RS ANNISA

TANGERANG PENGISIAN FORMULIR

ASESMEN KEPERAWATAN BAYI / ANAK RAWAT JALAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSAN/SPO/KEP/ 00 1/5

Tanggal terbit Ditetapkan ,

STANDAR Direktur RS
PROSEDUR
OPERASIONAL 02 Januari 2016 dr. Ediansyah, MARS.MM

PROSEDUR A. Identitas Pasien

1. Nama Pasien
Nama asli diisi sesuai dengan yang tercantum diberkas
rekam medis / status pasien, didahului sebutan :
a. An. (anak), untuk pasien anak – anak ( 1 - 15 Tahun)
b. By. (bayi), untuk bayi (0 – 1 bulan)
2. Tanggal Lahir ……….L/P
Diisi sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun kelahiran
pasien.
3. Tanggal Masuk RS……Jam……
Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, tahun, dan jam
kedatangan pasien.
4. No. Rekam Medis
Diisi sesuai data yang ada diberkas rekam medis pasien /
status pasien.
5. DPJP
Diisi dengan dokter penanggungjawab pelayanan ( dokter
spesialis)
6. Ruangan / Bed
Diisi dengan ruangan / bed dimana pasien berada saat
dirawat jalan.

RS ANNISA
TANGERANG PENGISIAN FORMULIR
 ASESMEN KEPERAWATAN BAYI / ANAK RAWAT JALAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSAN/SPO/KEP/ 00 2/5

Tanggal terbit Ditetapkan ,

STANDAR Direktur RS
PROSEDUR
OPERASIONAL 02 Januari 2016 dr. Ediansyah, MARS.MM

PROSEDUR A. ALASAN KUNJUNGAN

Diisi dengan alasan pasien datang ke rumah sakit.

B. PEMERIKSAAN FISIK
 Diisi sesuai dengan sesuai hasil pemeriksaan pada
tanda – tanda vital.
 Lakukan pemeriksaan dari point 2 – 4, kemudian
dokumentasikan hasil pemeriksaan.
 Untuk point 3 diisi hanya untuk pasien dibawah usia 2
tahun.
 Untuk point 4 diisi bila pasien tidak memungkinkan
diukur berat badannya

C. SKRINING RISIKO CEDERA / JATUH

1. Semua pasien anak berisiko tinggi jatuh (tidak perlu
dipasang pita kuning dan diberikan edukasi pencegahan
jatuh).
2. Semua pasien anak ≥ 12 -14 tahun dilakukan skrining risiko
cedera / jatuh dengan menggunakan Up and Go Test.
1) Perhatikan cara berjalan diperhatikan, berikan tanda
ceklis (√) pada kolom yang tersedia.
2) Perhatikan saat akan duduk pasien berpegangan
dipinggir kursi atau meja, berikan tanda ceklis (√)
pada kolom yang tersedia.
3) Hasil jika berisiko jatuh lapor ke dokter.
 RS ANNISA
TANGERANG PENGISIAN FORMULIR
ASESMEN KEPERAWATAN BAYI / ANAK RAWAT JALAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSAN/SPO/KEP/ 00 3/5

Tanggal terbit Ditetapkan ,

STANDAR Direktur RS
PROSEDUR
OPERASIONAL 02 Januari 2016 dr. Ediansyah, MARS.MM

PROSEDUR D. SKRINING NYERI

Pemeriksaan skala nyeri dibagi 2 (dua),yaitu pemeriksaan
skala nyeri pada anak dan skala nyeri pada orang dewasa, diisi
berdasarkan kasus yang terjadi apakah pada anak atau
dewasa, tidak perlu diisi dua – duanya. Adapun cara
melakukan pengukuran skala nyeri adalah sebagai berikut :
a. Anak (usia 3 - 8 tahun)
 Tunjukan gambar mimic wajah pada skala nyeri
 Berikan penjelasan tingkatan nyeri pada skala nyeri
yang diwakili setiap gambar
 Mintalah anak untuk memilih gambar wajah yang
paling menggambarkan rasa nyeri yang
dirasakannya.
 Cocokan dengan skala angka pada gambar
Contoh :
o Jelaskan pada anak bahwa anak dapat
mimilih wajah nomor 0 , bila anak tidak
merasakan sakit sama sekali.
o Wajah 2 , bila anak hanya sedikit merasa
sakit.
o Wajah 4, bila lebih sakit.
o Wajah 6, bila jauh lebih sakit.
o Wajah 8, bila sangat sakit tapi tidak sampai
menangis.
o Wajah 10, bila sangat sakit sampai
 menangis.
RS ANNISA
TANGERANG PENGISIAN FORMULIR
ASESMEN KEPERAWATAN BAYI / ANAK RAWAT JALAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSAN/SPO/KEP/ 00 4/5

Tanggal terbit Ditetapkan ,

STANDAR Direktur RS
PROSEDUR
OPERASIONAL 02 Januari 2016 dr. Ediansyah, MARS.MM

PROSEDUR Lokasi : diisi lokasi nyeri yang dikeluhan pasien.

Durasi : diisi frekwesi timbul keluhan nyeri.

E. SKRINING RISIKO MALNUTRISI

Berdasarkan adaptasi strong-kids, untuk anak usia 1 bulan – 14
tahun).
1. Lakukan pemeriksaan point 1 – 5 terhadap pasien,
dengan jawaban Ya dan Tidak.
 Jika jawaban Tidak, nilai dengan angka 0.
 Jika jawaban Ya, nilai dengan angka 1.
2. Lakukan skor total dari jawaban point 1 – 5.

F. INTERPRETASI SKOR
1. Setelah di skor, lihat interpretasi skor :
a. Risiko rendah, jikan nilai 0.
b. Risiko sedang, jika nilai 1 – 3
c. Risiko berat,jika nilai 4 – 5.
2. Jika hasilnya resiko rendah atau berat laporkan ke dokter
DPJP.
 RS ANNISA
TANGERANG PENGISIAN FORMULIR
ASESMEN KEPERAWATAN BAYI / ANAK RAWAT JALAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSAN/SPO/KEP/ 00 5/5

Tanggal terbit Ditetapkan ,

STANDAR Direktur RS
PROSEDUR
OPERASIONAL 02 Januari 2016 dr. Ediansyah, MARS.MM

PROSEDUR
1. Tujuan / target terukur
Diisi dengan tujuan yang terukur.
Contoh : Dalam waktu 1 X 30 menit defisite kebutuhan
cairan dapat teratasi.

2. Tanggal …………20….Pukul…..
Diisi dengan tanggal, bulan, tahun, serta pukul berapa
pengkajian
dilakukan.

3. Perawat yang melakukan pengkajian

Tullis nama dan tandatangan perawat yang melakukan
pengkajian.

UNIT TERKAIT Instalasi Rawat Jalan