BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PROGRAM PROFESI NERS

KOORDINATOR MATA KULIAH :

Hili Aulianah, S.Kep, Ners, M. Kes

NIDN : 02.300686.03

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA HUSADA PALEMBANG
TAHUN AJARAN 2023/2024/Genap
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pengembangan kualitas Sumber Daya Manusia ( SDM ) melalui pendidikan perlu

dilaksanakan secara terpadu agar lulusan memiliki keunggulan serta kreatifitas-kreatifitas cipta

karya yang bernilai tinggi.

Program Profesi STIK Bina Husada Palembang, dalam upaya menyelenggarakan

pendidikan Tahap Profesi memiliki sistem yang mampu memberikan landasan kemampuan untuk

menanamkan keunggulan terhadap lulusannya khususnya dalam kaitan dengan penguasaan aspek

Kognitif, Afektif dan Psikomotor dalam bidang keperawatan maupun bidang lain yang terkait.

Program Studi Keperawatan STIK Bina Husada Palembang juga diselenggarakan dalam

rangka menyiapkan peserta didik menjadi anggota masyarakat yang memiliki kemampuan

akademik dan profesional di bidang keperawatan terutama didalam kondisi pesatnya kemajuan

global yang membawa berbagai dampak positif dan negatif diantaranya peningkatan sejumlah

kasus dan masalah kesehatan yang ada dimasyarakat juga situasi-situasi gawat dan darurat yang

membutuhkan kecermatan yang tinggi dalam penanganannya.

Berlandaskan pada beberapa pemikiran-pemikiran tersebut Program Profesi STIK Bina

Husada Palembang menyusun kurikulum dalam bentuk mata kuliah Praktik Klinik PROFESI

NERS yaitu Keperawatan gawat Darurat yang diharapkan mampu memfasilitasi peserta didik

untuk lebih terampil dalam melakukan asuhan keperawatan pada klien yang mengalami situasi

gawat darurat disertai dengan landasan etik keperawatan yang kokoh dan mantap sebagai

tuntutan utama dalam melaksanakan pelayanan/asuhan keperawatan dalam kehidupan profesi.

 Praktik profesi keperawatan gawat darurat merupakan program yang menghantarkan

mahasiswa dalam adaptasi profesi untuk menerima pendelegasian kewenangan secara bertahap

dalam melakukan asuhan keperawatan, memberikan pendidikan kesehatan, menjalankan fungsi

advokasi pada klien, membuat keputusan legal dan etik serta menggunakan salah satu referensi

dari hasil penelitian yang berkaitan

Praktek profesi keperawatan gawat darurat mencakup asuhan keperawatan dalam konteks

keluarga pada klien dengan berbagai tingkat usia yang mengalami masalah pemenuhan

kebutuhan dasarnya akibat gangguan salah satu system (organ) ataupun beberapa system (organ)

tubuhnya dalam keadaan gawat darurat.

1.2 Tujuan

Setelah mengikuti mata kuliah ini mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan

kegawatdaruratan sesuai dengan konsep dan prinsip keperawatan gawat darurat.

1.3 Profil STIK Bina Husada

1.3.1 Visi

Terwujudnya Program Studi Ilmu Keperawatan Ners STIK Bina Husada yang unggul

dalam bidang keperawatan medical bedah, professional dan menjunjung tinggi nilai-nilai

luhur bangsa Indonesia di tingkat nasional tahun 2025.

