PANDUAN

MENGURANGI
RISIKO CEDERA
AKIBAT JATUH

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL

Jalan Semang Raya Cilegon, Banten - 42435

Phone : 0254-396333, 372121

Fax : 0254-391972, 372051
e-mail :customerservice@krakataumedika.com
website: www.krakataumedika.com
CONFIDENTIAL Property ini milik PT Krakatau Steel (Persero) Tbk.
1
KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL

Panduan Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI .............................................................................................. i

LEMBAR PERSETUJUAN ...................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN ................................................................... 1
A. Latar Belakang .................................................................... 1
B. Maksud dan Tujuan .............................................................. 2
C. Ruang Lingkup .................................................................... 2
D. Pengertian ............................................................................ 2
BAB II TATA LAKSANA ASESMEN AWAL DAN REASESMEN 4
RISIKO JATUH .....................................................................
A. Tata Laksana Asesmen Awal Risiko Jatuh ............................. 4
B. Tata Laksana Reasesmen Risiko Jatuh ................................... 5
BAB III TATA LAKSANA MENGURANGI RISIKO CEDERA 6
AKIBAT PASIEN JATUH ......................................................
BAB IV DOKUMEN ............................................................................ 8
A. Formulir Pengkajian Risiko Jatuh Dewasa ............................. 8
B. Formulir Pengkajian Risiko Jatuh Pada Anak (Metode 10
Humpy Dumpy) ...................................................................
C. Formulir Penkajian Risiko Jatuh Pasien Rawat Jalan ............ 11
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................ 12
Lampiran 1 ................................................................................... 13
Cara Pengisian Formulir Pengkajian Risiko Jatuh Pada Pasien
Dewasa
Lampiran 2 ................................................................................... 15
Cara Pengisian Formulir Pengkajian Risiko Jatuh Pada Pasien
Anak
Lampiran 3 ……………………………………………………… 17
Daftar Obat yang Meningkatkan Risiko Jatuh

Pan_KMH/SKP/001/003, Rev 03, September 2019 i

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL

Panduan Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

Pan_KMH/SKP/001/003, Rev 03, September 2019 i

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL

Panduan Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Pelayanan kepada pasien di rumah sakit sudah selayaknya merupakan pelayanan

yang holistic, pelayanan yang paripurna. Mulai pasien datang, melakukan
pendaftaran, pemeriksaan, hingga pasien pulang. Akan tetapi beberapa kejadian di
rumah sakit kadang tidak diperhatikan, yaitu pasien jatuh pada saat mendapatkan
pelayanan di rumah sakit. Pasien disini dapat sebagai pasien rawat jalan maupun
sebagai pasien rawat inap.

Dalam pelaksanaan program patient safety di rumah sakit, kejadian pasien jatuh
merupakan salah satu indikator berjalan tidaknya pelaksanaan program ini.
Mendefinisikan pasien jatuh pun memiliki tantangan tersendiri. Miake-Lye at al.
(2013) dalam National Database of Nursing Quality Indicators mendefinisikan
jatuh sebagai "an unplanned descent to the floor with or without injury",
sedangkan World Health Organization (WHO) mendefinisikan jatuh sebagai "an
event which results in a person coming to rest inadvertently on the ground or floor
or some lower level"
Banyak upaya yang telah dilakukan oleh rumah sakit dalam mengurangi atau
mencegah kejadian pasien jatuh. Pencegahan pasien jatuh adalah masalah yang
kompleks, yang melintasi batas-batas kesehatan, pelayanan sosial, kesehatan
masyarakat dan pencegahan kecelakaan.

