BUKU PEDOMAN KERJA MAHASISWA

PRAKTIK PROFESI NERS

KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

Oleh
TIM KEPERAWATAN DASAR PROFESI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS dr. SOEBANDI JEMBER
2021/2022
BUKU PEDOMAN KERJA MAHASISWA
PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN DASAR
PROFESI (KDP)

Pendekatan Kurikulum Berbasis Kompetensi

Mata Kuliah : Keperawatan Dasar Profesi

Beban Studi : 2 SKS ( 2 minggu)
Kordinator : Guruh Wirasakti, S.Kep.,Ns., M.Kep
Tim Pembimbing Institusi :
1. Emi Eliya Astutik, S.Kep., Ns., M.Kep
2. Ahmad Efrizal A., S.Kep.,Ns., M.Si
3. Prestasianita Putri, S.Kep.,Ns., M.Kep.
4. Mahmud Ady Yuwanto, S.Kep., Ns., MM., M.Kep
5. Andi Eka Pranata, S.ST, S.Kep., Ns., M.Kes
6. Anita Fatarona, S.Kep.,Ns., M.Kep
7. Yunita Wahyu Wulansari, S.Kep., Ns., M.Kep
8. Feri Ekaprasetia, S.Kep., Ns., M.Kep
9. Guruh Wirasakti, S.Kep.,Ns., M.Kep

Nama Mahasiswa : ..........................................................

Nim : ............................................................

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS dr. SOEBANDI JEMBER
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

ii
 VISI MISI UNIVERSITAS dr. SOEBAND1 JEMBER

Visi
Universitas terdepan dan unggul dalam ilmu pengetahuan dan teknologi serta
mampu bersaing di tingkat Internasional yang berakhlakul karimah pada tahun
2045

Misi

1. Menyelenggarakan kegiatan pendidikan yang bermutu dan mutakhir

2. Melaksanakan penelitian dan pengabdian masyarakat yang memiliki
dampak positif terhadap upaya peningkatan kualitas keilmuan dan
kesejahteraan masyarakat
3. Mengembangkan managemen universitas yang sehat dan professional
berbasis tehnologi informasi
4. Mengembangkan kolaborasi interdisiplin dan interinstitusi pada taraf
internasional
5. Menghasilkan publikasi serta HKI bertaraf nasional dan internasional

VISI MISI PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Visi Program Studi

Visi PSIK-PSPN FIKES UDS adalah menjadi program studi terdepan

dan unggul dalam ilmu keperawatan dan teknologi berwawasan rural nursing
serta mampu bersaing di tingkat nasional yang berakhlakul karimah pada tahun
2035.

Misi Program Studi

Menyelenggarakan kegiatan pendidikan, penelitian, dan pengabdian

masyarakat sebagai upaya peningkatan kualitas keilmuan dan kesejahteraan
masyarakat dengan luaran publikasi ilmiah serta HKI dengan skala nasional.
1. Meningkatkan manajemen program studi yang berbasis teknologi dan
profesional
2. Menjalin kolaborasi dalam mengembangkan keilmuan bidang
keperawatan.

iii
ROFESI NERS
KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Kode Dukumen 001/PSPN/XI/2021

Revisi 4
Tanggal 16 November 2021
Diajukan Oleh Penanggung Jawab Mata Kuliah

Guruh Wirasakti, S,Kep,.Ners.,M.Kep

NIK. 19870525 201804 1 144

Diperiksa Oleh Ketua Program Studi Profesi Ners

Guruh Wirasakti, S,Kep,.Ners.,M.Kep

NIK. 19870525 201804 1 144

Disetujui Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas dr. Soebandi

Hella Meldy Tursina., S.Kep., Ns., M.Kep

NIK. 19911006 201509 2 096

iv
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Allah SWT atas segala rahmat dan karunia-Nya
sehingga penulis dapat menyelesaikan “Pedoman Penulisan Buku Panduan
Praktik Profesi Ners Keperawatan Dasar Profesi” dengan baik. Buku Panduan ini
disusun sebagai panduan mahasiswa dalam mengikuti dan menyelesaikan praktik
profesi Ners pada stase keperawatan dasar profesi.
Buku panduan ini memberikan deskripsi tentang aplikasi praktek
keperawatan tatanan pemberian asuhan keperawatan dalam kondisi-kondisi
gangguan pemenuhan kebutuhan dasar manusia. Aplikasi keperawatan dasar
profesi diwujudkan dalam pemberian asuhan keperawatan dasar dimulai dari
pengkajian, perumusan diagnosa keperawatan, penyusunan diagnose keperawatan,
penyusunan intervensi keperawatan, pelaksanaan implementasi keperawatan dan
evaluasi keperawatan.
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan Pedoman Penulisan Buku
Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Dasar Profesi ini masih terdapat
kekurangan. Oleh karena itu, saran dan kritik yang membangun diperlukan demi
perbaikan penulisan selanjutnya. Selanjutnya, semoga Allah SWT senantiasa
meridhoi niat baik dari rencana ini. Amin.

Jember, November 2021

Penulis

v
 DAFTAR ISI

Halaman
HALAMAN COVER ................................................................................................... i
HALAMAN SAMPUL ................................................................................................. ii
VISI MISI UNIVERSITAS dr. SOEBAND1 JEMBER ........................................... iii
HALAMAN PENGESAHAN ...................................................................................... iv
KATA PENGANTAR .................................................................................................. v
DAFTAR ISI ................................................................................................................. vi
BAB 1. PENDAHULUAN ........................................................................................... 1
1.1 Deskripsi Mata Kuliah .................................................................................. 1
1.2 Tujuan Pembelajaran .................................................................................... 1
1.3 Bobot SKS dan Lama Praktik Klinik ........................................................... 2
1.4 Rung Lingkup ............................................................................................... 2
1.5 Pembimbing ................................................................................................. 2
1.6 Metode Pembimbingan ................................................................................ 2
1.7 Hak dan Kewajiban Pembimbing Akademik & Klinik ................................. 3
1.8 Kompetensi ................................................................................................... 3
BAB 2. PELAKSANAAN PRAKTIK PROFESI ....................................................... 6
2.1. Tata Tertib dan Sanksi ................................................................................. 6
1. Tata Tertib Umum .................................................................................... 6
2. Tata Tertib Perijinan................................................................................. 6
3. Pelanggaran .............................................................................................. 7
4. Sanksi ....................................................................................................... 8
2.2. Waktu dan Tempat ....................................................................................... 8
BAB 3. EVALUASI ...................................................................................................... 9
3.1 Tujuan ........................................................................................................... 9
3.2 Evaluasi Hasil Belajar .................................................................................. 9
3.3 Tugas ............................................................................................................ 10
BAB 4. PENUTUP ......................................................................................................... 12
DAFTAR REFERENSI ................................................................................................ 13

vi
 DAFTAR LAMPIRAN

LAMPIRAN 1 FORMAT EVALUASI CASE REPORT

LAMPIRAN 2 FORMAT EVALUASI RESUME
LAMPIRAN 3 FORMAT EVALUASI PRESENTASI KASUS
LAMPIRAN 4 FORMAT EVALUASI STUDENT ORAL CASE ANALYSIS
(SOCA)
LAMPIRAN 5 SIKAP/ PERILAKU
LAMPIRAN 6 FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN
LAMPIRAN 7 FORMAT LAPORAN AKHIR
LAMPIRAN 8 FORMAT LOG BOOK MAHASISWA
LAMPIRAN 9 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KDP
LAMPIRAN 10 RESUME KEPERAWATAN

vii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Deskripsi Mata Kuliah

Program Keperawatan Dasar Profesi (KDP) merupakan bagian dari
rangkaian proses program profesi pendidikan keperawatan yang wajib diikuti
oleh seluruh mahasiswa program profesi di pendidikan tinggi keperawatan.
Program ini dijalankan pada awal program profesi di berbagai rumah sakit.
Kemampuan yang dicapai selama program ini akan menjadi dasar kemampuan
di mata ajar profesi selanjutnya.
Setelah menjalankan program ini, mahasiswa diharapkan mampu
menentukan gangguan kebutuhan dasar yang terjadi pada klien dan
melaksanakan tindakan-tindakan dasar keperawatan untuk memenuhi
kebutuhan klien dan keluarga. Mahasiswa juga diharapkan mampu
menggunakan pendekatan proses keperawatan sebagai dasar analisis kegiatan
yang dilakukan di setiap tindakan.
Keterampilan dasar keperawatan difokuskan untuk mengasah
kemampuan mahasiswa agar mampu bersikap dan bertindak sebagai perawat
profesional. Kemampuan yang dimaksud adalah : kemampuan melakukan
analisis gangguan kebutuhan dasar klien dan keluarga, bersikap caring di setiap
kesempatan memberikan asuhan keperawatan, membina hubungan
interpersonal kepada klien dan keluarganya, memberikan asuhan saat klien dan
keluarga mengalami gangguan fisik dan emosional.