1.3.2 Misi

Dalam mengembangkan dirinya, Program Studi Ilmu Keperawatan Ners STIK Bina

Husada memiliki misi sebagai berikut :

a. Menyelenggarakan tata kelola Program Studi Ilmu Keperawatan Ners yang efektif

dilayanan pendidikan, penelitian, dan pengabdian kepada masyarakat

b. Menyenggarakan pendidikan keperawatan Ners yang berstandar nasional dengan

unggulan keperawatan medical bedah yang berlandaskan nilai-nilai luhur bangsa

 c. Melaksanakan penelitian keperawatan dengan keunggulan keperawatan medical bedah

yang memiliki nilai inovatif

d. Melaksanakan pengabdian kepada masyarakat yang menunjang pelayanan

keperawatan dalam bidang keperawatan medical bedah

e. Mengembangkan kerja sama baik di dalam dan di luar negeri secara

berkesinambungan

1.3.3 Tujuan Program Studi Keperawatan Ners STIK Bina

a. Terlaksananya tata kelola Program Studi Keperawatan Ners yang efektif dilayanan

pendidikan, penelitian, dan pengabdian kepada masyarakat

b. Terselenggaranya pendidikan keperawatan ners yang berstansdar nasional dengan

unggulan keperawatan medical bedah yang berlandaskan nilai-nilai luhur bangsa

c. Peningkatan kualitas dan kuantitas penelitian keperawatan dalam upaya

pengembangan ilmu keperawatan dalam bidang keperawatan medical bedah

d. Peningkatan kualitas dan kuantitas pengabdian kepada masyarakat berbasis riset

dalam bidang keperawatan medical bedah

e. Terjadinya kerjasama secara berkesinambungan baik di dalam dan luar negeri

1.3.4 Penyelenggaraan

1.3.5 Akreditasi

Program Studi Keperawatan Ners STIK Bina Husada telah terakreditasi dari Lam PT Kes

dengan nilai B (Baik)

1.3.6 Alamat

Program Studi Ilmu Keperawatan Ners STIK Bina Husada yang berlokasi di Jln. Syech

Abdul somad No. 28 (depan Kantor Walikota) Kelurahan 22 Ilir Palembang 30131

Sumatera Selatan telp. (0711) 357378, fax (0711) 365533, http//:ww.binhusada.ac.iD

 BAB II

PERENCANAAN

2.1 Profil Lulusan

Profil merupakan peran yang dilakukan oleh lulusan program studi di masyarakat atau dunia

kerja. Adapun profil lulusan Program studi Ilmu Keperawatan Ners adalah sebagai berikut :

a. Care Provider (pemberi asuhan keperawatan)

Perawat sebagai individu maupun tim memberikan pelayanan keperawatan/kesehatan

kepada klien (individu, keluarga, dan komunitas) berdasarkan keilmuan yang dimiliki

dengan senantiasa mempertimbangkan aspek legal dan etis.

b. Communicator (interaksi dan transaksi dengan klien, keluarga, dan tim kesehatan)

Perawat sebagai pemberi pelayanan kesehatan mampu menampilkan kemampuan

berinteraksi dan berkomunikasi secara efektif-teraupetik terhadap klien (individu,

keluarga, dan komunitas) serta kemampuan membangun komunikasi dengan rekan

sejawat dan tim pelayanan kesehatan lain.

c. Educator dan health promoter (pendidikan dan promosi kesehatan bagi klien, keluarga,

dan masyarakat)

Perawat sebagai pemberi pelayanan kesehatan mampu menyediakan dan

mengimplementasikan program promosi kesehatan bagi klien (individu, keluarga, dan

komunitas), untuk mengurangi angka kesakitan, meningkatkan gaya hidup dan

lingkungan yang sehat,

d. Manager dan leader (manajemen praktik/ruangan pada tatanan rumah sakit maupun

masyarakat)
 Perawat sebagai bagian dari system pelayanan kesehatan harus mampu mengelola sisitem

pelayanan keperawatan dalam satu unit ruang rawat rumah sakit maupun masyarakat

dalam lingkungan tanggung jawabnya.

e. Researcher (peneliti)

Perawat sebagai professional harus mampu menerapkan pemikiran logis, kritis, sistematis,

dan inovatif berdasarkan kaidah, tata cara dan etika elmiah dalam konteks pengembangan

atau implementasi ilmu pengetahuan dan teknologi yang memperhatikan dan menerapkan

nilai humaniora yang sesuai dengan bidang keahliannya.

