ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “E” DENGAN LUKA BAKAR DI RUANG

INSTALASI GAWAT DARURAT RSUP DR. MUHAMMAD HOESIN

PALEMBANG

Makalah ini disusun untuk menyelesaikan PraktekKlinikKeperawatanGawat

DaruratDiRSUP DR. MUHAMMAD HOESINPALEMBANG

DisusunOleh:Kelompok2

NurWahyuni (23.14901.10.03)
Tria Wahyuni (23.14901.10.05)
Yunita Liskawati (23.14901.10.06)
Larasati (23.14901.10.11)
Dinda Miranda (23.14901.10.26)
Darsheila Maulidina (23.14901.10.28)
FashaRizkiUtami (23.14901.10.31)
EisnainiSawalila (23.14901.10.32)
Maya Romanti (23.14901.10.39)
Agung Triyanto (23.14901.10.41)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA HUSADA PALEMBANG
TAHUN 2024
 HALAMAN PERSETUJUAN

JUDUL : ASUHANKEPERAWATANPADANY“E”DENGANLUKA BAKARDI

RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT RSUP
DR. MUHAMMAD HOESINPALEMBANG

Palembang, April2024

Menyetujui:

PembimbingKlinik DosenPembimbing

Ns.Yofa Anggriani Utama,S.Kep.,M.Kes., M.Kep

 KATAPENGANTAR

Dengan memanjatkan puji dan syukur Kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala

rahmatdan karuniaNya kami dengan segala kemampuan dan kesungguhan dapat

menyelesaikan makalahberjudul " AsuhanKeperawatanPadaNy“E”DenganLuka BakarDi

Ruang Instalasi Gawat Darurat RSUP DR. MUHAMMAD HOESIN Palembang Tahun
2024

Adapun penulisan makalah ini untuk melengkapi salah satu persyaratan dalam

melaksanakan praktek klinik kebidanan STIK Bina Husada Palembang Program Studi

Profesi Ners di RSUP DR. MUHAMMAD HOESIN Palembang.

Dalam penulisan makalah ini tak lepas dari bantuan dan peran serta dari berbagai

pihak, untuk itu dalam kesempulan ini penulis ingin menyampaikan ucapan terimakasih

kepada yang terhormat

1. Sebagai Direktur RSUP DR. MUHAMMAD HOESIN Palembang

2. Sebagai Wakil Direktur Pelayanan RSUP DR. MUHAMMAD
HOESIN Palembang
3. Sebagai Wakil Direktur Umum RSUP DR. MUHAMMAD HOESIN
Palembang

4. Sebagai Kepala Bagian Pendidikan dan Pelatihan (Diklat) RSUP DR.

MUHAMMAD HOESIN Palembang

5. Sebagai Sub.Koordinator Kerjasama dan Pendidikan RSUP DR.
MUHAMMAD HOESIN Palembang
6. Kabid Pelayanan Keperawatan RSUP DR. MUHAMMAD HOESIN
Palembang

7. Sebagai Koordinator PembimbingKlinikRSUP DR. MUHAMMAD

HOESIN Palembang
8. Kepala Instalasi Rawat Inap RSUP DR. MUHAMMAD HOESIN Palembang
9. Sebagai Pembimbing Klinik Keperawatan Gawat Darurat

10. Sebagai Kepala Ruangan Instalasi Gawat Darurat RSUP DR. MUHAMMAD
HOESIN Palembang
11. Ns.Yofa Anggriani Utama, S.Kep., M.Kes., M.Kep sebagai
Pembimbing Akademik STIK Bina Husada Palembang.

Semoga Tuhan Yang Maha Esa, membalas dan melimpahkan rahmat dan Karunia-
Nya atas bantuan yang telah diberikan kepada kami, sehingga makalah ini dapat terselesaikan

dengan baik.

Kami menyadari banyak kekurangan dalam pembuatan makalah ini, karena itu
penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk perbaikan di masa

yang akandatang.

Palembang, April 2024

Kelompok2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.........................................................................................
DAFTAR ISI........................................................................................................
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan................................................................................................
1.3 Manfaat .............................................................................................

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Teori Luka Bakar..................................................................
2.1.1 Defenisi Combutsio/Luka Bakar
2.1.2 Etiologi
2.1.3 Anatomi Fisiologi integument..................................................
2.1.4 Patofisiologi dan Pathway
2.1.5 Pathway
2.1.6 Klasifikasi Luka Bakar
2.1.7 Tanda dan Gejala.....................................................................
2.1.8 Luas Luka Bakar
2.1.9 pemeriksaan penunjang
2.1.10 Penatalaksanaan Combutsio/Luka Bakar
2.1.11 Perawatan Luka Bakar
2.1.12 Komplikasi
2.2 Konsep Teori Asuhan Keperawatan
2.2.1 Pengkajian...............................................................................
2.2.2 Diagnosa Keperawatan............................................................
2.2.3 Intervensi Keperawatan...........................................................
2.2.4 Implentasi Keperawatan..........................................................
2.2.5 Evaluasi Keperawatan.............................................................
BAB III TINJAUAN KASUS
BAB IV PEMBAHASAN
BAB V PENUTUP
5.1 Kesimpulan..................................................................................
5.2 Saran......................................................................................................
 BAB 1
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Luka bakar dapat mengakibatkan masalah yang kompleks yang dapat meluas melebihi

kerusakan fisik yang terlihat pada jaringan yang terluka secara langsung. Masalah kompleks

ini mempengaruhi semua sistem tubuh dan beberapa keadaan yang mengancam kehidupan.

Seorang dengan luka bakar 50% dari luas permukaan tubuh dan mengalami komplikasi dari

luka dan pengobatan dapat terjadi gangguan fungsional, hal ini mempunyai harapan hidup

kurang dari 50%. Sekarang, seorang dewasa dengan luas luka bakar 75% mempunyai harapan

hidup 50%. dan bukan merupakan hal yang luar biasa untuk memulangkan pasien dengan

luka bakar 95% yang diselamatkan. Pengurangan waktu penyembuhan, antisipasi dan

penanganan secara dini untuk mencegah komplikasi, pemeliharaan fungsi tubuh dalam

perawatan luka dan tehnik rehabilitasi yang lebih efektif semuanya dapat meningkatkan rata-

rata harapan hidup pada sejumlah klien dengan luka bakar serius.

Beberapa karakteristik luka bakar yang terjadi membutuhkan tindakan khusus yang

berbeda. Karakteristik ini meliputi luasnya, penyebab(etiologi) dan anatomi luka bakar. Luka

bakar yang melibatkan permukaan tubuh yang besar atau yang meluas ke jaringan yang lebih

dalam, memerlukan tindakan yang lebih intensif daripada luka bakar yang lebih kecil dan

superficial. Luka bakar yang disebabkan oleh cairan yang panas (scald burn) mempunyai

perbedaan prognosis dan komplikasi dari pada luka bakar yang sama yang disebabkan oleh

api atau paparan radiasi ionisasi. Luka bakar karena bahan kimia memerlukan pengobatan

yang berbeda dibandingkan karena sengatan listrik (elektrik) atau persikan api. Luka bakar

yang mengenai genetalia menyebabkan resiko nifeksi yang lebih besar daripada di tempat

lain dengan ukuran yang sama. Luka bakar pada kaki atau tangan dapat mempengaruhi

kemampuan fungsi kerja klien dan memerlukan tehnik pengobatan yang berbeda dari lokasi

pada tubuh yang lain. Pengetahuan umum perawat tentang anatomi fisiologi kulit,

patofisiologi luka bakar sangat diperlukan untuk mengenal perb edaan dan derajat luka bakar

tertentu dan berguna untuk mengantisipasi harapan hidup serta terjadinya komplikasi multi

organ yang menyertai.

Prognosis klien yang mengalami suatu luka bakar berhubungan langsung dengan lokasi

dan ukuran luka bakar. Faktor lain seperti umur, status kesehatan sebelumnya dan inhalasi

asap dapat mempengaruhi beratnya luka bakar dan pengaruh lain yang menyertai. Klien luka
bakar sering mengalami kejadian bersamaan yang merugikan, seperti luka atau kematian

anggota keluarga yang lain, kehilangan rumah dan lainnya.Klien luka bakar harus dirujuk

untuk mendapatkan fasilitas perawatan yang lebih baik untuk menangani segera dan masalah

jangka panjang yang menyertai pada luka bakar tertentu.

1.2 Tujuan

 Menjelaskan konsep dasar medis pada pasien dengan luka bakar mulai dari definisi,

etiologi, klasifikasi, patofisiologis, manifestasi, pemeriksaan diagnostik, komplikasi

dan penatalaksanaan medik.