1.2. Tujuan Pembelajaran

1. Tujuan Instruksional Umum
Setelah menyelesaikan praktik keperawatan dasar profesi mampu
memberikan asuhan keperawatan kebutuhan dasar klien dan keluarga.
2. Tujuan Instruksional Khusus
Setelah menyelesaikan kegiatan pembelajaran lapangan, mahasiswa
mampu:
a) Melakukan dan menganalisis pengkajian keperawatan secara tepat.

1
 b) Menentukan gangguan kebutuhan dasar yang terjadi pada klien.
c) Melaksanakan tindakan-tindakan dasar keperawatan untuk memenuhi
kebutuhan klien dan keluarga.
d) Menggunakan pendekatan proses keperawatan sebagai dasar analisis
kegiatan yang dilakukan di setiap tindakan.
e) Melakukan evaluasi dan memodifikasi asuhan keperawatan yang
diberikan pada pasien keperawatan dasar.
f) Melakukan kerjasama sebagai anggota tim dalam memberikan asuhan
keperawatan.

1.3.Bobot SKS dan Lama Praktik Klinik

1. Bobot: 2 SKS
2. Lama Praktik Lapangan: 2 Minggu

1.4.Ruang Lingkup
Keperawatan Dasar Manusia

1.5 Pembimbing
Koordinator : Guruh Wirasakti, S.Kep.,Ns., M.Kep
Anggota : .
1. Emi Eliya Astutik, S.Kep., Ns., M.Kep
2. Ahmad Efrizal A., S.Kep.,Ns., M.Si
3. Prestasianita Putri, S.Kep.,Ns., M.Kep.
4. Mahmud Ady Yuwanto, S.Kep., Ns., MM., M.Kep
5. Andi Eka Pranata, S.ST, S.Kep., Ns., M.Kes
6. Anita Fatarona, S.Kep.,Ns., M.Kep
7. Yunita Wahyu Wulansari, S.Kep., Ns., M.Kep
8. Feri Ekaprasetia, S.Kep., Ns., M.Kep
1.6 Metode Pembimbingan
1. Pre dan post conference
2. Diskusi kasus
3. Bedside Teaching

2
1.7 Hak dan Kewajiban Pembimbing Akademik dan Klinik
Hak:
1. Menetapkan kompetensi yang akan dicapai pada praktik.
2. Memberi sanksi/teguran kepada mahasiswa yang kurang/tidak
melaksanakan praktik sesuai ketentuan.
3. Memberi nilai praktik sesuai dengan kriteria serta kompetensi yang dicapai.
Kewajiban:
1. Menjelaskan kepada semua mahasiswa tentang kegiatan yang akan
dilakukan selama praktik
2. Melakukan koordinasi dengan pihak Rumah Sakit terkait dalam rangka
untuk kelancaran pelaksanaan praktik profesi ners.
3. Melakukan diskusi dan pengarahan kepada mahasiswa.
4. Meneliti dan mengoreksi semua intervensi yang akan/sedang/telah
dilakukan oleh mahasiswa
5. Menandatangani laporan praktik profesi ners, presensi, dan proposal
kegiatan kelompok.

H. Kompetensi
1. Kompetensi secara umum
Setelah menjalankan program ini, mahasiswa diharapkan mampu
menentukan gangguan kebutuhan dasar yang terjadi pada klien dan
melaksanakan tindakan-tindakan dasar keperawatan untuk memenuhi
kebutuhan klien dan keluarga. Mahasiswa juga diharapkan mampu
menggunakan pendekatan proses keperawatan sebagai dasar analisis kegiatan
yang dilakukan di setiap tindakan.
2. Unit Kompetensi
a) Menyusun rencana asuhan keperawatan sesuai dengan standar profesi
keperawatan serta dapat melakukan perencanaan pulang yang adekuat
- Menegakkan diagnosa keperawatan yang terkait dengan gangguan
kebutuhan dasar klien dan diagnosa

3
 - Menjelaskan rasional diagnosa dan tindakan keperawatan untuk
mengatasi gangguan
b) Mahasiswa diharapkan memiliki kemampuan profesional dalam
- Menunjukkan sikap caring di setiap asuhan keperawatan yang
diberikan
- Menerapkan tindakan universal precaution di setiap asuhan
keperawatan yang diberikan (keamanan dan kenyamanan)
- Membina komunikasi terapeutik dengan klien dan keluarga
(komunikasi)
- Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi kecemasan
(stres koping)
- Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi gangguan
konsep diri (konsep diri)
- Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi kehilangan dan
berduka (nilai & keyakinan)
- Memberikan pendidikan kesehatan dan perencanaan pulang untuk
klien dan keluarga (nilai & keyakinan)
- Melakukan pemeriksaan fisik umum (general survey)
- Melakukan penyadapan EKG 12 lead (sirkulasi)
- Melatih nafas dalam dan batuk efektif (oksigenasi)
- Melakukan fisioterapi dada (oksigenasi)
- Memberikan terapi oksigen melalui nasal kanula dan masker
(oksigenasi)
- Melatih rentang pergerakan sendi (RPS) (mobilisasi)
- Mengatur posisi klien di tempat tidur (mobilisasi)
- Memindahkan klien (mobilisasi)
- Memandikan klien di tempat tidur ( integritas kulit)
- Merawat mulut klien penurunan kesadaran ( integritas kulit)
- Merawat perineum ( integritas kulit)
- Memasang dan melepas NGT (cairan dan nutrisi)
- Memberikan makan melalui NGT (cairan dan nutrisi)
- Merawat luka sederhana (cairan dan nutrisi)

4
- Melakukan kanula intravena: pasang, rawat, lepas (sirkulasi)
- Memasang kateter urin (eliminasi)
- Melakukan enema (eliminasi)
- Memberikan medikasi melalui intramuskular, intravena, subkutan,
dan intrakutan (keamanan dan kenyamanan)
- Mengambil darah vena (sirkulasi)
- Melakukan pengisapan lendir/suction (oksigenasi)
- Menghitung kebutuhan kalori (cairan & nutrisi)
- Memberikan makan per oral (cairan & nutrisi)
- Mengajarkan teknik relaksasi, distraksi, hypnoterapi, dan guided
imagery (istirahat tidur)
- Mengajarkan kesehatan reproduksi (seksualitas reproduksi)
- Melakukan teknik keperawatan untuk menstabilkan suhu tubuh
pasien (thermoregulasi)