2.2 Kompetensi Lulusan

Setelah mengikuti praktik klinik profesi keperawatan gawat darurat mahasiswa mampu :
a. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan pada klien
dengan berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat darurat.
b. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim.
c. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan bertanggung
jawab.
d. Menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah klien pada berbagai
tingkat usia dalam keadaan gawat darurat akibat gangguan :
- Termoregulasi : trauma capitis
- Oksigenisasi : Infark Miokard, gagal nafas, trauma thoraks
- Pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit : DM dengan ketoasidosis, krisis
tiroid
- Keamanan fisik : keracunan, sengatan binatang berbisa
e. Menggunakan langkah-langkah Pengambilan keputusan etis dan legal pada klien
dengan berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat darurat.
f. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan klien
dengan berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat darurat.
g. Mendemontrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan standar
yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan yang diberikan efisien
 dan efektif pada klien dengan berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat darurat :
resusitasi/RJP/BHD.
h. Mengembangkan pola fikir kritis, logis dan etis dalam mengembangkan asuhan
keperawatan pada klien dengan berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat darurat
(Triage).
i. Menjalankan fungsi advokasi pada klien dengan berbagai tingkat usia dalam keadaan
gawat darurat untuk mempertahankan hak klien agar dapat mengambil keputusan
untuk dirinya.
j. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui penggunaan
strategi manajemen kualitas dan manajemen resiko pada klien dengan berbagai
tingkat usia dalam keadaan gawat darurat.
k. Melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebijakan yang berlaku dalam
bidang kesehatan.
l. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan akuntabilitas
asuhan keperawatan yang diberikan.
m. Mewujudkan lingkungan kerja yang kondusif.
n. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan professional
o. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan.
p. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan
keperawatan.
2.3 Capaian Pembelajaran Mata Kuliah (CPMK)

Mahasiswa Mampu melakukan asuhan keperawatan Gawat Darurat

2.4 Daftar kompetensi keterampilan dan target

a. Bisa melakukan transportasi pasien Gawat Darurat

b. Bisa melakukan triase

c. Bisa melakukan pengkajian kegawatdaruratan

d. Bisa melakukan kontrol servical

e. Bisa melakukan pembebasan jalan nafas

f. Bida melakukan BHD

 g. Bisa melakukan initial assessment

h. Bisa melakukan pemasangan Needle decompression

i. Bisa melakukan heating

j. Bisa melakukan control perdarahan dan balut tekan

k. Bisa melakukan pembidaian

l. Bisa melakukan penghitungan kebutuhan cairan

m. Bida melakukan kumbah lambung

n. Bida melakukan perawatan epistaksis

2.5 Daftar kasus keperawatan dan target

a. Asuhan keperawatan pasien Syock

b. Asuhan keperawatan pasien trauma dada

c. Asuhan keperawatan pasien gagal nafas

d. Asuhan keperawatan pasien infark miokardium

e. Asuhan keperawatan pasien trauma kepala

f. Asuhan keperawatan pasien trauma abdomen

g. Asuhan keperawatan pasien trauma muskuloskletal

h. Asuhan keperawatan pasien kegawatan obstetric

i. Asuhan keperawatan pasien overdosis dan keracunan

j. Asuhan keperawatan pasien DM dengan ketoasidosis/kegawatan hiperglikemia

k. Asuhan keperawatan pasien DM dengan hipoglikemia

l. Asuhan keperawatan pasien Krisis tiroid

m. Asuhan keperawatan pasien Sengatan binatang berbisa

n. Asuhan keperawatan pasien dengan luka bakar

2.6 Beban studi mata kuliah ini adalah 4 SKS peraktik lapangan

2.7 Sasaran

a. Membuat laporan Pendahuluan (LP)

b. Membuat laporan asuhan keperawatan

c. Membuat laporan analisa sintesa

d. Membuat laporan log book kegiatan harian

e. Membuat dokumentasi asuhan keperawatan pada status (MR) klien

f. Membuat buku pencapaian kompetensi

g. Ujian Nursing Skill

h. Seminar Tugas akhir stase

 BAB III

PENGORGANISASIAN

3.1 Peserta (jumlah, semester, syarat, tugas, kewajiban)

Terlampir

3.2 Pembimbing dan tugasnya

3.2.1 Perceptor/Clinical Instructure (CI)

Clinical instruktur ditunjuk langsung oleh pihak Rumah sakit Tempat mahasiswa Praktik.