Dalam konteks ini rumah sakit harus melakukan evaluasi risiko pasien terhadap
jatuh dan segera bertindak untuk mengurangi risiko terjatuh dan mengurangi risiko
Cedera akibat jatuh. Rumah sakit menetapkan program mengurangi risiko terjatuh
berdasarkan kebijakan dan atau prosedur yang tepat. Program ini memantau baik
konsekuensi yang diinginkan maupun tidak diinginkan dari tindakan yang diambil
untuk mengurangi jatuh. Rumah sakit harus melaksanakan program ini. Maka
dalam standar JCI sasaran ke 6 ini disebutkan rumah sakit perlu menyusun cara
pendekatan untuk mengurangi risiko Cedera yang menimpa pasien akibat jatuh.

Pan_KMH/SKP/001/03, Rev 03, September 2019 1 dari 17

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL

Panduan Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Tujuan Umum
Merupakan salah satu upaya dalam meningkatkan keselamatan pasien melalui
upaya mengurangi jumlah pasien jatuh dan isiden Cedera akibat jatuh.
Tujuan Khusus
1. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan
menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh”.
2. Melakukan evaluasi risiko pasien terhadap jatuh dan asesmen ulang pada
semua pasien(setiap hari / Bila ada perubahan )
3. Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang berisiko
jatuh dengan menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh Harian”
4. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara
komprehensif, dan
5. Mengurangi risiko Cedera akibat jatuh.Umum

C. RUANG LINGKUP
Proses Panduan risiko jatuh bertujuan untuk keselamatan pasien dan untuk
membantu para petugas Krakatau Medika Hospital dalam melaksanakan panduan
risiko jatuh dan tindak lanjut jika terjadi insiden pasien jatuh yang bermanfaat
dalam mengurangi terjadinya kesalahan tindakan dan informasi di setiap unit - unit
pelayanan. Proses panduan risiko jatuh ini berlaku untuk semua staf Krakatau
Medika Hospital yang terkait dalam memberi layanan kepada pasien. Panduan
risiko jatuh ini dilakukan pada saat pasien masuk rawat inap sampai dengan pasien
pulang.

D. PENGERTIAN
Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seseorang mengalami jatuh dengan atau
tanpa disaksikan oleh orang lain, tidak disengaja/ tidak direncanakan, dengan arah
jatuh ke lantai, dengan atau tanpa menCederai dirinya. Penyebab jatuh dapat
meliputi faktor fisiologis (pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin).
Risiko jatuh adalah pasien yang berisiko untuk jatuh yang umumnya disebabkan
oleh faktor lingkungan dan faktor fisiologis yang dapat berakibat Cedera.
Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori:
a. Intrinsik: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis
b. Ekstrinsik: berhubungan dengan lingkungan
Selain itu, faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori dapat
diperkirakan (anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated).

Pan_KMH/SKP/001/03, Rev 03, September 2019 2 dari 17

 KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL
Panduan Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh
Faktor risiko yang dapat diperkirakan merupakan hal-hal yang diperkirakan
dapat terjadi sebelum pasien jatuh.
Intrinsik
(berhubungan dengan kondisi
pasien)
Dapat diperkirakan  Riwayat jatuh sebelumnya
 Inkontinensia
 Gangguan kognitif/psikologis
 Gangguan
keseimbangan/mobilitas
 Usia > 65 tahun
 Osteoporosis
 Status kesehatan yang buruk
 Gangguan moskuloskeletal
Tidak dapat  Kejang
diperkirakan  Aritmia jantung
 Stroke atau Serangan Iskemik
Sementara (Transient Ischaemic
Attack-TIA)
 Pingsan
 ‘Serangan jatuh’ (Drop Attack)
 Penyakit kronis
Pan_KMH/SKP/001/03, Rev 03, September 2019
Ekstrinsik
(berhubungan dengan
lingkungan)
 Lantai basah/silau, ruang
berantakan, pencahayaan kurang,
kabel longgar/lepas
 Alas kaki tidak pas
 Dudukan toilet yang rendah
 Kursi atau tempat tidur beroda
 Rawat inap berkepanjangan
 Peralatan yang tidak aman
 Peralatan rusak
 Tempat tidur ditinggalkan dalam
posisi tinggi
 Reaksi individu terhadap obat-
obatan
3 dari 17
KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL

Panduan Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

BAB II

TATA LAKSANA ASESMEN AWAL DAN REASESMEN RISIKO JATUH

A. TATA LAKSANA ASESMEN AWAL RISIKO JATUH

Asesmet awal risiko jatuh adalah merupakan penilaian awal terhadap risiko
jatuh dimana diharapkan hasil asesmen ini dapat mengurangi risiko jatuh dan
meningkatkan kewaspadaan terhadap pasien berisiko jatuh. Dengan mengenali
risiko jatuh maka akan dapat diprediksi risiko jatuh seseorang, dan dilakukan
tindakan pencegahan yang sesuai. Oleh karena itu, memahami risiko jatuh,
melakukan tindakan pencegahan, dan penanganan pasien jatuh, merupakan
langkah yang harus dilakukan untuk menurunkan risiko jatuh dan Cedera pada
pasien yang dirawat.
Asesmen risiko jatuh awal akan dilakukan :
1. Perawat akan melakukan Asesmen Risiko Jatuh pada seluruh pasien yang
masuk di IGD, rawat jalan dan rawat inap dengan menggunakan formulir
pengkajian risiko jatuh yang berlaku di Krakatau Medika Hospital, yaitu
untuk pasien dewasa menggunakan formulir dengan asesmen risiko jatuh
yang mengacu kepada Morse Fall Scale, sedangkan untuk pasien anak
menggunakan skala Humpty Dumpty. Untuk rawat jalan menggunakan
formulir get up and go pasien ditandai dengan pita kuning diikat di lengan
2. Perawat akan melakukan reasesmen risiko jatuh dalam waktu 4 jam dari
pasien masuk di rawat inap dan mencatat hasil asesmen ke dalam rekam
medis pasien.
3. Jika hasil asesmen risiko jatuh ditemukan adanya risiko jatuh dengan skala
sedang sampai berat maka pasien akan diberikan stiker warna kuning pada
gelang identitas yang mengidentifikasikan bahwa pasien dengan risiko
jatuh

Pan_KMH/SKP/001/03, Rev 03, September 2019 4 dari 17

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL

Panduan Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

B. TATA LAKSANA REASESMEN RISIKO JATUH

Asesmen ulang risiko jatuh adalah merupakan penilaian lanjutan risiko jatuh
yang dilakukan sejak awal pengkajian sampai dengan pasien pulang.
Asesmen ulang risiko jatuh akan dilakukan :
1. Setiap pasien rawat inap akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh setiap
hari atau bila ada perubahan kondisi pasien.
2. Penilaian risiko jatuh dengan menggunakan formulir pengkajian risiko
jatuh yang berlaku di Krakatau Medika Hospital yaitu untuk pasien
dewasa menggunakan formulir dengan asesmen risiko jatuh yang mengacu
kepada Morse Fall Scale, sedangkan untuk pasien anak menggunakan
skala Humpty Dumpty dan untuk rawat jalan menggunakan form get up
and go.
3. Untuk mengubah kategori dari risiko sedang dan tinggi ke risiko jatuh
rendah diperlukan skor <5 dalam 2 kali pemeriksaan berturut - turut

