Kamus Indikator PMKP KMH 2019 PDF

DAFTAR ISI
I. INDIKATOR MUTU PRIORITAS ...................................................................... 1

1. Kelengkapan assesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk ranap 1
2. Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai (SKP-3) .................................... 2
3. Kepatuhan jam visite dokter spesialis ............................................................... 3
4. Kepuasan pasien dan keluarga .......................................................................... 5
5. Emergency Respon Time (waktu tanggap pelayanan gawat darurat
≤ 5 menit) ........................................................................................................ 7
6. Keterlambatan waktu tindakan endoscopy ....................................................... 8
7. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium ......................................................... 9
8. Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium ....................................................... 11
9. Kepatuhan terhdapa Chlinical Pathway (CP) ................................................. 12
10. Kelengkapan resume medis pasien rawat inap ............................................... 13
11. Kesalahan diet pasien .................................................................................... 15
12. Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS Provider BPJS ........... 16
13. Kepatuhan Penggunaan formularium nasional bagi RS Non Provider BPJS ... 17
II. INDIKATOR MUTU UNIT ............................................................................... 19
1. Ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan......................................... 19
2. Kepatuhan upaya pencegahab Risiko Cedera akibat pasien jatuh pada pasien
rawat inap (SKP-6) ........................................................................................ 20
3. Kejadian pasien jatuh (SKP-6) ....................................................................... 21
4. Verifikasi verbal order 1x24 jam (SKP-2) ...................................................... 22
5. Kepatuhan cuci tangan (SKP-5) ..................................................................... 24
6. Infeksi daerah operasi (PPI) ........................................................................... 25
7. Infeksi luka infus (Plebitis) ............................................................................. 27
8. Kepatuhan identifikasi pasien (SKP-1) .......................................................... 28
9. Waktu tunggu pasien masuk rawat inap ......................................................... 29
10. Waktu tunggu rawat jalan .............................................................................. 30
11. Kecepatan respon terhadap komplain ............................................................. 31
12. Sisa makan siang pasien non diit ................................................................... 33
13. Pasien rehabilitasi medis yang drop out ......................................................... 34
14. Kesalahan tindakan rehabilitasi medis ........................................................... 35
15. Kesalahan diagnosa pre dan post operasi ....................................................... 36
16. Ketidaklengkapan asesment pre anastesi ........................................................ 37
17. Keterlambatan waktu mulai operasi > 30 menit ............................................. 38
18. Penundaan operasi elektif .............................................................................. 39
19. Marksite daerah operasi ................................................................................. 40
20. Assesment medis pasien sebelum dilakukan tindakan operasi ........................ 41
21. Penerapan Keselamatan Operasi .................................................................... 42
22. Konversi anastesi lokal menjadi general ........................................................ 44
23. Keterlambatan waktu tindakan Hemodialisa .................................................. 45
24. Insiden kesalahan setting program hemodialisa .............................................. 46
25. Insiden ketidaktepatan insersi vena & arteri pada pasien hemodialisa ............ 47
26. Keterlambatan hasil foto rawat jalan .............................................................. 48
27. Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat ............................................ 49
28. Keterlambatan SC ......................................................................................... 50
29. Kematian ibu melahirkan karena eklamsi ....................................................... 51
30. Kematian ibu melahirkan karena perdarahan ................................................. 52
KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL
KAMUS INDIKATOR PMKP 2019
31. Kejadian tidak dilakukan IMD pada bayi baru lahir ....................................... 53
32. Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500gr ......................................... 54
33. Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI Eksklusif selama rawat inap ..... 55
34. Keterlambatan penyediaan darah ................................................................... 56
35. Penanganan pasien tuberculosis yang tidak sesuai dengan strategi "DOTS" ... 57
36. Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan .............................................. 58
37. Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan ....................................... 59
38. Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS Provider BPJS ........... 61
39. Kepatuhan penggunaan formularium RS Non Provider BPJS ........................ 62
40. Pelayanan resep/IPO pasien masuk rawat (<15menit)* .................................. 63
41. Pelayanan resep/IPO pasien pulang rawat (<15menit)* .................................. 64
42. Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) .............................................................. 65
43. Infeksi saluran kemih (ISK) ........................................................................... 66
44. Pneumonia akibat pemekaian ventilator (ventilator associated pneumonia
/ VAP) ........................................................................................................... 67
45. Pasien kembali ke pelayanan intensif (ICU) dengan kasus yang sama
< 72 jam ........................................................................................................ 68
46. Ibu hamil yang dilakukan screening HIV pertama kali ................................... 69
ii
I. INDIKATOR MUTU PRIORITAS
1. Kelengkapan Assesmen Medis dalam Waktu 24 Jam Setelah Pasien Masuk Ranap.
Kelengkapan assesmen medis dalam waktu 24 jam setelah

Nama indikator
pasien masuk ranap
Efisiensi
Efektifitas
Dimensi Mutu Keselamatan
Fokus pelanggan
Kesinambungan
1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien
2. Efisiensi Biaya perawatan
Tujuan
3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan
4. Kesinambungan asuhan pasien
Yang dimaksud asesmen medis lengkap dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk rawat inap adalah : proses kegiatan
mengevaluasi pasien oleh tenaga medis paling lambat 24 jam
Definisi Operasional setelah pasien masuk rawat inap meliputi mengumpulkan
informasi, menganalisa informasi dan membuat rencana
pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang
telah diidentifikasi
Kriteria
a. Inklusi Seluruh pasien yang masuk ke unit rawat inap
Pasien yang meninggal dalam waktu 24 jam setelah pasien
b. Eksklusi masuk rawat inap atau pasien APS atau dirujuk sebelum
waktu 24 jam
Type indikator Proses
Jenis indikator Persentase
Jumlah asesmen lengkap yang dilakukan oleh tenaga medis
Numerator dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap dalam
waktu 1 bulan
Jumlah total pasien yang masuk rawat inap dalam waktu 24
Denumerator
jam, dalam waktu 1 bulan
Jumlah asesmen lengkap yang dilakukan oleh tenaga medis
dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap dalam
Cara
waktu 1 bulan dibagi dengan Jumlah total pasien yang masuk
pengukuran/formula
rawat inap dalam waktu 24 jam, dalam waktu 1 bulan
dikalikan dengan 100 %
Nilai ambang/standar 100%
Sumber data Rekam Medis
Tempat Pengambilan
Rawat Inap
Data
Metode pengumpulan Concurent
1
data
Pengumpul data Penanggung jawab data unit rawat inap
Frekuensi pengumpul
Harian
data
Periode analisa Bulanan
Rencana analisis Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di
indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi
pemecahan permasalahan
Publikasi data Internal :
- Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan
disampaikan ke unit layanan masing masing
External :
- Sesuai dengan SPO publikasi data
2. Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai (SKP-3)

Nama indikator Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai (SKP-3)
Efisiensi
Efektifitas
Dimensi mutu Keselamatan
Fokus pelanggan
Kesinambungan
Tujuan
Obat yang perlu diwaspadai (High allert ) adalah obat yang
memiliki risiko lebih tinggi untuk menyebabkan / menimbulkan
Definisi Operasional
adanya komplikasi atau membahayakan pasien secara signifikan
jika terdapat kesalahan penggunaan dan penyimpanan.
Kriteria
 Penyimpanan obat high allert tidak dilakukan secara benar
(prosedur penyimpanan yang benar : obat High Allert
disimpan terpisah; elektrolit konsentrat diberi stiker orange;
NORUM / LASA diberi stiker hijau ; insulin dan nutrisi
parenteral diberi stiker kuning; obat sedasi, heparin, agen
radiokntras IV diberi stiker merah; agen kemoterapi diberi
a. Inklusi stiker ungu)
 Pemberian obat High Allert tidak menggunakan prosedur 5
(lima) Benar
 Tidak ada daftar obat High allert di masing-masing unit
 Prosedur ejaan tidak digunakan untuk obat yang bersifat
LASA / NORUM
2
b. Eksklusi Obat-obatan yang tidak tergolong High Allert.
Type indikator Proses dan outcome

Insiden kejadian/kesalahan yang terkait dengan keamanan obat-
Numerator
obatan yang perlu diwaspadai
Jumlah total insiden/kejadian kesalahan yang terkait dengan
Denumerator keamanan obat-obatan yang perlu diwaspadai dalam bulan
tersebut
Insiden kejadian/kesalahan yang terkait dengan keamanan obat-
obatan yang perlu diwaspadai dibagi dengan Jumlah total
Cara
insiden/kejadian kesalahan yang terkait dengan keamanan obat-
pengukuran/formula
obatan yang perlu diwaspadai dalam bulan tersebut dikalikan
100%
Sumber data Lembar pantau /Laporan Insiden
Tempat Pengambilan
Semua unit pelayanan
Data
Metode pengumpulan Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah
data timbulnya kejadian)
Pengumpul data Penanggung jawab data unit dan bidang pasien safety
Frekuensi pengumpul
Setiap ada kejadian
data
Renacana Analisis Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu
Internal :
Publikasi Data disampaikan ke unit layanan masing masing
External :
3. Kepatuhan jam visite dokter spesialis.