3.2.2 Akademik

a. Ns. Hili Aulianah, S. Kep, M. Kes

b. Ns. Husin, S. Kep, M. Kes

3.3 Tempat Praktik

a. RSMH

b. RS Bunda Palembang

c. RSUD Siti Fatimah

d. RSI Siti Khodijah

e. RS Daerah

3.4 Waktu/Hari/Jam

a. Mahasiswa melaksanakan praktik keperawatan selama ± 3 minggu.

b. Mahasiswa dibagi dalam kelompok dan dirotasi sesuai dengan ruang an (UGD, ICU, dan
ICCU) yang digunakan di RS.
c. Ketentuan jam dinas mahasiswa praktik :
- Pagi : Pukul 07.00 s.d 14.00 WIB
- Sore : Pukul 14.00 s.d 21.00 WIB
- Malam : Pukul 2100 s.d 07.00 WIB
 BAB IV

PELAKSANAAN

4.1 Langkah-langkah/Tahapan Kegiatan

a. Pengenalan Rumah Sakit/tata tertib

b. Test tertulis

c. Orientasi lapangan

d. Pembagian kelompok

e. Melaksanakan tindakan

f. Bimbingan tugas

g. Presentasi

h. Post test

i. Closing ceremony

4.2 Pelaksanaan Praktik

a. Program kegiatan pembelajaran dan berbagi target

b. Log book kegiatan

c. Bimbingan metode

d. Laporan praktik

e. Penilaian/hasil praktik
 BAB V

PENILAIAN DAN EVALUASI

5.1 Laporan realisasi target

Lembar kompetensi terlampir

5.2 Diskusi evaluasi (Perceptor/CI, pembimbing akademik + prodi)

 BAB VI

PENUTUP

Keterampilan merupakan ranah yang paling tinggi dalam suatu proses belajar mengajar.

Setelah ranah pengetahuan dan sikap, oleh sebab itu, pemahaman yang mendalam tentang

berbagai kegiatan terkait dengan praktik keperawatan sangat diperlukan. Kemampuan yang tinggi

dalam memberikan asuhan keperawatan ini akan memberikan kesempatan bagi lulusan akademi

keperawatan untuk memberikan kontribusi yang nyata bagi peningkatan kesejahtraan mahasiswa.

Demikianlah panduan ini dibuat, semoga dapat menjadi pedoman bagi pembimbing dan

mahasiswa program Profesi Ners khususnya mata kuliah Keperawatan Gawat darurat di STIK

Bina Husada Palembang.

 DAFTAR KOMPETENSI KLINIK

Poin penilaian :

