LAPORAN OSOCA

KEPERAWATAN GADAR DAN KRITIS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. D

DENGAN STROKE NON HEMORAGIC

DISUSUN OLEH :

Sri Ayu Maryani

21220065

Dosen Pembimbing: Imardiani, S.Kep., Ns., M.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

INSTITUT ILMU KESEHATAN DAN TEKNOLOGI
MUHAMMADIYAH PALEMBANG
TAHUN 2020-2021
Kasus

Laki-laki berusia 60 tahun datang ke Rumah sakit X diantar oleh keluarganya dengan
keluahan kaki dan tangan mengalami kelemahan bergerak dan bicara pelo sejak satu
bulan terakhir, yang terasa sejak satu minggu SMRS. Klien tampak mengalami penurunan
kesadaran dan mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kanan. Keluarga klien
mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi pada tahun 2017. Tanda Vital TD :
190/90 mmHg N: 60x/m Suhu: 36C RR: 24x/m. Hasil pemeriksaan laboratorium jenis
pemeriksaan Darag Glukosa 89 Mg/dl, Glukosa 2 jam PP 100 Mg.dl, Leukosit 7,5 K/uL ,
Swab Antigen Negatif.
Rontgen Thorax Dx klinis: CVA
Kesan:
- ICH (Intracerebral hemorrhage) Putamen sinistra (slice 96-9 , ukuran L.K 2,1 3,8
CM, Hu 64,88)
- Tak tampak laterasi
- Penyempitan ventrikel lateralis dan cornu enterior-posterior sinistra
- Tak tampak oedem cerebri
- Suspek hematosinus sphenoidalis sinistra, DD: sinusitis
Lain-lain tak tampak kelainan

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 1

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN. D DENGAN STROKE NON HEMORAGIC
DI RUANG IGD RS dr AK GANI PALEMBANG

Ruangan/ Bagian : IGD Tanggal Masuk RS : 28 MEI 2021

No RM: Tanggal Pengkajian: 28 MEI 2021

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. D

Usia : 60 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku Bangsa : Sumatra

Agama : Islam

Diagnosis Medis : Stroke

Alamat : Palembang

Warna Triage : Merah Kuning

Hijau Hitam

2. PENGKAJIAN

PRIMARY SURVEY :

Airway : Jalan Nafas : √ Paten  Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Spasme

Suara Nafas : √Normal Tidak ada Snoring Gurgling Stridor Wheezing

Keluhan Lain : Pasien mengatakan tidak ada secret dihidung dan mulut

Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan

Breathing : Gerakan dada : √ Simetris  Asimetris

Irama Nafas :  NormalApneu √ Dispnea Takipnea  Kusmaul  Chyene Stokes

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 2

 Bunyi nafas : √ Vesikuler Tidak ada  Ronchi

Pola Nafas :  Teratur √ Tidak Teratur

Retraksi otot dada : V Ada  Tidak ada

Penggunaan otot bantu : √ Ada  Tidak ada

Cuping hidung : √ Ada  Tidak ada

Sesak Nafas : √ Ada  Tidak

RR : 28 x/mnt

Keluhan Lain: Pasien mengatakan Sesak Napas

Masalah Keperawatan : Pola napas tidak efektif

Circulation : Akral : √ Hangat Dingin Edema

Pucat : √ Ya Tidak

Sianosis : Ya √Tidak

CRT ; √< 2 detik> 2 detik

Frekuensi nadi : 60 x/menit

Nadi : √ Teraba  Tidak teraba

Irama : √ Teratur  Tidak teratur

Kekuatan :  Kuat √ Lemah

Tekanan darah : 190/90 mmHg

MAP 100 .mmHg

Suhu : 36 Celsius

Turgor kulit :  Normal √ Sedang  Kurang

Pendarahan :  Ya (-) cc √ Tidak ada

Luka Bakar :  Ya √ Tidak

Luas Luka Bakar (-) % Grade (-)

