Laporan Mutu TW III

LAPORAN INDIKATOR MUTU
DI RUMAH SAKIT ASYSYIFAA LEUWILIANG BOGOR

TRIWULAN III TAHUN 2023
RUMAH SAKIT ASYSYIFAA

LEUWILIANG BOGOR
2023
Jalan Raya Leuwiliang, Cibeber 1 Kab. Bogor Telp. 0251 – 8641142
KATA PENGANTAR
Puji Syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas rahmat-Nya seluruh
penyusunan Laporan Indikator Mutu RS Asysyifaa Leuwiliang bulan Triwulan III tahun 2023
ini dapat berjalan dengan baik
Indikator adalah petunjuk atau tolak ukur, pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Petunjuk ini dapat diukur sehingga indicator merupakana fenomena yang dapat diukur.
Indicator mutu kesehatan dapat mengacu pada indicator yang relevan berkaitan dengan
struktur, proses dan outcomes.
Indikator mutu rumah sakit akan mencerminkan mutu pelayanan di RS Asysyifaa
Leuwiliang. Fungsi dari penetapan indicator tersebut antara lain sebagai alat untuk
melaksanakan manajemen control dan alat untuk mendukung pengembalian keputusan dalam
rangka perencanaan kegiatan untuk masa yang akan dating.
Akhir kata, Kami dari komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rs
Asysyifaa mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu
terlaksanakannya seluruh indicator mutu RS sehingga tersusun laporan indicator mutu RS
Asysyifaa Leuwiliang bulan Oktober 2023, semoga dengan adanya laporan ini kita dapat
meningkatkan mutu pelayanan RS Asysyifaa Leuwiliang.
Leuwiliang, Oktober 2023

Penyusun
Komite PMKP
i
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR …………………………………………………………………… i

DAFTAR ISI …………………………………………………………………………….. ii
BAB I PENDAHULUAN ……………………………………………………........ 1
A. Latar Belakang …………………………………………………….. 1
B. Tujuan ……………………………………………………...…........ 2
BAB II LAPORAN INDIKATOR MUTU NASIONAL RS ASYSYIFAA …........ 3
3
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan ……………………………….........
2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) ……………… 5
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien ……………………………………... 6
4. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi …………........ 8
5. Waktu Tunggu Rawat Jalan ……………………………………….. 9

6. Penundaan Operasi Efektif ………………………………………... 11
7. Kepatuhan Waktu Visite Dokter ………………………………….. 12
8. Pelaporan hasil Kritis Laboratorium …………………………........ 13
9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional …………………... 14
10. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway) …………….. 15
11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh ………………. 16
12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain …………………………….. 18
13. Kepuasan Pasien …………………………………………………...
19
BAB III LAPORAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS RS ASYSYIFAA ……… 20
20
A. INDIKATOR AREA KLINIK ……………………………………..
1. Kelengkapan assesmen awal medis 1x24 jam ………………… 20
2. Angka Kejadian Phlebitis ……………………………………... 23
3. Angka Kejadian Infeksi Luka Operasi (ILO) …………………. 24
4. Ketepatan Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Lab …………………. 25

B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN …………………………….. 26
1. Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan ……………. 26
ii
2. Tingkat Lepuasan Pasien dan Keluarga ………………………. 27

3. Tingkat Kepuasan Karyawan …………………………………. 28
4. Laporan 10 Besar Penyakit rawat inap ……………………….. 29
5. Kepatuhan penggunaan APD oleh Petugas …………………… 31
C. INDIKATOR AREA KESELAMATAN PASIEN ……………….. 32
1. Kepatuhan Perawat Dalam Melakukan Identifikasi Pasien
Sebelum melakukan Tindakan ………………………………… 32
2. Catatan Instruksi Via Telepon Yang Diverifikasi DPJP ……… 34
3. Kepatuhan Penyimpanan Elektrolit Kpnsentrat Di Ranap ……. 37

4. Tingkat Kelengkapan Pengisian Surgical Safetty Cheklist……..
5. Kepatuhan Petugas Kesehatan dalam Melakukan Hand Hygine 38
……………………………………………………......................
6. Kepatuhan Upaya Pencegahan Pasien Jatuh …………………... 38
41
BAB IV LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT RS ASYSYIFAA …...….…....... 43
43
1. Pemberi Pelayanan gawat darurat yang bersertifikat ………….......
2. Waktu Tunggu Rawat Jalan ……………………………………...... 46
3. Rawat Inap ……………………..……..………………………....... 48
a. Kejadian Infeksi Nosokomial …………..…………………....... 48
b. Kejadian Pulang Paksa ……………………………………....... 49