Nama indikator Kepatuhan jam visite dokter spesialis
Keselamatan
Dimensi mutu Fokus pelanggan
Kesinambungan
Tujuan 2. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan
3
Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah

kunjungan dokter spesialis untuk melihat perkembangan pasien
yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam
14.00 termasuk hari libur.
Catatan :
1. pasien baru masuk
2. batasan pukul 14.00
3. hari libur
4. RS. Swasta
Kriteria
a. Inklusi Semua pasien rawat Inap
b. Eksklusi -
Numerator
Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00 pada hari
berjalan
Denumerator Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan
Cara Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00 pada hari
pengukuran/formula berjalan dibagi dengan Jumlah visite dokter spesialis pada hari
berjalan dikalikan 100%
Sumber data Laporan Visite Rawat Inap dalam rekam medik

Tempat Pengumpulan
Semua Unit Perawatan
Data
Pengumpul data Penanggung jawab data unit Rawat Inap
Frekuensi pengumpul
Harian
data
Renacana Analisis Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi
penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan
permasalahan
Publikasi Data Internal :
External :
4
4. Kepuasan Pasien dan Keluarga.
Nama Indikator Kepuasan pasien dan keluarga
Dimensi Mutu Fokus pelanggan
Tujuan 1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien

Definisi operasional  Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan

terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS.
Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang
diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini
dapat diketahui dengan melakukan survei kepuasan
pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan
dengan mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan
Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
 Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga
adalah kegiatan untuk mengukur tingkatan kesenjangan
pelayanan RS yang diberikan dengan harapan pasien dan
keluarga di Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat
 Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan mendapatkan
gambaran persepsi pasien dan keluarga pada saat
mendapatkan pengalaman selama dilayani di RS melalui :
o metode kuesioner atau interview dengan konversi
Rentang angka Tidak Puas sampai Puas à 1 – 5
o Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat
Jalan/ Rawat Inap dan Gawat Darurat
o Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan
pengalaman pasien terhadap:
o Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat
o SDM : Perawat, Dokter, Petugas Lain
o Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan
Penggunaan Obat
o Service à Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan: ,
kecepatan, Kemudahan, Kenyamanan
o Pengambilan kuesioner à sesuai Kebijakan RS minimal 1x
per semester dan dilaksanakan oleh internal/ eksternal RS
Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan

metode dan ketentuan sebagaimana diatur dalam pedoman
umum penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat unit layanan
instansi pemerintah.
Kriteria
a. Inklusi Semua pasien, keluarga, pengunjung
b. Eksklusi
5
Type Indikator Outcome

Jenis Indikator Persentase
Numerator Hasil Penilaian IKM. Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan
dari pasien yang disurvei
Denumerator Skala Maksimal Penilaian IKM. Jumlah total pasien yang

disurvei (n minimal 50)
Cara Hasil Penilaian IKM. Jumlah kumulatif hasil penilaian
Pengukuran/Formula kepuasan dari pasien yang disurvei dibagi dengan Skala
Maksimal Penilaian IKM. Jumlah total pasien yang
disurvei (n minimal 50) dikalikan 100%
Standar 100%
Sumber Data Hasil Kuesioner dan Rekapitulasi Hasil Kuesioner Hasil Survei
Tempat Pengumpulan Rawat inap, rawat jalan, dan unit pelayanan lainnya
Data
Pengumpul Data Penanggung jawab data unit
Frekuensi Semester
Pengumpulan Data
Periode Analisa Semester
Rencana Analisa Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu
permasalahan
External :
6
5. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat ≤ 5 Menit).

Emergency Respon Time (waktu tanggap pelayanan gawat
Nama indikator
darurat ≤ 5 menit)
Efisiensi
Efektifitas
Fokus pelanggan
Kesinambungan
Tujuan
Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu
yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di IGD sampai
mendapat pelayanan dokter.
Definisi Operasional Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani
berdasarkan tingkat kegawatdaruratan / trauma / penyakit
dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber
daya yang ada.
Kriteria
a. Inklusi Semua pasien gawat; pasien darurat dan pasien gawat darurat
b. Eksklusi situasi bencana (disaster)/musibah massal
Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang
Numerator mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu < 5
menit.
Jumlah seluruh pasien pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat
Denumerator yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan di rumah sakit
tersebut.
Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang
mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu < 5
Cara
pengukuran/formula menit dibagi dengan Jumlah seluruh pasien pasien gawat,
darurat, dan gawat-darurat yang mendapatkan pelayanan
kegawatdaruratan di rumah sakit tersebut dikalikan 100%
Sumber data Sensus Harian dan lembar pantau
Tempat Pengambilan IGD
Data
7
Metode pengumpulan Telaah dokumen rekam medis pasien

data
Pengumpul data Penanggung jawab data unit IGD
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu
Rencana analisis
permasalahan
External :
6. Keterlambatan Waktu Tindakan Endoscopy

Nama indikator Keterlambatan waktu tindakan endoscopy
Efisiensi
Efektifitas
Fokus pelanggan
Kesinambungan
Tujuan
Keterlambatan waktu tindakan endoskopi adalah tertundanya
tindakan endoscopy lebih dari 60 menit.
Kriteria
a. Inklusi Semua tindakan endoskopi yang tertunda lebih dari 60 menit
b. Eksklusi Semua pasien dengan keterlambatan waktu tindakan
endoskopi yang disebabkan oleh pihak pasien atau keluarga
Jumlah tindakan endoskopi yang tertunda lebih dari 60 menit
Numerator
perbulan
Denumerator Jumlah pasien yang dilakukan endoskopi dalam bulan tersebut
8
Jumlah tindakan endoskopi yang tertunda lebih dari 60 menit

Cara
perbulan dibagi dengan Jumlah pasien yang dilakukan
pengukuran/formula
endoskopi dalam bulan tersebut dikalikan 100%
Tempat Pengumpulan
Unit Endoscopy
Data
Metode pengumpulan Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau
data setelah timbulnya kejadian)
Pengumpul data Penanggung jawab data unit rawat jalan
Frekuensi
Harian
pengumpulan data
Periode Analisa Bulanan
Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
Renacana Analisis
External :
7. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium.

Nama Indikator Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
Efisiensi
Dimensi Mutu
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Kesinambungan

Tujuan 2. Kesinambungan asuhan pasien
9
Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang

diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang
mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai
dibaca oleh Dokter / Analis Laboratorium sampai hasilnya
diterima oleh dokter yang mengirim
(lisan atau tulisan).
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam

Definisi operasional waktu kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan
maupun tulisan
Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil

pemeriksaan yang termasuk dalam kategori kritis yang
ditetapkan dengan kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk
dalam kondisi kategori kritis atau yang memerlukan
penatalaksanaan segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
 Menurunkan kepercayaan terhadap layanan
laboratorium
 Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
Type indikator Outcome
Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30
Numerator
menit.
Denumerator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis.
Cara Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30

menit dibagi dengan Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium
Pengukuran/Formula
kritis dikalikan 100%
Standar 100%
Sumber Data Catatan data Instalasi Laboratorium ; Rekam Medik
Tempat
Pengambilan Data Laboratorium
Pengumpul Data Penanggung jawab data unit laboratorium
Frekuensi
Pengumpulan Data Bulanan
10

Rencana Analisa Data waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di
External :
8. Waktu Tunggu Pemeriksaan Laboratorium.
Nama Indikator Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium

Dimensi Mutu Efisiensi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Kesinambungan
Waktu tunggu adalah waktu yang dibutuhkan untuk
Definisi operasional memperoleh hasil pemeriksaan laboratorium dari
pengambilan sampai keluar hasil adalah 90 menit
Kriteria
Inklusi Pemeriksaan laboratorium non Cito (Darah lengkap kimia
darah Biasa)
Eksklusi Pemeriksaan Imunologi, dan NPP
Jumlah hasil pemeriksaan selesai dalam waktu 90 menit.
Numerator
Denumerator Jumlah total jenis pemeriksaan
Cara Jumlah hasil pemeriksaan selesai dalam waktu 90 menit dibagi

Pengukuran/Formula dengan Jumlah total jenis pemeriksaan dikali 100%
Standar 100 %
SumberData Hasil Pemeriksaan
Tempat Pengambilan Laboratorium
Data
11

Pengumpul Data Penanggung Jawab data unit laboratorium
Frekuensi Harian
Pengumpulan Data
Rencana Analisa waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di
External :
9. Kepatuhan Terhdapa Chlinical Pathway (CP).

Nama indikator Kepatuhan terhdapa Chlinical Pathway (CP)
Program Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Efisiensi
Efektifitas
Keselamatan
Definisi Operasional Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para
staf medis / DPJP dalam menggunakan clinical pathway
untuk memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi
dan terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi
proses asuhan klinis. Setiap RS menetapkan paling sedikit 5
clinical pathway dari data 5 penyakit terbanyak dengan
ketentuan high volume, high cost, high risk dan diprediksi
sembuh. Evaluasi atau cara penilaian penerapan ke-5 clinical
pathway tersebut adalah : 1) Dilakukan audit clinical pathway
berupa kegiatan monitoring dan evaluasi terhadap kepatuhan
pelaksanaan asuhan klinis (indikator proses) dan terhadap
lama hari perawatan / LOS (Indikator output). 2) Dokumen
clinical pathway diintegrasikan pada berkas rekam medis.
Kepatuhan diukur dengan ketepatan LOS sesuai CP pada
kasus tanpa varian tambahan. 3) Audit clinical pathway
12
dilakukan berkala setiap bulan.

Kriteria
a. Inklusi Pasien rawat inap yang sudah dipulangkan.
b. Eksklusi -
Type indikator Outcomes dan Proses
Jenis indikator Persen (%)
Numerator Jumlah berkas rekam medis dari 5 CP yang sudah
diimplementasikan terintegrasi dan sudah dievaluasi.
Denumerator Jumlah seluruh berkas rekam medis dari 5 CP.
Cara Jumlah berkas rekam medis dari 5 CP yang sudah
pengukuran/formula diimplementasikan terintegrasi dan sudah dievaluasi dibagi
dengan Jumlah seluruh berkas rekam medis dari 5 CP
dikalikan 100%
Nilai ambang/standar 100 %
Wilayah Pengamatan Rekam Medis
Metode pengumpulan
Observasi dan pencatatan
data
Pengumpul data Senior officer QA
Frekuensi pengumpul
Bulan
data
Periode waktu laporan Bulanan
Renacana Analisis
Internal :
External :
10. Kelengkapan Resume Medis Pasien Rawat Inap.