Observasi (O) : nilai 1

Asistensi (A) : nilai 2

Mandiri (M) : nilai 3

LINGKUP N JENIS TARGET Observasi (O) / Asistensi (A) /

O KOMPETENSI Mandiri (M)
SISTEM
TANGGAL

KEPERAWATA 1 Melakukan prosedur 3 kali

N evakuasi/
transportasi dan
DASAR stabilisasi ke dan
dari IRD

2 Melakukan 3 kali
persiapan dan
transportasi dari dan
ke IRD

3 Triage 3 kali

4 Menerima pasien 3 kali

baru kritis

5 Kontrol servikal

Sistem 6 Pengaturan posisi 3 kali

Pernafasan klien

7 Tindakan membuka 3 kali

jalan nafas

8 Pemasangan jalan 3 kali

nafas tambahan
 9 Bantuan nafas 3 kali
dengan ambu bag

10 Penghisapan lendir 3 kali

11 Pemasangan 3 kali
intubasi

12 Tindakan ekstubasi 3 kali

13 Pemberian therapi 3 kali

o2

14 Inhalasi 3 kali

Sistem 15 Pemberian obat: 3 kali

Pernafasan Ephineprin, steroids
dll

16 Pengambilan/ 3 kali
persiapan
pemeriksaan
penunjang

17 Pendidikan 3 kali
kesehatan

18 Posisi 3 kali

Sistem 19 CPR 3 kali

Cardiovaskuler

20 Pemasangan IVFD 3 kali

21 Monitor pulse 3 kali

oximetri

22 EKG 3 kali

23 Intake-output cairan 3 kali

 24 Mengukur JVP 3 kali

25 Pemberianobat: 3 kali
ACLS, diuretiks,
inotropic, heparin
dll

26 Kateterurin 3 kali

Sistem Sirkulasi 27 Terapi Oksigen 3 kali

28 Pemasangan IVFD 3 kali

terapi cairan &
koloid

29 Pemberian tranfusi 3 kali

darah

30 Monitor tanda syok 3 kali

31 Pertahankan suhu 3 kali

tubuh

Gawat Darurat 32 Stabilisasi trauma 3 kali

Trauma
33 Penghentian 3 kali
perdarahan

34 Pembidaian 3 kali

35 Pembalutan luka 3 kali

36 Penjahitan jaringan 3 kali

37 Monitor efek 3 kali

samping Trauma

38 BCLS 3 kali

39 Manajemen nyeri 3 kali

40 Needle 3 kali
Decompression
Sistem 41 Posisi 3 kali
Persyarafan
42 Pengamanan klien 3 kali

43 Melatih kekuatan 3 kali

otot

44 Pemberian obat 3 kali

syaraf/ kejang

45 Persiapan 3 kali
pemeriksaan
penunjang: CT
Scan, fungsi lumbal

Sistem 46 NGT 3 kali

pencernaan
47 Kumbah lambung 3 kali

48 Persiapan Op Cito 3 kali

49 Monitor tanda vital 3 kali

dan perdarahan

50 Pemberian obat- 3 kali

obat: analgetik, vit k

Sistem 51 Kateterisasi 3 kali

Perkemihan
52 Balance cairan 3 kali

53 Persiapan 3 kali
hemodialisa

Sistem Endokrin 54 Persiapan 3 kali

pemberian protocol
ketoasidosis

55 Pemberian insulin 3 kali

 56 Balance cairan 3 kali

57 Pemberian kalium 3 kali

58 Pemberian specimen 3 kali

untuk pemeriksaan
kadar GD, keton,
elektrolit

keracunan 59 Terapi o2 3 kali

60 Pemasangan IVFD 3 kali

61 Monitor vital sign 3 kali

62 Pemberian 3 kali
antidotum

63 Kumbah lambung 3 kali

64 Eliminasi racun 3 kali

Catatan:

Untuktindakanobservasidanasistensi, maksimal 20% (2 kali)

Pembimbing Akademik
Pembimbing Klinik

…………………………………………
…………………………………………..
 Ruangan/Bagian : Tanggal Masuk RS :
IGD/Resusitasi
No. RM : Tanggal Pengkajian :

1. IDENTITAS PASIEN

Nama :
Usia :
JenisKelamin :
SukuBangsa :
Agama :
Diagnosis Medis :
Alamat :
Warna Triage : Merah Kuning
Hijau Hitam

2. PENGKAJIAN
PRIMARY SURVEY :

Airway : Jalan Nafas : Paten Tidak Paten

Obtruksi : Lidah Cairan Benda Asing Spasme
Suar a Nafas : Normal Tidak Ada Snoring Gurgling
Stridor Wheezing
Keluhan Lain : --
MK:……….