Keluhan Lain: Pasien mengatakan tidak ada keluhan

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 3

 Masalah Keperawatan : tidak ada

Disability : Respon :  Alert √ Verbal  Pain  Unrespon

Kesadaran: √Composmentis Apatis  Delirium Soporkoma Koma  Somnolen

GCS :E4 V5 M6

Pupil : √ Isokor  Anisokor  Miosis  Midriasis  Diameter <3 mm

Refleks Cahaya: √ Ada  Tidak Ada

Muntah proyektil :  Ada, berupa (-) √ Tidak Ada

Kejang :  Ada , umum / lokal √ Tidak Ada

Fungsi Bicara :  Normal √ Pelo  Afasia  Mulut mencong

Kekuatan otot : Ektremitas atas 3 ./ 5

Ektremitas bawah 3 / 5

Keluhan Lain: Pasien mengatakan mudah lelah saat beraktivitas

Masalah Keperawatan : (-)

Exposure: Deformitas:  Ya √ Tidak

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 4

 Contusio :  Ya √ Tidak

Abrasi :  Ya √ Tidak

Penetrasi : Ya √Tidak

Ptekhie :  Ya √ Tidak
Keterangan:
Ekimosis :  Ya √ Tidak
Tanda (X) ganguan tersebut

Laserasi :  Ya √ Tidak

Edema :  Ya √ Tidak

Keluhan Lain: Tidak ada keluhan

Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan

SECONDARY SURVEY
a. Anamnesis
Keluhan utama : Klien mengeluh kaki dan tangan mengalami
kelemahan bergerak dan bicara pelo
Riwayat Penyakit Sekarang : Klien mengalami penurunan kesadaran dan
mengalami kelemahan anggota gerak sebelah
kanan
Riwayat Penyakit Dahulu
: Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit
hipertensi tahun 2017.
Riwayat Keluarga : Klien mempunyai riwayat keluarga dengan
hipertensi

Riwayat Alergi Makanan, obat-obatan, dll : Klien tidak mempunyai alergi obat/makanan,
Riwayat Merokok : Klien tidak merokok

b. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Penurunan kesadaran

2. Tanda Vital : TD: 190/90 suhu : 360C

N : 60x/m RR : 24x/m

3 Kepala

  √ Simetris  - Asimetris  - Perdarahan

   - Bengkak  - Depresi tulang tengkorak

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 5

    - Echymosis  - Nyeri tekan

   - Kelainan bentuk tulang

   - Luka, ukuran:……………, Lokasi:………

   - Lain-lain: ……………………………………

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4 Mata

   - Kebiruan (Lingkaran mata)

   - Perdarahan mata, Ruptur:………, Lokasi:…………..

   - Anemia  - Ananemia -  Ikterik

  Respon pupil: √ Isokor  - Anisokor  

   - RC  - Midriasis  - Miosis

   - Lain-lain :

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

keperawatan

5 Telinga

   - Cairan, Warna: ……………., jumlah:…………….

   - Lecet/kemerahan/laserasi

   - Benda asing, berupa:…………………….

   - Lain-lain : …………………………………..

Masalah Keperawatan:Tidak ada masalah keperawatan

6 Hidung

   - Cairan, Warna: ……………., jumlah:…………….

   - Lecet/kemerahan/laserasi

   - Benda asing, berupa:…………………….

   - Lain-lain : …………………………………..

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 6

 Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan

7 Leher

   - Penetrasi benda asing  - Nyeri tekan

   - Deviasi trakea  - Distensi Vena Jugularis

   - Bengkak  - Kebiruan sekitar leher

   - Krepitiasi  - Lain-lain: ……………………..