Nama indikator Kelengkapan resume medis pasien rawat inap
Program Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Efisiensi
Efektifitas
Dimensi mutu
Keselamatan
Fokus pelanggan
Tujuan
13
Dasar
Standar Akreditasi RS versi 2012 (MKI 19.4)
pemikiran/literatur
Seluruh item dalam formulir resume medis rawat inap terisi
Definisi Operasional dengan benar dan lengkap dalam waktu 48 jam setelah pasien
pulang.
Kriteria
Seluruh formulir resume medis pasien pulang rawat inap yang
a. Inklusi
kembali ke unit RM dalam waktu 24 jam
b. Eksklusi -
Type indikator Outcomes dan Proses
Jenis indikator Persen (%)
Jumlah formulir resume yang semua item terisi lengkap dan
Numerator
diaudit pada hari pengembalian rekam medis.
Jumlah formulir resume yang diaudit pada hari pengembalian
Denumerator
rekam medis.
Jumlah formulir resume yang semua item terisi lengkap dan
Cara diaudit pada hari pengembalian rekam medis.dibagi dengan
pengukuran/formula Jumlah formulir resume yang diaudit pada hari pengembalian
rekam medis dikalikan 100%
Wilayah Pengamatan Rawat Inap
Metode pengumpulan Observasi dan pencatatan
data
Pengumpul data Penanggung jawab data unit rekam medis
Frekuensi pengumpul
Harian
data
Rencana Analisis
Internal :
External :
14
11. Kesalahan Diet Pasien.

Nama Indikator Kesalahan diet pasien
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan

Kesesuaian jenis diit antara yang diminta oleh dokter dengan

Definisi operasional yang disajikan pada saat makan.
Kesesuaian diit meliputi jumlah kalori, jenis makanan, volume
diit cair
Kriteria
Inklusi Kasus operasi
Eksklusi Prosedur sirkumsisi ; stitch abscess

Type Indikator Proses dan Outcome
Numerator Jumlah kasus Infeksi Daerah Operasi (IDO).
Denominator Jumlah kasus operasi.
Cara (Jumlah kasus IDO dibagi Jumlah kasus operasi) x 100%
Pengukuran/Formula
Standar ≤ 2%
SumberData Rekam Medik
FrekuensiPengumpul
Bulanan
anData
Metode Pengumpulan Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau
Data setelah timbulnya kejadian)
Pengumpul Data IPCN
Frekuensi Harian
Pengumpulan Data
15

External :
12. Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS Provider BPJS

Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS
Nama indikator
Provider BPJS
Efisiensi
Efektifitas
Keselamatan
Definisi Operasional Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah
kepatuhan para dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai
dengan daftar obat-obatan Formularium Nasional.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti
formularium nasional.
Kriteria
a. Inklusi Semua resep yang dilayani di RS
b. Eksklusi  Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS tetapi
dibutuhkan oleh pasien dan telah mendapatkan rekomendasi
dari Komite Medik dan mendapatkan persetujuan dari
Direktur.
 Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS karena stok
obat nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong.
Type indikator Proses dan Outcome
Numerator Jumlah R/ yang patuh dengan formularium nasional
Denumerator Jumlah seluruh R/
Cara Jumlah R/ yang patuh dengan formularium nasional dibagi
pengukuran/formula dengan Jumlah seluruh R/ dikali dengan 100%
Sumber data Lembar resep di Instalasi Farmasi
Tempat Pengambilan
Instalasi Farmasi
Data
16
Pengumpul data Staf Farmasi

Frekuensi pengumpulan
Harian
data
External :
13. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional bagi RS Non Provider BPJS

Nama Indikator Kepatuhan Penggunaan formularium nasional bagi RS Non
Dimensi Mutu Provider
Efisiensi BPJS
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Tujuan Jumlah seluruh Resep
Kepatuhan Penggunaan Formularium RS adalah kepatuhan
para dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan
Definisi operasional daftar obat-obatan Formularium RS. Disebut patuh bila
seluruh obat dalam resep mengikuti formularium RS
Kriteria
Inklusi Semua resep yang dilayani di RS
Eksklusi
Numerator Jumlah R/ yang patuh dengan formularium RS
Denumerator Jumlah seluruh R/
Cara Jumlah kasus infeksi VAP dibagi jumlah hari pemakaian ETT
Pengukuran/Formula atau terpasang ventilator x 1000
Nilai Ambang/Standar 80 %
Sumber Data Lembar resep di Instalasi Farmasi
Tempat Pengambilan Instalasi Farmasi
Data
Pengumpul data Staff Farmasi
17
Frekuensi Harian
PengumpulanData
External :
18
II. INDIKATOR MUTU UNIT

1. Ketidaklengkapan Dokumen Pendukung Penagihan.
Nama indikator Ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan

Efisiensi
Dimensi mutu Efektifitas
Fokus pelanggan
Tujuan 1. Monitoring penundaan penagihan
2. Pengevaluasian kinerja dan kepatuhan kerjasama
Dokumen pendukung penagihan adalah dokumen yang harus
disertakan didalam proses penagihan pada pihak asuransi /
perusahaan sesuai dengan permintaan yang tercantum didalam surat
perjanjian kerjasama.
Kriteria
Dokumen pendukung penagihan meliputi surat jaminan, foto copy
a. Inklusi kartu peserta asuransi, resume medis, hasil laboratorium, hasil
radiologi.
b. Eksklusi -
Numerator Jumlah ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan perbulan
Jumlah seluruh tagihan atas pelayanan rumah sakit yang terkirim
Denumerator
dalm bulan tersebut
Jumlah ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan perbulan
Cara
dibagi dengan Jumlah seluruh tagihan atas pelayanan rumah sakit
pengukuran/formula
yang terkirim dalm bulan tersebut dikalikan 100%
Sumber data Dokumen Tagihan
Tempat Pengambilan
Keuangan Rawat Inap
Data
data timbulnya kejadian
Pengumpul data Penanggung jawab data unit keuangan
Frekuensi
Harian
pengumpulan data
Renacana Analisa dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi
penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan
Internal :
Publikasi data disampaikan ke unit layanan masing masing
External :
19
2. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada Pasien
Rawat Inap (SKP-6)
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada
Nama indikator
Pasien Rawat Inap (SKP-6)
Efisiensi
Efektifitas
Dimensi mutu
Keselamatan
Fokus pelanggan
Tujuan
Upaya pencegahan jatuh meliputi :
1. Screening di rawat jalan/ IGD
2. Asesmen awal risiko jatuh
Asesmen Awal risiko jatuh adalah………….
3. Assesment Ulang risiko jatuh
Asesmen Ulang risiko jatuh adalah…….
4. Edukasi pencegahan pasien jatuh.
Definisi Operasional Edukasi pencegahan pasien jatuh adalah………..
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan

jatuh pada pasien yang berisiko sesuai dengan standar yang
ditetapkan oleh rs.
Catatan :
1. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan screening.
Kriteria
a. Inklusi Semua kasus berisiko jatuh
Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi
b. Eksklusi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang sudah
melewati fase akut, dan pasien menolak edukasi.
Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan pasien
Numerator
jatuh
Denumerator Jumlah kasus semua pasien yang berisiko jatuh
Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan pasien
Cara
jatuh dibagi dengan Jumlah kasus semua pasien yang berisiko jatuh
pengukuran/formula
dikalikan 100%
Sumber data Rekam medis
Tempat Pengambilan
Seluruh area rawat inap
Data
20
Pengumpul data Seluruh penanggung jawab data unit rawat inap
Frekuensi
Harian
pengumpulan data
Renacana Analisa dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi
Internal :
External :
3. Kejadian Pasien Jatuh (SKP-6)

Nama indikator Kejadian pasien jatuh (SKP-6)
Efisiensi
Efektifitas
Dimensi mutu
Keselamatan
Fokus pelanggan
Tujuan
Definisi Operasional Pasien jatuh di lingkungan rumah sakit oleh sebab apapun
Kriteria
a. Inklusi Semua insiden pasien jatuh di lingkungan rumah sakit
b. Eksklusi -
Jenis indikator
Numerator Jumlah insiden pasien jatuh dalam bulan tersebut
Denumerator Jumlah total insiden pasien jatuh dalam bulan tersebut
Cara Jumlah insiden pasien jatuh dalam bulan tersebut dibagi dengan
Jumlah total insiden pasien jatuh dalam bulan tersebut dikalikan
pengukuran/formula
dengan 100%
Sumber data Laporan Insiden dan lembar pantau
Tempat Pengambilan
Seluruh area rumah sakit
Data
Pengumpul data Penanggung jawab data unit rawat inap dan bidang pasien safety
21
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Rencana Analisa dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi
Internal :
External :
4. Verifikasi Verbal Order 1x24 Jam (SKP-2)

Nama indikator Verifikasi verbal order 1x24 jam (SKP-2)
Dimensi mutu Efisiensi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Definisi Operasional Verbal order adalah instruksi DPJP kepada Perawat atau dokter jaga
melalui lisan/ telepon/sms/bbm/WA/Line yang harus di tanda
tangani oleh DPJP dalam waktu kurang dari 24 jam.
Kriteria
a. Inklusi Verbal order/ instruksi DPJP kepada Perawat atau dokter jaga
melalui lisan/ telepon/sms/bbm/WA/Line.
b. Eksklusi -
Jenis indikator Prosentase
Numerator Jumlah instruksi DPJP kepada Perawat atau dokter jaga melalui
lisan/ telepon/sms/bbm/WA/Line yang di tanda tangani oleh DPJP
dalam waktu kurang dari 24 jam
Denumerator Jumlah semua order / instruksi verbal.
Cara Jumlah instruksi DPJP kepada Perawat atau dokter jaga melalui
pengukuran/formula lisan/ telepon/sms/bbm/WA/Line yang di tanda tangani oleh DPJP
dalam waktu kurang dari 24 jam dibagi dengan Jumlah semua order
/ instruksi verbal dikali 100%
Sumber data RekamMedis
Tempat Pengambilan Seluruh area layanan rawat inap
Data
22

Pengumpul data Penanggung jawab data unit rawat inap
Frekuensi
Harian
pengumpulan data
Renacana analisa Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu
External :
23
5. Kepatuhan Cuci Tangan (SKP-5)