Pan_KMH/SKP/001/03, Rev 03, September 2019 5 dari 17

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL

Panduan Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

BAB III

TATA LAKSANA
MENGURANGI RISIKO CEDERA AKIBAT PASIEN JATUH

Setelah melakukan asesmen awal dan asesmen ulang risiko jatuh maka
perawat akan melakukan identifikasi dan menerapkan “Prosedur Pencegahan
Jatuh”, berdasarkan pada:
A. Kategori risiko jatuh (rendah, sedang, tinggi)
B. Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien
C. Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety
devices)
1. Asesmen Klinis Harian.
Tindakan/ prosedur pencegahan pengurangan risiko jatuh pada pasien
disesuaikan dengan derjat risiko jatuh yaitu:
1) Pada pasien yang berisiko rendah, sedang, atau tinggi maka akan
dilakukan implementasi prosedur pencegahan pasien jatuh yaitu:
a. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori):
a) Mengantar pasien dari IGD jika klasifikasi derajat risiko jatuh
rendah diantar dengan menggunakan kursi roda sedangkan
derajat risiko jatuh sedang dan tinggi diantar harus
menggunakan Strecher / tempat tidur dengan dua petugas
(salah satunya harus perawat)
b) Informasikan kepada pasien dan keluarga pasien tentang risiko
pasien jatuh, lingkungan dan cara penggunaan peralatan di
kamar pasien
c) Orientasikan pasien terhadap lingkungan ruang perawatan dan
petugas yang merawat
d) Pastikan kondisi kursi roda dalam keadaan aman dan siap pakai
e) Pastikan lingkungan sekitar pasien aman dan tidak berpotensi
menimbulkan Cedera dan laporkan untuk perbaikan
f) Pasien berisiko jatuh yang berada di area ruang diagnostik/
terapi lainnya harus selalu dalam pengawasan petugas
g) Pastikan bed side rail selalu terpasang bila pasien diangkut
dengan menggunakan Strecher/ Tempat tidur
h) Pastikan bel berfungsi dengan baik dan kaji kemampuan pasien
dalam menggunakan bel
i) Roda tempat tidur dan pagar pengaman pada posisi terkunci
j) Posisikan tempat tidur pada posisi terendah

Pan_KMH/SKP/001/03, Rev 03, September 2019 6 dari 17

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL

Panduan Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

k) Libatkan pasien dan keluarga dalam pencegahan pasien jatuh.

l) Pastikan jalur menuju kamar mandi/ toilet terang dan bebas
hambatan
b. Tindakan pencegahan pada pasien yang teridentifikasi risiko jatuh
derajat sedang, maka perawat melakukan :
a) Lakukan semua tindakan pencegahan umum
b) Pasang stiker kuning pada gelang identitas pasien.
c) Pasang rambu/ marka/sign risiko pasien jatuh pada tempat tidur
pasien.
d) Bantu pasien yang menggunakan alat bantu ( Kaca mata,
Hearing aids ) sesuai kebutuhan.
e) Beritahu pasien untuk meminta bantuan pada saat ambulasi
f) Anjurkan pasien untuk menggunakan sendal anti licin
g) Observasi secara teratur kenyamanan pasien dan kebutuhan
eliminasi setiap saat bila diperlukan
c. Tindakan pencegahan pasien teridentifikasi risiko jatuh tinggi
perawat akan melakukan :
a) Semua tindakan pencegahan umum dan risiko sedang
b) Gunakan restrain bagi pasien yang mengalami penurunan
kesadaran dan gelisah (kalau perlu)
c) Observasi tiap 1 - 2 jam terutama pada malam hari dan
tawarkan bantuan untuk eliminasi, hidrasi atau perubahan
posisi
d) Tempatkan pasien di kamar yang paling dekat dengan nurse
station (Bila memungkinkan)

Pan_KMH/SKP/001/03, Rev 03, September 2019 7 dari 17

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL

Panduan Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

BAB IV

DOKUMEN

A. Formulir pengkajian risiko jatuh dewasa

Pan_KMH/SKP/001/03, Rev 03, September 2019 8 dari 17

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL

Panduan Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

Kesimpulan :