5
 BAB II
PELAKSANAAN PRAKTIK PROFESI

3.1 Tata Tertib dan Sanksi

1. Tata Tertib Umum
a) Mahasiswa mengikuti praktek profesi Ners Stase Keperawatan Dasar
Profesi selama 2 minggu
b) Mahasiswa harus mematuhi nilai dan norma yang berlaku di lahan
praktek
c) Mahasiswa harus mentaati jadwal dinas yang ditentukan oleh
pembimbing akademik dan klinik
d) Tidak diperkenankan menukar/mengganti jadwal praktik yang telah
ditentukan tanpa sepengetahuan pembimbing
e) Bagi mahasiswa yang datang lebih dari 15 menit dan atau pulang
sebelum jam dinas maka harus mengganti jadwal dinas 1 hari penuh di
hari libur
f) Bagi mahasiswa yang tidak masuk dengan alasan apapun, maka harus
mengganti dinas sesuai dengan jumlah hari yang ditinggalkan
g) Mahasiswa harus memakai seragam lengkap
h) Mahasiswa wajib memakai seragam profesi klinik
i) Bagi perempuan tidak berkerudung memakai sarkon
j) Mahasiswa diwajibkan membawa nursing kit setiap kali praktik
2. Tata Tertib Perijinan
a) Kehadiran mahasiswa wajib 100%
b) Izin dapat dilakukan mahasiwa jika ada kepentingan yang tidak bisa
ditinggalkan dengan diketahui langsung oleh Pembimbing Akademik
dan Klinik
c) Jenis izin yang dipertimbangkan adalah :
- Keluarga meninggal dunia (izin diajukan pada hari H)
- Surat dengan keterangan dokter (izin diajukan hari pertama
mahasiswa praktek setelah sakit)

6
 - Surat tugas institusi (izin diajukan dua hari sebelum mahasiswa izin
tidak praktek)
- Jika pengajuan izin tidak sesuai dengan ketentuan yang telah
ditentukan, maka mahasiswa dianggap tidak masuk tanpa
keterangan.
d) Bagi mahasiswa yang tidak hadir dengan alasan sakit wajib
memberikan surat keterangan sakit dari dokter serta mengganti
sejumlah jadwal dinas yang ditinggalkan
e) Bagi mahasiswa tidak masuk tanpa keterangan, harus membuat surat
pertanyaan yang diketahui oleh institusi pendidikan (koordinator
praktek ners), selanjutnya harus mengganti dinas sebanyak 2 kali hari
yang ditinggalkan.
f) Bagi mahasiswa yang meninggalkan hari praktik lebih dari 4 hari baik
karen sakit, izin atau tanpa keterangan harus mengulang stase
keperawatan profesi stase Keperawatan Dasar Profesi berikutnya.
3. Pelanggaran
Kategori pelanggaran:
Pelanggaran ringan
a. Menggunakan perhiasan di luar ketentuan, berhias berlebihan, berkuku
panjang dan memakai cat kuku
b. Pada mahasiswa laki-laki berambut panjang
Pelanggaran sedang
a. Tidak mengikuti praktek klinik keperawatan satu kali tanpa keterangan
b. Diketahui memalsukan tanda tangan presensi
c. Menukar jadwal praktik di Rumah Sakit tanpa sepengetahuan
pembimbing akademik
d. Tidak hadir dalam kegiatan bersama: pembukaan, penutupan
Pelanggaran Berat
a. Melanggar nilai dan norma yang berlaku
b. Tidak mematuhi ketentuan pakaian seragam
c. Melakukan pemalsuan tanda tangan pembimbing akademik dan
pembimbing klinik

7
 d. Mengabaikan teguran pembimbing
e. Melakukan tindakan yang merugikan bagi pasien dan keluarga
Kategori/tingkat pelanggaran lain yang tidak tercantum di atas
diputuskan dalam rapat oleh Dewan Dosen
4. Sanksi
a. Pelanggaran ringan
Teguran lisan dan membuat surat pernyataan yang diketahui oleh
institusi pendidikan dan lahan praktik
b. Pelanggaran sedang
Membuat surat pernyataan yang diketahui oleh institusi pendidikan dan
lahan praktik dan disampaikan secara langsung dari akademik ke
orangtua mahasiswa
c. Pelanggaran berat
1. Membuat pernyataan diketahui Ketua Program Studi Profesi Ners
dan orang tua/ wali dipanggil ke bagian pendidikan, serta mahasiswa
harus mengulang tahun berikutnya
2. Mahasiswa diberhentikan sementara atau dikeluarkan dari program
praktek pendidikan profesi ners
CATATAN: Sanksi lain yang tidak tercantum di atas diputuskan dalam rapat
Dewan Dosen

2.2 Waktu dan Tempat

Kegiatan praktik dilaksanakan pada tanggal 17 -29 Mei 2022, selama 2
minggu. Setiap mahasiswa melaksanakan pembelajaran praktik profesi selama
6 hari dalam seminggu, dimulai dari hari Senin-Sabtu. Setiap mahasiswa
diwajibkan hadir tepat waktu sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan yaitu
pagi pukul 07.00-14.00 WIB, sore pukul 14.00-21.00 WIB, malam pukul
21.00-07.00 WIB di tempat pelaksanaan praktik keperawatan dasar profesi
(jadwal dinas mengikuti lahan praktik). Terkait waktu profesi dan pembagian
shift mengikuti kebijakan lahan praktik pada situasi pandemi covid 19.

8
 BAB III
EVALUASI

3.1 Tujuan
Evaluasi kegiatan dilakukan bertujuan untuk mengetahui sejauh mana
pencapaian praktikan dalam pelaksanaan praktik keperawatan dasar profesi.

3.2 Evaluasi Hasil Belajar

Evaluasi dilakukan oleh preseptor akademik ataupun preseptor klinik sesuai
dengan bobot dan pencapaian kompetensi seperti ketentuan dalam buku
panduan, sbb :
NO KETERANGAN BOBOT
Kognitif dan Psikomotor
1 Laporan Pendahuluan (LP) 20 %
2 Asuhan Keperawatan (ASKEP) 30%
3 Target Pencapaian Kompetensi & Logbook 15 %
4 Resume 15 %
Afektif
5 Sikap/Perilaku 20 %

Evaluasi dilakukan oleh preseptor akademik dan preseptor klinik dengan bobot
masing-masing sebesar 100% kemudian di rata-rata. Nilai kululusan minimal
adalah 70. NILAI ANGKA:
1. A ≥ 80
2. AB 75 –79.9
3. B 70 - 74.9
4. BC 65 – 69.9
5. C 60 – 64.9
6. CD 55 – 59.9
7. D 50 – 54.9
8. E < 50

9
3.3 Tugas
1. Mahasiswa diwajibkan membawa laporan pendahuluan (LP) Kebutuhan
Dasar dan Penyakit pada hari pertama setiap minggunya.
a. Format penyusunan laporan pendahuluan meliputi:
1) Definisi,
2) Etiologi,
3) Klasifikasi,
4) Patofisiologi (di Tulis Tangan)
5) Pathway (dengan munculkan diagnosa keperawatan yang
sesuai dengan proses keperawatan di poin 11) ( Di tulis tangan)
6) Manifestasi klinis,
7) Pemeriksaan penunjang,
8) Diagnosa Banding
9) Penatalaksanaan,
10) Komplikasi,
11) Proses keperawatan,
12) Daftar Pustaka
LP yang disusun harus berdasarkan sumber terpercaya (pedoman,
artikel jurnal, buku)
b. Format pengetikan meliputi:
1) Kertas A4
2) Font: Times New Roman
3) Batas Tepi: Batas atas (Top): 3 cm, Batas Bawah (Bottom): 3 cm,
Batas Kanan (Right) : 3 cm, Batas Kiri (Left): 4 cm.
4) Jarak Baris (Jarak ketikan 1,5 spasi)

2. Laporan Asuhan Keperawatan

Setiap mahasiswa diharuskan mengambil 1 Asuhan Keperawatan
(pengkajian-evaluasi) pada pasien setiap minggunya, yang meliputi :
a) Melakukan pengkajian pada pasien dengan gangguan pemenuhan
kebutuhan dasar manusia