Nama Indikator Kepatuhan cuci tangan (SKP-5)
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
1. Untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi
Tujuan
Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang di lakukan
untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan
pengangkatan mikroorganisme transien dari tangan dengan menggunkan
sabun dan air mengalir / hand wash dan atau dengan cairan berbasis
alkohol/ handrub dengan menggunakan 6 langkah( WHO,2009).
Audit kebersihan tangan adalah kepatuhan petugas melakukan kebersihan
tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien,
Definisi operasional setelah kontak dengan pasien , sebelum melakukan tindakan invasif dan
aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan
lingkungan dan 6 tahap tehnik melakukan kebersihan tangan.
5 indikasi kebersihan tangan :

1. Sebelum kontak dengan pasien meliputi : sebelum masuk ruangan
2. Kontak dengan pasien meliputi : menyentuh tubuh pasien, baju atau
pakaian
3. Prosedur aseptik contoh : tindakan transfusi, perawatan luka, kateter
urin, suctioning, perawatan daerah pemasangan dan Tindakan invasif
contohnya pemasangan kateter intravena (vena pusat / vena perifer),
kateter arteri, pemasangan
4. Cairan tubuh pasien seperti : muntah, darah, nanah, urine, feces,
produksi drain dll
5. Menyentuh lingkungan meliputi : menyentuh tempat tidur pasien,
atau linen yang terpasang ditempat tidur, alat-alat, disekitar pasien
atau peralatan lain yang digunakan pasien, kertas / lembar untuk
menulis yang ada disekitar pasien
Catatan: Sebelum dan setelah melepaskan sarung tangan
6 langkah tehnik melakukan kebersihan tangan sesuai dengan WHO

1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan
dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan
lakukan sebaliknya 6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari
tangan kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan
kiri dan sebaliknya
Kriteria
24
a. Inklusi Semua petugas kesehatan yang berada di ruang perawatan

pasien dan poliklinik.
b. Eksklusi -
Type indikator Out Come dan Proses
Numerator Kebersihan tangan yang di lakukan sesuai dengan 5 indikasi.
Denominator Total kesempatan melakukan kebersihan tangan sesuai dengan 5 indikasi.
Cara Total kesempatan melakukan kebersihan tangan sesuai dengan 5 indikasi
Pengukuran/Formula dibagi dengan Kebersihan tangan yang di lakukan sesuai dengan 5 indikasi
dikalikan dengan
Nilai Ambang/ Standar 100 %

Sumber Data Surveilans PPI
Tempat Pengambilan
Seluruh Area Pelayanan Pasien.
Data
Metode Pengumpulan Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah
Data timbulnya kejadian)
Pengumpul Data Penanggung Jawab IPCN
Frekuensi Pengumpulan
Bulan
Data
Periode analisa Triwulan
External :
6. Infeksi Daerah Operasi (IDO)

Nama indikator Infeksi daerah operasi (IDO)
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
25

Definisi Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi rumah sakit (HAIs)
pada semua kategori luka sayatan operasi yang dilaksanakan di
rumah sakit dan ditandai oleh rasa panas (kalor), nyeri (dolor),
kemerahan (rubor), bengkak (tumor) gangguan fungsi (fungsiolesa)
dan keluarnya nanah (pus) yang muncul dalam waktu lebih 3 x 24
jam sampai dengan 30 hari pasca operasi, atau sampai dengan 1
tahun jika terdapat implant.
Kriteria :
a. Inklusi Semua infeksi pada daerah operasi yang terjadi minimal 3 x 24 jam
pasca operasi sampai dengan 30 hari atau satu tahun jika dipasang
implant.
b. Eksklusi Jejunostomy, ileostomy, colostomy
Type indikator Proses dan Out Come
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu
bulan
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi di rumah sakit dalam bulan
tersebut
Cara Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu
pengukuran/formula bulan dibagi dengan Jumlah seluruh pasien yang dioperasi di rumah
sakit dalam bulan tersebut dikalikan 100%
Tempat Pengumpulan
Intalasi rawat inap, ICU, Instalasi Rawat Jalan
Data
Pengumpul data IPCN
Frekuensi
Bulanan
pengumpulan data
Renacana analisa Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu
External :
26
7. Infeksi Luka Infus (Plebitis)

Nama Indikator Infeksi luka infus (Plebitis)
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Definisi Operasional Keadaan infeksi yang terjadi disekitar tusukan atau bekas tusukan
jarum infus di pembuluh darah perifer dan timbul minimal 48 jam
setelah pemasangan (sesuai pedoman surveilans infeksi Kemenkes
RI tahun 2011).
Kriteria
a. Inklusi Pada daerah bekas tusukan dan daerah sekitarnya terdapat
peradangan yang ditandai dengan salah satu dari gejala ini : rasa
panas, pengerasan/ bengkak, kemerahan, dan terasa sakit bila
ditekan (kalor, dolor, tumor, rubor dan functiolaesa) dengan atau
tanpa nanah (pus) tanpa dilengkapi pemeriksaan kultur.
b. Ekslusi  Infeksi kulit karena sebab-sebab lain
 Adanya bakteremia dengan pemeriksaan kultur
 Usia ≤ 1 tahun
Tipe Indikator Proses dan outcome
Jenis Indikator Presentase ( % )
Numerator Jumlah kasus infeksi luka infus per bulan
Denumerator Jumlah kasus pemasangan infus dalam bulan tersebut
Cara Pengukuran Jumlah kasus infeksi luka infus per bulan dibagi dengan Jumlah
Formula kasus pemasangan infus dalam bulan tersebut dikalikan dengan
100%
Standar 100%
Sumber data Rekam Medis Pasien
Tempat Pengambilan
Seluruh area layanan rawat inap
Data
Pengumpul Data Penanggung jawab data rawat inap
Frekuensi
Harian
pengumpulan data
Rencana analisis Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu
27
External :
8. Kepatuhan Identifikasi Pasien (SKP-1)
Nama indikator Kepatuhan identifikasi pasien (SKP-1)

Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Definisi Operasional Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien
menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum
pada gelang, label atau bentuk identitas lainnya sebelum
memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di
rumah sakit.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara

benar oleh petugas pada saat, antara lain :
1. pemberian obat
2. pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. pemberian darah dan produk darah
4. pengambilan specimen
5. sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic.
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses

tersebut diatas dan menghasilkan lima sub indikator yaitu:
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian
obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada diet khusus
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian
transfusi darah dan produk darah.
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pengambilan spesimen pemeriksaan
Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum melakukan

tindakan diagnostik ( contoh: pungsi lumbal, endoskopi dsb) dan
terapi (operasi, debridement dll)
Kriteria
a. Inklusi Semua pasien
b. Eksklusi Semua pasien
28
Jenis indikator Presentase

Numerator Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar
Denumerator Jumlah proses pelayanan yang di observasi
Cara Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar
pengukuran/formula dibagi dengan Jumlah proses pelayanan yang di observasi dikali
dengan 100%
Sumber data Lembar pantau dan laporan insiden
Tempat Pengambilan
Seluruh unit layanan rawat inap
Data
Pengumpul data Penanggung jawab data unit IGD
Frekuensi
Harian
pengumpulan data
Rencana analisis Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu
External :
9. Waktu Tunggu Pasien Masuk Rawat Inap

Nama Indikator Waktu tunggu pasien masuk rawat inap
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Definisi Operasional Waktu tunggu pasien masuk rawat inap adalah waktu yang
dibutuhkan pasien untuk masuk ruang rawat inap mulai pasien
masuk IGD sampai diantar ke ruang rawat inap paling lama 150
menit
Kriteria
a. Inklusi Semua pasien masuk IGD yang dirawat inap
b. Eksklusi -
Type indikator Input
29

Numerator Jumlah pasien yang bisa masuk ruang rawat inap kurang dari 150
menit
Denumerator Jumlah total pasien yang masuk rawat inap
Cara Jumlah pasien yang bisa masuk ruang rawat inap kurang dari 150
pengukuran/formula menit di bagi dengan Jumlah total pasien yang masuk rawat inap
dikalikan dengan 100%
Tempat Pengumpulan
IGD
Data
Pengumpul data Penanggung jawab data unit
Frekuensi pengumpul
Harian
data
External :
10. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Nama indikator Waktu tunggu rawat jalan
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien kontak
dengan petugas pendaftaran sampai dilayani oleh dokter/ dokter
spesialis.
Catatan:
Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran adalah
waktu petugas mencatat identitas pasien.
Yang dimaksud dilayani oleh dokter / dokter spesialis adalah
waktu pasien kontak awal dengan dokter/ dokter spesialis
30
Kriteria
a. Inklusi Semua pasien yang berobat di poliklinik
b. Eksklusi Pasien medical check up/ pasien tidak datang saat dipanggil
Type Indikator Proses
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey
Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
Cara Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey
pengukuran/formula dibagi dengan Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
Sumber data Formulir pengambilan data rawat jalan
Tepat Pengumpulan Rawat Jalan
Data
Pengumpul data Perawat
Frekuensi pengumpul
Harian
data
External :
11. Kecepatan Respon Terhadap Komplain

Nama indikator Kecepatan respon terhadap komplain
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Definisi Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah
sakit dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui
mass media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak
31
risiko dengan penetapan grading/ dampak risiko berupa ekstrim

(merah), Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan
data, dan tindak lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai
dengan kategorisasi/grading/dampak risiko.
Warna Merah:
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian,
mengancam sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian
material dll.
Warna Kuning:
cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi
kerugian in material, dll.
Warna Hijau:
tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun
immaterial.
Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah,
kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yan
dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti
terhadap seluruh komplain disetiap kategori
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari
c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 7 hari
Kriteria
a. Inklusi Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
b. Eksklusi -
Type Indikator Out Come
Numerator Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan
ditindaklanjuti
Denumerator Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
Cara Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan
pengukuran/formula ditindaklanjuti dibagi dengan Jumlah seluruh KKM, KKK dan
KKH dikalikan dengan 100%
Sumber data Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
Tempat Pengumpulan
Seluruh unit layanan
Data
32
Pengumpul data Bidang pasien safety