 Menganalisa data serta merumuskan diagnosa pada klien dengan luka bakar dan

membuat patways luka bakar.

 Membuat kesimpulan tentang asuhan keperawatan pada klien dengan luka bakar

1.3 Manfaat

Manfaat penulisan makalah bagi pembaca yaitu menjadi sumber referensi dan informasi

bagi orang yang membaca karya tulis ini supaya mengetahui dan lebih mendalami

bagaimana cara merawat pasien yang dengan gangguan sistem integument luka bakar
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Teori Luka Bakar

2.1.1 Definisi Combutsio/Luka Bakar

Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia

dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam.Luka bakar adalah luka

yang disebabkan kontak dengan suhu tinggi seperti api, air panas, bahkan kimia dan radiasi.

Luka bakar (combustio/burn) adalah cedera (injuri) sebagai akibat kontak langsung atau

terpapar dengan sumber-sumber panas (thermal), listrik (electrict), zat kimia (chemycal), atau

radiasi (radiation) .

Luka bakar adalah rusak atau hilangnya jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber

panas seperti kobaran api ditubuh (flame), jilatan api ketubuh (flash), terkena air panas

(scald), tersentuh benda panas (kontak panas), akibat sengatan listrik, akibat bahan-bahan
kimia, serta sengatan matahari (sunburn).

Luka bakar yang hanya mempengaruhi kulit bagian luar dikenal dengan luka bakar

superfisial atau derajat 1.Bila cedera menebus beberapa lapisan dibawanya, hal ini disebut

luka bakar sebagian lapisan kulit luar atau derajat II.Pada luka bakar yang mengenai seluruh

lapisan kulit atau derajat III, cedera meluas ke seluruh lapisan kulit.

2.1.2 Etiologi
Luka bakar banyak disebabkan karena suatu hal, diantaranya adalah:

a. Luka bakar suhu tinggi (Thermal Burn): gas, cairan, bahan padat

Luka bakar thermal burn biasanya disebabkan oleh air panas (scald), jilatan api ketubuh

(flash), kobaran api di tubuh (flam), dan akibat terpapar atau kontak dengan objek-objek

panas lainnya (logam panas, dan lain-lain) (Moenadjat, 2005).

b. Luka bakar bahan kimia (Chemical Burn)

Luka bakar bahan kimia biasanya disebabkan oleh asam kuat atau alkali yang biasa

digunakan dalam bidang industry militer ataupun bahan pembersih yang sering digunakan

untuk keperluan rumah tangga (Moenadjat, 2005).

 c. Luka bakar sengatan listrik (Electrical Burn)

Listrik menyebabkan kerusakan yang disebabkan karena arus, api dan ledakan. Aliran

listrik menjalar disepanjang bagian tubuh yang memiliki resistensi paling rendah.Kerusakan

terutama pada pembuluh darah, khususnya tunika intima, sehingga menyebabkan gangguan

sirkulasi ke distal. Sering kali kerusakan berada jauh dari lokasi kontak,baik kontak dengan

sumber arus maupun grown (Moenadjat, 2005).

d. Luka bakar radiasi (Radiasi Injury)

Luka bakar radiasi disebabkan karena terpapar dengan sumber radioaktif.Tipe injury ini

sering disebabkan oleh penggunaan radio aktif untuk keperluan terapeutik dalam dunia

kedokteran dan industry.Akibat terpapar sinar matahari yang terlalu lama juga dapat

menyebabkan luka bakar radiasi (Moenadjat, 2005).

2.1.3 Anatomi Fisiologi Integumen

1.Epidermis

Epidermis sering kita sebut sebagai kulit luar. Kulit luar ini jika dikumpulkan akan

menjadi organ terbesar dari tubuh. Luas permukaannya sendiri adalah sekitar 18 meter

persegi. Epidermis memiliki beberapa lapisan yang mengandung empat jenis sel, yaitu :

a. Stratum korneum.

Lapisan ini terdiri dari banyak lapisan tanduk (keratinasi), gepeng, kering, tidak

berinti, inti selnya sudah mati, dan megandung zat keratin.

b. Stratum lusidum.

Selnya pipih, bedanya dengan stratum granulosum adalah sel-sel sudah banyak yang

kehilangan inti dan butir-butir sel telah menjadi jernih sekali dan tembus sinar.

Lapisan ini hanya terdapat pada telapak tangan dan telapak kaki.Dalam lapisan

terlihat seperti suatu pipa yang bening, batas-batas sel sudah tidak begitu terlihat disebut

stratum lusidum.

c. Stratum granulosum.
 Lapisan ini terdiri dari 2-3 lapis sel pipih seperti kumparan dengan inti ditengah dan

sitoplasma berisi butiran (granula) keratohiali atau gabungan keratin dengan hialin.Lapisan

ini menghalangi benda asing, kuman dan bahan kimia masuk ke dalam tubuh.

d. Stratum Spinosum/stratum Akantosum.

Lapisan ini merupakan lapisan yang paling tebal dan dapat mencapai 0,2 mm terdiri

dari 5-8 lapisan. sel-selnya disebut spinosum karena jika dilihat di bawah mikroskop, sel-

selnya terdiri dari sel yang bentuknya polygonal/banyak sudut dari mempunyai tanduk

(spina). Lapisan ini berfungsi untuk menahan gesekan dan tekanan dari luar.Bentuknya tebal

dan terdapat di daerah tubuh yang banyak bersentuhan atau menahan beban dan tekanan

seperti tumit dan pangkal telapak kaki.

Disebut akantosum sebab sel-selnya berduri. Ternyata spina atau tanduk tersebut ada

hubungan antara sel yang lain yang disebut intercelulair bridges atau jembatan interselular.

e. Stratum Basal/Germinativum.

Disebut stratum basal karena sel-selnya terletak dibagian basal/basis, stratum

germinativum menggantikan sel-sel yang di atasnya dan merupakan sel-sel induk.

Bentuknya silindris (tabung) dengan inti yang lonjong.Di dalamnya terdapat butir-

butir yang halus disebut butir melanin warna.

Sel tersebut disusun seperti pagar pagar (palisade) dibagian bawah sel tersebut

terdapat suatu membran disebut membran basalis, sel-sel basalis dengan membran basalis

merupakan batas terbawah dari pada epidermis dengan dermis.

2. Dermis

Dermis adalah lapisan kulit yang berada di bawah epidermis.Penyusun utama dari dermis

adalah kolagen (protein penguat), serat retikuler (serat protein yang berfungsi sebagai

penyokong), dan serat elastis (protein yang berperan dalam elastisitas kulit).

Dermis merupakan lapisan kedua dari kulit, batas dengan epidermis dilapisi oleh

membrane basalis dan di sebelah bawah berbatasan dengan subkutis tapi batas ini tidak jelas

hanya diambil sebagai patokan ialah mulainya terdapat sel lemak.

Dermis terdiri dari 2 lapisan :

1. Bagian atas, Pars Papilaris (stratum papilar).

2. Bagian bawah, Retikularis (stratum retikularis).

Batas antara pars papilaris dengan pars retikularis adalah bagian bawahnya sampai ke

subkutis. Baik pars papilaris maupun pars retikularis terdiri dari serabut-serabut yaitu serabut

kolagen, serabut elastis, dan serabut retikulus.

Serabut ini saling beranyaman dan masing-masing mempunyai tugas yang

berbeda.Serabut kolagen, untuk memberikan kekuatan kepada kulit, serabut elastic untuk

memberikan kelenturan pada kulit, dan retikulus terdapat terutama disekitar kelenjar dan

folikel rambut dan memberikan kekuatan pada alat tersebut.

a) Unsur sel dermis

Unsure utama sel dermis adalah fibroblast, makrofag, dan terdapat sel lemak yang

berkelompok.Disamping itu ada juga sel jaringan ikat bercabang dan berpigmen pada

lingkungan epidermis yang banyak mengandung pigmen misalnya areola mammae dan

sekitar anus.

b) Serat otot

Serat otot polos dijumpai di dalam dermis tersusun membentuk berkas dihubungkan dengan

folikel rambut (muskulus erector fili) bertebaran diseluruh dermis dalam jumlah yang cukup

banyak pada kulit, puting susu, penis, skrotum dan sebagian perenium.

3. Hipodermis

Lapisan ini terutama berupa jaringan adiposa yang memberikan bantalan antara lapisan kulit

dengan struktur internal seperti otot dan tulang.Terdapat pembuluh darah, saraf dan limfe

dengan jaringan penyambung yang terisi sel lemak.Jaringan lemak bekerja sebagai penyekat

panas dan menyediakan penyangga bagi lapisan kulit diatasnya.

