LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

“Asuhan Keperawatan Pada Tn. Z dengan CKD

Di Ruang Instalasi Gawat Darurat RSMH Palembang”

Oleh :

NAMA : HERLI SAHPUTRI

NIM : 22222029

PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
IKesT MUHAMMADIYAH PALEMBANG 2023
 RESUME IGD
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN. Z DENGAN CKD
DI RUANG IGD RSMH PALEMBANG

Ruangan/ Bagian : IGD/Resusitasi Tanggal Masuk RS : 25.02.203

No RM: Tanggal Pengkajian : 25.02.2023

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.Z
Usia : 61 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Diagnosis Medis : CKD
Alamat : Suka Maju, Palembang
Warna Triage : Merah Kuning
Hijau Hitam

2. PENGKAJIAN

PRIMARY SURVEY :
Airway : Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing
 Spasme
Suara Nafas :  Normal Tidak ada Snoring Gurgling
Stridor  Wheezing
Keluhan Lain : Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Breathing : Gerakan dada :  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Normal  Apneu  Dispnea  Takipnea
 Kusmaul  Chyene Stokes
Bunyi nafas :  Vesikuler  Tidak ada  Ronchi
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada  Tidak ada
Penggunaan otot bantu :  Ada  Tidak ada
Cuping hidung :  Ada  Tidak ada
Sesak Nafas :  Ada  Tidak
RR : 22 x/mnt
Keluhan Lain : Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Circulation : Akral :  Hangat  Dingin  Edema
Pucat :  Ya  Tidak
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT ;  < 2 detik  > 2 detik
Frekuensi nadi : 70 x/menit
Nadi :  Teraba  Tidak teraba
Irama :  Teratur  Tidak teratur
Kekuatan :  Kuat  Lemah
Tekanan darah : 210/90 mmHg
MAP :...................mmHg
Suhu : 36,5 °Celsius
Turgor kulit :  Normal  Sedang  Kurang
Pendarahan :  Ya………….. cc  Tidak ada
Luka Bakar :  Ya  Tidak
Luas Luka Bakar: - % Grade: -
Keluhan Lain: Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Disability : Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon
Kesadaran:  Composmentis  Apatis  Delirium
 Soporkoma Koma  Somnolen
GCS : E ........ V ......... M ........ (pada pasien dewasa)
A........V..........P.........U......... (pada pasien balita <5 tahun)
Pupil :  Isokor  Anisokor  Miosis
 Midriasis  Diameter <3 mm
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Muntah proyektil :  Ada, berupa.........................  Tidak Ada
Kejang :  Ada , umum / lokal
 Tidak Ada
Fungsi Bicara :  Normal  Pelo
 Afasia  Mulut mencong
Kekuatan otot : Ektremitas atas............./.................
Ektremitas bawah............./.................
Keluhan Lain: ..............................................................................................
Masalah Keperawatan :

Exposure: Deformitas:  Ya  Tidak

Contusio :  Ya  Tidak

Abrasi :  Ya  Tidak
Penetrasi : Ya  Tidak
Ptekhie :  Ya  Tidak
Keterangan:
Ekimosis :  Ya  Tidak Tanda (X) ganguan tersebut
pada gambar anatomi
Laserasi :  Ya  Tidak
Edema :  Ya  Tidak
Keluhan Lain: Bengkak pada ke 2 kaki
Masalah Keperawatan :
SECONDARY SURVEY
a. Anamnesis
Keluhan utama :Pasien mengatakan sudah 3 hari kakinya bengkak
dan sakit saat bergerak atau disentuh, susah BAK,
kepala pusing.
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang
Riwayat Penyakit Dahulu menderita penyakit yang sama maupun penyakit
Riwayat Keluarga kronis lainnya.
Riwayat Alergi Makanan, obat-obatan : Pasien mengatakan tidak memiliki alergi apapun.
Riwayat Merokok
:

b. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum :

2. Tanda Vital : TD: 210/90 mmHg, N: 70 x/m, RR: 22 x/m, T: 36.5°C

3 Kepala
Simetris Asimetris Perdarahan
Bengkak Depresi tulang tengkorak
Echymosis Nyeri tekan
Kelainan bentuk tulang
Luka, ukuran:……………, Lokasi:………
Lain-lain: Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4 Mata
Kebiruan (Lingkaran mata)
Perdarahan mata, Ruptur:………, Lokasi:…………..
Anemia Ananemia Ikterik
Respon pupil: Isokor Anisokor
RC Midriasis Miosis
Lain-lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5 Telinga
Cairan, Warna: - , jumlah: -
Lecet/kemerahan/laserasi
Benda asing, berupa: -
Lain-lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
6 Hidung
Cairan, Warna: - jumlah: -
Lecet/kemerahan/laserasi
Benda asing, berupa: -
Lain-lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