10
 b) Menganalisa masalah pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan
dasar manusia
c) Menegakkan diagnosa keperawatan pasien dengan dengan gangguan
pemenuhan kebutuhan dasar manusia
d) Membuat rencana tindakan pada pasien dengan gangguan pemenuhan
kebutuhan dasar manusia
e) Melaksanakan tindakan pada pasien dengan gangguan pemenuhan
kebutuhan dasar manusia
f) Melakukan evaluasi pada pasien dengan gangguan pemenuhan
kebutuhan dasar manusia

3. Laporan Resume
a) Setiap mahasiswa diharuskan membuat resume asuhan keperawatan pada
setiap minggunya ( 2 resume). Resume Terdiri dari ;
1) Ringkasan pengkajian dan data dari kasus yang di ambil (Narasi)
seperti:
- Keluhan pasien
- Pengkajian pola aktifitas sehari-hari (Fokus terkait masalah
yang di ambil)
- Pemeriksaan Fisk (Fokus terkait masalah yang di ambil)
- Pemeriksaan Laboratorium dan Radiologi (Fokus terkait
masalah yang di ambil)
2) Dokumentasi resume asuhan keperawatan dari pengkajian fokus,
rumusan diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi (lampiran).
3) Setiap resume asuhan keperawatan wajib ditulis tangan dengan
menggunakan tinta biru.

4. Hari ke-3/4/5 tiap minggunya (atau menyesuaikan dengan jadwal yang telah
ditentukan oleh pihak RS tempat praktik mahasiswa) akan dilaksanakan
responsi oleh pembimbing akademik dan klinik. Setiap mahasiswa
diwajibkan mempersiapkan LP, Laporan Askep, Resume dan Logbook dan
Capain Kompetensi

11
5. Setiap kelompok melakukan 1x pendidikan kesehatan dan setiap mahasiswa
melakukan 1x discharge planning selama 2 minggu

6. Log Book dan Capain Kompetensi

Catatan harian mahasiswa atau log book merupakan dokumentasi
aktivitas keseharian yang dilakukan oleh mahasiswa selama mengikuti
praktik stase keperawatan dasar profesi. Dokumentasi log book dimulai dari
awal praktik sampai dengan akhir praktik setiap harinya selama jam praktik
mahasiswa. Kegiatan keseharian mahasiswa dapat diobservasi secara
langsung oleh pembimbing melalui penampilan profesional mahasiswa
(lampiran A) ataupun melalui suatu catatan log book mahasiswa (lampiran).

12
 BAB IV
PENUTUP

Keterampilan merupakan ranah yang paling tinggi dalam suatu proses belajar
mengajar, setelah ranah pengetahuan dan sikap. Oleh sebab itu, pemahaman yang
mendalam tentang berbagai kegiatan terkait dengan praktek profesi sangat
diperlukan. Dengan memahami isi buku ini, mahasiswa diharapkan mampu
memberikan asuhan keperawatan dasar profesi yang tepat dan komprehensif.
Kemampuan yang tinggi dalam memberikan asuhan keperawatan akan memberikan
kesempatan bagi lulusan pendidikan Ners untuk memberikan kontribusi yang nyata
bagi peningkatan kesejahteraan masyarakat di Indonesia.

13
 DAFTAR REFERENSI

American College of Surgeon Committee of Trauma,2004.Advanced Trauma Life

Support Seventh Edition.Indonesia: Ikabi
Barbara C. Long and wilma J. Phisps. (1996). Essentials of Medical Surgical
Nursing
Donna. D. Et. All.(1991). Medical surgical nursing : A Nursing Proccess
Approach. The C.V. Mosbay Co.
Iganativicius and Bayne .(1991). Medical Surgical Nursing
McClosky & Bullechek. (2002). Nursing Outcome Classification (NOC).
Philadephia.
McClosky & Bullechek. (2002). Nursing Intervention Classification (NIC).
Philadelphia
NANDA. (2009), Nursing Diagnoses NANDA: Definition and Clasification 2009-
2011.
Price, Sylvia A dan Lorraine M. Wilson. 1994. Patofisiologi : Konsep Klinis
Proses-Proses Penyakit. Jakarta : EGC
Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Gawat
Darurat. EGC : Jakarta
Soeparman. 1987. Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I. Jakarta : FKUI
Tjokronegoro, Hendra Utama. 1996. Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 1. Jakarta : FKUI

14
Lampiran 1. Case Report (LP dan Askep)

CASE REPORT
Departemen : KDP
Perceptor :
Nama Mahasiswa :
NIM :

No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

Mg 1 Mg 2
1 Laporan Pendahuluan 20
a. Definisi, etiologi, tanda dan gejala,
kelengkapan patofisiologi, pemerikaan
diagnostik, penanganan, dan daftar
pustaka
2 Pengkajian 20
a. Pengumpulan data
b. Analisa data
c. Diagnosa keperawatan
3 Perencanaan 20
a. Prioritas masalah
b. Tujuan
c. Rencana keperawatan
4 Implementasi 20
a. Prioritas tindakan
b. Objektif
c. Tepat
5 Evaluasi 20
a. Reassessment
b. Interpretasi
c. Planning
Total 100
Tanggal dan Paraf

15
Lampiran 2. Resume

RESUME

Departemen : KDP
Perceptor :
Nama Mahasiswa :
NIM :

No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

Mg 1 Mg 2
1 Pengkajian 20
Ketepatan data
Ketepatan pengkajian fokus terhadap masalah klien
2 Diagnosa 20
Penetapan diagnosa
Penentuan prioritas diagnosa
3 Perencanaan 20
- Penentuan tujuan
- Penentuan kriteria hasil
- Ketepatan intervensi
4 Pelaksanaan 20
- Komunikasi tepat
- Tindakan sesuai dengan masalah
klien
- Kemampuan memodifikasi tindakan
- Keberhasilan tindakan

5 Evaluasi 20
- Ketepatan (SOAP)
- Dokumentasi dengan tepat
TOTAL 100
Tanggal dan Paraf

16
 Lampiran 3. Penilaian Presentasi Kasus

FORMAT PENILAIAN PRESENTASI KASUS

Departemen : Preceptor :
Nama Mahasiswa : NIM :

No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

1 Persiapan Proses Seminar 20
a. Penggunaan media
b. Lingkungan kondusif
c. Alokasi waktu
d. Kelengkapan Anggota
2 Presentasi 20
a. Pengulasan materi jelas dan menarik
b. Sistematika penulisan makalah
c. Kelengkapan/kedalaman materi
d. Referensi/kepustakaan
3 Substansi materi/makalah 40
a. Topic menarik, sesuai dengan trend dan issue
b. Sistematika penulisan makalah
c. Kelengkapan/kedalaman materi
d. Referensi/kepustakaa
4 Kemampuan menjawab pertanyaan audience 10
5 Kerjasama dalam kelompok 5
Total
Tanggal dan paraf Perseptor

18
Lampiran 4. Format Evaluasi Student Oral Case Analysis (SOCA)

STUDENT ORAL CASE ANALYSIS (SOCA)

Departemen : KDP Nama Mahasiswa :

Perceptor : NIM :
No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai
Mg 1 Mg 2
1 Mampu menghubungkan tanda-tanda klinis dengan 10
patofisiologis yang terjadi
2 Mampu menganalisa data-data penunjang 20
dengan benar sesuai kasus
3 Mampu menjelaskan alasan prioritas masalah 10
keperawatan
4 Mampu menjelaskan rasional dari 20
tindakan keperawatan
5 Mampu menjelaskan tujuan tindakan 10
kolaborasi
6 Mampu menjelaskan hasil evaluasi dari 20
tindakan keperawatan yang dilakukan
7 Mampu menjelaskan kekurangan (penilaian 10
diri) yang telah dilakukan
Total 100
Tanggal dan Paraf Perseptor

19
Lampiran 5. Penilaian Evaluasi Sikap/Perilaku

EVALUASI SIKAP / PERILAKU

Departemen : KDP Nama Mahasiswa :

