KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL

Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

BAB I
PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Banyak metode yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko, salah satu caranya
adalah dengan mengembangkan sistem pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
dan sistem analisa. Dapat dipastikan bahwa sistem pelaporan insiden akan mengajak
semua orang dalam organisasi untuk peduli akan bahaya/potensi bahaya yang dapat
terjadi kepada pasien. Pelaporan juga penting digunakan untuk memonitor upaya
pencegahan terjadinya error sehingga dapat mendorong dilakukannya investigasi lebih
lanjut.

Pelaporan insiden penting dilakukan karena sebagai awal proses pembelajaran untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali. Pelaporan insiden keselamatan pasien
(IKP) adalah jantung dari mutu layanan, sangat penting untuk proses belajar dan revisi
dari kebijakan, SPO dan panduan yang ada. WHO melaporkan bahwa KTD berkisar
10% di Rumah Sakit.

2. Tujuan Pelaporan

Umum

Pelaporan insiden bertujuan untuk menurunkan insiden dan mengoreksi sistem dalam
rangka meningkatkan keselamatan pasien dan tidak untuk menyalahkan orang (non
blaming).
Khusus
a. Terlaksananya sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien
b. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah
c. Untuk memperoleh data/angka insiden keselamatan pasien
d. Upaya pencegahan terjadinya kejadian/insiden keselamatan pasien berikutnya
e. Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien

Ped_KMH/SKP/1/003,Rev00, 18 Maret 2019

Hal 1 dari 14
KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL

Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

3. Definisi
Laporan insiden keselamatan rumah sakit adalah suatu pelaporan secara tertulis
kejadian yang seharusnya tidak terjadi pada saat pemberian pelayanan/ perawatan di
lingkungan unit kerja rumah sakit. Pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk
mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk
pembelajaran. Sistem pelaporan insiden dilakukan secara internal di rumah sakit dan
eksternal kepada Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS).

Laporan insiden keselamatan pasien Internal adalah pelaporan secara tertulis setiap
kondisi potensial cedera dan insiden yang menimpa pasien, keluarga pengunjung,
maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit.

Formulir laporan insiden (internal)

Adalah formulir laporan yang dilaporkan ke Tim KP di RS dalam waktu maksimal 2 X
24 jam/ akhir jam kerja/shift. Laporan ini berisi : data pasien, rincian kejadian, tindakan
yang dilakukan saat insiden, akibat insiden, pelapor dan penilaian grading.

Laporan insiden keselamatan pasien eksternal KKPRS, pelaporan secara anonim setiap
Insiden Keselamatan Pasien yang terjadi pada pasien, dan telah dilakukan analisa
penyebab, rekomendasi dan solusinya, melalui e-report ke Kementerian Kesehatan RI
Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan dengan alamat web:

http://www.yankes.kemkes.go.id/

4. Prinsip Pelaporan Insiden

a. Fungsi utama pelaporan Insiden adalah untuk meningkatkan Keselamatan Pasien
melalui pembelajaran dari kegagalan/ kesalahan.
b. Pelaporan Insiden harus aman. Staf tidak boleh dihukum karena melapor
c. Pelaporan Insiden hanya akan bermanfaat kalau menghasilkan respons yang
konstruktif. Minimal memberi umpan balik ttg data KTD & analisisnya.
d. Idealnya, juga menghasilkan rekomendasi utk perubahan proses/SOP dan sistem