4. Bedah Sentral …………………………………………………....... 51
a. Waktu Tunggu Operasi Elektif ……………………………....... 51
b. Tidak Adanya Operasi Salah Sisi …………………………....... 52
5. Kejadian Pulang Paksa Perinatologi ……………………………..... 53
6. Kepuasan Pasien diruang Persalinan …………………………........ 55
7. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto …………………...... 57
8. Laboratorium Patologi Klinik …………………………………...... 58
a. Waktu Tunggu hasil pelayanan Laboratorium ……………....... 58
b. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan lab …..... 59
9. Farmasi ………………………………………………….…….….... 60
60
iii
a. Waktu tunggu pelayanan (Obat Jadi) ………………………….. 61

b. Waktu tunggu pelayanan ( Obat Racikan) …………………….. 62
c. Kepuasan Pasien ………………………………………………. 63
10. Tidak Adanya Kesalahan Pemberian Diet ……………………..…..
11. Kelengkapan pengisian rekam medis 24 Jam Setelah selesai 64
pelayanan ………………………………………………………….. 66
12. Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan ….....…... 67
13. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan ….....….....…....… 68
14. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance dirumah sakit …...... 69
15. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat ….....….....….....…... 70
16. Tidak Adanya kejasian linen yang hilang ….....….....….....….....…. 71
17. Ada anggota PPI yang terlatih ….....….....….....….....….....….....…
BAB V 73
PENUTUP …………………………………………………………….…
iv
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit merupakan suatu institusi yang melayani pelayanan kesehatan,
serta mencakup beberapa disiplin ilmu yang lain. Dengan semakin meningkatnya
tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit, maka fungsi pelayanan
Rumah Sakit secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan
efisien serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam
perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak
hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan
pasien dan aspek pemberian pelayananannya. Peningkatan mutu adalah program yang
disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan menilai peningkatan
asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap.
Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat
pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit
menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup
berbagai tingkatan maupun jenis disiplin ilmu. Rumah sakit harus memiliki sumber
daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi
kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai
suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua
tingkatan. Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan
penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah
pada tingkat input, proses dan output.
Pada kegiatan ini, rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur
yang telah ditetapkan. Rumah sakit diminta untuk dapat menilai diri (self assesment)
dalam memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Untuk
itu, perlu adanya suatu instrumen untuk mengukur hasil kinerja rumah sakit, yaitu
1
instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang dapat menilai dan memecahkan masalah
yang berorienasi pada keselamatan pasien.
Laporan dan evaluasi mutu pelayanan dan keselamatan pasien di Rumah Sakit
Asysyifaa pada Triwulan II ini mencakup laporan dan evaluasi mutu area klinik, area
manajemen, dan mutu sasaran keselamatan pasien.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk meningkatkan mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RS
Asysyifaa Leuwiliang.
2. Tujuan Khusus
a. Meningkatkan mutu asuhan klinik dan manajerial.
b. Meningkatkan kepatuhan implementasi 6 sasaran keselamatan pasien.
c. Meningkatan mutu dan keselamatan pasien pada tingkat unit.
d. Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan pimpinan dan staf dalam
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2
BAB II
LAPORAN INDIKATOR MUTU NASIONAL RUMAH SAKIT ASYSYIFAA
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan
Kepatuhan Cuci Tangan

100% 100% 100%
89% 90% 92%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
Series1 Series2
PLAN :
Mengetahui Pelaksanaan kegiatan Survey Kepatuhan Cuci Tangan di rumah sakit
Rumusan pernyataan dan uraian masalah :