Breathing Gerakan Dada : Simetris Asimetris

Irama Nafas : Normal Apneu
Kusmaul Chyene Stoke
Bunyi Nafas : Vesikuler Tidakada Ronchi
Pola Nafas : Teratur Tidakteratur
Retraksi Otot Dada : Ada Tidakada
Penggunaan Otot Bantu : Ada Tidakada
Cuping Hidung : Ada Tidakada
Sesak Nafas : Ada Tidakada
RR : /menit
KeluhanLain :………………………
Keluhan Lain : --
MK:……….

Circulation Akral : Hangat Dingin Edema

Pucat : Ya Tidak
 Sianosis : Ya Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik
Frekuensi Nadi : …….x/menit
Nadi : Teraba Tidak teraba
Irama : Teratur Tidak teratur
Kekuatan : Kuat Lemah
Tekanan Darah : ………mmHg
MAP : ………mmHg
Suhu : …….celcius
Turgor Kulit : Normal Sedang Kurang
Pendarahan : Ya…..cc Tidak ada
Luka Bakar : Ya Tidak
Luas Luka Bakar : ……….% Grade………..
Keluhan Lain : ………………………………….
Keluhan Lain : --
MK:……….

Disability Respon : Alert Verbal Pain Unrespon

Kesadaran : Composmentis Apatis Delirium
Soporkoma Koma Somnolen
GCS : E…..V…..M…… (pada pasien dewasa)
A…..V…..P….U….. (pada pasien balita < 5 tahun)
Pupil : Isokor Anisokor Miosis
Midriasis Diameter < 3mm
Refleks Cahaya : Ada Tidakada
Muntah Proyektil : Ada, berupa……. Tidakada
Kejang : Ada, umum/lokal
Tidak ada
Fungsi Bicara : Normal Pelo
Afasia Mulutmencong
Kekuatan Otot : Ekstremitas atas……../………..
Ekstremitas bawah……../……..
Keluhan lain : …………………..
Keluhan Lain : --
MK:……….

Exposure Deformitas : Ya Tidak

Contusio : Ya Tidak
Abrasi : Ya Tidak
Penetrasi : Ya Tidak
Ptekhie : Ya Tidak
Ekomosis : Ya Tidak
 Laserasi : Ya Tidak
Edema : Ya Tidak
Keluhan Lain : --
MK:……….

SECONDARY SURVEY
a. Anamnesis
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat Dahulu :
Riwayat Keluarga :
Riwayat Alergi Makanan, Obat-Obatan, dll :
Riwayat Merokok :

b. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum :
2. Tanda vital :
3. Kepala
Simetris Asimetris Pendarahan
Bengkak Depresi tulang tengkoran
Echymosis Nyeri tekan
Kelainan bentuk tulang
Luka ukuran : ………, Lokasi :………….
Lain-lain : ………

4. Mata
Kebiruan (Lingkaran Mata)
Perdarahan mata, Rupture :……., Lokasi :…….
Anemia Ananemia Ikterik
Respon pupil : Isokor Anisokor
RC Midriasis Miosis
Lain-lain : …………………………….

5. Telinga
Cairan, Warna :…………., jumlah :………..
Lecet/Kemerahan/Laserasi
Benda asing berupa : ………………
Lain-lain :………………………….

6. Hidung
 Cairan, Warna :…………., jumlah :………..
Lecet/Kemerahan/Laserasi
Benda asing berupa : ………………
Lain-lain :………………………….

7. Leher
Penetrasi Benda Asing Nyeri tekan
Deviasi trakea Distensi vena jugularis
Bengkak Kebiruan sekitar leher
Krepitiasi Lain-lain :
8. Dada/Paru
Simetris Asimetris Bengkak
Ekspansi dinding dada meningkat/turun
Luka tusuk Luka sayat Ukuran :……, Lokasi

RR : 22x/menit, Teratur/Tidak teratur

Penggunaan otot dinding dada

BJ I BJ II Murmur Gallop
Suara Jtg :
Nyeri dada Saat Aktivitas Tanpa Aktivitas
Skala nyeri : 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10

Karakteristik nyeri : Skala nyeri : 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10

Spt terbakar Seperti tertimpa benda berat
Menjalar Seperti ditusuk-tusuk
Lain-lain : ………………………..