Pembuluh darah kulit terdiri dari Subkutis terdiri dari kumpulan-kumpulan sel-sel lemak dan

diantara gerombolan ini berjalan serabut-serabut jaringan ikat dermis.Sel-sel lemak ini

bentuknya bulat dengan intinya terdesak ke pinggir, sehingga membentuk seperti cincin.

Lapisan lemak ini di sebut perikulus adiposus, yang tebalnya tidak sama pada tiap-

tiap tempat dan juga pembagian antara laki-laki dan perempuan tidak sama (berlainan).
 Guna perikulus adiposus adalah sebagai Shok breker (pegas) bila tekanan trauma

mekanis yang menimpa pada kulit, Isolator panas atau untuk mempertahankan suhu,

penimbun kalori, dan tambahan untuk kecantikan tubuh.Di bawah subkutis terdapat selaput

otot kemudian baru terdapat otot.

Jaringan kulit.

Kulit disebut juga integument atau kutis yang tumbuh dari dua macam jaringan yaitu

jaringan epitel yang menumbuhkan lapisan epidermis dan jaringan pengikat (penunjang)

yang menumbuhkan lapisan dermis (kulit dalam).

Kelenjar-kelenjar kulit

1. Kelenjar sebasea

Kelenjar ini berhubungan dengan folikel rambut yang bermuara dalam sebuah folikel

rambut.Kelenjar yang tidak berhubungan dengan folikel rambut bermuara langsung ke

permukaan kulit seperti yang terdapat pada glans penis, labium minus, dan kelenjar tarsalia

pada kelopak mata.

Kelenjar ini terletak dalam dermis dan tidak terdapat pada kulit telapak kaki dan

tangan. Perkembangan dan pertumbuhan kelenjar sebasea terutama terjadi selama pubertas di

bawah control hormone, sekresi sebum terjadi terus menerus dan bermanfaat untuk

pemeliharaan kesehatan kulit.

2.Kelenjar keringat

Kelenjar keringat adalah kelenjar tubular bergelung yang tidak bercabang, terdapat

pada seluruh kulit kecuali pada dasar kuku, batas bibir, glans penis dan gendang

telinga.Kelenjar ini paling banyak terdapat pada telapak tangan dan kaki. Bagian

sekretorisnya terletak di dalam dermis atau hypodermis dan bergabung membentuk massa

tersendiri.

Duktusnya keluar menuju epidermis dan berjalan berkelok-kelok menyatu dengan

epidermis dan berjalan spiral untuk mencapai permukaan kulit. Tempat bermuaranya disebut

pori keringat. Terdapat 2 macam kelenjar keringat yaitu kelenjar keringat ekrin dan apokrin.

a.Kelenjar keringat ekrin.

Tersebar diseluruh kulit tubuh, kecuali kulup penis bagian dalam dan telinga luar,

telapak tangan, telapak kaki dan dahi.Badan kelenjar terdapat diantara perbatasan kulit ari

(epidermis) dan kulit dermis.Salurannya berkelok-kelok keluar dan berada pada lapisan

jangat yang berjalan lurus ke pori-pori keringat.

b.Kelenjar keringat apokrin.

Kelenjar keringat yang besar dan hanya dapat ditemukan pada ketiak, kulit puting

susu, kulit sekitar alat kelamin dan dubur. Kelenjar ini terletak lebih dalam dan saluran

keduanya berbelok-belok kemudian lurus menuju epidermis dan bermuara pada folikel

rambut.

3.Kelenjar payudara (glandula mamae)

Glandula mamae termasuk kelenjar kulit karena berasal dari lapisan ektodermal yang

secara fungsional termasuk sistem reproduksi.Kelenjar ini terletak di atas fasia pektoralis

superfisilis yang dihubungkan dengan perantaraan jaringan ikat longgar dan jaringan
lemak.Kelenjar ini melekat erat dengan kulit diatasnya. Disekitar putting susu (papila

mamae) terdapat reticulum kutis yang tumbuh dengan baik dan dinamakan ligamentum

suspensorium. Ke dalam putting susu bermuara 15-20 duktuli laktiferus.

Disekitar papilla mamae terdapat areala mamae yang mengandung kelenjar sebasea

montgomeri (glandula areola mammae) yang berfungsi untuk melindungi dan melicinkan

putting susu pada waktu bayi mengisap. Pada wanita yang tidak hamil dan tidak menyusui,

alveoli tampak kecil dan padat berisi sel-sel granular.

2.1.4 Patofisiologi dan Pathway

2.1.5 Patofisiologi

Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh.Panas

tersebutdapat dipindahkan melalui konduksi atau radiasi

elektromagnetik,derajatlukabakaryangberhubungandenganbeberapafaktor penyebab,

konduksi jaringan yang terkena dan lamanya kulit kontak dengan sumber panas.Kulit dengan

luka bakar mengalami kerusakan pada epidermis, dermis maupun jaringan subkutan

tergantung pada penyebabnya.Terjadinya integritas kulit memungkinkan mikroorganisme

masuk ke dalam tubuh. Kehilangan cairan akan mempengaruhi nilai normal cairan dan

elektrolit tubuh akibat dari peningkatan pada permeabilitas pembuluh darah sehingga terjadi

perpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstra vaskuler melalui kebocoran kapiler yang

berakibat tubuh kehilangan natrium, air, klorida, kalium dan protein plasma. Kemudian

terjadi edema menyeluruh dan dapat berlanjut pada syok hipovolemik apabila tidak segera

ditangani. Menurunnya volume intra vaskuler menyebabkan aliran plasma ke ginjal dan GFR

(Rate Filtrasi Glomerulus) akan menurun sehingga haluaran urine meningkat. Jika resitasi

cairan untuk kebutuhan intravaskuler tidak adekuat bisa terjadi gagal ginjal dan apabila

resitasi cairan adekuat, maka cairan interstisial dapat ditarik kembali keintravaskuler sehingga

terjadi fase diuresis.

2.1.6Pathway
2.1.7 Klasifikasi Luka Bakar

Luka bakar dapat diklasifikasikan menurut dalamnya jaringan yang rusak dan disebut

sebagai luka bakar superfisial partial thickness, deep partial thickness dan full

thickness.Istilah deskriptif yang sesuai adalah luka bakar derajat-satu, -dua, -tiga.

Kedalaman dan Bagian Gejala Penampilan luka Perjalanan

penyebab luka kulit yang kesembuhan

bakar terkena

Derajat satu Epidermis Kesemutan, Memerah, menjadi Kesembuhan

(superfisial): hiperestesia putih ketika ditekan lengkap dalam

tersengat (supersensivitas), minimal atau tanpa waktu satu

matahari, rasa nyeri mereda edema minggu,

terkena jika didinginkan terjadi

api pengelupasan

dengan kulit

intensitas

rendah

Derajat-dua Epidermis Nyeri, Melepuh, dasar luka Kesembuhan

(partial- dan bagian hiperestesia, berbintik-bintik dalam waktu 2

thickness): dermis sensitif terhadap merah, epidermis -3 minggu,

tersiram air udara yang dingin retak, permukaan pembentukan

mendidih, luka basah, terdapat parut dan

terbakar oleh edema depigmentasi,

nyala api infeksi dapat

mengubahnya

menjadi

derajat-tiga

Derajat-tiga Epidermis, Tidak terasa Kering, luka bakar Pembentukan

(full- keseluruha nyeri, syok, berwarna putih eskar,

thickness): n dermis hematuria seperti bahan kulit diperlukan

terbakar nyala dan (adanya darah atau gosong, kulit pencangkokan

api, terkena kadang- dalam urin) dan retak dengan bagian , pembentukan

cairan mendidih kadang kemungkinan lemak yang tampak, parut dan

dalam waktu jaringan pula hemolisis terdapat edema hilangnya

yang lama, subkutan (destruksi sel kontur serta

tersengat arus darah merah), fungsi kulit,

listrik kemungkinan hilangnya jari

terdapat luka tangan atau

masuk dan keluar ekstrenitas

(pada luka bakar dapat terjadi

listrik)

2.1.8 Tanda dan Gejala

 Kulit kemerahan

 Rasa sakit di area luka

 Lecet

 Kulit membengkak

 Kulit mengelupas

 Kulit melepuh

 Perubahan warna kulit menjadi putih, coklat, kuning, atau hitam

 Kriteria luka bakar

1. Luka bakar ringan

Kriteria luka bakar ringan:

a. TBSA ≤15% pada dewasa

b. TBSA ≤10% pada anak

c. Luka bakar full-thickness dengan TBSA ≤2% pada anak maupun dewasa tanpa

mengenai daerah mata, telinga, wajah, tangan, kaki, atau perineum.