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

8 Dada/Paru

  √ Simetris  - Asimetris  - Bengkak

   - Ekspansi dinding dada meningkat/turun

   - Luka tusuk Luka sayat Ukuran:…….., Lokasi

  RR: 24 x/menit, teratur/ tidak teratur

   - Penggunaan otot dinding dada

  Suara Jtg :   BJ I   BJ II   Murmur   Gallop

Saat
   - Nyeri dada aktivitas Tanpa aktivitas

   - Skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

  Karakteristik nyeri: Skala : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

   - spt terbakar  - spt tertimpa benda berat

   - Menjalar  - spt ditusuk-tusuk

   - Lain-lain : Pasien mengatakan mudah lelah saat beraktivitas

Masalah Keperawatan:

9 Abdomen

  Dinding abd: √ Simetris  - Tidak simetris

   - Perdarahan/bengkak  - Laserasi/jejas/lecet

   - Luka tusuk  - Luka sayat Ukuran: …………

   - Distensi abdomen  - Teraba keras & tegang

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 7

    - Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

  BU: 10 x/mnt, teratur/tidak teratur

   - Lain-lain : ……………………

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

1
0 Genetalia

  √ Simetris  - Asimetris

   - Benjolan, ukuran:……, lokasi: ……

   - Darah pd rektum, BAB: 1 x/hr, Warna : Coklat, Jumlah:..

   - Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

  BAK: 3-4 x/hr, warna: Kuning Jernih, jumlah: …………cc

   - Lain-lain : ……………………

Masalah Keperawatan: Tidak

ada masalah

1
1 Ekstremitas

   - Kelainan bentuk  - Perdarahan  - Bengkak

   - Jejas/luka/laserasi, Ukuran:……………, Lokasi:……..

Keterbatasan
   - Jari-jari hilang  - gerak

   - Fraktur, Lokasi:……… Kaku sendi

   - Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

   - Lain-lain : ……………………

1
2 Kulit

   - Ada luka  - Dekubitus, Ukuran:……., Lokasi:…….

   - Echymosis  - Ptechie

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 8

   - Gatal-gatal/pruritus

   - Insisi operasi, Ukuran:…………….., Lokasi:……………

   - Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

    Lain-lain : ……………………            

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, SOSIAL, BUDAYA, SPIRITUAL

Psikologis : - Perasaan pasien setelah mengalami masalah ini
- Pasien mengatakan cemas dan tidak pernah mengalami penyakit
ini sebelumnya
- Cara mengatasi perasaan tersebut
- Pasien mengatkan susah tidur
- Rencana pasien setelah masalahnya terselesaikan
Pasien mengatakan akan menjaga kesehatannya semaksimal
mungkin
- Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan
-
Pengetahuan pasien tentang masalah/penyalit yang ada
Pasien mengatakan tidak pernah mempunyai penyakit seperti ini
dan juga tidak mempunyai penyakit keturunan sebelumnya
Sosial : - Aktifitas/peran pasien di masyarakat
Pasien mengatakan sering mengobrol dengan tetangganya
- Masalah social
Tidak ada
Budaya : - Budaya yang diikuti pasien dengan aktifitasnya
Dalam kesehariannya pasien menggunakan bahsa palembang
- Masalah terkait budaya : Tidak ada
Spiritual : - Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan
sehari-hari
Pasien shalat 5 Waktu
- Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang sekarang masih
dapat dilaksanakan
Puasa dan shalat
- Perasaan pasien akibat tidak dapat melaksanakan hal tersebut
Pasien mengatakan sedih jarang shalat berjamaah kemasjid
semenjak sakit
- Upaya pasien mengatasi perasaan tersebut
Dengan istigfar
- Keyakinan pasien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang
sekarang sedang dialami
Pasien mengatakan sudaah takdir dari Allah swt
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
4. KEBUTUHAN EDUKASI

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 9

 Terdapat hambatan dalam pembelajaran:
√Tidak Ya, Jika Ya Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik
Budaya Emosi Bahasa
Lain-lainnya..................................................................................
Dibutuhkan penerjemah :  Ya √ Tidak
Sebutkan.............................................................................................
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia)
√Diagnosa dan manajemen penyakit √Obat-obatan/ terapi Diet dan nutrisi
√Tindakan Keperawatan.................................Rehabilitasi  Manajemen nyeri
 Lain-lain, sebutkan.........................................................
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan

a. Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Darah Glukosa 89 Mg/dL Nilai rujukan :70-115