Pelaksanaan kegiatan Survey Kepatuhan cuci tangan dilakukan oleh Komite PPI.
Tindakan :
1. Lakukan supervise Komite PPI ke semua unit pelayanan
2. Lakukan review lima momen dan enam langkah kebersihan tangan yang benar sesuai
SPO ke semua unit pelayanan
3. Lakukan koordinasi Komite PPI dengan unit pelayanan dalam menerapkan kebersihan
tangan yang benar
3
DO :
1. Komite PPI melakukan supervise ke semua unit pelayanan
2. Melakukan review lima momen dan enam langkah kebersihan tangan yang benar sesuai
3. Melakukan koordinasi Komite PPI dengan unit pelayanan dalam menerapkan kebersihan
tangan yang benar
STUDY :
Data hasil Survey Cuci tangan pada Triwulan III dengan nilai rata-rata sebesar 91 %
ACTION :
1. Perlu diadakan review pada petugas dalam melakukan kebersihan tangan sesuai SPO
2. Tim PMKP meminta Komite PPI, Case Manager dan Kepala Ruangan untuk
bersama seluruh petugas melakukan kepatuhan kebersihan tangan dalam setiap pelayanan
dengan five moment
3. Tim KMKP memberian saran dalam mengumpulkan data indicator
Plan Do Study Action

Mengetahui Komite PPI Dalam triwulan ke 1. Perlu diadakan
Kepatuhan melakukan III yaitu bulan Juli pertemuan rutin
Cuci supervisi kesemua uni s/d September 2023 rata- untuk mendaptkan
Tangan t pelayanan rata kepatuhan cuci laporan rutin dari
tangan sebesar 91% Komite PPI
dengan standar ≥85% 2. Supervisi Komite
PPI, Case
Manager, dan
Kepala Ruangan
4
2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
K ep a tu h a n P en g g u n a a n A la t P elin d u n g D ir i ( A P D )
Target Capaian
SEPTEMBER
AGUSTUS
JULI
0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%
Analisa :
Indikator mutu kepatuhan penggunaan APD bertujuan untuk menjamin

keselamatan petugas dan pengguna layanan dengan cara mengurangi risiko
infeksi. Berdasarkan Kementerian Kesehatan Tahun 2021, standar kepatuhan
penggunaan APD 100%. Berdasarkan grafik diatas didapatkan bahwa kepatuhan
penggunaan APD sudah sesuai standar dengan rata-rata capaian 100%.
Rencana Tindak Lanjut :
Dipertahankan dengan melakukan monitoring evaluasi.
5
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien
Kepatuhan Identi fikasi Pasien
100%
SEPTEMBER
92%
100%
AGUSTUS
90%
100%
JULI
89%
82% 84% 86% 88% 90% 92% 94% 96% 98% 100% 102%
Target Capaian
PLAN :
Mengetahui pelaksanaan prosedur identifikasi pasien sebelum melakukan tindakan dengan
menggunakan identifikasi minimal 2 identitas.

Angka tingkat kepatuhan perawat dalam melakukan identifikasi pasien sebelum melakukan
tindakan tahun 2022 dengan capaian bulan Juli 89 %, Agustus 90% dan 92%.
Tindakan :
1. Lakukan supervisi bersama kepala rungan untuk pelaksanaan prosedur identifikasi pasien
sebelum melakukan tindakan.
2. Lakukan koordinasi dengan Kepala Ruangan untuk pengawasan terhadap kepatuhan
prosedur identifikasi pasien sebelum melakukan tindakan.
DO :
1. Melakukan supervisi untuk pelaksanaan identifikasi pasien sebelum melakukan tindakan
2. Melakukan koordinasi dengan Kepala Ruangan untuk pengawasan terhadap kepatuhan
prosedur identifikasi pasien sebelum melakukan tindakan
STUDY :
6
1. Kepatuhan perawat dalam melakukan identifikasi pasien sebelum melakukan

tindakan bulan Juli 2023 dengan hasil capaian 89%.
2. Kepatuhan perawat dalam melakukan identifikasi pasien sebelum melakukan tindakan
bulan Agustus 2023 dengan hasil capaian 90%.
bulan September 2023 dengan hasil capaian 92%.
4. Dalam triwulan ke III rata-rata kepatuhan perawat dalam melakukan identifikasi
pasien sebelum melakukan tindakan sebesar 90% masih belum mencapai standar
sebesar 100%.
ACTION :
1. Kepala ruangan melakukan monitoring prosedur identifikasi pasien sebelum
melakukan tindakan.
2. Tim PMKP koordinasi dengan kepala ruangan untuk melakukan supervisi prosedur
identifikasi pasien sebelum melakukan tindakan dan kelengkapan status rekam medis.

