mencapai tujuan
hidup sehat.
KEBIJAKAN Keputusan Direktur Nomor :
tentang Panduan Pelayanan Gizi.
PROSEDUR 1. Menyampaikan kepada pasien agar mengkonsumsi
makanan yang diberikan dari rumah sakit.
2. Apabila pasien membawa makanan dari rumah ahli gizi
harus menjelaskan bahwa ada beberapa bahan makanan
yang harus dibatasi sesuai dengan jenis penyakitnya,
serta harus memperhatikan syarat dari hygiene dan
sanitasi makanan.
3. Ahli Gizi mencatat hasil KIE pada formulir Edukasi
Terintergrasi.
UNIT TERKAIT Instalasi Rawat Inap
 PANDUAN
PELAYANAN GIZI
RAWAT INAP

D
I
S
U
S
U
N

OLEH

INSTALASI GIZI
RUMAH SAKIT Dr. SOBIRIN KABUPATEN MUSI
RAWAS

TAHUN 2017
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
RUMAH SAKIT Dr. SOBIRIN
JL.Yos Sudarso No. 3 Telp. (0733) 321013 Fax ( 0733 ) 324973 Lubuklinggau Kode Pos 31611

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT Dr. SOBIRIN KABUPATEN MUSI RAWAS

NOMOR :445 / / SK/RS.SBR/2015
ASUHAN GIZI PASIEN RAWAT INAP
RUMAH SAKIT Dr. SOBIRIN KABUPATEN MUSI RAWAS
DIREKTUR RUMAH SAKIT Dr. SOBIRIN KABUPATEN MUSI RAWAS

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka peningkatan Asuhan Gizi Rawat Inap di rumah sakit
yang bermutu, sesuai kemajuan ilmu pengetahuan terkini yang mengacu
pada falsafah dan tujuan pelayanan gizi diperlukan kebijakan sesuai
dengan standar akreditasi;
b. Bahwa untuk memenuhi maksud butir (a) diatas perlu ditetapkan dengan
keputusan direktur Rumah Sakit Dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas.

Mengingat : 17. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang

praktik kedokteran;
18. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Nomor 5063);
19. Undang-undang Nomor Republik 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
20. Peraturan Menteri Dalam Negeri tanggal 7 November 2007 Nomor 61
tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah;
21. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam Medis;
22. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Rumumah sakit;
23. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2 Tahun 2012 tentang Komisi
Akreditas Rumah Sakit;
24. Peraturan Daerah Kabupaten Musi Rawas Nomor 3 Tahun 2008 tentang
Susunan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah Kabupaten
Musi Rawas (Lembaran Daerah Kabupaten Musi Rawas Tahun 2008
Nomor 3);
25. Peraturan Bupati Musi Rawas Nomor 13 Tahun 2010 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit Dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas;
26. Penetapan Rumah Sakit Dr. Sobirin sebagai SKPD yang menerapkan pola
pengelolaan keuangan BLUD daerah secara penuh;
27. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 161/Menkes/PER/I/2010 tentang
Registrasi tenaga kerja;
28. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 374/Menkes/SK/III/2007
Tentang standar profesi Gizi;
29. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor :
23/KEP/M.Pan/IV/2001 Tentang Jabatan Nutrisionis dan angka kreditnya

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT dr. SOBIRIN KABUPATEN MUSI

RAWAS TENTANG ASUHAN GIZI PASIEN RAWAT INAP PADA RUMAH
SAKIT Dr. SOBIRIN KABUPATEN MUSI RAWAS

Pertama : Kegiatan asuhan gizi di ruang rawat inap dilaksanakan oleh Dietisien (Ahli Gizi).
Kedua : Semua pasien dewasa dan anak yang berisiko malnutrisi, malnutrisi serta kondisi
khusus ( pasien dengan penurunan imunitas, hemodialisis kronis, geriatric,
kemoterapi, intensive care, perinatology, luka bakar, diabetes mellitus, penurunan
fungsi ginjal berat, serosis hepatitis, cidera kepala berat, stroke, bedah
digestif)mendapat asuhan gizi meliputi kegiatan:
 1. Assesmen/pengkajian gizi pasien yang terdiri dari pengkajian:
a. Data antropometri
b. Data biokimia
c. Data klinis dan fisik
d. Riwayat makanan/gizi
e. Riwayat personal
2. Diagnosis gizi yang sesuai dengan masalah yang ditemukan berdasarkan
assesmen.
3. Intervensi gizi yang sesuai dengan diagnosis gizi dan memperhatikan
preskripsi diet Dokter/ Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)/Dokter
Residen/Dokterjaga. Intervensi berupa pemberian makanan sesuai
preskripsi diet, pemberian edukasi dan konseling/penyuluhan gizi sesuai
diet.
4. Monitoring danevaluasi gizi.
Ketiga : Asuhan gizi pasien dengan komplikasi dan asuhan gizi umum tanpa komplikasi
dilakukan oleh ahli gizi (Dietesien) dengan pendidikan D4/S1/S2 dan Tehnisi
Dietesien (Ahli Madya Gizi) Lulusan D3 Gizi.
Keempat : Hasil asuhan gizi ditulis pada formulir asuhan gizi di dokumen medic atau
formulir Kolaborasi dengan format ADIME (Assesmen, Diagnosis Gizi, Intervensi
Gizi dan Monitoring Evaluasi) dan form edukasi gizi yang tersedia.
Kelima : Asuhan gizi pada pasien berisiko malnutrisi dan kondisi khusus dilakukan selama
pasien di rawat di rumah sakit.
Keenam : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila ternyata
terdapat kekeliruan akan diadakan perubahan dan pernaikan sebagaimana
mestinya.