2. Luka bakar sedang

Kriteria luka bakar sedang:

 a. TBSA 15–25% pada dewasa dengan kedalaman luka bakar full thickness <10%

b. TBSA 10-20% pada luka bakar partial thickness pada pasien anak dibawah 10

tahun dan dewasa usia diatas 40 tahun, atau luka bakar full-thickness <10%

c. TBSA ≤10% pada luka bakar full-thickness pada anak atau dewasa tanpa
masalah kosmetik atau mengenai daerah mata, wajah, telinga, tangan, kaki, atau

perineum

3. Luka bakar berat

Kriteria luka bakar berat:

a. TBSA ≥25%

b. TBSA ≥20% pada anak usia dibawah 10 tahun dan dewasa usia diatas 40 tahun

c. TBSA ≥10% pada luka bakar full-thickness

d. Semua luka bakar yang mengenai daerah mata, wajah, telinga, tangan, kaki, atau

perineum yang dapat menyebabkan gangguan fungsi atau kosmetik.

e. Semua luka bakar listrik

f. Semua luka bakar yang disertai trauma berat atau trauma inhalasi

g. Semua pasien luka bakar dengan kondisi buruk

 Setiap area luka bakar mempunyai tiga zona cedera, yaitu :

1. Zona koagulasi : area yang paling dalam, dimana terjadi kematian seluler.

2. Zona statis : area pertengahan, tempat terjadinya gangguan suplai

darah,inflasi, dan cedera jaringan.

3. Zona hiperemia : area yang terluar, biasanya berhubungan dengan luka bakar

derajat 1 dan seharusnya sembuh dalam seminggu.

 Dalam menetukan dalamnya luka bakar kita harus memperhatikan faktor-faktor

berikut :

1. Riwayat terjadinya luka bakar

2. Penyebab luka bakar

3. Suhu agen yang menyebabkan luka bakar

4. Lamanya kontak dengan agen

5. Tebalnya kulit

Gambar luka bakar derajat I (superfisial)

Gambar luka bakar derajat II (partial-thickness)

Gambar luka bakar derajat III (full-thickness)

 gambar klasifikasi luka bakar

2.1.9 Luas Luka Bakar

Berbagai metode dalam menentukan luas luka bakar :

a. Rumus Sembilan (Rule of Nines)

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan

ruleofnineyaitu :

a. Kepaladanleher :9%
b. Lengan masing-masing9% :18%
c. Badan depan 18%, badanbagianbelakang :36%
d. Tungkaimasing-masing18 :36%
e. Genitalia/perinium :1%
 b. Metode Lund and Browder
Metode yang lebih tepat untuk memperkirakan luas permukaan tubuh yang terbakar

adalah metode Lund dan Browder yang mengakui bahwa persentase luas luka bakar pada

berbagai bagian anatomik, khususnya kepala dan tungkai, akan berubah menurut

pertumbuhan. Dengan membagi tubuh menjadi daerah-daerah yang sangat kecil dan

memberikan estimasi proporsi luas permukaan tubuh untuk bagian-bagian tubuh tersebut, kita

bisa memperoleh estimasi tentang luas permukaan tubuh yang terbakar.Evaluasi pendahuluan

dibuat ketika pasien tiba di rumah sakit dan kemudian direvisi pada hari kedua serta ketiga

paska luka bakar karena garis demarkasi biasanya baru tampak jelas sesudah periode tersebut.
 Metode Lund and Browder

c. Metode Telapak Tangan

Pada banyak pasien dengan luka bakar yang menyebar, metode yang dipakai untuk

memperkirakan persentase luka bakar adalah metode telapak tangan (palm method).Lebar

telapak tangan pasien kurang lebih sebesar 1% luas permukaan tubuhnya.Lebar telapak

tangan dapat digunakan untuk menilai luas luka bakar.

2.1.10 Pemeriksaan Penunjang

 Hitung darah lengkap: Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya

pengeluaran darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15%
mengindikasikan adanya cedera, pada Ht (Hematokrit) yang meningkat
menunjukkan adanya kehilangan cairan sedangkan Ht turun dapat terjadi
sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan oleh panas terhadap pembuluh
darah.

 Leukosit: Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau

inflamasi.
  GDA (Gas Darah Arteri): Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera inhalasi.
Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan karbon dioksida
(PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida.

 Elektrolit Serum: Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cedera
jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin menurun
karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi ginjal dan
hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis.

 Natrium Urin: Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan cairan,

kurang dari 10 mEqAL menduga ketidakadekuatan cairan.

 Alkali Fosfat: Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan dengan perpindahan cairan

interstisial atau gangguan pompa, natrium.

 Glukosa Serum: Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress.

 Albumin Serum: Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema

cairan.

 BUN atau Kreatinin: Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau fungsi

ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.

 Loop aliran volume: Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek atau

luasnya cedera.

 EKG: Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia.

2.1.11Penatalaksanaan Combutsio/Luka Bakar

a. Pre Hospital
Seorang yang sedang terbakar akan merasa panik, dan akan belari untuk mencari air. Hal

ini akan sebaliknya akan memperbesar kobaran api karena tertiup oleh angin. Oleh karena itu,

segeralah hentikan (stop), jatuhkan (drop), dan gulingkan (roll) orang itu agar api segera

padam. Bila memiliki karung basah, segera gunakan air atau bahan kain basah untuk

memadamkan apinya. Sedanguntuk kasus luka bakar karena bahan kimia atau benda dingin,

segera basuh dan jauhkan bahan kimia atau benda dingin. Matikan sumber listrik dan bawa

orang yang mengalami luka bakar dengan menggunakan selimut basah pada daerah luka
bakar.Jangan membawa orang denganluka bakar dalam keadaan terbuka karena dapat

menyebabkan evaporasi cairan tubuh yang terekspose udara luar dan menyebabkan dehidrasi.

Orang dengan luka bakar biasanya diberikan obat-obatan penahan rasa sakit jenis analgetik :

Antalgin, aspirin, asam mefenamat samapai penggunaan morfin oleh tenaga medis.

b. Hospital

1) Resusitasi A, B, C.
Setiap pasien luka bakar harus dianggap sebagai pasien trauma, karenanya harus

dicek Airway, breathing dan circulation-nya terlebih dahulu.

a) Airway - apabila terdapat kecurigaan adanya trauma inhalasi, maka segera

pasang Endotracheal Tube (ET). Tanda-tanda adanya trauma inhalasi antara lain

adalah: riwayat terkurung dalam api, luka bakar pada wajah, bulu hidung yang

terbakar, dan sputum yang hitam.

b) Breathing - eschar yang melingkari dada dapat menghambat gerakan dada

untuk bernapas, segera lakukan escharotomi. Periksa juga apakah ada trauma-

trauma lain yang dapat menghambat gerakan pernapasan, misalnya pneumothorax,

hematothorax, dan fraktur costae

c) Circulation - luka bakar menimbulkan kerusakan jaringan sehingga

menimbulkan edema. pada luka bakar yang luas dapat terjadi syok hipovolumik

karena kebocoran plasma yang luas. Manajemen cairan pada pasien luka bakar, ada

2 cara yang lazim dapat diberikan yaitu dengan Formula Baxter dan Evans

2) Resusitasi Cairan
Dua cara yang lazim digunakan untuk menghitung kebutuhan cairan pada penderita

luka bakar yaitu :

a) cara Evans
Untuk menghitung kebutuhan pada hari pertama hitunglah :

· Berat badan (kg) X % luka bakar X 1cc Nacl

· Berat badan (kg) X % luka bakar X 1cc larutan koloid
· 3.2000cc glukosa 5%
Separuh dari jumlah (1). (2), (3) diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya diberikan

dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairn hari

pertama. Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan yang diberikan hari

kedua. Sebagai monitoring pemberian lakukan penghitungan diuresis.

 b) Cara Baxter
Merupakan cara lain yang lebih sederhana dan banyak dipakai. Jumlah kebutuhan

cairan pada hari pertama dihitung dengan rumus :

Baxter = % luka bakar X BB (kg) X 4cc

Separuh dari jumlah cairan yang diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan

dalam 16 jam. Hari pertama terutama diberikan elektrolit yaitu larutan ringer laktat

karena terjadi hiponatremi. Untuk hari kedua diberikan setengah dari jumlah

pemberian hari pertama.

c) Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.

d) Monitor urine dan CVP.
e) Topikal dan tutup luka

- Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.

- Tulle
- Silver sulfa diazin tebal.
- Tutup kassa tebal.
- Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.
f) Obat – obatan
- Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.

- Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai kultur.