Prosedur Melakukan Dalam triwulan ke Kepala ruangan
identifikasi koordinasi dengan III yaitu bulan Juli melakukan
pasien Kepala Ruangan s/d September 2023 rata- monitroring dan
sebelum untuk pengawasan rata pengisian asesmen supervisi terhadap
melakukan terhadap awal sebesar 90% masih pelaksanaan
Tindakan kepatuhan belum mencapai prosedur identifikasi
prosedur standar 100%
identifikasi
7
4. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi
Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi
SEPTEMBER
AGUSTUS
JULI
0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%
Target Capaian
Analisa :
Indikator mutu waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi bertujuan untuk
tergambarnya pelayanan kegawatdaruratan operasi seksio sesarea yang cepat
dan tepat sehingga mampu mengoptimalkan upaya menyelamatkan Ibu dan
Bayi. Berdasarkan Kementerian Kesehatan Tahun 2021, standar waktu tanggap
operasi seksio sesarea emergensi ≥80%. Berdasarkan grafik diatas didapatkan bahwa
waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi sudah sesuai standar dengan rata-rata
capaian 100%.
8
5. Waktu Tunggu Rawat Jalan
Waktu Tunggu Rawat Jalan
SEPTEMBER
AGUSTUS
JULI
81% 83% 85% 87% 89% 91% 93% 95% 97% 99%
Capaian 0.870967741935484 0.883870967741936 0.88
Target 1 1 1
PLAN:
Mengetahui meningkatan waktu tunggu rawat jalan dapat mempengaruhi kepuasan pasien
agar terselenggara pelayanan keperawatan yang nyaman.

Angka tingkat waktu tunggu rawat jalan tahun 2023 dengan capaian bulan Juli 87%, Agustus
88% dan September 88%.
Tindakan :
1. Koordinasi dengan pihak terkait (Instalasi rawat jalan, Sub bidang Rm, Bidang
Pelayanan, Bidang penunjang) dengan target 100%
2. Membangun komitmen bersama untuk perbaikan dengan target 100% (jam mulai
pemeriksaan dokter)
9
DO:
1. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait

2. Membuat kesepakatan ulang dengan pihak terkait mengenai jam mulai pemeriksaan
3. Melakukan supervisi penyiapan rekam medic pasien rawat jalan
STUDY :
1. Waktu tunggu rawat jalan bulan Juli 2022 dengan hasil capaian 87%.
2. Waktu tunggu rawat jalan bulan Agustus 2022 dengan hasil capaian 88%.
3. Waktu tunggu rawat jalan bulan September 2022 dengan hasil capaian 88%.
4. Dalam triwulan ke III rata-rata Waktu tunggu rawat jalan sebesar 88% masih belum
mencapai standar sebesar 100% dengan waktu pelayanan kurang dari 60 menit.
ACTION:
Melakukan evaluasi pada bulan berikutnya

Mengetahui Melakukan Dalam triwulan ke III Melakukan
meningkatkan koordinasi dengan dari bulan Juli monitroring dan
waktu tunggu pihak terkait - bulan September supervisi terhadap
rawat jalan rata-rata pengisian penyiapan rekam medih
asesmen awal sebesar dan memonitoring
88% masih belum pelaksanaan kegiatan
mencapai
standar 100% dengan
waktu pelayanan
kurang dari 60 menit.
10
6. Penundaan Operasi Elektif
Penundaan Operasi Elektif

Capaian Target
0%
0.0% 0%
0.0% 0%
0.0%
Analisa :
Indikator mutu penundaan operasi elektif bertujuan untuk tergambarnya ketepatan

pelayanan bedah dan penjadwalan operasi. Berdasarkan Kementerian Kesehatan
Tahun 2021, standar penundaan operasi elektif kurang dari 2 hari. Berdasarkan grafik
diatas didapatkan bahwa penundaan operasi elektif sudah sesuai standar dengan rata-
rata capaian 0%.
11
7. Kepatuhan Waktu Visite Dokter
Kepatuhan Waktu Visit Dokter
SEPTEMBER
AGUSTUS
JULI
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Target Capaian
Analisa :
Indikator mutu kepatuhan waktu visite dokter bertujuan untuk tergambarnya

kepatuhan dokter spesialis terhadap ketepatan waktu melakukan visitasi
kepada pasien rawat inap. Berdasarkan Kementerian Kesehatan Tahun 2021,
standar kepatuhan waktu visite dokter jam 08.00 WIB – 21.00 WIB. Berdasarkan
grafik diatas didapatkan bahwa kepatuhan waktu visite dokter sudah sesuai standar
dengan rata-rata capaian 100%.
12
8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
Ketepatan Waktu Lapor Hasil Tes Kritis