Frekuensi pengumpul
Harian
data
External :
12. Sisa Makan Siang Pasien Non Diit

Nama indikator Sisa makan siang pasien non diit
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Definisi Porsi makan siang yang tidak habis dimakan oleh pasien non diit
≥ ½ porsi makan yang disediakan.
Kriteria
a. Inklusi Sisa makan siang yang tidak habis dimakan oleh pasien non diit
≥ ½ porsi makan yang disediakan.
b. Eksklusi Pasien dengan diit.
Type Indikator Out Come
Numerator Jumlah pasien non diit yang tidak menghabiskan makan siangnya
≥ ½ porsi per bulan
Denumerator Jumlah pasien non diit rawat inap yang makan siang dalam bulan
tersebut
Cara Jumlah pasien non diit yang tidak menghabiskan makan siangnya
pengukuran/formula ≥ ½ porsi per bulan dibagi dengan Jumlah pasien non diit rawat
inap yang makan siang dalam bulan tersebut dikalikan dengan
100 %
Sumber data Catatan petugas pantry ruang rawat inap
Tempat Pengumpulan
Instalasi Rawat Inap, Instalasi Pelayanan Intensif
Data
33

Pengumpul data Penanggung jawab data unit gizi
Frekuensi pengumpul
Harian
data
Rencana Analisis Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu
Publik Data Internal :
External :
13. Pasien Rehabilitasi Medis Yang Drop Out

Nama indikator Pasien rehabilitasi medis yang drop out.
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Tujuan
Pasien drop out terhadap pelayanan rehabilitasi yang

Definisi Operasional direncanakan adalah pasien rawat jalan yang tidak meneruskan
program rehabilitasi yang telah direncanakan.
a. Inklusi Pasien yang tidak meneruskan program rehabilitasi medis sesuai
program.
b. Eksklusi -
Jenis indikator Presentase
Numerator Jumlah seluruh pasien yang drop out per bulan
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medis dalam
bulan tersebut
Cara Jumlah seluruh pasien yang drop out per bulan dibagi dengan
pengukuran/formula Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medis dalam
bulan tersebut dikali 100%
Sumber data Buku register rehabilitasi medis
Wilayah pengamatan Instalasi Rehabilitasi Medis
34

Pengumpul data Petugas Rehabilitasi Medis
Frekuensi pengumpul
Harian
data
Rencana Analisis Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu
External :
14. Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medis

Nama indikator Kesalahan tindakan rehabilitasi medis
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Definisi Operasional Kesalahan tindakan rehabilitasi medis adalah memberikan atau
tidak memberikan tindakan rehabilitasi medis yang diperlukan
yang tidak sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai
dengan pedoman standar pelayanan rehabilitasi medis
Kriteria
a. Inklusi Kesalahan tindakan oleh dokter spesialis rehabilitasi medis dan petugas
rehabilitasi medis
b. Eksklusi -
Numerator Jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi medis
per bulan
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medis dalam bulan
tersebut
Cara Jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi
pengukuran/formula medis per bulan dibagi dengan Jumlah seluruh pasien yang
diprogram rehabilitasi medis dalam bulan tersebut dikali dengan
100%
Nilai ambang/standar ≤3%
35
Sumber data Rekam Medik Pasien

Wilayah pengamatan Instalasi Rehabilitasi Medis
Pengumpul data Staf Instalasi Rehabilitasi Medis
Frekuensi pengumpul Harian
data
Rencana analisa Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu
External :
15. Kesalahan Diagnosa Pre Dan Post Operasi

Nama indikator Kesalahan diagnosa pre dan post operasi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Definisi Operasional Terjadinya insiden kesalahan diagnosis pada pasien pra operasi,
yang baru diketahui oleh operator pada saat durante operasi
(diagnosis pra dan post operasi berbeda)
Kriteria
a. Inklusi Terjadinya kesalahan/ perbedaan antara diagnosis pra dengan post
operasi yang disebabkan oleh apapun
b. Eksklusi -
Numerator Insiden kesalahan diagnosis pra operasi
Denumerator Insiden kesalahan diagnosis pra operasi dalam bulan tersebut
Cara Insiden kesalahan diagnosis pra operasi dibagi dengan Insiden
pengukuran/formula kesalahan diagnosis pra operasi dalam bulan tersebut dikalikan
100%
36
Sumber data Lembar pantau dan Laporan insiden

Wilayah pengamatan Instalasi Kamar Operasi, Instalasi Rawat Inap
Pengumpul data Penanggung jawab pengumpul data rehab medis
data
External :
16. Ketidaklengkapan Asesment Pre Anastesi

Nama indikator Ketidaklengkapan asesment pre anastesi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Definisi Operasional Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi meliputi : dokter
anestesi tidak visite pada saat pasien masih di ruang perawatan
(pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, KIE / Informed
Consent), dan rekam medis tidak terisi secara lengkap sebelum
pasien dilakukan anestesi.
Kriteria
a. Inklusi Semua pasien yang akan dilakukan operasi dengan pembiusan
b. Eksklusi  Pasien operasi dengan anestesi lokal
 Pasien anestesi bukan untuk tindakan operasi melainkan
untuk pemeriksaan diagnostik
Numerator Jumlah pasien yang tidak dilakukan asesmen pre anestesi secara
lengkap per bulan
Denumerator Jumlah pasien operasi dengan anestesi dalam bulan tersebut
37
Cara Jumlah pasien yang tidak dilakukan asesmen pre anestesi secara
pengukuran/formula lengkap per bulan dibagi dengan Jumlah pasien operasi dengan
anestesi dalam bulan tersebut dikali 100%
Wilayah pengamatan Instalasi Kamar Operasi
Pengumpul data Staf Instalasi Bedah Sentral
data
External :
17. Keterlambatan Waktu Mulai Operasi > 30 Menit

Nama indikator Keterlambatan waktu mulai operasi > 30 menit
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Definisi Operasional Insiden Kejadian Tertundanya Operasi Lebih Dari 30 menit.
Kriteria
a. Inklusi Semua pasien yang saat mulainya operasi tertunda lebih dari 30
menit sejak pembiusan yang bukan disebabkan oleh karena faktor
pasien atau keluarganya
b. Eksklusi Semua pasien yang saat mulainya operasi tertunda lebih dari 30
menit yang disebabkan oleh faktor pasien dan atau keluarganya
38
Numerator Jumlah pasien yang operasinya tertunda 30 menit per bulan

Denumerator Jumlah pasien operasi dalam bulan tersebut
Cara Jumlah pasien yang operasinya tertunda 30 menit per bulan
pengukuran/formula dibagi dengan Jumlah pasien operasi dalam bulan tersebut dikali
dengan 100%
Sumber data Status rekam medis pasien
data
External :
18. Penundaan Operasi Elektif

Nama indikator Penundaan operasi elektif.
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Definisi Operasional Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi yang
direncanakan.
Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang dijadwalkan.
Tindakan operasi elektif termasuk mata, paru
Kriteria
a. Inklusi RS Umum dan RS Mata: semua pasien operasi elektif yang
dijadwalkkan
RS Ketergantungan Obat dan RS Jiwa: semua pasien yang dilakukan
39
tindakan (ECT + Psikoterapi dan Tindakan Detoksifikasi + Psikoterapi)
RS Paru: semua pasien yang dilakukan tindakan bronkoskopi elektif

b. Eksklusi Penundaan atas indikasi medis
Numerator Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah
Denumerator Jumlah pasien operasi elektif
Cara Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah dibagi
pengukuran/formula dengan Jumlah pasien operasi elektif dikali 100%
Sumber data Data pasien yang dijadwalkan operasi dan data pelaksanaan
operasi. Data kamar operasi, kamar tindakan
Wilayah pengamatan Kamar Bedah
Pengumpul data Penanggung jawab data unit kamar bedah
data
External :
19. Marksite Daerah Operasi

Nama indikator Marksite daerah operasi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Definisi Operasional Mark site daerah operasi adalah penandaan lokasi yang akan di
lakukan pembedahan.
Kriteria
40
a. Inklusi Semua tindakan pembedahan yang membutuhkan atau wajib di lakukan

mark site.
b. Eksklusi Semua tindakan pembedahan yang tidak membutuhkan mark site.
Numerator Jumlah tindakan pembedahan yang dilakukan mark site.
Denumerator Jumlah tindakan pembedahan yang harus dilakukan mark site.
Cara Jumlah tindakan pembedahan yang dilakukan mark site dibagi
pengukuran/formula Jumlah tindakan pembedahan yang harus dilakukan mark site
dikali 100%
Sumber data Lembar Pantau
Pengumpul data Penanggung jawab data unit Bedah
data
External :
20. Assesment Medis Pasien Sebelum Dilakukan Tindakan Operasi

Nama indikator Assesment medis pasien sebelum dilakukan tindakan operasi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Definisi Operasional Proses assesmen medis pada pasien bedah yang dilakukan oleh
DPJP sebelum dilakukan tindakan operasi.
Kriteria
41
a. Inklusi Pasien bedah yang akan dilakukan tindakan operasi.

b. Eksklusi Semua tindakan pembedahan yang tidak membutuhkan mark site.
Numerator Jumlah pasien bedah yang dilakukan proses assesmen medis dan
menjalani tindakan operasi.
Denumerator Jumlah pasien bedah yang dilakukan tindakan operasi.
Cara Jumlah pasien bedah yang dilakukan proses assesmen medis dan
pengukuran/formula menjalani tindakan operasi dibagi dengan Jumlah pasien bedah
yang dilakukan tindakan operasi dikali 100%
Wilayah pengamatan Rawat Inap, Rawat jalan, IGD, Kamar Operasi
data
External :
21. Penerapan Keselamatan Operasi

Nama indikator Penerapan Keselamatan Operasi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Definisi Operasional Penerapan keselamatan operasi (PKO) adalah pengisian check list
keselamatan operasi pada form yang dilakukan oleh petugas
meliputi:
1. Tahapan Sign-in Dilakukan sebelum induksi anestesi minimal
42
dilakukan oleh perawat dan dokter anestesi