Derajat Risiko jatuh Score Intervensi

Risiko Rendah 0-5 1. Pastikan Bel mudah dijangkau
2. Roda tempat tidur pada posisi terkunci
3. Posisi kan tempat tidur pada posisi terendah
4. Pagar pengaman tempat tidur dinaikkan /
terkunci
5. Libatkan pasien dan keluarga dalam
pencegahan pasien jatuh
Risiko Sedang 6-13 1. Lakukan semua pedoman risiko jatuh tingkat
ringan
2. Beri tanda khusus pengawasan risiko jatuh pada
pasien dan papan nama pasien dan tempat tidur /
pintu kamar pasien
3. Libatkan pasien dan keluarga dalam pencegahan
pasien jatuh
1. Lakukan pedoman risiko jatuh tingkat sedang
2. Kinjungi dan monitor pasien tiap satu jam
3. Tempatkan pasien di kamar paling dekat dengan
Risiko Tinggi >/=14
nurse station (jika memungkinkan)
4. Libatkan pasien dan keluarga dalam pencegahan
pasien jatuh

Pan_KMH/SKP/001/03, Rev 03, September 2019 9 dari 17

 KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL

Panduan Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

B. Formulir pengkajian risiko jatuh pada anak ( Metode Humpy Dumpy)

Keterangan :
Score 7-11 Risiko rendah
≥ 12 Risiko tinggi Cilegon, .....................................
Petugas
(.............................)

Pan_KMH/SKP/001/03, Rev 03, September 2019 10 dari 17

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL

Panduan Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

C. Formulir pengkajian risiko jatuh pasien rawat jalan

Penilaian
Variabel Nilai Keterangan
Ya Tidak
Riwayat Jatuh 25 0 Nilai 0 jika pasien tidak mempunyai
riwayat jatuh
Nilai 25 jika pasien jatuh pada saat
pasien baru tiba di RS/ ada riwayat
jatuh
Diagnosis sekunder 15 0 Nilai 0 jika hanya satu diagnose
medis
Nilai 15 jika terdapat lebih dari satu
diagnose medis
Alat Bantu : Nilai 0 jika pasien berjalan tidak
Tidak 0 menggunakan alat bantu,
Tongkat Ketiak/tongkat 15 menggunakan kursi roda, dan jika
Tangan/walker pasien bed rest total tidak boleh
Furniture beranjak dari tempat tidur
30 Nilai 15 jika pasien menggunakan
tongkat, walker
Nilai 30 jika mobilisasi pasien
menggunakan furniture sebagai
penyangga
V atau IV access 20 0 Nilai 0 jika tidak terapsang infus
Nilai 20 jika pasien terpasang infus
Gaya Berjalan Terdapat tiga type gaya berjalan yang
 Normal /bedrest/kursi dapat menunjukkan adanya
roda 0 keterbatasan fisik
 Lemah 10 Nilai 0 jika gaya berjalan normal,
 Gangguan berjalan 20 pasien berjalan tanpa alat bantu
Nilai 10 jika gaya berjalan lemah,
berpegangan pada furniture
Nilai 20 jika gaya berjalan abnormal,
pasien kesulitan bangun dari kursi,
mencoba untuk bangun dengan cara
memempang pegangan kursi. Kepala
pasien menunduk dengan seolah-olah
memperhatikan tanah.
Status Mental Nilai 0 jika orientasi pasien baik
 Orientasi Baik 15 0 Nilai 15 jika pasien disorientasi
 Disorientasi
Jumlah skor Resiko Rendah: 0-24; Resiko Sedang:
25-44; Resiko Tinggi >45 pasien yang
resiko tinggi dipasang gelang tangan
warna kuning

Pan_KMH/SKP/001/03, Rev 03, September 2019 11 dari 17

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL

Panduan Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

DAFTAR PUSTAKA

1. Isomi M. Miake-Lye, BA; Susanne Hempel, PhD; David A. Ganz, MD,

PhD; and Paul G. Shekelle, MD, PhD, Annals of Internal Medicine Volume
158 • Number 5 (Part 2), 2013
2. Preventing Falls in Hospitals: A Toolkit for Improving Quality of Care,
Agency for Healthcare Research and Quality, January –
http://www.ahrq.gov/professionals/systems/long-term-
care/resources/injuries/fallpxtoolkit/index.html , download dari
http://www.centerforpatientsafety.org/2013/03/08/thirteen-ways-to-prevent-
falls/
3. Joint Commission International Acreditation Standards for Hospitals. 4th
Edition. 2011
4. Levinson, D. R., (2010, Nov). Adverse events in hospitals: National
incidence among Medicare beneficiaries. DHHS. OEI-06-09-00090
5. Morse J. (1997). Preventing patient falls. CA: Sage.