Laboratorium
SEPTEMBER
AGUSTUS
JULI
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Target Capaian
Analisa :
Indikator mutu ketepatan waktu lapor hasil tes kritis laboratorium bertujuan untuk
tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium serta tergambarnya sistem
yang menunjukan bagaimana nilai kritis dilaporkan dan didokumentasikan
untuk menurunkan resiko keselamatan pasien. Berdasarkan Kementerian
Kesehatan Tahun 2021, standar waktu lapor hasil tes kritis laboratorium 100%.
Berdasarkan grafik diatas didapatkan bahwa waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
sudah sesuai standar dengan rata-rata capaian 100%.
13
9. Kepatuhan Penggunaan Fomularium Nasional
Kepatuhan Penggunaan Fomularium Nasional
SEPTEMBER
AGUSTUS
JULI
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Target Capaian
Analisa :
Indikator mutu ketepatan kepatuhan penggunaan fomularium nasional bertujuan untuk

terwujudnya pelayanan obat kepada pasien yang efektif dan efisien
berdasarkan daftar obat yang mengacu kepada formularium nasional.
Berdasarkan Kementerian Kesehatan Tahun 2021, standar kepatuhan penggunaan
fomularium Nasional ≥80%. Berdasarkan grafik diatas didapatkan bahwa kepatuhan
penggunaan fomularium nasional sudah sesuai standar dengan rata-rata capaian 100%.
14
10. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)
Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical

Pathway)
Capaian Target
100% 100% 100%
92%
90%
89%
Analisa :
Indikator mutu kepatuhan terhadap alur klinis (Clinical Pathway) bertujuan Untuk
menjamin kepatuhan dokter atau dokter gigi dirumah sakit terhadap standar
pelayanan dan untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis di rumah sakit..
Berdasarkan Kementerian Kesehatan Tahun 2021, standar kepatuhan terhadap alur
klinis (Clinical Pathway) ≥80%. Berdasarkan grafik diatas didapatkan bahwa
kepatuhan terhadap alur klinis (Clinical Pathway) sudah sesuai standar dengan rata-
rata capaian 90%.
15
11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Jatuh
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Jatuh
SEPTEMBER
AGUSTUS
JULI
88% 90% 92% 94% 96% 98% 100%
Target Capaian
PLAN :
Mengetahui kepatuhan pemberi pelayanan dalam menjalankan upaya pencegahan
jatuh agar terselenggara pelayanan keperawatan yang aman dan mencapai pemenuhan
sasaran keselamatan pasien.

Kepatuhan upaya pencegahan pasien jatuh pada bulan Juli 93%, bulan Agustus 94%, dan
bulan September 94%
Tindakan :
1. Lakukan asesmen resiko jatuh pada pasien baru
2. Lakukan pemberian label resiko jatuh pada gelang identitas
3. Lakukan koordinasi dengan kepala ruangan untuk pengawasan pasien resiko jatuh
DO :
1. Melakukan asesmen resiko jatuh pada pasien baru
2. Melakukan pemberian penandaan resiko jatuh pada gelang identitas
16
STUDY :
1. Kepatuhan upaya pencegahan pasien jatuh bulan Juli 2023 dengan hasil capaian 93%.
2. Kepatuhan upaya pencegahan pasien jatuh bulan Agustus 2023 dengan hasil capaian
94%.
3. Kepatuhan upaya pencegahan pasien jatuh bulan September 2023 dengan hasil capaian
94%.
4. Dalam triwulan ke III terjadi peningkatan pada setiap bulan, rata-rata Kepatuhan
upaya pencegahan pasien jatuh sebesar 94% masih belum mencapai standar sebesar
100%.
ACTION :
1. Tim PMKP melakukan koordinasi dengan Case manajer, Kepala Instalasi dan
Kepala Ruangan untuk supervisi kepatuhan penilaian resiko jatuh dan pemasangan
label resiko jatuh pada gelang pasien
2. Tim PMKP berkoordinasi dengan kepala ruangan untuk pelaporan insiden pasien jatuh
tepat waktu