DITETAPKAN DI : LUBUKLINGGAU
PADA TANGGAL : JANUARI 2015
DIREKTUR RS DR. SOBIRIN
KABUPATEN MUSIRAWAS

DR. HARUN MKM

NIP.19620617 200003 1001
PANDUAN
______________________________________________________________________________

Pelayanan Gizi Rawat Inap

Penulisan Dokumen : Instalasi Gizi

Tanggal : .2016

Jumlah Halaman : 5 Halaman

 DAFTAR ISI

PENULISAN DOKUMEN .. i
DAFTAR ISI ii
BAB I DEFINISI 1
BAB II RUANG LINGKUP 1
BAB III TATA LAKSANA 2
1. Pengertian pelayanan gizi 2
rawat inap
2. Tata laksana pelayanan gizi 2
rawat inap
BAB IV DOKUMENTASI 3
LAMPIRAN STANDAR PROSEDUR 4
OPERASIONAL
LAMPIRAN FORMULIR-FORMULIR .. 5
 BAB I
DEFINISI

Panduan pelayanan Gizi Rawat Inap adalah kumpulan ketentuan yang menjadi dasar
(pegangan, petunjuk) disamping syarat-syarat lain yang berhubungan dengan pelayanan gizi
rawar inap, untuk menentukan atau melaksanakan sesuatu dalam pelayanan gizi.

BAB II
RUANG LINGKUP
Kegiatan pelayanan gizi rumah sakit dapat dilaksanakan berdasarkan mekanisme berikut ini :

Gambaran 1. Mekanisme Pelayanan Gizi Rumah Sakit

PELAYANAN GIZI MENURUT STANDAR AKREDITASI

Re Screening
Skrining
Not at risk
At risk/ malnutrition

Asuhan
Gizi Nutr.Asesst Nutr. Diag Intervensi Mon -Ev

P
E
L Perencanaan Persiapan Pengolahan Distribusi
A
Y
A
N
A
N

M
Perkiraan Anggaran Pengadaan Penerimaan
A
K
kebutuhan Pernyimpanan
A
N periodik
A
N

Pelayanan gizi di rumah sakit dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas terbagi menjadi
pelayanan asuhan gizi dan penyelenggaraan makanan. Pelayanan asuhan gizi terdiri dari dua
yaitu asuhan gizi rawat inap dan asuhan gizi rawat jalan. Ruang lingkup panduan kegiatan
pelayanan asuhan gizi rawat inap di rumah sakit dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas terdiri dari :
pasien instalasi rawat inap dan pasien yang dirawat sementara pada ruang IGD.
 BAB III
TATA LAKSANA

PELAYANAN GIZI RAWAT INAP

Pengertian Pelayanan Gizi Rawat Inap

Pelayanan gizi rawat inap merupakan serangkaian kegiatan proses pelayanan gizi yang
berkesinambungan dimulai dari proses pengkajian gizi, diagnosis gizi, intervensi gizi meliputi
perencanaan terapi nutrisi, penyediaan makanan, penyuluhan/edukasi, dan konseling gizi, serta
monitoring dan evaluasi terapi nutrisi di Instalasi gizi.
Tata laksana pelayanan asuhan gizi rawat inap adalah :
A. Pasien yang tidak memerlikan terapi nutrisi
1. Skrining gizi dilakukan pada hari pertama pasien masuk rawat inap atau paling
lambat 24 jam setelah pasien masuk rawat inap.
2. Skrining gizi awal dilakukan oleh perawat dengan mengisi form assessment pasien
pada status nutrisi yang dilampirkan dalam rekam medis.
3. Apabila setelah dilakukan skrining awal oleh keperawatan bahwa pasien tersebut
tidak beresiko, maka diet oleh dokter tetap dilanjutkan dan dilakukan pemantauan
oleh ahli gizi.
4. Pasien diberikan edukasi sesuai dengan dietnya, terutama untuk keluarganya yang
menyediakan makanan dari rumah untuk pasien sehingga tidak terjadi kesalahan
asupan makanan.
5. Pasien diamati dan dievaluasi secara fisik, hasil laboratorium, respon makan, pola
makannya dan menilai nafsu makannya sehingga memerlukan penyesuaian diet
sampai pasien diperbolehkan pulang.