Perceptor : NIM :

No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

Mg 1 Mg 2
1 Komunikasi 30
a. Menciptakan interaksi dengan pasien /
keluarga dengan penuh percaya diri
b. Menggunakan komunikasi verbal yang
efektif
c. Melakukan dokumentasi secara benar
2 Keterampilan Dasar 35
a. Melakukan pengkajian (wawancara,
pemeriksaan fisik) dengan benar
b. Melakukan tindakan yang sudah
direncanakan
c. Melakukan tindakan pencegahan terhadap
infeksi
d. Menciptakan keamanan dan kenyamanan
e. Menggunakan alat secara tepat guna
3 Perilaku Profesional 35
a. Menampilkan sikap baik dan sopan
b. Melaksanakan kontrak dengan pasien
c. Mengambil inistiatif dalam situasi belajar
d. Memperlihatkan sikap selalu tepat waktu
e. Bekerja sama dan berpartisipasi dalam
kegiatan ruangan
f. Kedisiplinan dalam memakai atribut
g. Persiapan Nursing Kit dan alat
perlindungan diri (APD) mandiri
h. Tidak menggunakan make-up berlebihan
(rambut palsu, bulu mata palsu, pewarna
rambut, soft lense berwarna, pewarna
kuku, perhiasan berlebihan, bros
berlebihan)
Total 100
Tangal dan Paraf Perseptor

18
Lampiran 6 Lembar Konsultasi

Masukan Pembimbing TDD Pembimbing

Mohon di bawah setiap konsultasi dengan pembimbing

19
Lampiran 7. Format Laporan Pendahuluan

Format penulisan meliputi:

1. Kertas A4
2. Font: Times New Roman
3. Batas Tepi: Batas atas (Top): 3 cm, Batas Bawah (Bottom): 3 cm, Batas Kanan
(Right) : 3 cm, Batas Kiri (Left): 4 cm.
4. Jarak Baris (Jarak ketikan 1,5 spasi)
5. Font: Times New Roman" berukuran 12

LAPORAN PENDAHULUAN

1.1. Lembar Pengesahan

1.2. Pengertian
1.3. Etiologi
1.4. Klasifikasi
1.5. Patofisiologi
1.6. Pathway/W.O.C
1.7. Manifestasi Klinis
1.8. Pemeriksaan Penunjang
1.9. Diagnosa Banding
1.10. Penatalaksanaan
1.11. Komplikasi
1.12. Proses Keperawatan
1.1.1. Pengkajian
1.1.2. Diagnosa Keperawatan
1.1.3. Perencanaan
DAFTAR PUSTAKA

21
Lampiran 8. Format Laporan Akhir

LAPORAN AKHIR

1. HALAMAN SAMPUL
2. HALAMAN JUDUL
3. LEMBAR PENGESAHAN
4. KATA PENGANTAR
5. LAPORAN PENDAHULUAN & ASKEP KEPERAWATAN DASAR
PROFESI
6. LAPORAN RESUME ASKEP KEPERAWATAN DASAR PROFESI
7. CAPAIAN KOMPETENSI
8. Laporan Promosi Kesehatan
9. Laporan Discharge Planning
10. Laporan Seminar
11. LAMPIRAN

22
Lampiran 9. Format Log Book Mahasiswa

LOG BOOK MAHASISWA PROGRAM STUDI NERS

UNIVERSITAS dr. SOEBANDI

Nama :
NIM :
Ruang :
Paraf Paraf
No. Hari/tanggal Kegiatan
Mahasiswa Pembimbing

23
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama Mahasiswa :
Kasus Laporan Pendahuluan/ Asuhan Keperawatan :
Ruang Praktik :
Rumah sakit/ Lahan praktik :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

NIK/NIDN NIK/NIDN

24
Lampiran 9. Format Asuhan Keperawatan KDP

PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNINERSITAS dr. SOEBANDI JEMBER
Nama Mahasiswa : Tempat Praktik :
NIM : Tgl. Praktik :

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS DIRI KLIEN
1. Tanggal/ jam : …………………………………………………
MRS
2. Ruang : …………………………………………………
3. Diagnosa : …………………………………………………
Medis
4. Tgl/ jam : …………………………………………………

Inisial Nama : …………………… Suami/ istri/ orangtua

Umur : …………………… Nama : …………………
Jenis kelamin : …………………... Pekerjaan : …………………
Agama : …………………… Alamat : …………………
Suku/ bangsa : …………………...
Bahasa : …………………... Penanggung jawab
Pendidikan : …………………... Nama : ………………...
Pekerjaan : …………………… Alamat : ………………...
Status : ……………………
Alamat : ……………………

B. Anamnesa Pra Assessment

1. Keluhan utama saat masuk rumah sakit
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

25
 ...............................................................................................................................
2. Riwayat Alergi Obat :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
3. Nyeri (Vas Scale) :

• Durasi Nyeri :

Ringan: 1-3, Sedang: 4-6, Berat: 7-10

4. Riwayat penyakit dahulu

...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
5. Riwayat penyakit keluarga
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

26
Genogram

6. Resiko Jatuh (Morse Scale)

Resiko Jatuh (Morse Scale) √ (Cheklist) Skor

pada kotak skor
Riwayat Jatuh yang baru atau dalam 3 Tidak 0=
bulan terakhir Ya 25=
Diagnosis medis sekunder >1 Tidak 15=
Ya 0=
Alat bantu jalan Bed rest 0=
Penompang tongkat 15=
Furnitur 30=
Memakai terapi heparin lock/iv Tidak 0=
Ya 20=
Cara berjalan/ Berpindah Normal/bedrest/imobilisasi 0=
Lemah 10=
Terganggu 20=
Status mental Orientasi sesuai kemampuan 0=

Lupa keterbatasan 15==

Kesimpulan : 0-24 (tidak berisiko), >24-45 (risiko sedang), >45 (risiko tinggi)
Skor Total: ....................

27
C. Pengkajian Pola Aktifitas Sehari-hari/Activity Daily Live (ADL)
1. Nutrisi dan cairan
a. Pola makan
▪ Diit khusus saat ini : ada/ tidak ada
Saring/ cair Lunak Bubur kasar
Tinggi kalori Tinggi protein Rendah protein
Rendah garam Rendah lemak Nasi biasa
Jumlah kalori / hari : ……………………………………………………..
▪ Cara makan
Per oral (biasa) :……………………………… X / hari
Per sonde : ……........cc / hari. Diberikan : …………… X / hari
Total parental nutrisi, berupa :……………………….cc / hari
▪ Makanan pantangan : …………………………………………………..
▪ Nafsu makan saat ini : …………………………………………………
▪ Frekuensi makan ……… X/ hari. Porsi yang dihabiskan …… sendok
▪ Keluhan / masalah makan saat ini :
Mual
Muntah ……X/ hari, jumlah……….cc, ket:…………………………………
Sakit dimulut
Lain lain, sebutkan ……………………………………………………...........
Deskripsi singkat mengenai keluhan yang dirasakan
................................................................................................................................
................................................................................................................................
▪ Riwayat makan sebelum sakit :
Nafsu makan : ……………………………………………………
Frekuensi : ……………………………………………………
Jenis makanan : ……………………………………………………
Utama : ……………………………………………………
Kudapan/ : ……………………………………………………
makanan ringan
Jumlah kalori : ……………………………………………………
yang dikonsumsi
per hari

28
 Makanan : ……………………………………………………
pantangan
Riwayat alergi : ……………………………………………………
makanan
Kebiasaan makan : ……………………………………………………
diluar

b. Pola minum
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Jenis minuman
Jumlah minum/ hari
Keluhan/ masalah
Minum
Minum minuman
Beralkohol
Masalah yang ditemukan :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
2. Eliminasi
a. ELIMINASI URI
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi BAK/
hari
Jumlah Urine/ hari
Warna Urine
Bau
▪ Masalah BAK saat ini :
Tidak ada masalah Pancaran kencing tidak lancer (menetes)
Nyeri saat kencing Perasaan tidak puas setelah kencing
Sering kencing Retensi urine
Kencing darah Terpasang kateter menetap
Kencing nanah cystotomi