- Analgetik : kuat (morfin, petidine)

- Antasida : kalau perlu

c. Penatalaksanaan Pembedahan

Eskaratomi dilakukan juga pada luka bakar derajat III yang melingkar pada

ekstremitas atau tubuh.Hal ini dilakukan untuk sirkulasi bagian distal akibat

pengerutan dan penjepitan dari eskar.Tanda dini penjepitan berupa nyeri, kemudian

kehilangan daya rasa menjadi kebal pada ujung-ujung distal.Tindakan yang

dilakukan yaitu membuat irisan memanjang yang membuka eskar sampai

penjepitan bebas.

Debirdemen diusahakan sedini mungkin untuk membuang jaringan mati dengan

jalan eksisi tangensial.

2.1.12 Perawatan Luka Bakar

Perawatan luka bakar harus direncanakan menurut luas dan dalamnya luka

bakar;kemudian perawatannya dilakukan melalui tiga fase luka bakar, yaitu:

fasedarurat/resusitasi, fase akut atau intermediet, dan fase rehabilitasi.

 Fase Resusitatif

Fase resusitatif cedera luka bakar terdiri atas waktu antara cedera awal sampai 36

hingga 48 jam setelah cedera. Fase ini berakhir ketika resusitasi cairan selesai.Selama

fase ini, masalah saluran napas dan pernapasan yang mengancam nyawa adalah perhatian

utama.Fase ini juga ditandai dengan terjadinya hypovolemia, yang menyebabkan

kebocoran cairan kapiler dari ruang intravaskuler ke ruang interstisial, menyebabkan

edema.Walaupun cairan tetap berada dalam tubuh, cairan tersebut tidak mungkin

berperan dalam menjaga sirkulasi yang memadai, karena tidak berada di ruang vaskuler

lagi.

 Fase Akut

Fase pemulihan akut setelah luka bakar mayor dimulai ketika hemodinamik klien sudah

stabil, integritas kapiler sudah kembali, dan diuresis sudah mulai muncul. Waktu

tersebut dimulai kira-kira pada 48 hingga 72 jam setelah waktu cedera. Untuk klien

baik dengan luka bakar moderat atau minor, fase akut pada dasarnya dimulai pada

waktu cedera.Fase akut berlanjut hingga penutupan luka tercapai.

 Fase Rehabilitasi

Fase rehabilitasi dalam pemulihan mewakili fase terakhir dalam pemulihan luka

bakar dan mencakup waktu sejak penutupan luka sampai pemulangan dan

setelahnya.Dalam rangka mencapai hasil terbaik, pemberi perawatan harus mengerti

konsekuensi cedera luka bakar, dan penanganan rehabilitasi harus dimulai sejak hari saat

cedera terjadi.Pada akhirnya, program rehabilitasi luka bakar dirancang untuk pemulihan

fungsional dan emosional maksimal.Cara-cara untuk meningkatkan penyembuhan luka,

mencegah dan meminimalkan deformitas dan parut hipertrofik, meningkatkan fungsi dan

kekuatan fisik, meningkatkan dukungan emosional, serta memberikan pengajaran adalah

bagian dari fase rehabilitasi yang berlangsung.

Fase Durasi Prioritas

Fase resusitasi yang darurat 

Dari awitan cedera hingga Pertolongan pertama

atau segera selesainya resusitasi cairan Pencegahan syok

 Pencegahan gangguan

pernapasan

 Deteksi dan penanganan cedera

yang menyertai

 Penilaian luka dan perawatan

pendahuluan

Fase akut 
Dari dimulainya diuresis Perawatan dan penutupan luka


hingga hampir selesainya Pencegahan atau penanganan
proses penutupan luka komplikasi, termasuk infeksi

 Dukungan nutrisi

Fase rehabilitasi 
Dari penutupan luka yang Pencegahan parut dan
besar hingga kembalinya kontraktur


kepada tingkat penyesuaian Rehabilitasi fisik, oksupasional
fisik dan psikososial yang dan vokasional
optimal  Rekonstruksi fungsional dan

kosmetik

 Konseling psikososial

2.1.13 Komplikasi

1. Curting Ulcer /Dekubitus

2. Sepsis

3. Pneumonia

4. Gagal GinjalAkut

5. Deformitas

6. Kontraktur dan Hipertrofi Jaringanparut

Komplikasi yang lebih jarang terjadi adalah edema paru akibat sindrom gawat panas akut

(ARDS, acute respiratory disters syndrome) yang menyerang sepsis gram negatif.

Sindrom ini diakibatkan oleh kerusakan kapiler paru dan kebocoran cairan kedalam

ruang interstisial paru. Kehilangan kemampuan mengembang dan gangguan oksigen

merupakan akibat dari insufisiensi paru dalam hubungannya dengan siepsis sistemik

(wong, 2008)
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR

Ruangan/Bagian: IGD Tanggal Masuk RS : 21/04/2024

No. RM : 0001522132 TanggalPengkajian: 21/04/2024

1. IDENTITAS PASIEN

Nama:Ny.”E”
Usia : 33 Tahun
JenisKelamin : Perempuan
SukuBangsa : Sumatera
Agama :Islam
Diagnosis Medis : luka bakar
Warna Triage : Merah

2. PENGKAJIAN
PRIMARY SURVEY :

Airway : Jalan Nafas : Paten Tidak Paten

Obtruksi : Lidah Cairan Benda Asing Spasme
Suara Nafas : Normal Tidak Ada Snoring
Gurgling
Stridor Wheezing
Keluhan Lain : -
MK: -

Breathing Gerakan Dada : Simetris Asimetris

Irama Nafas : Normal Takipneu
Kusmaul Chyene Stoke
Bunyi Nafas : Vesikuler Tidakada
Ronchi
Pola Nafas : Teratur Tidakteratur
RetraksiOtot Dada : Ada Tidakada
PenggunaanOtot Bantu : Ada Tidakada
 CupingHidung : Ada Tidakada
SesakNafas : Ada Tidakada
RR : 24 /menit
KeluhanLain : tidakada
MK: -

Circulation Akral : Hangat Dingin

Edema
Pucat : Ya Tidak
Sianosis : Ya Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik
Frekuensi Nadi : 124 x/menit
Nadi : Teraba Tidak teraba
Irama : Teratur Tidak teratur
Kekuatan : Kuat Lemah
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
MAP : 100 mmHg
Suhu : 36,5 ‘C
Turgor Kulit : Normal Sedang
Kurang
Pendarahan : Ya…..cc Tidak ada
Luka Bakar : Ya Tidak
Luas Luka Bakar : 42,5.% grade: II
Grade lukabakar : -wajah;bagian dada;
tangankanan;tangankiri;kakikanan:, kaki kiri, belakang,
Keluhan Lain : tidakada
MK: -
Disability Respon : Alert Verbal Pain Unrespon
Kesadaran :
Composmentis Apatis Delirium
Soporkoma Koma Somnolen
GCS : E4V6M5 (pada pasien dewasa)
A…..V…..P….U (pada pasien balita< 5
tahun)
Pupil : Isokor Anisokor Miosis
Midriasis Diameter < 3mm
Refleks Cahaya : Ada Tidakada
MuntahProyektil : Ada, berupa……. Tidakada
Kejang : Ada, umum/lokal
Tidak ada
Fungsi Bicara : Normal Tidak dapat dikaji
Afasia Mulut mencong
 KekuatanOtot : Ekstremitasatas0/0
Ekstremitasbawah0/0
Keluhan lain :
MK: ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
Exposure Deformitas : Ya Tidak
Contusio : Ya Tidak
Abrasi : Ya Tidak
Penetrasi : Ya Tidak
Ptekhie : Ya Tidak
Ekomosis : Ya Tidak
Laserasi : Ya Tidak
Edema : Ya Tidak
Keluhan Lain : -- MK : -

SECONDARY SURVEY
a. Anamnesis
Keluhan Utama :
Klien dirawat di RS karenaklienmengalamilukabakar di seluruhmuka, badan dan paha

Riwayat PenyakitSekarang :
Pasien rujukan dari RS Muhammaduyah Palembang dengan kejadian luka bakar.