9. Abdomen
Dinding abd : Simetris Tidak Simetris
Perdarahan/bengkak Laserasi/jejas/lecet
Luka tusuk Luka sayat Ukuran :……….
Distensi abdomen Teraba keras dan tegang
Nyeri tekan Skala nyeri : 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
BU : 10 x/mnt, teratur/ tidakteratur
Lain-lain :………….

10. Genetalia
Simetris Asimetris
Benjolan, Ukuran :……., Lokasi :………….
Darah pada rectum , BAB :…….x/hr, Warna :………, Jumlah :………
Nyeri tekan Skala nyeri : 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
BAK :…….x/hr, Warna :………, Jumlah :………
 Lain-lain :………….

11. Ekstremitas
Kelainan bentuk Pendarahan Bengkak
Jejas/luka/laserasi, ukuran :………, lokasi :……………
Jari-jari hilang Keterbatasan gerak
Fraktur, lokasi : …………………………
Nyeri, Skala: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
Lain-lain : ……………………………….

12. Kulit
Ada luka Dekubitas, Ukuran :………, lokasi :……

Echymosis Ptechie
Gatal-gatal/pruritus
Insisioperasi Ukuran :…………………..Lokasi: …………………………
Nyeri, Skala : 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
Lain-lain : ……………………………….

3. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, SOSIAL, BUDAYA, SPRITUAL

Psikologis : - Perasaan pasien setelah mengalami masalah ini
- Cara mengatasi perasaan tersebut
- Rencana pasien setelah masalahnya terselesaikan
- Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan
- Pengetahuan pasien tentang masalah/penyakit yang ada

Sosial : - Aktivitas/peran pasien di masyarakat

- Masalah sosial

Budaya : - Yang diikuti pasien dengan aktivitasnya

- Masalah terkait budaya

Spiritual : - Aktivitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang biasadilakukan sehari-hari

- Aktivitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang sekarang tidak dapat
dilaksanakan.
- Perasaan pasien akibat tidak dapat melaksanakan hal tersebut
- Upaya pasien mengatasi perasaan tersebut
- Keyakinan pasien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang
sedang dialami
4. KEBUTUHAN EDUKASI
 Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak Ya, Jika ya Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik
Budaya Emosi Bahasa
Lain-lain : ………………………

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan
a. Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai
Normal

b. EKG
Hasil rekaman EKG dan Interpretasinya.
Irama teratur, Hate Rate 80x/m, irama sinus (di lead II gelombang P selalu diikuti oleh QRS
komplek), gelombang P lebar 0,08 detik dan tinggi 0,2mV. PR interval 0,24detik. QRS komplek
0,12detik. T inverted di lead III, AVF. Q patologis di lead II, III, AVF, AV Blok derajat I
c. Rontgen (tanggal 23-9-2011)
Cor :agak membesar, sinuses dan diafragma normal
Pulmo : hill normal, corakan bronchovaskuler normal, tidak tampak infiltrate
Kesan :
- Pembesaran jantung ringan
- Tidak tampak TB Paru aktif

d. PCI 3 Stent

e. Pemeriksaan Penunjang Lainnya (USG, MRI, Hasil Biopsi, dll)

6. PENATALAKSANAAN
1. Ventilasi Mekanik (Ventilator) : - Mode : bilevel
- RR : 12
- TV : 427
- IPL : 12
- PEEP : 12
- Fi O2 : 100
- Peak pressure : 28
- ETT : Diameter/kedalaman : 7/18
 2. Cairan

3. Therapi
Inisial Pasien

Nama Obat Dosis Cara Pemberian Waktu Pemberian Fungsi/

Indikasi

1.

2.

3.