7 Leher
Penetrasi benda asing Nyeri tekan
Deviasi trakea Distensi Vena Jugularis
Bengkak Kebiruan sekitar leher
Krepitiasi Lain-lain: Tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

8 Dada/Paru
Simetris Asimetris Bengkak
Ekspansi dinding dada meningkat/turun
Luka tusuk Luka sayat Ukuran:…….., Lokasi
RR: 22 x/menit, teratur/ tidak teratur
Penggunaan otot dinding dada
BJ BJ Murmu
Suara Jtg : I II r Gallop
Nyeri dada Saat aktivitas Tanpa aktivitas
Skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Karakteristik nyeri: Skala : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
spt terbakar spt tertimpa benda berat
Menjalar spt ditusuk-tusuk
Lain-lain : ……………………
Masalah Keperawatan: ………...

9 Abdomen
Dinding abd: Simetris Tidak simetris
Perdarahan/bengkak Laserasi/jejas/lecet
Luka tusuk Luka sayat Ukuran: …………
Distensi abdomen Teraba keras & tegang
Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
BU: 10 x/mnt, teratur/tidak teratur
Lain-lain : ……………………
Masalah Keperawatan: ………...

10 Genetalia
Simetris Asimetris
 Benjolan, ukuran:……, lokasi: ……
Darah pd rektum, BAB:…..x/hr, Warna:….., Jumlah:..
Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
BAK:………..x/hr, warna:………….., jumlah: …………cc
Lain-lain : ……………………
Masalah Keperawatan: ………...

11 Ekstremitas
Bengka
Kelainan bentuk Perdarahan k
Jejas/luka/laserasi, Ukuran:……………, Lokasi:……..
Jari-jari hilang Keterbatasan gerak
Fraktur, Lokasi:……… Kaku sendi
Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Lain-lain : ……………………

12 Kulit
Ada luka Dekubitus, Ukuran:……., Lokasi:…….
Echymosis Ptechie
Gatal-gatal/pruritus
Insisi operasi, Ukuran:…………….., Lokasi:……………
Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Lain-lain : ……………………

Masalah Keperawatan :.......................................

3. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, SOSIAL, BUDAYA, SPIRITUAL

Psikologis : - Perasaan pasien setelah mengalami masalah ini ?
- Cara mengatasi perasaan tersebut ?
- Rencana pasien setelah masalahnya terselesaikan?
- Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan?
- Pengetahuan pasien tentang masalah/penyakit yang ada?
Sosial : - Aktifitas/peran pasien di masyarakat?
- Masalah social? Tidak ada
Budaya : - Budaya yang diikuti pasien dengan aktifitasnya?
- Masalah terkait budaya?
Spiritual : - Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang biasa
dilakukan sehari-hari? Sholat dan mengaji
- Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang sekarang tidak
dapat dilaksanakan ? Sholat berjamaah di masjid
- Perasaan pasien akibat tidak dapat melaksanakan hal
tersebut? Pasien mengatakan sedih tidak dapat melakukan
sholat jamaah di masjid
 - Upaya pasien mengatasi perasaan tersebut? Berdoa kepada
Tuhan agar cepat sembuh
- Keyakinan pasien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang
sekarang sedang dialami?

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. KEBUTUHAN EDUKASI
Terdapat hambatan dalam pembelajaran:
 Tidak  Ya, Jika Ya  Pendengaran  Penglihatan  Kognitif 
Fisik
 Budaya  Emosi  Bahasa
 Lain-lainnya..................................................................................
Dibutuhkan penerjemah : Ya  Tidak
Sebutkan.............................................................................................
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia)
 Diagnosa dan manajemen penyakit  Obat-obatan/ terapi  Diet dan nutrisi
 Tindakan Keperawatan.................................  Rehabilitasi  Manajemen nyeri
 Lain-lain, sebutkan.........................................................
Masalah Keperawatan : ......................................................

