Nama: Theodolia Serli Dee

NIM: 01.2.17.00626

STIKES RS BAPTIS KEDIRI

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Pengkajian tgl : 9 April 2020 Jam : 10.30 WIB

Tanggal MRS : 9 April 2020 NO. RM :827362
Ruang/Kamar : IGD Dx. Masuk : Overdosis

Nama : Tn. T Jenis Kelamin : L

Umur : 28 thn Status Perkawinan : menikah
Agama : islam Penanggung biaya : -
Identitas

Pendidikan : Perguruan Tinggi Penanggung jawab: Ny. L

Pekerjaan : wirausaha
Suku/Bangsa : jawa, indonesia
Alamat : jln. Tinalan gang III

P1 Merah P2 Kuning P3 Hijau P4 Hitam

TRIAGE

Keluhan Utama : keluarga pasien mengatakan menemukan klien dalam keadaan tidak sadar dikamarnya
dan disamping keluarga pasien terdapat bungkus obat paracetamol

Mekanisme Cedera : pasien tidak sadar

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :Tidak Baik, karena pasien tidak sadar

AIRWAY
Jalan Nafas : Tidak Paten
Obstruksi : Cairan  N/A
Suara Nafas : Gurgling  N/A
Keluhan Lain : -

Masalah: pasien jalan nafas tidak paten, terdapat cairan suara nafas gurgling

BREATHING
Pola nafas: irama: Tidak teratur
Jenis; Dispnoe
Suara nafas: Wheezing
Sesak nafas: Ya Batuk: Tidak
Retraksi otot dada : Ada  N/A
Alat bantu nafas : memakai O₂ nasal kanul
Lain – lain :-
 Masalah: telihat pengembangan dada, hembusan nafas terasa, RR: 40x/m, irama napas tidak
teratur, napas cepat

CIRCULATION
Nadi : Teraba
Sianosis : Ya
Perdarahan : Tidak ada
CRT : < 3 dtk
JVP : Meningkat
Akral : Dingin kering
CVP :-
Lain – lain :-
Masalah: TD: 90/70 mmHg, N: 70 x/m, akral terba dingin, terdengar suara jantung S1
dabn S2 reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan CRT< 3 dtk terdapat
sianosis dibibir

DISABILITY
PRIMARY SURVEY

Respon : Unrespon
Kesadaran : Stupor
GCS : Eye 2 Verbal 2 Motorik 4
Pupil : Isokor
Refleks Cahaya: Ada
Keluhan Lain :-

Masalah: kesadarn pasien stupor dengan GCS E2,V2,M4, pasien mengalami penurunan
kesadaran.

EXPOSURE

Deformitas : Tidak
Contusio : Tidak
Abrasi : Tidak
Penetrasi : Tidak
Laserasi : Tidak
Edema : Tidak
Keluhan lain
 Masalah : rambut hitam, kulit kepala tampak bersih, tidak terdapat hematoma, tidak terdapat
luka pada tubuh pasien
SECONDARY SURVEY

ANAMNESA
Riwayat Penyakit Saat Ini : keluarga pasien mengatakan keluarga ditemukan dalam keadaan
tidak sadar, mulut sudah berbusa lalu keluarga membawa pasien ke IGD RSBK

Alergi : Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat, makanan, minuman atau debu

Medikasi : pasien saat ini dirawat dengan pengobatan ovedosis obat

Riwayat Penyakit Sebelumnya: keluarga pasien mengatakan belum pernah dirawat di RS

sebelumnya

Makan Minum Terakhir: keluarga pasien mengatakan pasien makan terakhir jam 07.00 WIB

Even/Peristiwa Penyebab: keluarga mengatakan pasien sempat bertengkar dengan istrinya

