Formulir 1

KOP SARANA

C. CONTOH SURAT RUJUKAN PASIEN

Nama Puskesmas/RS :

Nama Perujuk :

Jabatan Perujuk :

Tanggal merujuk :

Emergency/ Rawat jalan :

Komunikasi Telepon :

Fasilitas Kesehatan yang dituju :

Nama dan alamat pasien :

No. Identitas :

Usia :

Jenis Kelamin :

Alamat pasien :

Anamnesa :

Pemeriksaan fisik :

Terapi diberikan :

Alasan merujuk :

Dokumen yang disertakan :

Tanda Tangan
Formulir 2
KOP SARANA

D. CONTOH SURAT RUJUKAN BALIK PASIEN

Nama Puskesmas/RS :

Nama Perujuk :

Jabatan Perujuk :

Tanggal merujuk :

Spesialisasi :

Nama dan alamat pasien :

No. Identitas :

Usia :

Jenis Kelamin :

Alamat pasien :

Diterima oleh :

Pada Tanggal :

Anamnesa :

Hasil penemuan khusus :

Diagnosisi :

Terapi/operasi :

Obat yang diresepkan :

Mohon diteruskan dengan :

(obat,resep,tindak lanjut perawatan)

Tanda Tangan
Formulir 3
E. CONTOH FORMAT LAPORAN RUJUKAN PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Bulan : Tahun :

Kabupaten :

Jumlah Rujukan Pasien Jumlah Rujukan Spesimen/Penunjang Diagnostik lain Rujukan Pengetahuan

Kunjungan dari Doter

Jenis Rujuan Dari Dirujuk ke Terima rujukan balasan dari Dirujuk ke Diterima Hasil dari Spesialis/ Tenaga Ahli
NO Spesialis
Rujukan
Perawat Bidan Dokter Rumah Pusk. lain RS Kelas RS Kelas RS Kelas RS Kelas Pusk. lain RS Kelas RS Kelas RS Kelas RS Kelas RS Kelas RS Kelas RS Kelas RS Kelas Labkes Jumlah Jumlah Jumlah
Praktek Praktek praktek Klinik Labkes
Sakit D C B A D C B A B C B C Kegiatan Peserta Pasien
swasta swasta swasta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH

Tanggal
Kepala Puskesmas
Formulir 4
F. CONTOH FORMAT LAPORAN DATA RUMAH SAKIT KEGIATAN RUJUKAN
Nama Rumah Sakit : Bulan : Tahun :
Kabupaten :

Pengiriman Dokter Ahli ke sarana Kesehatan Rujukan Pasien

Lainnya
Kunjungan Dokter Ahli yang diterima
Rumah Sakit Puskesmas Rujukan dari bawah Dirujuk ke atas
Jenis
NO Spesialis
Rujukan
Total dari Diterima dari Diterima Dikembalikan Dikembalika Dikembali Pasien Pasien
Total Puskesmas RS Kelas D RS Kelas C RS Kelas B RS Kelas A Diterima Diterima
Total Kali Rumah Total Kali Puskesmas fasilitas dari RS ke Puskesmas n ke fasilitas kan dari Rujukan datang
lain Puskesmas kembali
Sakit Kesehatan lain Kesehatan RS asal sendiri

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH

Tanggal
Kepala Rumah Sakit
Formulir 5
G. CONTOH FORMAT MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN RUJUKAN PASIEN

Nama Rumah Sakit : Tanggal :

Kabupaten : Periode :
Jumlah Populasi : Jiwa
Jumlah perkiraan Ibu hamil : bumil/th
Jumlah Perkiraan Bayi < 1 thn : bayi/th

RUMAH SAKIT KELAS D RUMAH SAKIT KELAS C RUMAH SAKIT KELAS B RUMAH SAKIT KELAS A

NO URAIAN
Ibu Ibu
Umum Ibu hamil Ibu Nifas Neonatal Bayi Umum Ibu hamil Ibu Nifas Neonatal Bayi Umum Ibu hamil Bayi Umum Ibu hamil Bayi
bersalin bersalin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Jumlah Pasien yang dirujuk

2 Jumlah rujukan yang mencapai

tempat rujukan
3 Jumlah pasien yang diberi surat
rujukan
4 Jumlah pasien yang mendapat surat
rujuan balasan
5 Kondisi pasien pulang

a. Sembuh

b. Perlu rawat jalan

c. Meninggal

d. Tidak diketahui

Catatan : Supervisor Kabupaten

Tanggal
Kepala Rumah Sakit
Format 6
H. CONTOH FORMAT BUKU REGISTER PASIEN RUJUKAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Nama Sarana Kesehatan :

TANGGAL & NOMOR DIAGNOSIS DIAGNOSIS PASIEN RUJUKAN**** STATUS PASIEN*****

NO REGISTER RUJUKAN* NAMA PASIEN UMUR L/P ALAMAT SAAT SAAT RUJUKAN DIRUJUK KE BALASAN NON KET
MASUK* DIRUJUK* JAMINAN
MASUK DIRUJUK DARI RUJUKAN JAMINAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH

KETERANGAN :
* Ditulis tanggal & nomor register baik saat pasien masuk dan / atau pasien dirujuk
** Ditulis diagnosis saat rujukan masuk dari fasilitas kesehatan lainnya
*** Ditulis diagnosis saat merujuk ke fasilitas kesehatan lain
**** Ditulis nama fasilitas kesehatan asal dan / atau tujuan rujukan
***** Ditulis status pasien : Jaminan atau Non Jaminan
Formulir 7
I. CONTOH FORMAT BUKU REGISTER RUJUKAN SPESIMEN / PENUNJANG DIAGNOSTIK LAINNYA

Nama Sarana Kesehatan : .......................................

Tanggal & Nomor Registrasi Rujukan* Pasien Rujukan*** Status Pasien****

No NAMA PASIEN Umur L/P Alamat Jenis Pemeriksaan Ket
Balasan
Masuk Dirujuk Rujukan Dari Dirujuk Ke Jaminan Non Jaminan
Rujukan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Keterangan
* Ditulis tanggal & nomor register baik saat pasien masuk dan/atau pasien dirujuk
** Ditulis permintaan jenis pemeriksaan spesimen/penunjang diagnostik lainnya
*** Ditulis nama fasilitas kesehatan asal dan/atau tujuan rujukan
**** Ditulis status pasien jaminan atau non jaminan
Format 8
J. CONTOH FORMAT MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN RUJUKAN PASIEN

K 002
UNIT KESEHATAN : Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Tanggal :
KABUPATEN/KOTA : Periode :

Data Dasar : Jumlah populasi Jiwa

: Jumlah perkiraan Ibu Hamil Bumil/th
: Jumlah perkiraan Bayi < 1 th Bayi/th

PUSKESMAS PONED RUMAH SAKIT KELAS D RUMAH SAKIT KELAS

PUSKESMAS RUMAH SAKIT KELAS C
NO URAIAN IBU IBU IBU IBU IBU
IBU BERSAL IBU NEONA BAYI UMUM IBU BERSAL IBU NEONA BAYI UMUM IBU BERSAL IBU NEONA BAYI UMUM IBU BERSAL IBU NEONA BAYI UMUM IBU BERSAL
UMUM HAMIL NIFAS TAL HAMIL NIFAS TAL HAMIL NIFAS TAL HAMIL NIFAS TAL HAMIL
IN IN IN IN IN
1 Jml pasien yang dirujuk ke
2 Jml pasien rujukan yang mencapai
tempat rujukan

3 Jml pasien yang diberi surat rujukan

4 Jml pasien yang mendapat surat

balasan rujukan
Kondisi pasien pulang
a. Sembuh
5 b. Perlu Rawat Jalan
c. Meninggal
d. Tidak diketahui

Supervisor Puskesmas/Kabupaten/Kota
SAKIT KELAS B RUMAH SAKIT KELAS A

IBU
IBU NEONA BAYI IBU BERSAL IBU NEONA BAYI
UMUM HAMIL
NIFAS TAL NIFAS TAL
IN
Format 9
K. CONTOH FORMAT MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN RUJUKAN PASIEN

BPS/DPS/KLINIK/PUSKESMAS/ ____________________
Unit Kesehatan : RS Tanggal ______________
____________________
Nama Unit Kesehatan : Periode ______________
Wilayah Puskesmas :
Jumlah
Data dasar :
Kabupaten / Kota : Populasi
Jumlah Perkiraan
Ibu Hamil
Jumlah Perkiraan
Bayi < 1th

Puskesmas Puskesmas Poned Rumah Sakit Kelas D Rumah Sakit Kelas C Rumah Sakit Kelas B

No Uraian Ibu Ibu Ibu Ibu Ibu

Ibu bersali Ibu Neona bayi Umum Ibu Bersali Ibu Neona Bayi Umum Ibu Bersali Ibu Neona Bayi Umum Ibu Bersali Ibu Neona Bayi Umum Ibu Bersali Ibu Neona
Umum
hamil Nifas tal Hamil Nifas tal Hamil Nifas tal Hamil Nifas tal Hamil Nifas tal
n n n n n

1 Jumlah Pasien yang di rujuk ke

2 Jumlah Pasien rujukan yang mencapai
tempat rujukan

3 Jumlah Pasien yang diberi surat rujukan

4 Jumlah pasien yang mendapat surat

balasan rujukan

5 Kondisi Pasien Pulang

a. Sembuh
b. Perlu Rawat Jalan
c. Meninggal
d. Tidak Diketahui

Supervisor
Catatan : Puskesmas/Kabupaten kota
....................................................
.....................
JU
 Jiwa

Bumil/th

Bayi/th

Rumah Sakit Kelas A

Ibu
Ibu Bersali Ibu Neona
Bayi Umum
Hamil Nifas tal Bayi
n

BUPATI SAMBAS
JULIARTI DJUHARDI ALWI