LAPORAN RUJUKAN PASIEN

Nama Puskesmas : Bulan :

Kabupaten : Tahun :
Jumlah Rujukan Spesimen/ Penunjang
Jenis Rujukan Pasien Rujukan Pengetahuan
Diagnostik lain
Kunjungan dari Dokter
Jenis Spesialisasi Rujukan Dari Dirujuk Ke Terima balasan rujukan dari Dirujuk Ke Terima Hasil Dari
No Spesialis/Tenaga Ahli
Rujukan
Fas Fas
Pusk Polindes/ Lain Pusk RSU RS Pusk RSU RSU Lab Lain Lab Lain Jumlah Jumlah Jumlah
Pustu Kes Kes RSU RSU
Lain Poskesdes Lain Lain Kab Prop lain Kab Prop Kes Lain Kes Lain Kegiatan Peserta Pasien
lain lain

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Peny. Dalam
2 Bedah
3 Anak
4 Kebidanan
5 Kontrasepsi / KB
6 Syaraf
7 THT
8 Kulit / Kelamin
9 Gigi & Mulut
10 Fisiotherapy
11 Paru-Paru
12 Jantung
13 Kesehatan jiwa
14 Mata
15
Jumlah

Catatan : Untuk rujukan pasien ke Rumah Sakit Jiwa,Balai Kesehatan mata atau Tanggal………………………………………
Sarana kesehatan Spesialistik lain tambahkan tanda khusus di lembar ini Kepala Puskesmas…………………….
 BUKU REGISTRASI PASIEN RUJUKAN SARANA PELAYANAN KESEHATAN

Nama Sarana Kesehatan :

Tanggal & Nomor Registrasi
Pasien Rujukan Status Pasien
Rujukan Alamat Desa / Diagnosa saat Diagnosa saat
Nama Pasien Umur L/P KET
Dusun masuk dirujuk Balasan
Masuk Dirujuk Rujukan Dari Dirujuk ke Umum BPJS
No Rujukan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15