2. Tahapan Time-out Dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh
perawat, dokter anestesi dan operator
3. Tahapan Sign-out Dilakukan sebelum pasien meninggalkan
kamar operasi / OK, diisi oleh perawat, dokter anestesi dan
operator
Kriteria: sesuai kriteriaWHO(JCI)
Kriteria
a. Inklusi Operasi yang dilakukan diruang OK.
b. Eksklusi -
Type indikator Outcome and Process
Numerator Jumlah pasien pembedahan diruang operasi yang telah diisi
lengkap checklist keselamatan pasiennya sesuai tahapan oleh
petugas tertentu disertai tanda tangan dan penulisan jam
pengisian.
Denumerator Jumlah pasien pembedahan diruang operasi.
Cara Jumlah pasien pembedahan diruang operasi yang telah diisi
pengukuran/formula lengkap checklist keselamatan pasiennya sesuai tahapan oleh
petugas tertentu disertai tanda tangan dan penulisan jam
pengisian dibagi dengan Jumlah pasien pembedahan diruang
operasi dikali 100%
Sumber data Catatan data pasien operasi
Wilayah pengamatan Instalasi Bedah Sentral
data
Data disebarluaskan Internal :
pada staf - Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan
External :
43
22. Konversi Anastesi Lokal Menjadi General

Nama indikator Konversi anastesi lokal menjadi general
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Definisi Operasional Kejadian perubahan pemberian jenis tindakan anesthesi lokal/
regional menjadi anesthesi general pada saat pasien dilakukan
operasi dengan pertimbangan faktor yang berpengaruh pada
respon pasien dan temuan pada saat monitoring kebutuhan pasien.
Kriteria
a. Inklusi Semua pasien yang dilakukan tindakan anesthesi baik
lokal/regional di kamar operasi.
b. Eksklusi Semua pasien yang dilakukan tindakan anesthesi diluar kamar
operasi.
Numerator Jumlah pasien yang mengalami konversi anesthesi lokal/regional
menjadi general dalam waktu satu bulan
Denumerator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan anasthesi baik lokal /
regional / general dikamar operasi dalam waktu satu bulan
Cara Jumlah pasien yang mengalami konversi anesthesi lokal/regional
pengukuran/formula menjadi general dalam waktu satu bulan dibagi Jumlah pasien
yang dilakukan tindakan anasthesi baik lokal / regional / general
dikamar operasi dalam waktu satu bulan dikalikan 100%
Wilayah pengamatan Rawat jalan, Rawat Inap , IGD
Pengumpul data Penanggung jawab data unit bedah
data
44

External :
23. Keterlambatan Waktu Tindakan Hemodialisa

Nama indikator Keterlambatan waktu tindakan Hemodialisa
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Definisi Operasional Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa adalah terjadinya
penundaan waktu tindakan pasien hemodialisa lebih dari 1 jam
dari waktu yang ditentukan (dijadwalkan).
Kriteria
a. Inklusi Semua pasien dengan keterlambatan tindakan hemodialisa.
b. Eksklusi Semua pasien dengan keterlambatan tindakan hemodialisa yang
disebabkan oleh pihak pasien atau keluarga.
Numerator Jumlah keterlambatan waktu tindakan hemodialisa perbulan
Denumerator Jumlah seluruh pasien hemodialisa dalam bulan tersebut
Cara Jumlah keterlambatan waktu tindakan hemodialisa perbulan
pengukuran/formula dibagi dengan Jumlah seluruh pasien hemodialisa dalam bulan
tersebut dikali 100%
Sumber data Catatan keterlambatan pasien hemodialisa dan rekam medis
Wilayah pengamatan Instalasi Hemodialisa
Pengumpul data Penanggung jawab data unit HD
Frekuensi pengumpul Bulanan
data
45

External :
24. Insiden Kesalahan Setting Program Hemodialisa

Nama indikator Insiden kesalahan setting program hemodialisa
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Definisi Operasional Kesalahan setting program mesin hemodialisa adalah terjadi
ketidaksesuaian antara program dokter dengan program yang
dilakukan sehingga dapat mempengaruhi kondisi pasien
Kriteria
a. Inklusi Semua kejadian kesalahan seting program mesin hemodialisa
b. Eksklusi -
Numerator Jumlah kesalahan setting program hemodialisa perbulan
Denumerator Jumlah total kesalahan setting program hemodialisa dalam bulan
tersebut
Cara Jumlah kesalahan setting program hemodialisa perbulan dibagi
pengukuran/formula dengan Jumlah total kesalahan setting program hemodialisa
dalam bulan tersebut dikali 100%
Sumber data Catatan kesalahan setting program pasien hemodialisa dan rekam
medis
Pengumpul data Penanggung jawab data unit HD
data
46

External :
25. Insiden Ketidaktepatan Insersi Vena & Arteri Pada Pasien Hemodialisa
Nama indikator Insiden ketidaktepatan insersi vena & arteri pada pasien
hemodialisa
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Definisi Operasional Ketidaktepatan insersi akses vena dan arteri adalah ketidaktepatan
pelaksanaan akses intravaskuler baik vena maupun arteri perifer
atau AV shunt.
Kriteria
a. Inklusi Ketidaktepatan insersi akses vena dan arteri atau AV shunt lebih
dari dua kali insersi atau tusukan setiap akses yang dimaksud.
b. Eksklusi -
Numerator Jumlah ketidaktepatan insersi vena dan arteri perbulan
Denumerator Jumlah total ketidaktepatan insersi vena dan arteri pada bulan
tersebut
Cara Jumlah ketidaktepatan insersi vena dan arteri perbulan dibagi
pengukuran/formula dengan Jumlah total ketidaktepatan insersi vena dan arteri pada
bulan tersebut dikali 100%
Sumber data Catatan keterlambatan pasien hemodialisa dan rekam medis
Pengumpul data Penanggung jawab data HD
data
47
External :
26. Keterlambatan Hasil Foto Rawat Jalan

Nama indikator Keterlambatan hasil foto rawat jalan
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Definisi Operasional Angka yang menunjukkan keterlambatan penerimaan hasil foto
oleh pasien rawat jalan lebih dari tiga jam.jalan lebih dari tiga
jam.
Kriteria
a. Inklusi Hasil foto diterima lebih dari 3 jam setelah dilakukan tindakan
radiologi
b. Eksklusi Hasil pemeriksaan USG
Numerator Jumlah pasien rawat jalan yang menerima hasil foto beserta
bacaan lebih dari 3 jam per bulan
Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan tindakan foto
rontgen pada bulan tersebut
Cara Jumlah pasien rawat jalan yang menerima hasil foto beserta
pengukuran/formula bacaan lebih dari 3 jam per bulan dibagi dengan Jumlah seluruh
pasien rawat jalan yang dilakukan tindakan foto rontgen pada
bulan tersebut
Sumber data Catatan pelayanan radiologi
Wilayah pengamatan Instalasi rawat jalan, IGD
Pengumpul data Penanggung jawab data radiologi
48

data
External :
27. Keterlambatan Waktu Menangani Kerusakan Alat

Nama indikator Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Definisi Operasional Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat adalah waktu
yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima (lisan maupun
tertulis) sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan
terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan lebih dari
15 menit.
Kriteria
a. Inklusi
b. Eksklusi
Type indikator Prosess
Numerator Jumlah keterlambatan waktu menangani kerusakan alat perbulan
Denumerator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam bulan tersebut
Cara Jumlah keterlambatan waktu menangani kerusakan alat perbulan
pengukuran/formula dibagi dengan Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam bulan
tersebut
Sumber data Laporan dari unit pemeliharaan sarana
Wilayah pengamatan Seluruh unit pelayanan dalam rumah sakit
49
Pengumpul data Penanggung jawab data unit IPSRS

data
External :
28. Keterlambatan Operasi SC

Nama indikator Keterlambatan Operasi SC
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Definisi Operasional Sectio caesarea adalah suatu tindakan pembedahan untuk
mengeluarkan janin dari perut ibu.
Keterlambatan SC adalah penundaan pelaksanaan SC > 30 menit
dari waktu yang telah dijadwalkan
Kriteria
a. Inklusi
b. Eksklusi
Numerator Jumlah ibu yang mengalami keterlambatan sectio caesarea pada
bulan tersebut
Denumerator Jumlah ibu yang mengalami sectio caesarea pada bulan tersebut
Cara Jumlah ibu yang mengalami keterlambatan sectio caesarea pada
pengukuran/formula bulan tersebut dibagi dengan Jumlah ibu yang mengalami sectio
caesarea pada bulan tersebut dikali dengan 100 %
Sumber data Rekam medis pasien
Wilayah pengamatan Unit Kamar Bersalin (R. Asoka)
50

Pengumpul data Penanggung jawab data unit Asoka
data
External :
29. Kematian Ibu Melahirkan Karena Eklampsi

Nama indikator Kematian ibu melahirkan karena eklampsi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Definisi Operasional Insiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal
karena eklampsia.
Eklampsia adalah suatu kelainan akut yang terjadi pada wanita
hamil, bersalin, atau nifas yang ditandai dengan pre-eklampsia
serta timbulnya kejang-kejang atau komplikasi lainnya, yang
bukan disebabkan karena kelainan neurologi.
Kriteria
a. Inklusi Semua ibu hamil / bersalin / nifas yang mengalami eklampsia.
b. Eksklusi Hipertensi menahun (kronik)
Numerator Jumlah ibu meninggal karena eklampsia per bulan
Denumerator Jumlah ibu dengan eklampsia pada bulan tersebut
Cara Jumlah ibu meninggal karena eklampsia per bulan dibagi dengan
pengukuran/formula Jumlah ibu dengan eklampsia pada bulan tersebut dikiali dengan
100%
51

Pengumpul data Penanggung jawab unit Asoka
data
External :
30. Kematian ibu melahirkan karena perdarahan