Glukosa 2 jam PP Nilai rujukan : 70/140
100 Mg/dL Nilai rujukan : 3,6-11,0
Leukosit 7,5 K/uL
Swab Antigen Negatif

b. EKG

c. Rontgen Thorax
Dx klinis: CVA
Kesan:
- ICH (Intracerebral hemorrhage)
Putamen sinistra (slice 96-9 ,
ukuran L.K 2,1 3,8 CM, Hu
64,88)
- Tak tampak laterasi
- Penyempitan ventrikel lateralis
dan cornu enterior-posterior
sinistra
- Tak tampak oedem cerebri
- Suspek hematosinus sphenoidalis
sinistra, DD: sinusitis
- Lain-lain tak tampak kelainan

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 10

 d. Pemeriksaan Penunjang Lainnya (USG, MRI, Hasil Biopsi, dll)
Tidak ada

6. PENATALAKSANAAN

1. Ventilasi Mekanik (Ventilator) : - Mode : -

- RR : -
- TV : -
- IPL : -
- PEEP : -
- Fi O2 : -
- Peak Pressure: -
- ETT: Diameter/kedalaman : -
2. Cairan -

3. Therapi -
-

Inisial pasien : Ny.D

Nama obat Dosis Cara pemberian

Cairan infus asering 20 tpm Intravena

Mannitol 6x100 Intravena

Neorages 3x1 Oral

Amlodipine 1x10 mg Oral

Ranitidine 50 mg/12 jam Intravena

Ondansetron 4 mg/12 jam Intravena

Piracetam 3 mg/12 jam Intravena

7. FORMAT ANALISA DATA

Kemungkinan Penyebab
Data (Symptoms) Masalah (Problems)
(Etiology)

DS Hambatan mobilitas
fisik
- Pasien kaki dan tangan Penurunan kekuatan otot
tangan mengalami (kerusakan neuron)
kelemahan
- Pasien mengatakan
kebutuhannya dibantu
oleh keluarga

DO

- KU cukup, composmentis

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 11

 Kemungkinan Penyebab
Data (Symptoms) Masalah (Problems)
(Etiology)

- TD : 920/90 mmHg
- S : 36OC
- N : 60x/m
- RR : 24x/m
- Bicara pelo
- Kekuatan otot skala
- Segala aktifitas pasien
dibantu seperti makan
minum mobilisasi
berpakaian dll
- Pasien terdapat gangguan
pada anggota badan
sebelah kanan tangan
kanan hanya bisa
melakukan fleksi ekstensi
sedangkan kaki kanan
hanya abduksi dan
adduksi pada pergelangan
kaki

DS Pertahanan primer tidak Risiko infeksi

adekuat
-

DO

- KU cukup, composmentis
- TD : 920/90 mmHg
- S : 36OC
- N : 60x/m
- RR : 24x/m
- Terpasang infus asering
ditangan kiri 20 tpm
- Tidak ada oedem
- Leukosit 7,5 k/uL

8. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. hambatan mobilitas
2. risiko infeksi

9. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hambatan mobilitas fisik b.d keterbatasan rentang gerak
2. Risiko infeksi b.d termoregulasi

