SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA

UPTD PUSKESMAS LUBUK BATANG

DENGAN
SEKOLAH/ MADRASAH

NOMOR : 445/1205/XVI/101157/2022
NOMOR : 420/048/SMAN11OKU/Disdis’SS/08/2022

Pada hari ini Jumat Tanggal 19 Bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Zul Sapari, SKM

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Lubuk Batang
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Lubuk Batang
Alamat : Jln. Lintas Baturaja-Prabumulih Km.12 Desa Lubuk Batang
Baru Kec. Lubuk Batang Kab. Ogan Komering Ulu Provinsi
Sumatera Selatan

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Lubuk
Batang, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Dra. Diana Ariani

Jabatan : Kepala Sekolah SMA N 11 OKU
Unit Kerja : SMA N 11 OKU
Alamat : Jl. Raya Baturaja-Prabumulih Km. 16, Lubuk Batang Baru,
Kec. Lubuk Batang, Kab Ogan Komering Ulu Prov. Sumatera
Selatan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama dra. Diana Ariani, selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA

Perjanjian ini adalah Perjanjian Kerjasama antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA berdasarkan Perjanjian Kerjasama Antara Dinas Kesehatan Kabupaten OKU,
Dinas pendidian Kab. OKU dan Kantor Kementerian Kabupaten OKU Nomor
445/062/XVI/2.1/2022, Nomor 420/857/XV/I/2022, Nomor
B.74/KK.06.15.01/HM.01/06/2022 tentang Pemberian Tablet Tambah Darah (TTD)
pada Remaja Putri di Sekolah/Madrasah di Kabupaten OKU. Tanpa mengurangi
ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian
kerjasama dengan ketentuan yang di atur dalam pasal-pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal pemberian Tablet Tambah
Darah (TTD) kepada remaja putri di SMA N 11 OKU

HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 2
1. Hak dan kewajiban pihak pertama
a. Pihak Pertama berhak mendapatkan jumlah sasaran remaja putri yng berusia
12-18 tahun yang ada di Sekolah SMA N 11 OKU pada awal tahun ajaran
baru
b. Pihak Pertama berkewajiban mendistribusikan TTD ke Sekolah SMA N 11
OKU sesuai jumlah sasaran remaja putri di Sekolah SMA N 11 OKU dan
memberikan edukasi cara mengkonsumsi dan menjelaskan kemungkinan efek
 samping TTD dengan didampingi oleh Tim Pelaksana UKS/Guru UKS/Wali
Kelas.
c. Pihak Pertama berhak menerima laporan kepatuhan minum TTD dari Sekolah
SMA N 11 OKU Setiap Triwulan atau 3 (tiga) bulan sekali.

2. Hak dan kewajiban pihak kedua

a. Pihak kedua berhak menerima TTD dari pihak pertama
b. Pihak kedua berkewajiban memberikan data jumlah sasaran remaja putri
yang berusia 12-18 tahun yang terdaftar di Sekolah SMA N 11 OKU setiap
awal tahun ajaran baru
c. Pihak kedua berkewajiban memberikan TTD kepada remaja putri dengan
menentukan Hari Minum Tablet Tambah Darah (TTD) Bersama setiap
minggunya yaitu setiap hari ………… (senin/jumat/ dsb) dan membekali siswi
dengan TTD selama masa libur untuk diminum di rumah dan mengingatkan
siswi untuk meminumnya.
d. Pihak Kedua berkewajiban meminta siswi untuk mengunduh dan mengisi
aplikasi “Ceria” Cegah Anemia Remaja Indonesia melalui link
https://link.kemkes.go.id/AppCERIA untuk memudahkan siswi mengkses
informasi dan memantau kepatuhan minum TTD.
e. Pihak kedua berkewajiban melakukan pemantauan kepatuhan remaja putri
meminum TTD dan melaporkannya ke UPTD Puskesmas Lubuk Batang setiap
3 (tiga) bulan sekali ( form terlampir).

PEMBIAYAAN
Pasal 3
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan sesuai dengan
kesepakatan kedua belah pihak

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 4
1. Perjanjian ini berlaku selama 5 (lima) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang untuk masa yang tak terbatas selama tidak
ada pengajuan perubahan dan/ atau keberatan secara tertulis dari kedua belah
pihak

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 5
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak
setuju menyelesaikan dengan musyawarah mufakat.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh pihak pertama dan pihak kedua.

Dibuat dan ditanda tangani

Di Baturaja
Pada tanggal 19 Agustus 2022

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala Sekolah SMA N 11 OKU Kepala Puskesmas Lubuk Batang
dra Diana Ariani Zul Sapari, SKM
NIP : 196411142006042003. NIP : 196812011989031006