Ped_KMH/SKP/1/003,Rev00, 18 Maret 2019

Hal 2 dari 14
KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL

Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

BAB II
RUANG LINGKUP

Panduan ini didesain untuk membantu petugas dalam melaporkan insiden keselamatan pasien .
Pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP) dimulai sejak diketemukannya insiden sampai
dengan analisis akar masalah. Ruang lingkup panduan ini meliputi:
1. Insiden keselamatan pasien yang harus dilaporkan meliputi:
a. KTD ( Kejadian yang tidak diharapkan)
Yaitu suatu insiden/kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan
pada pasien karena suatu tindakan (commission) atau karena tidak bertindak
(omission), yang bukan dikarenakan penyakit dasarnya atau kondisi pasien.
b. KNC ( Kejadian Nyaris Cedera ).
Yaitu merupakan terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien
c. KTC ( Kejadian Tidak Cedera )
Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang sudah
terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
d. Kejadian Sentinel
Yaitu suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang terjadi seperti :
1) Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak terbatas hanya :
 Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, kematian setelah infeksi
pascaoperasi atau emboli paru-paru)
 Kematian bayi aterm
 Bunuh diri
2) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit
pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
3) Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien
4) Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk
darah atau transplantasi organ atau jaringan
5) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan
rumah orang tuanya.

Ped_KMH/SKP/1/003,Rev00, 18 Maret 2019

Hal 3 dari 14
KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL

Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

6) Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian
atau kehilangan fungsi secara permanen), atau pembunuhan (yang disengaja)
atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, serta
pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah
sakit.
2. Siapa yang membuat laporan
Pelaporan insiden keselamatan pasien dilaporkan oleh Siapa saja atau semua staff RS
yang pertama menemukan kejadian, dan siapa saja atau semua staff yang terlibat dalam
kejadian
3. Alur pelaporan insiden
Pelaporan insiden terbagi 2 yaitu:
a. Pelaporan insiden secara internal
b. Pelaporan secara eksternal
4. Analisa matrixs Grading Risiko
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan
derajat risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya.
a. Dampak (Consequences)
Penilaian dampak/akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami
pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal.
b. Probabilitas/frekuensi / likelihood
Penilaian tingkat probabilitas/frekeunsi risiko adalah seberapa seringnya insiden
tersebut terjadi.
c. Menghitung skor risiko
Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko (table 3) :
1) Tetapkan frekuensi
2) Tetapkan dampak
3) Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan
dampak. Skor risiko akan menentukan prioritas risiko, jika pada asesmen
risiko ditentukan dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama,
maka untuk memilih skala prioritasnya, dapat menggunakan warna bands
risiko.
Skala prioritas Bands risiko adalah :
Bands Biru : Rendah/ Low
Ped_KMH/SKP/1/003,Rev00, 18 Maret 2019
Hal 4 dari 14
KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL

Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Bands Hijau : Sedang/ Moderate
Bands Kuning : Tinggi/ High
Bands Merah : Ekstrim
Penghitungan Skor Risiko yaitu menggunakan rumus
SKOR RISIKO = Dampak X Probability
d. Bands Risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu:
biru, hijau, kuning dan merah. Warna Bands akan menentukan investigasi yang
akan dilakukan :
Bands Biru dan Hijau : Investigasi sederhana
Bands Kuning dan Merah : Investigasi Komprehensif/ RCA
(untuk memudahkan lihat tabel pada lembar lampiran)
5. Petunjuk Pengisian Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
Formulir laporan insiden terdiri dari dua macam:
a. Formulir laporan insiden (internal)
Adalah formulir laporan yang dilaporkan ke Tim KP di RS dalam waktu maksimal
2 X 24 jam/akhir jam kerja/shift. Laporan ini berisi : data pasien, rincian kejadian,
tindakan yang dilakukan saat insiden, akibat insiden, pelapor dan penilaian grading.
b. Formulir laporan insiden keselamatan pasien (eksternal)
Adalah Formulir laporan yang dilaporkan ke KKP-RS setelah dilakukan analisa dan
investigasi.
6. Petunjuk penganalisaan insiden keselamatan pasien
Penganalisaan untuk insiden keselamatan pasien menggunakan analisa RCA (Root
Cause Analysis) dengan menggunakan minimal 2 metode untuk menemukan faktor -
faktor yang menimbulkan insiden seperti metode 5 why, metode pembaharuan, metode
penghalang, dan metode tulang ikan
7. Perbaikan dari analisa insiden keselamatan pasien
Perbaikan dari analisa insiden melalui HFMEA (Healthcare Failure Modes Effect And
Analysis). HFMEA ini menjelaskan tentang tata cara memperbaiki kinerja secara
proaktif dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi
untuk meningkatkan keselamatan pasien.