B. Pasien yang memerlukan terapi nutrisi

1. Skrining gizi dilakukan pada hari pertama pasien masuk rawat inap atau paling
lambat 24 jam setelah pasien masuk rawat inap.
2. Skrining gizi awal dilakukan oleh perawat dengan mengisi form asessmen pada
pasien pada status nutrisi yang dilampirkan dalam rekam medis pasien.
3. Apabila setelah dilakukan skrining gizi ternyata pasien tersebut berisiko malnutrisi,
maka perawat mengkoordinasikan dengan dokter untuk dikonsultasikan ke ahli gizi.
Ahli gizi akan melakukan skrining gizi lanjut dengan langkah-langkah Proses
Asuhan gizi terstandar (PAGT) sebagai berikut:

a. Pengkajian gizi (Asessmen) yaitu anamnesa riwayat gizi, data biokimia,

pengukuran antropometri, pemeriksaan fisik klinis dan riwayat personal.
b. Diagnosis Gizi, komponen diagnosis gizi adalah (P) Problem/masalah, (E)
Etiologi dan (S) Signs/tanda gejala.
c. Intervensi Gizi
d. Monitoring dan Evaluasi Gizi
 BAB IV
DOKUMENTASI

A. Pencatatan Pelayanan Gizi

1. Pengkajian status gizi dicatat dalam formulir pengkajian gizi (Asessmen)
2. Hasil perkembangan terapi gizi/nutrisi dicatat dalam formulir perkembangan pasien
terintegrasi
3. Pemberian edukasi dicatat dalam formulir edukasi dan perencanaan edukasi
terintegrasi
4. Pemberian konsultasi gizi dicatat dalam catatan konsultasi gizi pasien rawat inap
5. Kegiatan pelayanan gizi dicatat dalam laporan bulanan kegiatan pelayanan gizi

B. Formulir-formulir pencatatan pelayanan gizi

1. Skrining gizi awal dengan MST dan Strong kids

2. Formulir skrining gizi lanjutan
3. Jadwal pemberian makanan
4. Catatan konsultasi gizi
5. Formulir permintaan makan pasien
FORM I

SKRINING GIZI DENGAN MST (MALNUTRITION SCREENING TOOL) BAGI

PERAWAT
(DEWASA)

Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan/ tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
Tidak 0
Tidak yakin (ada tanda: baju menjadi lebih longgar) 2
Ya, ada penurunan BB sebanyak:
1 - 5 kg 1
6 - 10 kg 2
11 - 15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak tahu berapa kg penurunannya 2
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan /
kesulitan menerima makanan?
Tidak 0
Ya 1

Total skor

Bila skor 2, pasien berisiko malnutrisi, konsul ke Ahli Gizi

FORM: II

FORMULIR SKRINING RISIKO MALNUTRISI PADA ANAK

SKRINING RISIKO MALNUTRISI
(berdasarkan adaptasi STRONG kids)

Parameter Skor
1. Apakah pasien tampak kurus?
a. Tidak 0
b. Ya 1
2. Apakah terdapat penurunan BB selama satu bulan terakhir?
a. Tidak 0
b. Ya 1
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut?
Diare 5 kali/hari dan atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu
Terakhir
Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
a. Tidak 0
b. Ya 1
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien
berisiko mengalami malnutri? (lihat table dibawah)
a. Tidak 0
b. Ya 2

Total Skor:
..
Interprestasi skor:
0 = Risiko Rendah 1-3 = Risiko Sedang 4-6 = Risiko Berat
Daftar penyakit/keadaan yang berisiko mengakibatkan malnutrisi

1. Diare kronik (lebih dari 2 9. Kelainan anatomi daerah mulut yang

minggu) menyebabkan kesulitan makan
2. Tersangka penyakit jantung ( missal bibir sumbing)
bawaan 10. Trauma
3. Tersangka infeksi HIV 11. Kelainan metabolic bawaan
4. Tersangka Kanker 12. Reterdasi mental
5. Penyakit Hati kronik 13. Keterlambatan perkembangan
6. Penyakit Ginjal Kronik 14. Rencana /pasca operasi mayor (
7. TB Paru missal laparatomi dan Torakotomi)
8. Luka Bakar Luas 15. Terpasang Stoma
16. Lain-lain (berdasarkan pertimbangan
dokter)
 FORM : III