Pan_KMH/SKP/001/03, Rev 03, September 2019 12 dari 17

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL

Panduan Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

Lampiran 1.

Cara Pengisian Formulir Pengkajian Risiko Jatuh pada pasien dewasa

No Uraian Pengisian
1 Status Mental Kaji status mental pasien dengan memberi
skor:
1) 0 bila pasien berorientasi baik terhadap
lingkungan sekitar
2) 1 bila pasien ada kesulitan mengerti
perintah
2 Riwayat jatuh Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat
masuk rumah sakit atau terdapat riwayat
kejadian jatuh fisiologis dalam 3 bulan
terakhir ini, seperti pingsan atau gangguan
gaya berjalan, berikan skor :
1) 4 Jika pasien pernah mengalami jatuh
2) 0 Jika pasien tidak pernah mengalami
jatuh
3 Status penglihatan Kaji status penglihatan pasien dan beri skor
1) 0 jika kemampuan melihat pasien baik
2) 2 bila kemampuan melihat pasien
kurang (memakai alat bantu)
3) 4 bila pasien tidak bisa melihat ( buta )
4 Risiko dari peralatan Observasi keadaan pasien beri skor :
(Oksigen, iv line, catheter 1) 0 Jika pasien tidak terpasang alat alat di
urine, NGT dll) atas
2) 1 Jika pasien terpasang hanya 1 alat,
dan
3) 4 jika pasien terpasang > 1 alat.
5 Cara berjalan dan Observasi cara berjalan pasien dan beri
keseimbangan berjalan skor:
1) 0 Jika pasien memiliki gaya berjalan
normal
2) 2 Jika pasien memiliki gaya berjalan
yang lemah; pasien membungkuk; tidak
dapat mengangkat kepala tanpa
kehilangan keseimbangan, atau
memerlukan bantuan ringan untuk

Pan_KMH/SKP/001/03, Rev 03, September 2019 13 dari 17

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL

Panduan Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

No Uraian Pengisian
berjalan; dan langkah-langkahnya
pendek
3) 4 Jika pasien mengalami gangguan
gaya berjalan; mengalami kesulitan
untuk bangun dari kursi, menggunakan
bantalan tangan kursi untuk mendorong
tubuhnya, kepala menunduk,
pandangan mata terfokus pada lantai,
memerlukan bantuan sedang – total
untuk menjaga keseimbangan dengan
berpegangan pada perabot, orang, atau
alat bantu berjalan, dan langkah-
langkahnya pendek
6 Pengobatan Tentukan berdasarkan jenis obat – obat ini :
Anesthesi, Antihipertensi, Benzodiazepin,
obat penenang, Antihistamin, Anti kejang,
Diuretik, dan Psikotropik. Beri skor :
1) 0 jika pasien tidak mengkonsumsi obat
obat diatas dalam 1 minggu sampai
dengan saat ini
2) 2 jika pasien mengkonsumsi 1 – 2 jenis
da
3) 4 jika pasien mengkonsumsi > 3 jenis
obat
7 Penyakit predisposisi Kaji riwayat jenis penyakit predisposisi
dalam hal ini diantaranya : Stroke,
Hipertensi / hipotensi, vertigo, kejang,
patah tulang, parkinson, Osteoporosis,
pasca operasi < 24 jam dan beri skor :
1) 0 jika saat ini pasien tidak ada penyakit
predisposisi
2) 2 jika pasien memiliki riwayat penyakit
predisposisi 1 – 2 penyakit dan
3) 4 jika pasien memiliki riwayat
penyakiy predisposisi > 3 penyakit.