Ped_KMH/SKP/1/003,Rev00, 18 Maret 2019

Hal 5 dari 14
KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL

Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

BAB III
TATA LAKSANA PELAPORAN DAN ANALISA

A. Tata Laksana Alur Pelaporan dan Analisa

1. Alur Pelaporan Insiden Secara Internal
a. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di rumah sakit, wajib segera ditindak
lanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak atau akibat yang tidak
diharapkan.
b. Setelah ditundaklanjuti, segera dibuat laporan insidennya dengan mengisi formullir
laporan insiden pada akhir jam kerja/shift kepada atasan langsung. (paling lambat 2
x 24 jam);jangan menunda laporan.
c. Setelah mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan langsung pelapor. (atasan
langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen : supervisor/kepala
bagian/Instalasi/ Departemen/unit, ketua komite medis, ketau K. SMF).
d. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap
insiden yang dilaporkan.
e. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan
sebagai berikut:
Grade biru : investigasi sederhana oleh atasan langsung waktu maksimal 1
minggu.
Grade hijau : investigasi sederhana oleh atasan langsung waktu maksimal 2
minggu.
Grade kuning: investigasi komprehensif/ analisa akar masalah/ RCA oleh Tim
KPRS, waktu maksimal 45 hari.
Grade merah : investigasi komprehensif/ analisa akar masalah/RCA oleh KKPRS
waktu maksimal 45 hari.
f. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan
laporan insiden dilaporkan ke KKP di RS.
g. KKP di RS akan menganalisa kembali hasil investigasi dan laporan insiden untuk
menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan
regarding.

Ped_KMH/SKP/1/003,Rev00, 18 Maret 2019

Hal 6 dari 14
KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL

Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

h. Untuk grade kuning/merah, KKPRS akan melakukan Analisa Akar Masalah/ Root
Cause Analysis /RCA.
i. Setelah melakukan RCA, KKPRS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk
perbaikan serta “pembelajaran” berupa : petunjuk /”Safety Allert” untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali.
j. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi
k. Rekomendasi untuk “perbaikan dan pembelajaran” diberikan umpan balik kepada
unit kerja terkait.
l. Unit kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya masing – masing.
m. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh KKPRS.

2. Alur Pelaporan Insiden Keselamatan pasien ke IKP – RS (eksternal)

Laporan dikirim ke IKP-RS melaui website http://www.yankes.kemkes.go.id/
dengan login kode rumah sakit dan password.

3. Proses Analisa Insiden Keselamatan (RCA)

a. Komite KPRS Mengidentifikasi Insiden untuk diinvestigasi dengan melakukan
kajian ulang laporan kasus insiden kemudian menentukan bagian mana dalam
proses pelayanan yang akan diteliti.
b. RCA wajib dilakukan pada keadaan :
 KTD dengan grade High dan Ekstrem
 Kejadian sentinel
 Masalah potensial untuk pembelajaran lainnya
c. Membentuk Tim RCA :
 Orang-orang yang kompeten di bidang yang akan dibahas
 Posisi netral
 Jika diperlukan, dapat ditunjuk seorang ahli di luar organisasi
 Jumlah anggota tidak terlalu banyak, antara 5 – 8 orang
d. Mengumpulkan data, dapat diperoleh dari :
Wawancara/interview
 Wawancara orang yang terlibat
 Wawancara dengan seluruh saksi