NRM :
Nama :
Jenis kelamin :
Tanggal Lahir :

FORMULIR SKRENING LANJUT

Diagnosis Medis :

BB : kg TB : cm IMT : kg/m2
Tinggi Lutut : cm LLA: cm

Parameter
1. Skor IMT
Skor
IMT > 20 (obesitas > 30 ) =0 ( )
IMT 18.5 20 = 1
IMT < 18.5 =2

2. Skor kehilangan BB yang tidak direncanakan 3 6 bulan terakhir

BB hilang < 5 % =0 ( )
BB hilang 5 10 % =1
BB hilang > 10 % =2

3. Skor efek penyakit akut

Ada asupan nutrisi > 5 hari =0 ( )
Tidak ada asupan nutrisi > 5 hari =2

Jumlah skor keseluruhan

= ..
Hasil
0 : Beriseko rendah; ulangi skrining setiap 7 hari.
1 : Resiko menengah; monitoring asupan 3 hari. Jika tidak ada peningkatan,
lanjutkan pengkajian dan ulangi skrining setiap 7 hari
2: Berisiko tinggi;bekerja sama dengan Tim Dukungan Gizi / Panitia Asuhan Nutrisi.
Upayakan peningkatan
Asuhan gizi dan memberikan makanan sesuai dengan daya terima.
Monitoring asupan makanan setiap
Hari. Ulangi skrining setiap 7 hari

Tanggal :
Tanda Tangan,

()
Dietisien/ Ahli Gizi Ruangan
FORM : IV

JADWAL PEMBERIAN MAKAN PASIEN RAWAT INAP

RUMAH SAKIT Dr. SOBIRIN KAB. MUSI RAWAS

1. Makaan yang disajikan di instalasi gizi akan dilanjutkan untuk didistribusikan kemasing-
masing pasien rawat inap.
2. Pelaksana gizi mendistribusikan makanan ke instalasi rawat inap sesuai dengan
jadwal/waktu pemberian makanan ke pasien sebagai berikut:

Makan Pagi pukul 06 - 07.30 Wib

Snck pukul 09.30 - 10.00 Wib
Makan siang pukul 11.30 - 12.30 Wib
Snck pukul 15.00 - 16.00 Wib
Makan malam pukul 16.30 - 17.30 Wib
Pelaksana gizi membagikan makanan kepasien sesuai dengan daftar permintaan makanan
dari ruangan, serta diawasi oleh Ahli Gizi.
 FORM : V

LAPORAN KONSULTASI GIZI RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN

RUMAH SAKIT Dr. SOBIRIN KAB. MUSI RAWAS
BULANTAHUN

NO Tanggal Nama Tgl lahir Nomor Hasil Diagnosa Diet yang

Konsultasi Pasien /Jenis Cm Labor Penyakit diberikan Ket
Kelamin
01.

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11
FORM : VI

DAFTAR PERMINTAAN MAKANAN PASIEN RAWAT INAP

Ruang Rawat : Jumlah Pasien Hari ini:

Tanggal : Bayi : orang
Jam : Anak : orang
Dewasa : orang
Jumlah : orang

NO NO. CM NAMA PASIEN KELAS PERAWATAN DIET KET

VIP U I II III

Lubuklinggau, 20..
Perawat jaga

( )

Blanko permintaan makanan

Disampaikan ke Instalasi gizi
Minimal 3 jam sebelum waktu makan
Kapasitas
No Jenis Makanan KELAS
I II III
Ket.
B A D B A D B A D
MAKANAN DEWASA DAN ANAK
1. Biasa
2. Lunak
3. Saring
4. Makanan Enteral RS
5. Makanan Enteral Luar RS
6. TKTP
7. DM
8. DM RP
9. DM Rendah Kalium
10. Hati
11. Jantung
12. Lambung
13. R. Kolesterol
14. R. Garam
15. R. Kalori
16. R. Kalium
17. R. Lemak
18. R. Protein
19. RP Rendah Kalium
20. R. Purin
21. R. Sisa
22. TKTP RG
23. Hiperemesis
24. Preeklamsia
25. Pendamping ASI (0-3 bln)
26. Buah/Biskuit (0-4 bln)
27. Makanan Lumat (4-6 bln)
28. Makanan Lembek (6-12 bln)
29. Puasa

Dietisien Penanggung Jawab

(..)