Pan_KMH/SKP/001/03, Rev 03, September 2019 14 dari 17

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL

Panduan Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

Lampiran 2
Cara Pengisian Formulir Pengkajian Risiko Jatuh pada pasien anak

No Uraian Pengisian
1 Usia Kaji tanggal lahir pasien dan beri skor:
1) 1 jika pasien anak berumur > 13 Tahun
2) 2 jika pasien anak berumur 7 – 13
Tahun
3) 3 jika pasien anak atau balita berumur 3
– 7 Tahun
4) 4 jika pasien anak atau balita berumur <
3 Tahun
2 Jenis Kelamin 1) 1 jika pasien anak perempuan
2) 2 jika pasien anak laki – laki
3 Diagnosis 1) 1 jika pasien bayi/ anak Diagnosis
lainnya
2) 2 jika pasien bayi/anak memiliki
Gangguan prilaku / psikiatri
3) 3 jika pasien bayi/anak ada Perubahan
oksigenisasi (Diagnosis respiratorik,
dehidrasi, anemia,anoreksia,sinkop,
pusing ,dll)
4) 4 jika pasien bayi/ anak Diagnosis
neurologi
4 Gangguan Kognitif Kaji gangguan kognitif pada anak/ balita
dan beri skor:
1) 1 jika orientasi pasien anak / balita baik
terhadap diri sendiri
2) 2 jika pasien anak / balita lupa akan
keterbatasan
3) 3 Jika pasien anak/ balita tidak
menyadari keterbatasan dirinya
5 Faktor Lingkungan Kaji factor lingkungan tempat anak/ balita
ditempatkan dan beri skor jika:
1) 1 jika pasien anak / balita berada di area
luar Rumah Sakit
2) 2 jika pasien anak/ balita hanya
ditempatkan di tempat tidur
3) 3 jika pasien anak/ balita menggunakan

Pan_KMH/SKP/001/03, Rev 03, September 2019 15 dari 17

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL

Panduan Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

No Uraian Pengisian
alat bantu / bayi diletakkan di tempat
tidur bayi
4) 4 jika pasien anak/ balita memiliki
riwayat jatuh atau bila bayi diletakkan di
tempat tidur dewasa
6 Respon terhadap Kaji tindakan atau pengobatan yang sedang
Pembedahan / sedasi dijalani anak/ balita dan beri skor :
/anesthesia penggunaan 1) 1 jika pasien anak / balita dilakukan
medikamentosa pembedan dan sedasi >48 Jam atau
tidak menjalani pembedahan /
Anesthesi Sedasi
2) 2 jika pasien anak / balita dilakukan
pembedahan dan sedasi dalam 48 jam
3) 3 jika pasien anak / balita dilakukan
pembedahan dan sedasi dalam 24 Jam
7 Penggunaan Kaji penggunaan obat – obatan
Medikamentosa medikamentosa pada anak/ bayi dan beri
skor:
1) 1 jika pasien anak/ balita tidak ada
medikasi
2) 2 jika pasien anak / balita penggunaan
salah satu obat sedatif, obat hipnosis,
barbiturat, fenotiazin, antidepresan,
pencahar, diuretik, narkose
3) 3 jika pasien anak / balita
menggunakan sedatif, obat hipnosis,
barbiturat, fenotiazin, antidepresan,
pencahar, diuretik, narkose.

Pan_KMH/SKP/001/03, Rev 03, September 2019 16 dari 17

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL

Panduan Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

Lampiran 3
Daftar Obat yang Meningkatkan Risiko Jatuh

Pan_KMH/SKP/001/03, Rev 03, September 2019 17 dari 17