Ped_KMH/SKP/1/003,Rev00, 18 Maret 2019

Hal 7 dari 14
KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL

Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Observasi
 Kunjungan ke lokasi kejadian
 Peralatan yang terlibat
Dokumentasi
 Kebijakan dan prosedur internal rumah sakit
 Peraturan dan perundang-undangan
 Standar mutu
 Referensi ilmiah terkini
 Catatan medis
 Dll
e. Memetakan informasi, ada beberapa alat yang dapat digunakan :
 Kronologis narasi
Kronologi insiden sangat berguna bagi laporan akhir insiden
 Timeline
Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis. Memungkinkan
investigator menemukan bagian dalam proses dimana masalah terjadi
 Tabular timeline
Sama dengan timeline tetapi lebih detail menginformasikan Good Practice.
 Time person grid
Memungkinkan untuk melacar gerak/kehadiran orang sebelum dan sesudah
insiden
f. Identifikasi dan memprioritaskan masalah/ Care Management Problem (CMP)
 Prinsip dasar adalah :
- Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang ditetapkan
- Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tidak langsung pada
insiden
 Identifikasi dapat dilakukan oleh orang yang memahami proses yang standar
 Mencari tahu apakah kejadian-kejadian sudah sesuai dengan yang seharusnya
atau tidak
g. Pilih prioritas masalah, masalah kecil dapat disingkirkan, fokus pada masalah-
masalah utama
h. Analisa informasi untuk mencari faktor yang berperan.
Ada dua alat yang biasa dipakai untuk analisa :

Ped_KMH/SKP/1/003,Rev00, 18 Maret 2019

Hal 8 dari 14
KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL

Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

 5 Why dilakukan dengan cara bertanya “Why” sampai 5 kali terhadap suatu
masalah sampai tidak ada jawaban lagi yang dapat dikemukakan
 Analisa Perubahan metode sederhana yang dapat membantu membandingkan
proses yang berjalan efektif atau gagal
 Analisa Penghalang didisain untuk mengidentifikasi penghalang mana yang
seharusnya untuk mencegah insiden
 Analisa dengan diagram tulang ikan (Fish Bone Analysis) dirancang untuk
mencari faktor yang berperan dengan terarah, terdiri dari :
1. Faktor eksternal di luar RS
2. Faktor organisasi dan management
3. Faktor lingkungan kerja
4. Faktor tim
5. Faktor staf
6. Faktor tugas
7. Faktor pasien
8. Faktor komunikasi
i. Membuat rekomendasi dan rencana tindak lanjut untuk improvement
- Merupakan hal yang paling penting
- Dapat menggunakan analisa penghalang (barrier), tdd :
 Kebijakan/prosedur
 Pelatihan
 Teamwork
 Lingkungan
 Alat (barrier paling efektif)
- Mencantumkan : ukuran keberhasilan, penanggung jawab dan batas waktu
penyelesaian
j. Laporan RCA yang dilakukan Komite KPRS akan dilaporkan kepada pimpinan
rumah sakit.
4. Proses perbaikan dari analisa RCA melalui proses (HFMEA)
a. Menentukan topik proses HFMEA/ Analisa Modus Kegagalan dan Dampak
(AMKD)
 Memilih proses yang berisiko tinggi, bisa :
Ped_KMH/SKP/1/003,Rev00, 18 Maret 2019
Hal 9 dari 14
KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL

Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

- Proses baru
- Proses yang sedang berjalan
- Proses dalam klinis
- Proses non klinis
 Proses yang berisiko tinggi tergantung pada :
- Variabel input
- Kompleksitas
- Tidak memenuhi standar/prosedur
- Keterkaitan yang erat
- Ketergantungan pada intervensi manusia
- Budaya hirarki
- Keterbatasan waktu
 Proses tambahan :
Proses yang risiko rendah tapi dapat berkembang menjadi kegagalan/dampak
yang besar
- Proses dimana kemungkinan terjadinya kegagalan sangat kecil, tetapi
dampak bila terjadi kegagalan tersebut sangat besar
- Alat baru
- Disain baru
 Apabila terkumpul sekian banyak proses yang berisiko tinggi dan proses
tambahan maka dilakukan analisa dan memilih jumlah yang mampu dilakukan
(minimal 1 proses dalam satu tahun)
 Pertimbangkan yang paling tinggi potensial risikonya, yang paling
“interrelated” dengan proses lainnya dan ketertarikan orang untuk memperbaiki
b. Bentuk Tim
 Multidisiplin
 Anggota tidak lebih dari 10 orang
 Memiliki pengetahuan tentang proses yang akan dianalisa
 Mewakili bidang yang akan dianalisa dan unit yang akan terkena perubahan
 Mengikutkan orang yang tidak terlibat dalam proses tetapi memiliki “analytic
skill”
 Setidaknya ada satu pembuat keputusan
Ped_KMH/SKP/1/003,Rev00, 18 Maret 2019
Hal 10 dari 14
KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL

Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

 Satu orang yang memiliki “critical thinking” saat perubahan akan dilaksanakan
c. Gambarkan alur proses
 Jelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku
 Buat dan verifikasi alur diagram proses
 Pastikan setiap langkah dalam alur proses diberi nomor
 Jika prosesnya kompleks, identifikasi proses yang akan difokuskan
 Cantumkan subproses untuk setiap tahapan proses
 Buat alur diagram subproses
d. Analisis hazard score
 Cari modus kegagalan
 Tentukan hazard skor berdasarkan dampak dan probabilitas
 Gunakan analisis pohon keputusan
 Data semua potensial penyebab modus kegagalan
e. Tatalaksana dan pengukuran outcome
 Tentukan apakah potensial penyebab modus
 kegagalan akan di Kontrol, Eliminasi, Terima
 Jelaskan tindakan untuk setiap potensial modus kegagalan yang akan
dieliminasi atau dikontrol
 Identifikasi ukuran outcome yang digunakan untuk dianalisa dan uji redesain
proses
 Identifikasi penanggung jawab untuk melaksanakan tindakan tersebut
 Tentukan apakah dibutuhkan dukungan manajemen puncak/direksi diperlukan
untuk rekomendasi tersebut
f. Membuat laporan hasil pelaksanaan HFMEA yang dilakukan oleh tim kepada
Direktur RS

Ped_KMH/SKP/1/003,Rev00, 18 Maret 2019

Hal 11 dari 14
KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL

Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

B. Monitoring, Analisa dan Evaluasi

1. Monitoring
Monitoring pelaksanaan pelaporan dilakukan oleh Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit, monitoring melalui pelaporan insiden keselamatan pasien yang
dilaporkan dari unit – unit terkait dalam pelayanan.
2. Analisa & Evaluasi
Hasil pelaporan akan dianalisa dan dievaluasi oleh komite keselamatan pasien
rumah sakit selanjutnya akan dilakukan pelaporan setiap tahunnya kepada
pimpinan rumah sakit.
Analisa dilakukan untuk semua hal berikut ini :
a. Semua reaksi transfusi.
b. Semua kejadian serius akibat efek samping obat.
c. Semua kesalahan pengobatan yang signifikan.
d. Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnose pascaoperasi.
e. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam
dan pemakaian anastesi
f. Kejadian-kejadian lain misalnya :
 Infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah pemyakit
menular
 Pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perawatan keluar lingkungan
rumah sakit yang tidak meninggal/tidak cedera serius.

Ped_KMH/SKP/1/003,Rev00, 18 Maret 2019

Hal 12 dari 14
KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL

Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

BAB IV
DOKUMEN

Dokumen formulir pelaporan insiden yang digunakan yaitu:

1. Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien di KM-Hospital
2. Alur Investigasi Insiden Keselamatan Pasien di KM-Hospital
3. Formulir Investigasi Sederhana
4. Formulir Risk Grading Matrix
5. Formulir Laporan Insiden KP ke Tim KP di RS
6. Laporan Insiden KP e-report Ke Kementerian Kesehatan RI
http://www.yankes.kemkes.go.id/
7. Formulir Laporan Kondisi Potensial Cedera (KPC)
8. Definisi operasional jenis-jenis insiden

Ped_KMH/SKP/1/003,Rev00, 18 Maret 2019

Hal 13 dari 14
KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL

Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

DAFTAR PUSTAKA

1. Komite keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS): Pedoman pelaporan insiden

keselamatan pasien (IKP): edisi 2, 2008. Jakarta
2. Departemen Kesehatan RI: Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit: edisi
2, 2008. Jakarta
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.11 tahun 2017, tentang Keselamatan Pasien

Ped_KMH/SKP/1/003,Rev00, 18 Maret 2019

Hal 14 dari 14