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan

a. Laboratorium

Jenis Hasil Rujukan Satuan Hasil Rujukan Satuan

Pemeriksaan Konvensional Internasional
Hematologi
Hemoglobin 10.0 13.48- g/dl 62.0 134.8-174\n g/L
(Hb) 17.40\n
Leukosit (WBC) 6.18 4.73-10.89\ 10³/ 8.2 4.73-10.89\ 10/L
n mm³ n
Trombosit 401 170-396\n 10³/µL 401 170-396\n 10³/µL
(PLT)
Kimia Klinik
Kalium 4.7 3.5-5.5\n mEq/L 4.7 3.5-5.5 mmol/L
Ureum 118 16.6-48.5 mg/dL 17.16 2.76-8.07 mmol/L
Kreatinin 7.97 0.50-0.90\n mg/dL 833.86 44.20-79.56

b. EKG
Tampilkan gambar dan imterpretasinya !!!!
 No Komponen Interpretasi Normal/Tidak
Normal

1 Irama

2 Frekuensi

3 Gelombang P

4 Interval PR

5 Gelombang Q

6 Komplek QRS

7 Gelombang T

8 Segmen ST

9 Kesan

c. Rontgen (tanggal 23-9-2011) Cor : ............................................................................

Disertai Gambar!!!!! Pulmo : .......................................................................
Kesan :.........................................................................

d. Pemeriksaan Penunjang Lainnya (USG, MRI, Hasil Biopsi, dll)

6. PENATALAKSANAAN

1. Ventilasi Mekanik (Ventilator) : - Mode :

- RR :
- TV :
- IPL :
- PEEP :
- Fi O2 :
- Peak Pressure:
- ETT: Diameter/kedalaman :
2. Cairan

3. Therapi
 Inisial pasien :

Nama obat Dosis Cara pemberian Golongan Fungsi/

indikasi

1.

2.

3.

dst

7. FORMAT ANALISA DATA

Kemungkinan
Data (Symptoms) Masalah (Problems)
Penyebab (Etiology)

DS: Gangguan Pada

1. klien mengatakan Ginjal
pandangan Risiko Perfusi Renal
kabur Tidak mampu Tidak Efektif
2. klien mengatakan mensekresikan hormon
eritopoietin
sesak dan pusing
Penurunan
DO: pembentukan sel darah
1. Pasien tampak lemah merah
2. Pasien tampak pucat
Jumlah Hb turun
TD: 210/90 mmHg
N: 70 x/m Oksihemoglobin turun
RR: 22 x/m
Suplai O2 ke jaringan
T: 36,5 °C menurun

Risiko Perfusi Renal

Tidak Efektif

DS : CKD Intoleransi Aktivitas

1. Pasien mengatakan
badan terasa lemas Eritropoetin meningkat
 Kemungkinan
Data (Symptoms) Masalah (Problems)
Penyebab (Etiology)

dan kedua kaki

bengkak terasa sakit Hb menurun
2. Pasien mengatakan
Pucat, Fatigue, malaise
susah untuk berjalan
dan aktivitas sehari- Intoleransi Aktivitas
hari dibantu oleh
keluarga.
DO:
1. Pasien tampak lemah
2. Pasien tampak pucat
TD: 210/90 mmHg
N: 70 x/m
RR: 22 x/m
T: 36,5 °C

8. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Resiko Perfusi Renal Tidak Efektif
2. Intoleransi Aktivitas
9. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Resiko Perfusi Renal Tidak Efektif
2. Intoleransi Aktivitas

10. FORMAT NURSING CARE PLAN

DIAGNOSIS
NO Rencana Keperawatan
KEPERAWATAN
Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI)

1. Risiko Perfusi Perfusi Renal (L.02013) Pencegahan Syok (I.020668)

Renal Tidak Efektif Setelah diberikan asuhan Observasi
dibuktikan dengan keperawatan selama 1x24 jam 1. Monitor status kardiopulmonal
disfungsi ginjal diharapkan Perfusi Renal (frekuensi dan kekuatan nadi,
meningkat dengan indikator: frekuensi napas, TD, MAP)
2. Monitor status oksigen
No Indikator A T (oksimetri nadi, AGD)
3. Monitor status cairan (masukan
 1. Tekanan 3 5 dan haluaran, turgor kulit, CRT)
arteri rata- 4. Monitor tingkat kesadaran dan
rata respon pupil
5. Periksa riwayat alergi
2. Kadar urea 3 5 Teraupetik
nirogen 1. Berikan oksigen untuk
darah mempertahankan saturasi
oksigen >94%
3. Kadar 3 5 2. Persiapkan intubasi dan
kreatinin ventilasi mekanis, jika perlu
plasma 3. Pasang jalur IV, jika perlu
4. Pasang kateter urine untuk