Luka bakar terjadi pada tanggak 21/04/24 jam 01.00 Os dibawa ke RS Muhammadiyah jam

04.00 dilakukan resusitasi cairan 8 jam di RS sebelumnya sebanyak 2 liter. Luka bakar

diseluruh muka, badan dan paha post mengalami kebakaran didalam rumah tersiram bensin di

ruang tertutup. Seluruh alis, bulu mata, wajah, badan bagian depan, lengan kanan-kiri

terbakar. Os merasa nyeri pada seluruh daerah luka bakar. Sesak napas (-), suara parau (-),

pandangan kabur (-), riwayat darah tinggi, DM dan asma disangkal, turgor kulit menurun >2

detik, mukosa kering, pasien tampak meringis kesatikitan, skala nyeri 6, pasien mengalami

kulit kemerahan hingga nekrosis, luas luka bakar 42,5% dengan grade luka bakar 2, kulit

tidak utuh.Intake pasien : 2500, Output pasien 100cc

Riwayat Dahulu:
Suami pasien mengatakan sebelumnya pasien tidak memiliki riwayat penyakit lain seperti
DM dan hipertensi

Riwayat Keluarga:
Tidak dikaji

Riwayat AlergiMakanan, Obat-Obatan, dll :tidakada

Riwayat Merokok:tidakada

b. PemeriksaanFisik
1. Keadaanumum : Lemah
2. Tanda vital : TD: 100/80 mmHg; N: 124 x/menit ; RR: 20 x/menit ; Suhu :
36,5⁰C,SpO2 98%.

3. Kepala
Simetris Asimetris Pendarahan
Bengkak Depresitulangtengkoran
Echymosis Nyeri tekan
Kelainanbentuktulang
Luka ukuran : 5 cm, Lokasi : di bagian wajah
Lain-lain : tidak ada
Mata
Kebiruan (Lingkaran Mata)
Perdarahanmata, Rupture :……., Lokasi :…….
Anemia Ananemia Ikterik
Respon pupil : Isokor Anisokor
RC Midriasis Miosis
Lain-lain : …………………………….
4. Telinga
Cairan, Warna :…………., jumlah :………..
Lecet/Kemerahan/Laserasi
Benda asingberupa : ………………
Lain-lain : tidakadakelainan

5. Hidung
Cairan, Warna :…………., jumlah :………..
Lecet/Kemerahan/Laserasi
Benda asingberupa : ………………
Lain-lain : tidakadakelainan

6. Leher
Penetrasi Benda Asing Nyeri tekan
Deviasitrakea Distensi vena jugularis
Bengkak Kebiruansekitarleher
Krepitiasi Lain-lain : tidakada
7. Dada/Paru
Simetris Asimetris Bengkak
Ekspansidinding dada meningkat/turun
 Luka tusuk Luka sayat Ukuran :……, Lokasi
RR : 20 x/menit, Teratur/Tidak teratur
Penggunaan otot dinding dada

BJ I BJ II Murmur
Gallop
Suara Jtg :
Nyeri dada Saat Aktivitas TanpaAktivitas
Skala nyeri : 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10

Karakteristiknyeri : Skala nyeri : 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10

Sptterbakar Seperti tertimpa benda berat
Menjalar Seperti ditusuk-tusuk
Lain-lain : ………………………..

8. Abdomen
Dindingabd : Simetris Tidak Simetris
Perdarahan/bengkak Laserasi/jejas/lecet
Luka tusuk Luka sayat Ukuran :……….
Distensi abdomen Terabakeras dan tegang
Nyeri tekan Skala nyeri : 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
BU : >5 x/mnt, teratur/ tidakteratur
Lain-lain :………….

9. Genetalia
Simetris Asimetris
Benjolan, Ukuran :……., Lokasi :………….
Darah pada rectum , BAB : 1 x/hr, Warna : kuning,
Jumlah :100 cc
Nyeri tekan Skala nyeri : 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
BAK : terpasangkateter Warna : kuning Jumlah : 43cc/jam
Lain-lain : BAB terpasangpempers

10. Ekstremitas
Kelainanbentuk Pendarahan Bengkak
Jejas/luka/laserasi, ukuran :………, lokasi :……………
Jari-jarihilang Keterbatasangerak
Fraktur, lokasi : tidak ada
Nyeri, Skala: 8
Lain-lain :
11. Kulit
Ada luka Dekubitas, Ukuran :………, lokasi :……

Echymosis Ptechie
Gatal-gatal/pruritus
Insisioperasi Ukuran :…………………..Lokasi:
…………………………
Nyeri, Skala : 8

Letak dan % kulit yang terbakar:

- Wajah: %
- Leher: %
- Dada: %
- Perut: %
- Tangan kiri: %
- Tangan kanan: %
- Alat genetalia:%
- Kaki kanan: %
- Kaki kiri: %

3. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, SOSIAL, BUDAYA, SPRITUAL

Psikologis : - tidak dikaji
Sosial : - tidak dikaji
Budaya : - tidak dikaji
Spiritual : - tidak dikaji

4. KEBUTUHAN EDUKASI
Terdapathambatandalampembelajaran :
Tidak Ya, Jika ya Pendengaran Penglihatan Kognitif
Fisik
Budaya Emosi Bahasa
Lain-lain : tidak bisa dikaji
 5. Pemeriksaan Penunjang

PemeriksaanLaboratoriumTanggal21 April 2024

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGI
Hemoglobin
12,3 g/Dl 12.00-16.00 g/dl

Hematokrit
37,4 %
37.0-47.0

Jumlah trombosit
371 150-440

Jumlah leukosit 4.2-11.0

27,7

Eosinofil
0.0
1-3
Basofil
0.0
0-1
Neutrofil
84,8 % 40.0-60.0

Limfosit
9.3
20.0-50.0

Monosit
5.9
2-8
Ratio N/L
9.1
< 3.13
Laju endap darah

LED 1 Jam
2 mm/jam <20
 TERAPI
1. Analgetik : keteorolac 30gr/8jm iv
2. Antibiotik: ceftriaxone 1gr/12jm iv
3. Antitetanus: tetejam 250 vi
4. Infus:
Pada saat pasien dirawat di muhammadyah pasien mendapatkan IVFD 2 line dan

cairan yang sudah dihabiskan 2000.

Pada saat di rsmh resusitas cairan ny 4x 60x 42.5= 10.200

(510 8 jam pertama, dan 510 16 jam kedua)

6. Analisa Data
Data (Symptoms) KemungkinanPenyebab Masalah
(Etiology) (Problem)

DS: Klien merasalemas Permeabilitaskapilermeningkat Hipovolemia

DO: ↓
 Turgor kulitmenurun ≥ 2 Evaporasi / Penguapancairan

detik. ↓
 Mukosa kering Kehilangancairantubuh

 TTV : TD 100/80 mmHg, ↓

Nadi :124x/mnt, regular, Hipovolemia

Suhu : 36,5ºC
Pernapasan : 20x/m

Intake cairan: 2500 ml

Output : 100 ccdari jam 4 – 9

DS: klienmengeluhpanas dan sakit Kerusakankulit/ jaringan dan Nyeri akut

DO: edema

 TTV: TD100/80mmHg, ↓
 Nadi: 124x/mnt, Nyeri akut

S: 36,5ᵒC,
RR: 20x/menit

 Pasiennampakmeringis

 P : trauma lukabakar

 Q : Nyeri terbakar

 R : nyerimenetap di

seluruhkulit yang terbakar

 S : Skala nyeri6

 T: dirasakanterusmenerus
Data Subjektif Kerusakankulit/ jaringan Gangguan

DS: pasienmengeluhperih, ↓ Integritas Kulit

sakit Inflamasi, Lesi

DO: Kerusakanintegritaskulit

 Kulit ↓
kemerahanhingganekrosis Gangguanintegritaskulit

 Luas lukabakar = 42,5%

denganderajatkedalaman 2-

3.
 Kulit tidakutuh

 Akraldingin, lembab

 Suhu 36,5º

 Peningkatanleukosit

(26.700mm3 )

Prioritas masalah

1. Hipovolemia
2. Nyeri akut

3. Gangguan integritas kuliat

Diagnosa Keperawatan

 Hipovolemiab.dkehilangancairanaktif

 Nyeri akutb.dagenpencederafisik (lukabakar)

 Gangguanintegritaskulitb.dkerusakankulit dan jaringan yang terkena luka bakar

 RENCANA KEPERAWATAN

NamaPasien : Ny. E DiagnosaMedis : Luka Bakar

JenisKelamin : Perempuan No. MedisRecord : 0001522132
No. KamarBed : P1 IGD Hari/tanggal : 21 April 2024
Tanggal Diagnosis Tujuan dan Intervensi (SDKI) Nama

/jam kriteria hasil /TTD

(SLKI)
21 April Hipovolemi Tujuan : Manajemen Hipovolemia (I.03116)

2024 a (D.0023) Setelah Observasi

- Periksa tanda dan gejala
dilakukan
hipovolemik Terapeutik
intervensi - Hitung kebutuhan cairan
keperawatan Edukasi

1x4 jam, maka - Anjurkan menghindari perubahan

posisi mendadak
diharapkan
Kolaborasi
status cairan - Kolaborasi pemberian cairan IV
membaik Isotonis (mis. NaCl, RL)

dengan
Manajemen syok hipovolemik
Kriteria hasil (I.02050)
: Observasi
- Monitor status cairan
1. turgor kulit
Terapeutik
meningkat
- Pasang kateter urin
2.membran - Ambil sampel darah untuk
mukosa pemeriksaan darah lengkap dan
elektrolit.
membaik

3. TTV dalam
batas normal

4.Urine output

diatas30

ml/jam

21 April Nyeri akut Tujuan : ManajemenNyeri(I.08238)

2024 (D.0077) Setelah Observasi

- Identifikasilokasi,karakteristik,dur
dilakukan
asi, frekuensi, kualitas, intensitas
 intervensi nyeri

keperawatan
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis
1x4 jam, maka
untuk mengurangi rasa nyeri
diharapkan
- Kontrol lingkungan yang
tingkat neri
memperberat rasa nyeri.
menurun - Fasilitasiistirahatd
dengan antidur
Edukasi
Kriteria hasil
- Ajarkan teknik nonfarmakologis
: untuk mengurangi rasa nyeri
1. keluhan Kolaborasi
- Kolaborasi pemberiananalgetic
nyeru menurun

2. meringis

menurun

3. TTV dalam
batas normal

21 April Gangguan Tujuan : Perawatan integritas kulit (I.11353)

2024 integritas Setelah Observasi

kulit dilakukan - Identifikasi penyebab gangguan

(D.0129) intervensi integritas kulit
keperawatan Terapeutik
1x4 jam, maka - Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
diharapkan baring
integritas kulit Edukasi
dan jaringan - Anjurkan minum air yang cukup
meningkat
- Anjurkan meningkatkan asupan
dengan
nutrisi
Kriteria hasil

:
1. kerusakan

jaringan

menurun

2. kerusakan

jaringan kulit
 membaik

CATATAN PERKEMBANGAN

NamaPasien : Ny. E DiagnosaMedis : Luka Bakar

JenisKelamin : Perempuan No. MedisRecord : 0001522132
No. KamarBed : P1 IGD Hari/tanggal : 21 April 2024

Label Tgl dan jam Implementasi Evaluasi Nama/

diagnosis TTD
Hipovolemia 21 April 2024 - Melakukan - Pasien
D.0023) 10.00 wib pemeriksaan tanda kehilangan
dan gejala
cairan aktif
hipovolemik
Terapeutik akibat luka

bakar

10.05 wib
- Anjurkanmenghindariperu
bahanposisi mendadak
- Anjurkan
pasien untuk

posisi mantap
10.10 wib - Pemasangan IVFD 2 line
dengan cairan yang
terpasang yaitu ringer
laktat dan sterofundin iso
- Pemberian
terapi cairan

bertujuan

untukmengem

balikan cairan

yang hilang

Nyeri akut 21 April 2024 - Mengidentifikasi - Luka bakar

(D.0077) 10.20 wib lokasi,karakteristik,dura dibagian
si, frekuensi, kualitas,
wajah.
intensitas nyeri
Dada dan
 - memberikanteraphinonfa paha

rmakologisuntukmengur - P : trauma
10.30 angi rasa nyeri lukabakar

- Q : Nyeri
- kontrol lingkungan yang terbakar

memperberat nyeri - R:
nyerimenet

ap di
- berkolaborasi dalam
10.35 seluruhkulit
pemberian analgetic
yang

terbakar

- S : Skala
nyeri 6

- T:
10.40
dirasakan

terus

menerus

- Anjurkan
pasien

untuk tarik

nafas dalam

- Berikan
lingkungan

yang aman

dan nyaman

- Nyeri
berkurang
Gangguan 21 April 2024 - mengidentifikasi - Ganggaun
integritas 10.45 penyebab gangguan intergritas
kulit integritas kulit kulit
(D.0129) disebabkan

oleh luka
10.50 - Anjurkan minum air bakar

yang cukup

- Perbanyak
11.00 - Anjurkan meningkatkan minum air

asupan nutrisi putih

- Asupan
nutrisi yang

cukup

untuk

mempercep

at
pengembali

an kulit
 EVALUASI

NamaPasien : Ny. E DiagnosaMedis : Luka Bakar

JenisKelamin : Perempuan No. MedisRecord : 0001522132
No. KamarBed : P1 IGD Hari/tanggal : 21 April 2024

Label Tgl dan jam Evaluasi Nama/TTD

diagnosis

Hipovolemia 21 April Hipovolemia b/d Kehilangan cairan

(D.0023) 2024 aktif

S: -
11.00 wib
O:
- Frekuensinadi: 124x/menit
- Tekanandarah:110/80mmHg
- Tampak mukos bibir kering
- Tampak turgor kulit menurun
- Output berubah urine dengan volume
170cc.
A: Status cairan belum membaik
P: Lanjutkan intervensi diruangan ICU

Nyeri akut 21 April Nyeri akut b/d agen pencedera fisik

(D.0077) 2024 (luka bakar)

S:
11.15 wib
 P : trauma lukabakar

 Q : Nyeri terbakar

 R : nyeri menetap di seluruh kulit yang

terbakar

 S : Skala nyeri 6

 T: dirasakan terus menerus

O:
- Tampak wajah pasien meringis
kesakitan dan sesekali berteriak
kesakitan
A:Tingkat nyeri mulai menurun

P:Lanjutkan intervensi diruangan ICU

Gangguan 21 April Gangguan integritas kulit b.d kerusakan kulit

integritas 2024 dan jaringan yang terkena luka bakar

kulit 12.00 wib S: -

(D.0129) O:
- Tampak luka bakar
- Tampak luka bakar seluas 70%, derajat
IIb
- Tampak bulla pada luka bakar
- Pemeriksaan lab:Leukosit: 27.700
/mm3
A: Gangguan integritas kulit belum
teratasi
P:Lanjutkan intervensi diruangan ICU
 BAB IV
PEMBAHASAN
Setelah dilakukan Asuhan Keperawatan pada Ny“E” didapatkan pembahasan

sebagai berikut :

1. Pengkajian

Pengkajian keperawatan adalah proses pengumpulan dan verifikasi data

yang bertujuan untuk mengumpulkan data yang berhubungan dengan pasien dan

rencana yang efektif dalam perawatan pasien. Pengkajian keperawatan dilakukan

secarakomprehensif dan terdiri dari empat tahap kegiatan, yaitu pengumpulan data,

analisisdata, sistematika data, dan penentuan masalah. Tahap pengumpulan data

merupakan langkah pertama dalam pengkajian keperawatan. Merupakan suatu

kegiatan yang dilakukan untuk mengetahui kondisi, situasi, kebutuhan klien.

Pengumpulan data dilakukansecaraakuratdannyata,lengkap,relevan,

singkat,dandeskriptif. Selainitujuga dapat dilakukan dengan cara wawancara,

pengkajian fisik, observasi, sertadengan melihat hasil pemeriksaan diagnostik

(Nurul Azizah, 2019).

Pada Ny E” di dapatkan hasil pengkajian Pasien rujukan dari RS
Muhammaduyah Palembang dengan kejadian luka bakar. Luka bakar terjadi pada

tanggak 21/04/24 jam 01.00 Os dibawa ke RS Muhammadiyah jam 04.00

dilakukan resusitasi cairan 8 jam di RS sebelumnya sebanyak 2 liter. Luka bakar

diseluruh muka, badan dan paha post mengalami kebakaran didalam rumah

tersiram bensin di ruang tertutup. Seluruh alis, bulu mata, wajah, badan bagian

depan, lengan kanan-kiri terbakar. Os merasa nyeri pada seluruh daerah luka bakar

2. Diagnosa Keperawatan

Menurut Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI PPNI, 2017)

Diagnosa Keperawatan adalah suatu penilaian klinis mengenai respon klien

terhadap masalah Kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya, baik

berlangsung aktual maupun potensial. Diagnosa yang mungkin timbul pada pasien

Luka Bakar adalah hipovolemi, nyeri akut, dan gangguan integritas kulit.
 Pada Ny “E” di dapatkan tiga diagnosa keperawatan yaitu hipovolemi

berhubungan dengan kehilangan cairan aktif, nyeri akut berhubungan dengan agen

pencedera fisik ( luka bakar ) dan gangguan integritas kulit berhubungan dengan

keruskan kulit dan jaringan yang terkena luka bakar .

DiagnosaHipovolemiditegakkankarenapadapengkajiandidapatkandatasubjek

tif dan objektif dimana pasienmerasa lemas, turgor kulit menurun dan mukosa

kering. Diagnosa Hipovolemi di tegakkan karena adanya data subjekti pasien

merasa lemas.