29
 Ngompol Lain lain,
sebutkan……………………………..
Deskripsi singkat mengenai keluhan yang dirasakan
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
b. ELIMINASI ALVI
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi BAB
Warna
Konsistensi
Bau
▪ Masalah BAB saat ini :
Tidak ada masalah Inkontinensia alvi
Feses campur darah Colostomy
Melena Penggunaan obat obat pencahar
Konstipasi Lain lain, sebutkan
…………………………….
Deskripsi singkat mengenai keluhan yang dirasakan
………………………………………………………………………………………….
Masalah yang ditemukan :
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
3. Istirahat

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Jml jam tidur siang
Jml jam tidur malam
Alat pengantar tidur
Obat yg digunakan
Perasaan waktu bangun
Lingkungan tempat tidur yang disukai :
………………………………………………………………………………………………
Gangguan tidur yang pernah dialami : ……………………………………………………..

30
 ▪ Jenis : ………………………………………………………………………….
▪ Lama : …………………………………………………………………………
▪ Upaya untuk mengatasi : …………………………………………………………..

Gangguan tidur yang dialami saat ini

▪ Jenis
Sulit jatuh tidur Tidak merasa bugar setelah bangun tidur

Sulit tidur lama Lain lain, sebutkan : ……………………………

Terbangun dini ………………………………………………….
▪ Deskripsi lengkap tentang gangguan tidur yang sedang dialami :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Masalah yang ditemukan :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
4. Aktifitas dan Personal Higiene
a. Pola aktivitas di rumah
▪ Jenis :
………………………………………………………………………………
▪ Keluhan yang pernah dirasakan dalam menjalankan aktivitas rutin :
…………………………………………………………………………………
……
▪ Upaya untuk mengatasi :
……………………………………………......................
▪ Penggunaan waktu senggang :
…………………………………………………….
b. Pola aktivitas di rumah sakit
No. Aktivitas 0 1 2 3 4
1 Mandi
2 Menyikat gigi
3 Merias wajah
4 Menyisir rambut
5 Berpakaian

31
 6 Perawatan kuku
7 Perawatan rambut
8 Toileting
9 Makan dan minum
10 Mobilitas diatas tempat tidur
11 Berpindah
12 Berdiri - berjalan

Keterangan :
0 : Mandiri 3 : Dibantu oleh orang lain dan alat
1 : Dibantu dengan alat 4 : Tergantung secara total
2 : Dibantu dengan orang lain
▪ Deskripsi lengkap mengenai gangguan aktivitas yang sedang dialami
…………………………………………………………………................................
………………………………………………………………………………………
Masalah yang ditemukan :
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
5. Kognitif dan Sensori
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Masalah yang ditemukan :
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
6. Konsep Diri
Gambaran : ……………………………………………………………………
diri ……………………………………………………………………
Ideal diri : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Harga diri : …………………………………………………………………...
……………………………………………………………………
Peran diri : ……………………………………………………………………

32
 ……………………………………………………………………
Identitas : ……………………………………………………………………
diri ……………………………………………………………………
Masalah yang ditemukan :
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
7. Pola hubungan peran
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Masalah yang ditemukan :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
8. Pola fungsi seksual – seksualitas
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Masalah yang ditemukan :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
9. Pola mekanisme koping
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Masalah yang ditemukan :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
10. Pola nilai dan kepercayaan
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Masalah yang ditemukan :
......................................................................................................................................

33
D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
1. Kelulahan yang dirasakan saat ini/ Saat pengkajian di lakukan:
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

2. Pemeriksaan Umum (TTV Dasar)

a. GCS :E...../V...../M.....
b. Kesadaran : ……………………………
c. Tekanan Darah : ……………………………
d. Nadi : ……………………………
e. Suhu : ……………………………
f. RR : ……………………………
3. Pemeriksaan Kepala
(Lingkari salah satu sesuai dengan kondisi yang ditemukan pada klien):
Inspeksi
a. Bentuk Kepala : (Bulat/ Lonjong/ Benjol)
b. Ukuran Kepala : (normocephali / makrocephali/ microcephali)
c. Kondisi Kepala : (Simetris/ Tidak)
d. Kulit Kepala : (Ada Luka/ Tidak), (Bersih/ Kotor), (Berbau/ Tidak),
(Ada Ketombe/ Tidak)
Lainnya......
e. Rambut :
1) Penyebaran/ Pertumbuhan Rambut : Rata/Tidak
2) Keadaan Rambut : Rontok, Pecah-Pecah, Kusam
3) Warna Rambut : Hitam / Merah / Beruban /
Menggunakan Cat Rambut
4) Bau Rambut : Berbau/ Tidak
f. Wajah
1) Warna Kulit Wajah : Pucat/ Kemerahan/ Kebiruan
2) Struktur Wajah : Simetris/ Tidak
3) Sembab : Ada/ Tidak
Palpasi
a. Ubun-Ubun : Datar/ Cekung/ Cembung
b. Benjolan : Ada/ Tidak

34
 Data Tambahan : ..................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................

4. Pemeriksaan Mata
Inspeksi dan Palpasi
a. Kesimetrisan : Simetris/ tidak
b. Protesa mata : Ya/tidak
c. Palpebra:
1) Edema : Ada/ Tidak
2) Lesi : Ada/ Tidak
3) Benjolan : Ada/ Tidak
4) Ptosis : Ada/ Tidak
5) Bulu Mata : Rontok/ Tidak, Kotor/ Bersih
d. Konjungtiva : Pucat/ Merah/ Hiperemis, Edema/ Tidak
e. Sclera : Putih/ Kuning
f. Pupil:
1) Refleks Cahaya : Baik/ Tidak
2) Respon : Miosis/ Midreasis
3) Ukuran : Isokor/ Anisokor
g. Kornea dan Iris
1) Peradangan : Ada/ Tidak
2) Gerakan Bola Mata : Normal/ Tidak
h. Tes Ketajaman Penglihatan
a. Visus Kanan : ……………………………………
b. Visus Kiri : ……………………………………
i. Tekanan Bola Mata (Tonometer) : ……………………………
j. Luas Lapang Pandang : Normal/ Abnormal
k. Penggunaan alat bantu :. ……………………………………
Data Tambahan : ..................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
5. Pemeriksaan Hidung
Inspeksi
a. Os Nasal & Septum Nasal : Deviasi/ Normal

35
 b. Orifisium Nasal : (Ada Sekret/ Tidak Ada), (Ada Sumbatan/ Tidak Ada)
c. Selaput Lendir : Kering/ Lembab/ Basah (Hipersekresi), (Ada
Perdarahan/ Tidak Ada)
d. Tes Penciuman : Normal/ Abnormal
e. Pernapasan Cuping Hidung : Ada/ Tidak
Palpasi
a. Nasal : (Bengkak/ Tidak),(Nyeri/ Tidak), (Krepitasi/ Tidak)
Data Tambahan : ..................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
6. Pemeriksaan Telinga
Inspeksi dan Palpasi
a. Bentuk Telinga : Simetris/ Tidak
b. Ukuran Telinga : Lebar/ Sedang/ Kecil
c. Kelenturan Daun Telinga : Lentur/tidak
d. Os Mastoid : (Hiperemis/ Normal), (Nyeri/ Tidak), (Benjolan/
Tidak)
Inspeksi
a. Lubang Telinga : (Ada Serumen/ Tidak), (Ada Benda Asing/ Tidak),
(Ada Perdarahan/ Tidak), (Membran Timpani Utuh/
Pecah)
b. Tes Pendengaran : Normal/ Abnormal
1) Rinne s+/-,d +/-
2) Weber lateralisasi sd
3) Swabach memanjang memendek
Data Tambahan : ..................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................

