Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Klien dengan Gangguan Psikososial

Ruangan rawat : Tanggal dirawat :

I. IDENTITAS
1. Identitas klien
Inisial :___________(L/P) Tanggal pengkajian :____________
Umur :___________ RM No :____________
Pendidikan :___________ Agama :____________
Pekerjaan :___________ Status marital :____________
Alamat :___________
2. Identitas penanggung jawab
Inisial :___________(L/P) Hubungan dgn klien :____________
Umur :___________ Pekerjaan :____________
Status marital :___________ Agama :____________
Pekerjaan :___________ Alamat :____________

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT DAN FAKTOR PRESIPITASI

...................................................................................................................................
.......
Identifikasi faktor atau masalah yang menyebabkan klien dibawa ke RS

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Riwayat kesehatan lalu
______________________________________________________________
____
Identifiksi penyakit yang pernah diderita klien di masa lalu baik yang
berhubungan dengan penyakit sekarang maupun yang tidak, termasuk
riwayat perawatan yang lalu
2. Riwayat penggunaan alkohol dan obat-obatan
3. Riwayat stressor psikososial
4. Riwayat trauma selama tumbuh kembang
a. masa dalam kandungan
b. masa bayi
c. masa anak-anak
d. masa remaja
e. masa dewasa
f. masa dewasa tua
g. lansia
 5. Riwayat kehilangan dan kegagalan
a.Kehilangan
______________________________________________________________
______________________________________________________________
__________

b. Kegagalan
______________________________________________________________
______________________________________________________________
__________
6. Riwayat kesehatan keluarga
______________________________________________________________
_____adakah anggota keluarga lain menderita penyakit fisik ataupun
gangguan jiwa. Identifikasi penyakit yang ada pada anggota keluarga lain
yang berhubungan dengan penyakit yang diderita klien. Identifikasi penyakit
genetik bila mana penyakit yang diderita klien ada hubungannya dengan
genetik.

7. Genogram
Lengkapi dengan genogram untuk penyakit genetik

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan sistem tubuh
a. tanda-tanda vital: TD, suhu, nadi, RR
b. berat badan saat ini: ____kg berat badan sebelumnya:______
c. sistem integumen
d. sistem kardiovaskular
e. sistem pernafasan
f. sistem persarafan
g. sistem penginderaan
h. sistem muskuloskeletal
i. sistem endokrin
j. sistem hemopoetik
k. sistem perkemihan
l. sistem reproduksi
lakukan pemeriksaan fisik secara sistematis dengan pendekatan head to
toe atau pendekatan sistem tubuh. Tuliskan secara jelas hasil inspeksi,
perkusi, palpasi dan auskultasi
2. Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
______________________________________________________________
_____Tuliskan berapa jam klien tidur dan istirahat dalam sehari semalam,
keluhan tidak dapat tidur apabila ada, perasaan lelah
V. STATUS MENTAL
1. Penampilan
2. sensori dan kognisi
orientasi terhadap
a. orang/diri
b. tempat
c. waktu
3. memori
a. baru saja terjadi
b. jangka pendek
c. jangka panjang
4. tingkat konsentrasi dan pengetahuan
a. konsentrasi
b. pengetahuan
5. kemampuan berhitung
6. daya tilik diri
7. koping
tuliskan informasi yang diperoleh berkaitan dengan penampilan, sensori dan
kognisi, memori, tingkat konsentrasi, kemampuan berhitung, daya tilik diri
dan koping

VI. PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri
a. gambaran diri
b. identitas diri
c. peran
d. harga diri
e. ideal diri
2. Hubungan sosial
3. Seksualitas
Tuliskan konsep diri klien, hubungan sosial klien dengan keluarga dan
lingkungannya, tingkat pengetahuan dan tingkat sosial ekonomi
(pendapatan)

VII. SPRITUAL
1. falsafah hidup
2. sense of transcenden
3. konsep ketuhanan dan keagamaan
tuliskan bagaimana hubungan klien dengan Tuhannya dan bagaiman
pengaruh keyakinannya terhadap penyembuhannya.

VIII. TERAPI MEDIK

Tanggal:________
1. obat-obatan
2. lain-lain
tuliskan kronologis program pengobatan atau rencana pengobatan
IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal pemeriksaan:_____________
1. hasil pemeriksaan hematologi
2. hasil pemeriksaan diagnostik
tuliskan data-data hasil pemeriksaan penunjang baik laboratorium,
pemeriksaan diagnostik, dsb

X. PERENCANAAN PULANG
Tuliskan hal yang harus disiapkan dan kegiatan yang dilakukan pada saat
klien di rumah

Peserta didik,

_____________