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 12

 9. FORMAT NURSING CARE PLAN
No Diagnosa NOC NIC

1 Label : pergerakan Label : terapi latihan : pergerakan sendi

Hambatan mobilitas fisik
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam
b.d keterbatasan rentang
diharapkan pergerakan pasien tidak teganggu ditandai dengan : Aktivitas-aktivitas :
gerak.
1. Tentukan batasan pergerakan sendi dan efeknya terhadap
fungsi sendi
Indikator A T
2. Kolaborasikan dengan ahli terapi fisik dalam
Keseimbangan 1 4 mengembangkan dan menerapkan sebuah program
latihan
Cara berjalan 1 4
3. Jelaskan pada pasien atau keluarga manfaat latihan
Bergerak dengan
1 4 dan tujuannya dalam melakukan latihan
mudah
Kinerja pengaturan 4. Monitor lokasi dan kecenderungan adanya nyeri dan
1 4
tubuh ketidaknyamanan selama pergerakan/ aktivitas
5. Dukung latihan ROM aktif sesuai jadwal yang teratur
Keterangan : dan terencana
1. Sangat terganggu 6. Sediakan dukunga positif dalam melakukan latihan
2. Banyak terganggu sendi
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
2 Resiko infeksi b.d Label : keparahan infeksi Label: perlindungan infeksi
gangguan termoregulasi Aktivitas-aktivitas:
Setelah dilakukan tindakan Asuhan keperawatan
1. Monitor adanya tanda dan gejala sistemik
selama 3×24 jam, keparahan infeksi pasien tidak
2. Monitor kerentanan terhadap infeksi
 ada dengan kriteria hasil : 3. Batasi jumlah pengunjung yang sesuai
4. Pertahankan teknik-teknik isolasi yang sesuai
Indikator A T
5. Periksa kulit atau selaput lender untuk adanya
Hipotermia 1 5 kemerahan, kehangatan ekstrem, atau drainase
6. Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup
Takipnea 1 5
7. Anjurkan asupan cairan, dengan tepat
Menangis kuat 1 5 8. Ajarkan pasien dan keluarga pasien mengenai perbedaan

Sianosis 2 5 antara infeksi virus dan bakteri

9. Berikan ruang pribadi yang diperlukan
Kulit kemerahan 1 5

Keterangan :
1. Berat
2. Besar
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

Palembang, 28 Maret 2021

Perawat Pelaksana
……………………………………………..
10. FORMATIMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA TANGGAL & TINDAKAN EVALUASI PARAF

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 1


Tanggal 28 Mei 2021
Hambatan mobilitas
fisik b.d keterbatasan
rentang gerak.
Resiko infeksi b.d Tanggal 28 Mei 2021
termoregulasi
Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis
WAKTU KEPERAWATAN
1. menentukan batasan pergerakan sendi Sri Ayu
dan efeknya terhadap fungsi sendi
14.00 WIB S:
2. mengkolaborasikan dengan ahli
klien mengatakan kaki dan
terapi fisik dalam mengembangkan
tangannya masih sulit
dan menerapkan sebuah program
digerakan
latihan
3. Menjelaskan pada pasien atau O:
keluarga manfaat latihan dan - klien masih sulit bergerak
tujuannya dalam melakukan latihan - Td: 170/80
4. Memonitor lokasi dan - N:84 x/menit
kecenderungan adanya nyeri dan - Rr:24 x/menit
ketidaknyamanan selama
- T: 37 C
pergerakan/ aktivitas
5. mendukung latihan ROM aktif
A: Masalah sebagian belum teratasi
sesuai jadwal yang teratur dan
terencana
6. menyediakan dukunga positif dalam P : Intervensi dilanjutkan
melakukan latihan sendi - Mengkonsumsi obat resep dokter
1. Monitor adanya tanda dan gejala sistemik S: Sri Ayu
14.00 2. Monitor kerentanan terhadap infeksi - Pasien mengatakan tidak ada
3. Batasi jumlah pengunjung yang sesuai tanda-tanda infeksi
4. Pertahankan teknik-teknik isolasi yang O:
Page 2
 sesuai - Pasien tampak sudah tenang
- TD : 170/90 mmHg
5. Periksa kulit atau selaput lender untuk
- S : 36OC
adanya kemerahan, kehangatan ekstrem, - N : 84 x/m
atau drainase - RR : 24x/m

6. Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup A: Masalah sebagian belum teratasi

7. Anjurkan asupan cairan, dengan tepat
8. Ajarkan pasien dan keluarga pasien
P : Intervensi dilanjutkan
mengenai perbedaan antara infeksi virus
dan bakteri - Mengkonsumsi obat resep dokter

9. Berikan ruang pribadi yang diperlukan

Palembang, 28 Maret 2021

Perawat Pelaksana

…………………………………

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 3

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 4