Keterangan: menilai produksi urine, jika

1. Memburuk perlu

2. Cukup memburuk 5. Lakukan skin test untuk

3. Sedang mencegah alergi

4. Cukup membaik Edukasi

5. Membaik 1. Jelaskan penyebab/faktor risiko

syok
2. Jelaskan tanda dan gejala awal
syok
3. Anjurkan melapor jika
menemukan atau merasakan
tanda dan gejala awal syok
4. Anjurkan memperbanyak
asupan cairan oral
5. Anjurkan menghindari alergen
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian IV, jika
perlu
2. Kolaborasi pemberian transfusi
darah, jika perlu
 3. Kolaborasi pemberian
antiinflamasi, jika perlu

2. Intoleransi
Toleransi Aktivitas (L.05047) Manajemen Energi (I.05178)
aktivitas
Setelah diberikan asuhan Observasi
berhubungan dengan
keperawatan selama x24 jam 1. Identifikasi gangguan fungsi
kelemahan
diharapkan Toleransi Aktivitas tubuh yang mengakibatkan
dibuktikan dengan
meningkat dengan indikator: kelelahan
frekuensi jantung
2. Monitor kelelahan fisik dan
meningkat >20%
No Indikator A T emosional
dari kondisi istirahat,
3. Monitor pola dan jam tidur
tekanan darah
1. Keluhan 3 5 4. Monitor lokasi dan
berubah >20% dari
lelah ketidaknyamanan selama
kondisi istirahat,
melakukan aktivitas
merasa lemah.
2. Dispnea 3 5 Teraupetik

saat 1. Sediakan lingkungan nyaman

aktivitas dan rendah stimulus (mis.

Cahaya, suara, kunjungan)

3. Dispnea 3 5 2. Lakukan latihan rentang gerak

setelah pasif atau aktif

aktivitas 3. Berikan aktivitas distraksi yang

menenangkan
4. Fasilitasi duduk di sisi tempat
4. Perasaan 3 5
tidur, jika tidak dapat berpindah
lemah
atau berjalan
Edukasi
Keterangan:
1. Anjurkan tirah baring
1. Meningkat
2. Anjurkan melakukan aktivitas
2. Cukup meningkat
secara bertahap
3. Sedang
3. Anjurkan menghubungi perawat
4. Cukup menurun
jika tanda dan gejala kelelahan
5. Menurun
tidak berkurang
4. Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
 Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan.

10. FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TANGGA
TINDAKAN
DIAGNOSIS L& EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
WAKTU
Risiko Perfusi S:
25.02.2023 1. Monitor status
Renal Tidak
kardiopulmonal Pasien mengatakan
Efektif dibuktikan 20.00 WIB
(frekuensi dan kekuatan masih terasa pusing
dengan disfungsi
nadi, frekuensi napas, O:
ginjal
TD, MAP) 1. Pasien tampak
R/ TD pasien 210/90 lemah
mmHg 2. Pasien tampak
2. Pasang jalur IV, jika pucat
perlu TD: 210/90 mmHg
R/ Pasien sudah terpasang N: 70 x/m
infus RR: 22 x/m
3. Anjurkan T: 36,5 °C
memperbanyak asupan
cairan oral A:Masalah keperawatan
R/ Pasien sudah banyak belum teratasi
minum P:Intervensi
dihentikan pasien
pindah ruangan

Intoleransi 25.02.2023 S:
1. Monitor lokasi dan
aktivitas
22.00 WIB ketidaknyamanan Pasien mengatakan
berhubungan
selama melakukan masih belum dapat
dengan kelemahan
aktivitas melakukan aktivitas
dibuktikan dengan
R/ Kedua kaki pasien seperti biasa karena
frekuensi jantung bengkak yang
kakinya masih
meningkat >20% menyebabkan pasien
bengkak.
dari kondisi sulit untuk melakukan
O:
istirahat, tekanan aktivitas sehari-hari.
3. Pasien tampak
darah berubah 2. Menyediakan
lemah
>20% dari kondisi lingkungan nyaman dan
4. Pasien tampak
istirahat, merasa rendah stimulus
pucat
lemah. R/ pasien beristirahat
TD: 210/90 mmHg
dengan tenang dan
N: 70 x/m
nyaman.
RR: 22 x/m
3. Menganjurkan tirah
T: 36,5 °C
baring
A:Masalah keperawatan
R/ Pasien melakukan tirah
belum teratasi
baring dengan nyaman.
P:Intervensi dihentikan
pasien pindah
ruangan

Palembang,………………………………
Perawat Pelaksana

……………………………………………..