Nama indikator Kematian ibu melahirkan karena perdarahan
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Definisi Operasional Insiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal
karena perdarahan yang dapat terjadi pada semua kala dalam
persalinan.
Kriteria
a. Inklusi Disebabkan antara lain APB, ruptur uteri, kegagalan uri
(placenta) untuk keluar secara spontan (retentio placenta), tidak
berkontraksinya rahim ibu (atonia uteri)
b. Eksklusi Perdarahan karena trauma pada perut atau karena tindakan
fisik yang lain yang tidak berhubungan dengan proses persalinan
Numerator Jumlah ibu melahirkan yang meninggal karena perdarahan
perbulan
Denumerator Jumlah ibu melahirkan dengan perdarahan pada bulan tersebut
Cara Jumlah ibu melahirkan yang meninggal karena perdarahan
pengukuran/formula perbulan dibagi dengan Jumlah ibu melahirkan dengan
52
perdarahan pada bulan tersebut dikali 100%

Pengumpul data Penanggung jawab data unit Ruang Asoka
data
External :
31. Kejadian Tidak Dilakukan IMD Pada Bayi Baru Lahir

Nama indikator Kejadian tidak dilakukan IMD pada bayi baru lahir
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Definisi Operasional Inisiasi Menyusu Dini adalah bayi baru lahir diberi kesempatan
untuk memulai atau inisiasi menyusu sendiri segera setelah lahir
dengan membiarkan kontak kulit bayi dan ibu setidaknya satu
jam atau sampai menyusu pertama selesai.
Kriteria
a. Inklusi Semua bayi baru lahir yang tidak bermasalah
b. Eksklusi Bayi baru lahir dengan permasalahan kesehatan seperti BBLR,
Asfiksia, Hydrocephalus, Meningokel, Labio palato skisis,
Omvalokel / tidak ada dinding perut.
Type indikator Prosess dan Outcome
Numerator Jumlah bayi baru lahir yang tidak dilakukan IMD pada bulan
tersebut
53
Denumerator Jumlah seluruh bayi baru lahir yang dapat dilakukan IMD pada
bulan tersebut
Cara Jumlah bayi baru lahir yang tidak dilakukan IMD pada bulan
pengukuran/formula tersebut dibagi dengan Jumlah seluruh bayi baru lahir yang dapat
dilakukan IMD pada bulan tersebut dikalikan 100%
data
External :
32. Ketidakmampuan Menangani BBLR 1500-2500gr

Nama indikator Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500gr
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Definisi Operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 – 2500 gr
Kriteria
a. Inklusi Berat badan bayi < 2500 gram, dengan usia kehamilan ≥ 32
minggu
b. Eksklusi Berat badan bayi < 1500 gram, usia kehamilan < 32 minggu
Numerator Jumlah BBLR 1500 – 2500 gr dengan usia kehamilan ≥ 32
minggu yang tidak berhasil ditangani per bulan
54
Denumerator Jumlah seluruh BBLR 1500 – 2500 gr dengan usia kehamilan ≥

32 minggu yang ditangani dalam bulan tersebut
Cara Jumlah BBLR 1500 – 2500 gr dengan usia kehamilan ≥ 32
pengukuran/formula minggu yang tidak berhasil ditangani per bulan dibagi dengan
Jumlah seluruh BBLR 1500 – 2500 gr dengan usia kehamilan ≥
32 minggu yang ditangani dalam bulan tersebut dikalikan 100%
data
External :
33. Bayi Baru Lahir Yang Tidak Mendapatkan ASI Eksklusif Selama Rawat Inap
Nama indikator Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI Eksklusif selama
rawat inap
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Definisi Operasional Pemberian Air Susu Ibu saja kepada bayi umur 0 – 6 bulan tanpa
diberikan makanan atau minuman tambahan selain obat untuk
terapi (pengobatan penyakit) selama masa rawat inap.
Kriteria
a. Inklusi Semua bayi baru lahir selama masa rawat inap di rumah sakit
b. Eksklusi Bayi yang menderita galaktosemia , maple syrup urine, dan
fenilketonuria
Type indikator Prosess dan Outcome
55

Numerator Jumlah bayi baru lahir yang tidak mendapat ASI eksklusif selama
masa rawat inap dalam satu bulan
Denumerator Jumlah seluruh bayi baru lahir dalam bulan tersebut
Cara Jumlah bayi baru lahir yang tidak mendapat ASI eksklusif selama
pengukuran/formula masa rawat inap dalam satu bulan dibagi dengan Jumlah seluruh
bayi baru lahir dalam bulan tersebut dikali dengan 100%
Wilayah pengamatan Unit perinatologi
Pengumpul data Penanggung jawab unit Alamanda
data
External :
34. Keterlambatan Penyediaan Darah

Nama indikator Keterlambatan penyediaan darah
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Definisi Operasional Adalah keterlambatan waktu menyediakan labu darah sesuai
pesanan > 60 menit terhitung mulai form permintaan darah
diterima oleh petugas Bank darah rumah sakit sampai dengan
labu darah diterima oleh perawat ruangan.
Kriteria
a. Inklusi -
b. Eksklusi -
56

Numerator Jumlah ibu hamil / bersalin / nifas yang mengalami keterlambatan
penyediaan darah pada bulan tersebut
Denumerator Jumlah ibu hamil / bersalin / nifas yang membutuhkan transfusi
darah pada bulan tersebut.
Cara Jumlah ibu hamil / bersalin / nifas yang mengalami keterlambatan
pengukuran/formula penyediaan darah pada bulan tersebut dibagi dengan Jumlah ibu
hamil / bersalin / nifas yang membutuhkan transfusi darah pada
bulan tersebut dikali dengan 100%
Wilayah pengamatan Unit Kamar Bersalin
data
Data disebarluaskan Rapat koordinasi (secara berjenjang : Instalasi s.d Direktorat RS)
pada staf
35. Penanganan Pasien Tuberculosis Yang Tidak Sesuai Dengan Strategi "DOTS"
Nama indikator Penanganan pasien tuberculosis yang tidak sesuai dengan strategi
"DOTS"
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Definisi Operasional Pelayanan tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah pelayanan
tuberkulosis dengan 5 (lima) strategi penanggulangan
tuberkulosis nasional.
Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan pasien
tuberkulosis harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberkulosis,
pengobatan harus menggunakan paduan obat anti tuberkulosis
yang sesuai dengan standar penanggulangan tuberkulosis
nasional, dan semua pasien yang tuberkulosis yang diobati
57
dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan

tuberkulosis nasional.
Kriteria
a. Inklusi Pasien tuberkulosis paru maupun ekstra paru
b. Eksklusi -
Type indikator Prosess
Numerator Jumlah semua pasien tuberkulosis yang tidak ditangani sesuai
dengan strategi DOTS per bulan
Denumerator Jumlah seluruh pasien tuberculosis yang ditangani dalam bulan
tersebut.
Cara Jumlah semua pasien tuberkulosis yang tidak ditangani sesuai
pengukuran/formula dengan strategi DOTS per bulan dibagi dengan Jumlah seluruh
pasien tuberculosis yang ditangani dalam bulan tersebut dikalikan
dengan 100%
Wilayah pengamatan Poli Paru (DOTS)
Pengumpul data Petugas Layanan TB DOTS
data
External :
36. Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Racikan

Nama indikator Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
58
Definisi Operasional Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan pada pasien rawat
jalan > 60 menit setelah diterimanya resep oleh petugas instalasi
farmasi rawat jalan.
Kriteria
a. Inklusi Semua pasien rawat jalan yang menerima obat > 60 menit setelah
menyerahkan resep obat racikan kepada petugas farmasi rawat
jalan.
b. Eksklusi -
Numerator Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat racikan ≥ 60
menit per bulan
Denumerator Jumlah pasien rawat jalan yang menerima resep obat racikan
dalam bulan tersebut
Cara Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat racikan ≥ 60
pengukuran/formula menit per bulan dibagi dengan Jumlah pasien rawat jalan yang
menerima resep obat racikan dalam bulan tersebut dikali dengan
100%
Sumber data Catatan keterlambatan penerimaan obat racikan di rawat jalan
Wilayah pengamatan Instalasi Farmasi Rawat Jalan
Pengumpul data Petugas Farmasi Rawat Jalan
data
External :
37. Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Non Racikan

Nama indikator Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
59

Definisi Operasional Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan pada pasien
rawat jalan > 20 menit setelah diterimanya resep oleh petugas
instalasi farmasi.
Kriteria
a. Inklusi Semua pasien rawat jalan yang menyerahkan resep obat non
racikan kepada petugas Farmasi
b. Eksklusi -
Numerator Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat non racikan > 20
menit
Denumerator Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat non racikan dalam
bulan tersebut
Cara Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat non racikan > 20
pengukuran/formula menit dibagi dengan Jumlah pasien rawat jalan yang menerima
obat non racikan dalam bulan tersebut dikalikan dengan 100%
Sumber data Catatan keterlambatan penerimaan obat non racikan di rawat
jalan
Pengumpul data Petugas Farmasi Rawat Jalan
data
External :
60
38. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS

Nama indikator Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS Provider
BPJS
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Kriteria
jalan.
b. Eksklusi -
menit per bulan
menerima resep obat racikan dalam bulan tersebut dikalikan
100%
data
61
External :
39. Kepatuhan penggunaan formularium RS Non Provider BPJS

Nama indikator Kepatuhan penggunaan formularium RS Non Provider BPJS
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Kriteria
jalan.
b. Eksklusi -
menit per bulan
dengan 100%
data
62
Publikasi Datta Internal :

External :
40. Pelayanan Resep / IPO Pasien Masuk Rawat (<15menit)*

Nama indikator Pelayanan resep / IPO pasien masuk rawat (<15menit)*
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Definisi Operasional Perhitungan kecepatan layanan resep pasien masuk dilakukan
untuk seluruh pasien baru dengan melalui seluruh tahap
penyiapan obat di depo : entry - inventory - kemas - validasi-
penyerahan obat Start time : Entry , End Time : Slash ( F9 :
Preparasi) sebelum penyerahan obat
Kriteria
a. Inklusi Semua resep/ IPO baru yang dilayani di Unit Farmasi Rawat Inap
Krakatau Medika Hospital
b. Eksklusi Pasien baru dengan keadaan membutuhkan obat cepat / akan
dilakukan operasi
Type indikator Outcome dan Prosess
Numerator Jumlah pasien baru yang dilayani < 15 menit
Denumerator Jumlah pasien baru masuk
Cara Jumlah pasien baru yang dilayani < 15 menit
pengukuran/formula
Sumber data SITMAPAS : Depo Rawat Inap- Informasi - Pelayanan Pasien
Wilayah pengamatan Instalasi Farmasi Rawat Inap
Pengumpul data Penanggung jawab Data Farmasi ranap
data
63