7. Pemeriksaan Mulut dan Faring

Inspeksi
a. Bibir : (Cyanosis/ Tidak), (Kering/ Basah), (Ada Luka/ Tidak),
(Ada Labioschiziz/ Tidak)
b. Gusi dan Gigi : (Normal/ Tidak), (Ada Sisa Makanan/ Tidak), (Ada Caries

36
 Gigi/Tidak. Jika ada caries, uraikan secara rinci ukuran dan
mulai kapan terjadinya)………………………………………
Ada Karang Gigi/ Tidak (Jika ada, uraikan banyaknya dan
lokasinya) ……………………………………………………,
Ada Perdarahan/ Tidak (Jika ada, jelaskan sumber perdarahan
dan banyaknya) ………………………………………………,
Ada Abses/ Tidak (Jika ada, uraikan sejak kapan, apa
penyebabnya dan lokasinya)……………………………………

c. Lidah
1) Warna : Merah/ Putih, lainnya……………
2) Hygiene : (Kotor/ Bersih), (Ada Bercak Putih/ Tidak)
d. Orofaring : (Ada Bau Napas/ Tidak), ( Ada Peradangan/ Tidak),
(Ada palatoschiziz/ Tidak), (Ada Luka/ Tidak), (Uvula
Simetris/ Asimetris), (Ada Peradangan Tonsil/ Tidak), (Ada
Pembesaran Tonsil/ Tidak), (Selaput Lendir Kering/ Basah),
(Ada Perubahan Suara/ Tidak), (Ada Dahak/ Tidak), (Ada
Benda Asing/ Tidak)
e. Tes Perasa : Normal/ Abnormal
Data Tambahan : .................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................

8. Pemeriksaan Leher
Inspeksi dan Palpasi
a. Posisi trachea : Deviasi/ Tidak
b. Kelenjar Thyroid : Ada Pembesaran/ Tidak
c. Kelenjar Limfe : Ada Pembesaran/ Tidak
d. Vena Jugularis : Ada bendungan/ Tidak
e. Denyut Carotis : Adekuat/ Inadekuat
Data Tambahan : ..................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................

37
9. Pemeriksaan Integumen dan Kuku
Inspeksi dan Palpasi
a. Warna Kulit : Putih/ Hitam/ Cokelat, Kuning Langsat, Kuning Sawo
Matang, lainnya......................
b. Hygiene Kulit : Bersih/ Kotor
c. Hygiene Kuku : Bersih/ Kotor
d. Akral : Hangat/ Dingin/ Panas
e. Kelembaban : Lembab/ Kering/ Basah
f. Tekstur Kulit : Halus/ Kasar
g. Turgor : < 2 detik/ > 2 detik
h. Kuku : Ada Clubbing of Finger/ Tidak Ada
i. Warna kuku : Merah muda/ sianosis/ pucat
j. Capillary Refill Time : < 2 detik/ > 2 detik
k. Kelainan Pada Kulit (sebutkan jika ada) : ……………………………………….
Data Tambahan : ..................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................

10. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

Inspeksi
a. Pembengkakan : Ada/ Tidak
b. Kesimestrisan : Simetris/tidak
c. Warna Payudaran & Aerola Mammae : Normal/ Hiperpigmentasi
d. Retraksi Payudaran & Putting : Ada/ Tidak
e. Lesi : Ada/ Tidak
f. Pembengkakan Kelenjar Limfe di Aksila : Ada/ Tidak
Palpasi
a. Benjolan : Ada/ Tidak, lokasi:...............................................
b. Nyeri : Ada/ Tidak, lokasi:................................................
c. Secret yang Keluar : Ada/ Tidak, Jenisnya: ..........................................

Data Tambahan: ..................................................................................................

................................................................................................................................
................................................................................................................................

38
11. Pemeriksaan Thoraks
Pemeriksaan Paru
Inspeksi
a. Bentuk thoraks : Normal Chest/ Pigeon Chest/ Funnel Chest/ Barrel
Chets, Simetris/ Asimetris
b. Pola Napas : Reguler/ Irreguler
c. Retraksi Intercostae : Ada/ Tidak
d. Retraksi Suprasternal : Ada/ Tidak
e. Tanda-Tanda Dyspneu : Ada/ Tidak (Jika ada,
sebutkan………………………………..)
f. Batuk : Produktif/ Kering/ Whooping/ Tidak Ada
Palpasi
a. Fokal fremitus : (Tulis hasilnya) ……………………..
Perkusi
a. Suara perkusi : (Tulis hasilnya) ……………………………
Auskultasi
a. Suara Auskultasi : (Tulis hasilnya) ……………………………

Pemeriksaan Jantung
Inspeksi dan Palpasi Prekordium:
Ictus Cordis:terlihat/tidak
Perkusi
a. Batas Jantung : (Tulis hasilnya) …………………………
b. Kesimpulan ukuran jantung : : (Tulis hasilnya) …………………………
Auskultasi
a. S1 dan SII : tunggal/ganda
b. S III dan S IV : ada/tidak
Data Tambahan : ..................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
12. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
a. Bentuk Abdomen : Flat/ Cekung/ Cembung
b. Benjolan/ Massa : Ada Benjolan/ Tidak (Jika ada, uraikan tentang bentuk
dan lokasinya) …………………………………………

39
c. Spider nervi : Ada/ Tidak Ada

Auskultasi
a. Bising Usus
1) Frekuensi per menit : …………………
2) Kualitas : Adekuat/ Inadekuat
Palpasi
a. Nyeri : Ada/ Tidak Ada
b. Benjolan : Ada/ Tidak Ada
c. Turgor Kulit : ............................
d. Palpasi Hepar :
1) Hasil : Teraba/ Tidak Teraba (jika teraba, uraikan ukuran,
karakteristik permukaan dan pinggir hepar, konsistensi,
adakah nyeri tekan)
......................................................................................................
......................................................................................................
Kesimpulan : Hepatomegali/ Tidak
e. Palpasi Lien:
1) Hasil : Teraba/ Tidak Teraba (jika teraba, uraikan ukuran menurut
garis Schuffner) ........................................................................
2) Kesimpulan : Splenomegali/ Tidak
f. Palpasi Acites
1) Hasil : Ada/ Tidak Ada
g. Palpasi Ginjal
1) Hasil : Teraba/ Tidak Teraba (jika teraba, uraikan karakteristiknya)
……………………………………………………………………
2) Kesimpulan : Pembesaran Ginjal/ Tidak
Perkusi
a. Bunyi Perkusi : Timpani/ Hipertimpani/ Dullness/ Pekak
b. Perkusi Acites : Ada (Shifting Dullness)/ Tidak Ada Acites
c. Perkusi ginjal : nyeri/tidak
Data Tambahan : ..................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................

40
13. Pemeriksaan Kelamin dan Sekitar
Klien Laki-Laki
Inspeksi
a. Distribusi rambut Pubis : Merata/ Tidak Merata
b. Hygiene Mons Pubis : Bersih/ Kotor
c. Kulit Penis dan Skrotum : (Ada Lecet/ Tidak), (Ada Pembengkakan/
Tidak, Ada), (Benjolan/ Tidak), (phimosis/ tidak),
(paraphimosis/ tidak)
d. Meatus Urethra : (berlubang/ Tidak), (Ada Sekresi Cairan/ Tidak)
(hipospadia/epispadia/norma), (jika ada, sebutkan
jenisnya ............................)
Palpasi
a. Penis : (Ada Benjolan/ Tidak)
b. Skrotum : Ada Benjolan/ Tidak
c. Testis : nyeri/ Tidak,
d. Jumlah testis : 1 atau 2
e. Inguinalis : Ada benjolan/ Tidak
f. Denyut Femoralis : Teraba/ Tidak
Klien Perempuan
Inspeksi
a. Distribusi rambut Pubis : Merata/ Tidak Merata
b. Hygiene Pubis : Bersih/ Kotor
c. Kulit Sekitar Pubis : (Ada Lesi/ Tidak), (Ada Erithema/ Tidak),
(Ada Fluor Albus/ Tidak), (Ada Bisul/ Tidak)
d. Labia Mayora dan Minora : Ada Lecet/ Tidak, Ada Peradangan/ Tidak
e. Klitoris : Ada Lesi/ Tidak
f. Meatus Urethra : berlubang/ Tidak, Ada Sekresi Cairan/ Tidak
g. Rabas vagina : ada/tidak
Palpasi
a. Daerah Inguinal : Ada Benjolan/ Tidak
b. Denyut Femoralis : Teraba/ Tidak Teraba

41
14. Pemeriksaan Anus
Inspeksi
a. Lubang Anus : Ada/ Tidak Ada
b. Perdarahan : Ada/ Tidak
c. Haemorhoid : Ada/ Tidak
d. Tumor : Ada/ Tidak
e. Polip : Ada/ Tidak
f. Fissura Ani : Ada/ Tidak
g. Fistel : Ada/ Tidak
h. Perineum : Ada Jahitan/ Tidak, Ada Luka/ Tidak, Ada
Benjolan/ Tidak, Ada Pembengkakan/ Tidak
Palpasi
a. Nyeri Tekan : Ada/ Tidak
b. Kontraksi Sfingter : Adekuat/ Inadekuat
c. Rectal touche : BPH/tidak

15. Pemeriksaan Muskuloskeletal

Inspeksi
a. Bentuk Vertebrae : Normal/ Skoliosis/ Lordosis/ Kifosis/
Kifoskoliosis
b. Kesimetrisan Tulang : Simetris/ Asimetris
c. Pergerakan Otot Tidak Disadari : Ada/ tidak
d. ROM : Aktif/ pasif
e. Simetrisitas Otot : (Bandingkan kanan dan kiri, tuliskan hasilnya)
………………………………………………..
Palpasi
a. Edema Ekstremitas : Ada/ Tidak (lokasi jika ada)
b. Kategori Edema (jika ada) : (Tulis hasilnya) …………………………
c. Kekuatan Otot :

Data Tambahan : ..................................................................................................

................................................................................................................................

42
16. Pemeriksaan Neurologi
Tanda Meningeal Sign
a. Kaku Kuduk : (Tulis hasilnya) …………………………
b. Tanda Brudzinski I : (Tulis hasilnya) …………………………
c. Tanda Brudzinski II : (Tulis hasilnya) …………………………
d. Tanda Kernig : (Tulis hasilnya) …………………………
Uji Syaraf Kranialis
a. Nervus Olfaktorius (I) ; (Tulis hasilnya) +/-…………………………
b. Nervus Opticus (II) : (Tulis hasilnya) …………………………
c. Nervus Oculomotorius (III) : (Tulis hasilnya) …………………………
d. Nervus Trochlearis (IV) ; (Tulis hasilnya) …………………………
e. Nervus Trigeminus (V) : (Tulis hasilnya) …………………………
f. Nervus Abdusens (VI) : (Tulis hasilnya) …………………………
g. Nervus Facialis (VII) : (Tulis hasilnya) …………………………
h. Nervus Auditorius (VIII) : (Tulis hasilnya) …+/-
semua………………………
i. Nervus Glossopharingeal (IX) : (Tulis hasilnya) …………………………
j. Nervus Vagus (X) : (Tulis hasilnya) …………………………
k. Nervus Accesorius (XI) : (Tulis hasilnya) …………………………
l. Nervus Hypoglossal (XII) : (Tulis hasilnya) …………………………
Fungsi Motorik
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Fungsi Sensorik
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Refleks Fisiologis
Refleks Pectoralis : (Tulis hasilnya) ……………………………………
Refleks Biceps ; (Tulis hasilnya) ……………………………………
Refleks Triceps : (Tulis hasilnya) ……………………………………
Refleks Brachialis : (Tulis hasilnya) ……………………………………
Refleks Fleksor Jari : (Tulis hasilnya) ……………………………………
Refleks Patella : (Tulis hasilnya) ……………………………………
Refleks Achiles : (Tulis hasilnya) ……………………………………
Refleks Patologis
Refleks Babinski : (Tulis hasilnya) ……………………………………

43
 Refleks Chaddock : (Tulis hasilnya) ……………………………………
Refleks Schaeffer : (Tulis hasilnya) ……………………………………
Refleks Oppenheim : (Tulis hasilnya) ……………………………………
Refleks Gordon : (Tulis hasilnya) ……………………………………
a. Refleks Bing : (Tulis hasilnya) ……………………………………
b. Refleks Gonda : (Tulis hasilnya) …………………………………...

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium

2. Foto Rongen/USG/ECG/dll

F. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Situbondo, ………………………20
Pemeriksa,

(…………………………………)
44
 ANALISA DATA
(Contoh)

No Data Penyebab Masalah

(Tanda & Gejala, Faktor
Resiko)
1 Subjektif
1. Mayor:

2. Minor :

Objektif
1. Mayor :

2. Minor:

45
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.

3.

46
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.

3.

47
 INTERVENSI KEPERWATAN

DIAGNOSA
NO TANGGAL KEPERAWATAN KRITERIA HASIL/ LUARAN INTERVENSI
DITEGAKKAN (KODE)
Setelah dilakukan intervensi keperawatan 1. Observasi:
selama …………., maka [Label]
[Ekspektasi]

1. Kriteria Hasil: 2. Terapeutik:

3. Edukasi:

4. Kolaborasi:

48
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN
EVALUASI
(PERBANDINGAN SKOR AKHIR
DIAGNOSA
TERHADAP SKOR AWAL DAN SKOR
NO KEPERAWATAN IMPLEMENTASI
TARGET)
DITEGAKKAN /KODE D

49
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien :
No. RM :
Dx. Medis :
Rumusan Diagnosa Intervensi
Pengkajian Fokus Implementasi Evaluasi
Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi

50
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS dr. SOEBANDI JEMBER
DAFTAR PENCAPAIAN KOMPETENSI KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)
Pencapaian
No Nama Prasat Target
Tgl M/DS/OB Nilai Paraf Tgl M/DS/OB Nilai Paraf Tgl M/DS/OB Nilai Paraf

1. Universal 12
precaution

2. General 4
survey/pengkajia
n umum

3. Pendidikan 2
Kesehatan Pasien

4. Pendidikan 2
Kesehatan
Keluarga

5. Melakukan 2
penyadapan EKG

51
6. Mengajarkan 2
nafas dalam

7. Mengajarkan 2
batuk efektif

8. Memberikan 2
terapi oksigen

9. Melatih ROM 2
aktif/ pasif

10. Memposisikan 2
pasien di tempat
tidur

11. Memindahkan 2
pasien

12. Memandikan 1
pasien di tempat
tidur

13. 2

52
 Merawat
kebersihan mulut
pasien

14. Merawat 2
perineum

15. Memasang NGT 1

16. Melepaskan NGT 1

17. Memberi makan 1

melalui NGT

18. Merawat luka 2

19. Memasang 4
kanula intra vena

(pasang, rawat,
lepas)

20. 1

53
 Memasang
kateter urin

21. Medikasi IM 3

22. Medikasi IV 3

23. Medikasi SC 3

24. Medikasi IC 3

25. Mengambil darah 2

vena

26. Melakukan 1
suction

27 Menghitung 1
kalori

28. 2

54
 Menghitung
kebutuhan cairan

29. Memberi makan 2

per oral

30. Mengajarkan 2
tekhnik relaksasi

31. Mengajarkan 2
tekhnik distraksi

32 Mengajarkan 2
tekhnik guided
imagery

33. Thermoregulasi 12

55
56