Tanda Vital :
S : 35°C P: 40 x/m N: 70 x/m TD : 90/70 mmHg
Masalah: TD: 90/70 mmHg, S: 35°C, N: 70 x/m , P: 40 x/m. Pasien sebelumnya belum pernah
dirawat, pasien sempat bertengkar dengan istrinya
Pemeriksaan Kepala dan Leher:
Inspeksi : rambut hitam, panjang, bersih, tidak terdapat luka, tidak ada pembengkakan
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan vena jugularis
Pemeriksaan Dada:
Inspeksi: simetris, tidak ada lesi
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Perkusi: bunyi sonor
Auskultasi: terdengar suara nafas wheezing
Pemeriksaan Abdomen:
Inspeksi : tidak ada lesi, simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Bunyi timpani
Auskultasi : bising usus 8 x/m
Pemeriksaan Pelvis:
Inspeksi : tidak terkaji
Palpasi : tidak terkaji
Pemeriksaan Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : tidak ada edema, tidak ada luka, bentuk simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Pemeriksaan Punggung :
Inspeksi: tidak ada luka
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Pemeriksaan Neurologis : GCS: E2V2M4
Lain-lain:
Masalah:
Pada pemeriksaan fisik pasien tampak sianosis, terdengar suara nafas tambahan wheezing

Data penunjang (Lab, Foto, USG, dll)

  RONTGEN CT-SCAN  USG  EKG
 ENDOSKOPI  Hasil Laboratorium  Lain-lain, .…...
Hasil :
Terlampir
SECONDARY SURVEY

Terapi:
1. O₂ nasal kanul 4 Lpm
2. infus RL 500 cc
3. EKG
4. Syrup Ipecac
5. Apomorphine

Daftar Masalah Keperawatan:

1. Pola nafas tidak efektif
2. Gangguan kesadaran

Kediri, 10 April 2020

Mahasiswa,

Theodolia Serli Dee

 ANALISIS DATA

NAMA PASIEN : Tn T
USIA : 28 th
NO. REGISTER : 827362
No. Data Penunjang Etiologi Masalah
1. DS: keluarga mengatakan pasien ditemukan Gangguan neurrologis Pola nafas tidak efektif
dalam keadaan tidak sadar dengan
disampingnya terdapat bungkusan obat
paracetamol

DO:
- tampak sianosis
- tampak sesak
- kesadaran menurun
- mulut berbusa
N: 70 x/m
P: 40 x/m
 DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :Tn. T

USIA : 28 th
NO. REGISTER : 827362

TANGGAL TANGGAL TANDA

NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
1. 9 april Ketidakefektifan pola nofas b/d gangguan 9 april 2020 Sherli
2020 neurologis ditandai dengan keluarga mengatakan
pasien ditemukan dalam keadaan tidak sadar dengan
disampingnya terdapat bungkusan obat paracetamol
Serta pasien tampak sianosis, tampak sesak,
kesadaran menurun, mulut berbusa N: 70 x/m
P: 40 x/m
SOAL:
1. pada kasus pasien dengan overdosis diatas, diagnosa apa saja yang bisa diambil?
a. Pola nafas tidak efektif
b. Gangguan pola tidur
c. Kelebihan volume cairan
d. Nyeri akut
2. berdasarkan kasus diatas, apa yang jadipenyebab pasien meminum obat paracetamol
dalam dosis besar?
a. Di PHK
b. Bertengkar dengan istri
c. Bercerai
d. Dibuli
3. Berdasarkan kasus diatas, Apa yang ditemukan saat melakukan pengkajian airway?
a. Suara nafas gurgling
b. Jalan nafas paten
c. Suara nafas snoring
d. Suara nafas stridor
4. Pada kasus diatas, terapi apa yang diberikan kepada pasien?
a. O₂ nasal kanul
b. NS 500 cc
c. Furosemide
d. NGT
5. Saat dilakukan pemeriksaan B, apa yang ditemukan?
a. Irama jantung teratur
b. Suara nafas wheezing
c. Pasien tidak sesak nafas
d. Jenis nafas ceyne stokes