Dst

7. FORMAT ANALISA DATA

Data (Symptoms) Kemungkinan Penyebab Masalah (Problem)
(Etiology)

8. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1.
2.
3. dst

9. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3. dst

10. FORMAT NURSING CARE PLAN

N Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
o Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
11. FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Diagnos Tanggal dan Waktu Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
a

Problem, Tindakan (Respon Pasien) Jam

Etiologi, Evaluasi
Symptom S:
O:
A:
P:

Palembang, ………………….
Perawat Pelaksana

………………………
Format Analisa Data, Diangnosa Keperawatan, Intervensi Keperawatan,
Implementasi dan Evaluasi Dengan 3S (SDKI, SIKI, SLKI)

ANALISA DATA

Nama Klien : .................................... No. Med Reg : ....................................

Ruang : .................................... Hari/Waktu : ....................................
Jenis Kelamin : .................................... Shift : ....................................
No Tanda (Sign) dan Gejala (Symptom) Penyeba Faktor risiko Masala
May Min b h
or or (Etiologi (Proble
Subjektif Objektif Subjektif Objektif ) m)

1.

dst

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. ..................................................................................................................................
2. ..................................................................................................................................
3. ..................................................................................................................................
4. ..................................................................................................................................
5. ..................................................................................................................................
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ..................................................................................................................................
2. ..................................................................................................................................
3. ..................................................................................................................................
4. ..................................................................................................................................
5. ..................................................................................................................................
 Keterangan:

1. Diagnosis aktual
Masalah berhubungan dengan (b.d) penyebab dibuktikan dengan (d.d) tanda/ gejala

2. Diagnosis Resiko
Masalah dibuktikan dengan (d.d) faktor resiko

3. Diagnosis
Masalah dibuktikan dengan (d.b) tanda/gejala

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : .................................... No. Med Reg : ....................................
Ruang : .................................... Hari/Waktu : ....................................
Jenis Kelamin : .................................... Shift : ....................................

TGL/ DIAGNOSIS TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI (SIKI) NAMA /TTD

JAM (SDKI) HASIL (SLKI)
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : .................................... No. Med Reg : ....................................

Ruang : .................................... Hari/Waktu : ....................................
Jenis Kelamin : .................................... Shift : ....................................

LABEL TGL DAN IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA/TTD

DIAGNOSIS JAM

EVALUASI
Nama Klien : .................................... No. Med Reg : ....................................
Ruang : .................................... Hari/Waktu : ....................................
Jenis Kelamin : .................................... Shift : ....................................

LABEL TGL EVALUASI NAMA/TTD

DIAGNOSIS DAN
JAM
S :
O :
A :
P :

Palembang, ………………….
Perawat Pelaksana

…………………………
 FORMAT LAPORAN ANALISA SINTESA DI RUANG GAWAT DARURAT

NamaMahasiswa :

NamaPasien :

DiagnosaMedis :

Tanggal :

1. Pengkajian primer ( Pengkajian Airway, Breathing, Circulation dan disability)

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

2. Tindakan Keperawatan yang dilakukan (dilakukan untuk mengatasi kondisi yang di dapat
dari pengkajian primer)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

3. Evaluasi hasil tindakan (didapat setelah tindakan untuk mengatasi masalah primer dilakukan)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

4. Diagnosa keperawatan (diagnose keperawatan untuk tindakan diatas meliputi PES dan
rasional diagnosa)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
31
5. Pengkajian sekunder (meliputi pengkajian riwayat keperawatan dan head to toe)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

6. Pemeriksaan penunjang (labor,rontgen, CT scan dll)

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

7. Diagnosa keperawatan (2 diagnosa keperawatan utama untuk data yang didapat dari
pengkajian sekunder)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

8. Prinsip-prinsip tindakan (meliputi tindakan mandiri dan kolaborasi serta rasional tindakan)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

9. Monitor klien (monitor/pengkajian berkelanjutan yang dilakukan dan hasil yang didapat)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
10. Evaluasi diri:

32