Diagnosa Nyeri Akut di tegakkan karena pada pengkajian di dapatkan data

subjektif dan objektif dimana pasien mengeluh panas dan sakit, pasien tampak

mengringis dan skala nyeri 8 dirasakan terus menerus. Diagnosa Nyeri Akut di

tegakkan karena adanya data subjektif pasien mengeluh panas dan sakit.

Diagnosa Gangguan Integritas kulit di tegakkan karena pada pengkajian di

dapatkan data subjektit dan objektif dimana pasien mengeluh perih,sakit,kulit

kemerahan sehingga nekrosis, akral dingin. Diagnosa gangguan integritas kulit di

tegakkan karena adanya data subjektif pasien mengeluh perih dan sakit.

3. Intervensi Keperawatan

Menurut Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI PPNI, 2018)

Intervensi Keperawatan adalah tindakan yang di lakukan oleh perawat untuk

membantu pasien dalam mengelola masalah kesehatan dan mencapaitujuan

kesehatan yang di inginkan. Tindakan ini dapat berupa tindakan langsung atau tidak

langsung, seperti memberikan informasi, memberikan saran atau solusi, atau

melakukan tindakan fisik seperti memberikan obat atau melakukan perawatan luka.

Tujuan dari intervensi keperawatan adalah untuk membantu pasien dalam

mengelola masalah kesehatannya, mencegah terjadinya masalah esehatan baru, dan

meningkatkan kualitas hidup pasien.

Pada Ny”E” dilakukan intervensi keperawatan manajemen energi untuk

diagnosa Hipovolemi. Intervensi atau tindakan keperawatan yang dilakukan 1x24

jam untuk mengatasi Hivopolemi berhubungan dengan ditandai dengan pasien

mengatakan merasa lemah, turgor kulit menurun dan mukosa keringyang bertujuan

Hivopolemi meningkat dengan kriteria hasil turgor kulit meningkat dan membran
 mukosa membaik. Intervensi keperawatan yang di lakukan yaitu manajemen

Hivopolemi periksa dan tanda gejala hipovolemik terapeutik, menghindari

perubahanposisi mendadak dan monitor status cairan.

Pada diagnosa nyeri akut intervensi atau tindakankeperawatanyang

dilakukan selama 1 x24 jam untuk mengatasi nyeri akut yang berhubungan dengan

agen pencedera fisik di tandai dengan pasien mengeluh panas dan sakit dengan

tujuan tingkat nyeri menurun. Adapun intervensi yang telah ditetapkan yaitu

manajamen nyeri antara lain yaituidentifikasi, karateristik, durasi, frekuensi,

kualitas, intensitas nyeri, identifikasi skala nyeri, berikan metode non farmakologis

untuk mengurangi nyeri, kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri serta

fasilitasi istirahat dan tidur dan kolaborasi dalam pemberian analgetik.

Pada diagnosaGangguan Integritas Kulit intervensi atau

tindakankeperawatanyang dilakukan selama 1 x24 jam untukGangguan Integritas

Kulit yang berhubungan dengan kerusakan kulit dan jaringan yang terkena luka

bakar di tandai dengan pasien mengeluh perih dan sakit dengan tujuan integritas

kulit dan jaringan meningkat. Adapun intervensi yang telah ditetapkan yaitu

ganggauan integritas kulit antara lain yaituidentifikasi penyebab gangguan

integritas kulit , ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring,minum air yang cukup dan

meningkatkan asupan nutrisi.

4. Implementasi Keperawatan

Menurut Satuan Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI PPNI, 2018)

Implementasi Keperawatan adalah perilaku atau aktivitas spesifik yang dikerjakan

olehperawat untukmengimplementasikanintervensikeperawatandandilakukanpada

kasus sesuai dengan rencana keperawatan yang disusun.

Pada Ny”E” impelementasi keperawatan dilakukan sesuai dengan rencana

atau intervensi yang telah di tentukan yaitu manajemen Hipovelemi untuk diagnosa

Hipovolemi. Salah satunya yaitu menganjurkan untuk menghindari perubahan

posisi mendadak. Dalam melakukan implementasi pasien bersedia melakukan

anjuran atau arahan yang di berikan.

Pada nyeri akut implementasi di lakukan sesuai dengan intervensi yang

telah ditentukan yaitu manajemen nyeri. Dimana salah satunya adalah memberikan
 terapi nonfarmakologis dengan relaksasi nafas dalam. Dalam melakukan

implementasi pasien bersedia melakukan anjuran atau arahan yang di berikan.

Pasien telah melakukan relaksasi nafas dalam yang berguna untuk membantu

mengurangi rasa nyeri.

Pada gangguan integritas kulit implementasi di lakukan sesuai dengan

intervensi yang telah ditentukan yaitu integritas kulit. Dimana salah satunya adalah

anjurkan minum air yang cukup dan meningkatkan asupan nutrisi . Dalam

melakukan implementasi pasien bersedia melakukan anjuran atau arahan yang di

berikan.

5. EvaluasiKeperawatan
Menurut (PPNI, 2018) Evaluasi Keperawatan merupakanlangkah terakhir

dari proses keperawatan untuk mengetahui sejauh mana tujuan dari rencana

keperawatantercapai.Evaluasiinidilakukandengan caramembandingkanhasilakhir

yang teramati dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat dalam rencana

keperawatan.

Evaluasi keperawatan padaNy”E”diambilpadahari ke1 pasien dirawat, dari

implementasi yang telah dilakukan selama 1 hari maka evaluasi keperawatan

didapatkan tampak wajah pasien meringis kesakitan dan sesekali berteriak

kesakitan dan skala nyeri mulai menurun.

 BAB V

PENUTUP

5.1 Kesimpulan

Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak

dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi.

Luka bakar dapat tejadi pada setiap orang dengan berbagai faktor penyebab seperti :panas,

sengatan listrik, zat kimia, maupun radiasi. Penderita luka bakar memerluakn penanganan

yang serius secara holistik/ menyeluruh dari berbagai aspek dan disiplin ilmu.Pada penderita

luka bakar yang luas dan dalam memerluakn perawatan luka bakar yang lama dan mahal serta

mempunyai efek resiko kematian yang tinggi.

Dampak luka bakar bagi penderita dapat menimbulkan berbagai masalah fisik, psikis dan

sosial bagi pasien dan juga keluarganya.Perawat sebagai tim yang paling banyal berhubungan

dengan asien dituntut untuk terus meningkatkan pengetahuan dan keterampilannya sehingga

mampu merawat pasien luka bakar secara komprehensif dan optimal.

Prinsip-prinsip penanganan pasien luka bakar selama perawatan dirumah sakit termasuk :

1. Pemberian terapi cairan dan nutrisi yang adekuat

2. Pencegahan infeksi

3. Penanganan/penyembuahn luka

4. Pencegahan kontraktur/ deformitas

5. Rehabilitasi lanjut

Tingkat keberhasilan perawatan penderita luka bakar sanagt dipengaruhi oleh cara

penanganan, kerjasama dan kecekatan tim kesehatan yang merawat disamping faktor-faktor

lain (usia penderita, riwayat kesehatan, penyebab luka bakar,cedera lain yang menyertai dan

kebiasaan hidup). Dengan makin berkembangnya ilmu pengetahuan dan tehnologi maka

makin berkembang pula tehnik/ cara penanganan luka bakar sehingga makin meningkatkan

kesempatan untuk sembuh bagi penderita luka bakar.

 DAFTAR PUSTAKA

MENKES. 2019. Pedoman Nasional Pelayanan KedokteranTata Laksana Luka Bakar.

Kementrian Kesahatan Republik Indonesia, Jakarta. 126 hal.

Otan Ledoh. 2019. “Asuhan Keperawatan Pada Tn A.N Dengan Combutio Diruang Asoka
Rsud Prof Dr W.Z Yohanes Kupang”, skripsi. Fakultas Keperawatan : Kupang

Paskalis Hale. 2019. “Asuhan Keperawatan Pada An. Y.N Dengan Luka Bakar Grade II Di
Ruangan Instalasi Gawat Darurat Rsud. Prof. Dr. W.Z Johannes Kupang”, skripsi. Fakultas
Keperawatan : Kupang

Dewi, Yulia Ratna Sintia. 2013. Luka Bakar : Konsep Umum dan Investigasi Berbasis Klinis
Luka Antemortem dan Postmortem. Fakultas Kedokteran Universitas Udayana.

NANDA. 2016. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10. Jakarta
: EGC

Musliha, 2010. Keperawatan Gawat darurat. Yogyakarta : Nuha Medika

R Sjamsuhidajat, Wim De Jong, 2007. Buku Ajar Ilmu Bedah Penerbit Buku Kedokteran.
EGC