External :
41. Pelayanan Resep / IPO Pasien Pulang Rawat (<15menit)*

Nama indikator Pelayanan resep / IPO pasien pulang rawat (<15menit)*
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Definisi Operasional Perhitungan kecepatan layanan dilakukan dengan start time
setelah dilakukannya proses entry dan end time adalah saat obat
selesai dikemas
Kriteria
a. Inklusi Semua resep/ IPO yang dilayani di Unit Farmasi Rawat Inap
Krakatau Medika Hospital
b. Eksklusi -
Numerator Jumlah Pasien pulang yang dilayani ≤15 menit
Denumerator Jumlah total pasien pulang
Cara Jumlah Pasien pulang yang dilayani ≤15 menit dibagi dengan
pengukuran/formula Jumlah total pasien pulang dikalikan 100%
Sumber data Data Manual Laporan Kecepatan Pasien Pulang
Wilayah pengamatan Instalasi Farmasi Rawat Inap
Pengumpul data Petugas DEPO
data
64
External :
42. Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

Nama indikator Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Definisi Operasional Keadaan infeksi yang terjadi disekitar tusukan atau bekas tusukan
jarum infus di pembuluh darah perifer dan timbul minimal 48 jam
setelah pemasangan (sesuai pedoman surveilans infeksi
Kemenkes RI tahun 2011)
Kriteria
a. Inklusi Pada daerah bekas tusukan dan daerah sekitarnya terdapat
peradangan yang ditandai dengan salah satu dari gejala ini : rasa
panas, pengerasan/ bengkak, kemerahan, dan terasa sakit bila
ditekan (kalor, dolor, tumor, rubor dan functiolaesa) dengan atau
tanpa nanah (pus) tanpa dilengkapi pemeriksaan kultur.
b. Eksklusi  Infeksi kulit karena sebab-sebab lain
 Adanya bakteremia dengan pemeriksaan kultur
 Usia ≤ 1 tahun
Type indikator Prosesss dan Outcome
menit per bulan
dengan 100%
Wilayah pengamatan Intalasi rawat inap, ICU
Pengumpul data IPCN
data
65

pada staf
43. Infeksi saluran kemih (ISK)

Nama indikator Infeksi saluran kemih (ISK)
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Definisi Operasional Keadaan infeksi yang terjadi disekitar uretra atau selang
kateter dan timbul setelah 3 kali 24 jam dilakukan pemasangan
kateter di rumah sakit.
Kriteria
a. Inklusi Pada daerah uretra terjadi iritasi, gatal-gatal, rasa sakit atau panas,
pus, dan urine berwarna merah atau keruh
b. Eksklusi Jika keadaan tersebut timbul oleh suatu tindakan lain atau oleh
karena penyakitnya.
Numerator Jumlah kasus infeksi karena pemasangan kateter per bulan
Denumerator Jumlah hari pemasangan kateter dalam bulan tersebut
Cara Jumlah kasus infeksi karena pemasangan kateter per bulan dibagi
pengukuran/formula dengan Jumlah hari pemasangan kateter dalam bulan tersebut
Wilayah pengamatan Intalasi Rawat Inap, Instalasi Pelayanan Intensif
Pengumpul data IPCN
data
66

pada staf
44. Pneumonia Akibat Pemekaian Ventilator (Ventilator Associated Pneumonia/VAP)

Nama indikator Pneumonia akibat pemekaian ventilator (ventilator associated
pneumonia / VAP)
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Definisi Operasional Ventilator Associated Pneumonia (VAP) adalah pneumonia yang
terjadi akibat pemasangan ventilator di rumah sakit.
Kriteria
a. Inklusi Gejala pneumonia muncul minimal 2 x 24 jam setelah
pemasangan Endotracheal Tube (ETT)
b. Eksklusi  Pasien yang telah terpasang Endo Trakeal Tube sebelum
pasien masuk rumah sakit
 Gejala pneumonia muncul kurang dari 2 x 24 jam setelah
pemasangan Endotracheal Tube (ETT)
Numerator Jumlah VAP atau pneumonia yang terjadi akibat pemasangan
ventilator per bulan
Denumerator Jumlah hari pemakaian Endotracheal Tube (ETT) pada bulan
tersebut
Cara Jumlah VAP atau pneumonia yang terjadi akibat pemasangan
pengukuran/formula ventilator per bulan dibagi dengan Jumlah hari pemakaian
Endotracheal Tube (ETT) pada bulan tersebut dikalikan dengan
100%
Wilayah pengamatan Instalasi Pelayanan Intensif
Pengumpul data IPCN
data
67

pada staf
45. Pasien Kembali Ke Pelayanan Intensif (ICU) Dengan Kasus Yang Sama < 72 Jam
Nama indikator Pasien kembali ke pelayanan intensif (ICU) dengan kasus yang
sama < 72 jam
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Definisi Operasional Pasien kembali ke pelayanan intensif dari ruang rawat inap
dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
Kriteria
a. Inklusi Semua pasien yang kembali ke ruang perawatan intensif dari
ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
b. Eksklusi  Pasien kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif atas
permintaan sendiri
 Pasien keluar dari Instalasi Pelayanan Intensif atas permintaan
sendiri
Numerator Jumlah pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif
dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam pada per bulan
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di Instalasi Pelayanan
Intensif dalam bulan tersebut
Cara Jumlah pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif
pengukuran/formula dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam pada per bulan
dibagi dengan Jumlah seluruh pasien yang dirawat di Instalasi
Pelayanan Intensif dalam bulan tersebut dikali dengan 100%
Wilayah pengamatan Instalasi Pelayanan Intensif
Pengumpul data Penanggung jawab Data Unit ICU
data
68

pada staf
46. Ibu Hamil Yang Dilakukan Screening HIV Pertama Kali

Nama indikator Ibu hamil yang dilakukan screening HIV pertama kali
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Definisi Operasional Proses asesment HIV pada ibu hamil yang pertama kali kontrol
kehamilan di poliklinik dokter kandungan KMH
Kriteria
a. Inklusi Ibu hamil yang pertama kali periksa di poli kandungan KMH
b. Eksklusi Ibu Hamil yang periksa di KMH
Numerator Jumlah ibu hamil yang pertama kali periksa di poli kandungan
KMH dan dicek HIV
Denumerator Jumlah ibu hamil yang pertama kali periksa di poli kandungan
KMH
Cara Jumlah ibu hamil yang pertama kali periksa di poli kandungan
pengukuran/formula KMH dan dicek HIV dibagi dengan Jumlah ibu hamil yang
pertama kali periksa di poli kandungan KMH dikali dengan 100%
Wilayah pengamatan Klinik Tulip
Pengumpul data Penanggung jawab data Tulip
data
pada staf
69

Kamus Indikator PMKP KMH 2019 PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kamus Indikator PMKP KMH 2019 PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR ISI

I. INDIKATOR MUTU PRIORITAS ...................................................................... 1

I. INDIKATOR MUTU PRIORITAS

Kelengkapan assesmen medis dalam waktu 24 jam setelah

2. Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai (SKP-3)

b. Eksklusi Obat-obatan yang tidak tergolong High Allert.

Type indikator Proses dan outcome

3. Kepatuhan jam visite dokter spesialis.

Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah

Sumber data Laporan Visite Rawat Inap dalam rekam medik

4. Kepuasan Pasien dan Keluarga.

Nama Indikator Kepuasan pasien dan keluarga

Dimensi Mutu Fokus pelanggan

Tujuan 1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien

Definisi operasional  Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan

Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan

Type Indikator Outcome

Denumerator Skala Maksimal Penilaian IKM. Jumlah total pasien yang

5. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat ≤ 5 Menit).

Metode pengumpulan Telaah dokumen rekam medis pasien

6. Keterlambatan Waktu Tindakan Endoscopy

Jumlah tindakan endoskopi yang tertunda lebih dari 60 menit

7. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium.

1. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan

Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang

Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam

Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil

Cara Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30

Periode Analisa Bulanan

Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu

8. Waktu Tunggu Pemeriksaan Laboratorium.

Nama Indikator Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium

Cara Jumlah hasil pemeriksaan selesai dalam waktu 90 menit dibagi

Metode pengumpulan Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau

9. Kepatuhan Terhdapa Chlinical Pathway (CP).

dilakukan berkala setiap bulan.

10. Kelengkapan Resume Medis Pasien Rawat Inap.

11. Kesalahan Diet Pasien.

Tujuan 1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien

Kesesuaian jenis diit antara yang diminta oleh dokter dengan

Eksklusi Prosedur sirkumsisi ; stitch abscess

Publikasi Data Internal :

12. Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS Provider BPJS

Pengumpul data Staf Farmasi

13. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional bagi RS Non Provider BPJS

II. INDIKATOR MUTU UNIT

Nama indikator Ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan

Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan

3. Kejadian Pasien Jatuh (SKP-6)

4. Verifikasi Verbal Order 1x24 Jam (SKP-2)

data timbulnya kejadian)

5. Kepatuhan Cuci Tangan (SKP-5)

5 indikasi kebersihan tangan :

6 langkah tehnik melakukan kebersihan tangan sesuai dengan WHO

a. Inklusi Semua petugas kesehatan yang berada di ruang perawatan

Nilai Ambang/ Standar 100 %

6. Infeksi Daerah Operasi (IDO)

Tujuan 1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien

7. Infeksi Luka Infus (Plebitis)

8. Kepatuhan Identifikasi Pasien (SKP-1)

Nama indikator Kepatuhan identifikasi pasien (SKP-1)

Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara

Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses