Worksheet Penilaian Mutu Peserta Praktik Klinik/ Lapangan “Cuci Tangan”

Institusi/ Periode:…………………………../…………..

Cuci Tangan V (Five Moment)

Setelah Setelah
Sebelum Sebelum Setelah Paraf
Nama Peserta Terpapar Meninggalk
Kontak Tindakan Kontak Paraf Peserta
No Praktik Klinik/ Cairan an Tindakan
dengan Anti dengan CI
Tubuh Lingkungan Praktik
Lapangan Pasien Septik Pasien
Pasien Pasien
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

1 Ririn Yulinda

Uztazhar Anuggrah
2
Cici Ulan Dari
3
Rosa Lara Sakti
4
Deka Agustin
5
Risi Terisakti
6
Maya Romanti
7

8 Dinda Miranda

Darsheila Maulidina
9
Ayu Lestari
10
Nur Wahyuni
11
Tria Wahyuni
12
Yunita Liskawati
13
Fasha Rizki Utami
14
Larasati
15
Eisnaini Sawalila
16
Agung Triyanto
17
Worksheet Mutu Terhadap Peserta Praktik Klinik/ Lapangan Instalasi Diklat RSI Siti Khadijah
Worksheet Penilaian Mutu Peserta Praktik Klinik/ Lapangan Identifikasi Resiko Jatuh
Institusi/ Periode:………………………………./…………

Tanda Paraf
Inisial Resiko di
Tgl. Lahir maha
No Tgl Nama Mahasiswa Nama No. RM Diagnosa Tempat Ket
siswa
Pasien Tidur
Ya Tdk

1 Ririn Yulinda

Uztazhar Anuggrah
2
Cici Ulan Dari
3
Rosa Lara Sakti
4
Deka Agustin
5
Risi Terisakti
6
Maya Romanti
7

8 Dinda Miranda

Darsheila Maulidina
9
Ayu Lestari
10
Nur Wahyuni
11
Tria Wahyuni
12
Yunita Liskawati
13
Fasha Rizki Utami
14
Larasati
15
Eisnaini Sawalila
16
Agung Triyanto
17
Worksheet Mutu Terhadap Peserta Praktik Klinik/ Lapangan Instalasi Diklat RSI Siti Khadijah
 Penilaian Mutu Peserta Praktik Klinik/ Lapangan:
Identifikasi Pasien yang Dilakukan “Vital Sign”
Institusi/ Periode:…………………………………/………………

Identifikasi Paraf
Nama Peserta Praktik
No Tgl. Tgl. Lahir No. RM Vital Sign Ya Tdk Paraf maha
Klinik/ Lapangan
CI siswa

1 Ririn Yulinda

Uztazhar Anuggrah
2
Cici Ulan Dari
3
Rosa Lara Sakti
4
Deka Agustin
5
Risi Terisakti
6
Maya Romanti
7

8 Dinda Miranda

Darsheila Maulidina
9
Ayu Lestari
10
Nur Wahyuni
11
Tria Wahyuni
12
Yunita Liskawati
13
Fasha Rizki Utami
14
Larasati
15
Eisnaini Sawalila
16
Agung Triyanto
17
Worksheet Mutu Terhadap Peserta Praktik Klinik/ Lapangan Instalasi Diklat RSI Siti Khadijah
 Penilaian Mutu Peserta Praktik Klinik/ Lapangan: Kepatuhan penggunaan “APD”
Institusi/ Preriode: ………………………………/…………….

Kepatuhan
Paraf
Nama Peserta Praktik Penggunaan
No Tindakan maha
Klinik/ Lapangan APD Paraf
siswa
Ya Tdk CI

1 Ririn Yulinda

Uztazhar Anuggrah
2
Cici Ulan Dari
3
Rosa Lara Sakti
4
Deka Agustin
5
Risi Terisakti
6
Maya Romanti
7

8 Dinda Miranda

Darsheila Maulidina
9
Ayu Lestari
10
Nur Wahyuni
11
Tria Wahyuni
12
Yunita Liskawati
13
Fasha Rizki Utami
14
Larasati
15
Eisnaini Sawalila
16
Agung Triyanto
17

Worksheet Mutu Terhadap Peserta Praktik Klinik/ Lapangan Instalasi Diklat RSI Siti Khadijah