Mengetahui Melakukan asesmen Dalam triwulan ke Tim PMKP melakukan
Kepatuhan resiko jatuh III yaitu bulan Juli koordinasi dengan Case
Upaya pada pasien baru s/d September 2023 r Manajer, Kepala Instalasi,
Pencegahan Melakukan ata-rata Kepatuhan dan Kepala Ruangan
Pasien Jatuh pemberian Upaya Pencegahan untuk supervisi kepatuhan
label resiko jatuh pa Pasien Jatuh sebesar penilaian resiko jatuh dan
da gelang pasien 94% masih belum pemasangan label resiko
mencapai jatuh pada gelang pasien
standar 100% Kepala Ruangan
melakukan monitoring
pasien resiko jatuh
17
12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
SEPTEMBER
AGUSTUS
JULI
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Target Capaian
Analisa :
Indikator mutu kecepatan waktu tanggap complain bertujuan untuk tergambarnya

kecepatan rumah sakit dalam merespon keluhan pasien agar dapat diperbaiki
dan ditingkatkan untuk sebagai bentuk pemenuhan hak pasien. Berdasarkan
Kementerian Kesehatan Tahun 2021, standar kecepatan waktu tanggap complain
≥80%. Berdasarkan grafik diatas didapatkan bahwa waktu tanggap komplain sudah
sesuai standar dengan rata-rata capaian 100%.
18
13. Kepuasan Pasien
Kepuasan Pasien
SEPTEMBER
AGUSTUS
JULI
83% 85% 87% 89% 91% 93% 95% 97% 99% 101%
Capaian 0.890322580645161 0.903225806451613 0.92
Target 1 1 1
Analisa :
Indikator mutu tingkat kepuasan pasien bertujuan untuk upaya peningkatan mutu
dan terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
kepuasan kepada pelanggan. Berdasarkan Kementerian Kesehatan Tahun 2021,
standar tingkat kepuasan pasien 90%. Berdasarkan grafik diatas didapatkan bahwa
tingkat kepuasan pasien sudah sesuai standar dengan rata-rata capaian 91%.
19
BAB III
LAPORAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT ASYSYIFAA
A. INDIKATOR AREA KLINIK
1. Kelengkapan Assesmen Awal Medis 1 X 24 Jam Setelah Pasien Masuk Rumah Sakit Di
Unit
Rawat Inap
Kelengkapan assesmen awal medis 1 X 24

jam setelah pasien masuk rumah sakit
100%
SEPTEMBER
92%
100%
AGUSTUS
90%
100%
JULI
89%
82% 84% 86% 88% 90% 92% 94% 96% 98% 100% 102%
Target Capaian
PLAN :
Angka kelengkapan pengisian asesmen awal medis pada pasien di Unit Rawat
Inap dalam triwulan III rata-rata 91%. Pada data ini terlihat grafik meningkat dari pada
laporan Triwulan sebelumnya untuk tertib mengisi dan melaporkan data harian, mingguan
dan bulanan ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien tentang kelengkapan pengisian
asesmen awal medis dalam waktu 1 X 24 Jam setelah pasien masuk rawat inap.
Rumusan Pernyataan dan Uraian Masalah :

Angka kelengkapan asesmen awal medis disi dalam waktu 1X24 jam pada pasien rawat inap.
Data menunjukkan angka pada bulan Juli 89 %, bulan Agustus 90%dan bulan
September 92%. Hasil ini menunjukkan peningkatan kelengkapan namun belum mencapai
standar 100%.
20
Tindakan :
1. Lakukan sosialisasi ulang kepada setiap DPJP dan Dokter ruangan serta Case Manager
untuk dapat melengkapi pengisian lembar pengkajian awal medis.
2. Lakukan Survey dokumen rekam medis di rawat darurat saat supervisi bersama
3. Koordinasi dengan Kepala Instalasi atau Kepala Ruangan
Rawat Inap untuk dapat memonitor pengumpulan data indikator pengkajian awal medis
setiap tanggal 10 setiap bulan.
DO :
1. Kepala Ruangan mengingatkan DPJP dan dokter ruangan / Case Manajer untuk
melengkapi pengisian asemen awal medis
2. DPJP yang mendelegasikan pengisian asesmen awal medis kepada dokter ruangan
melakukan verifikasi pengisian yang dilakukan dokter ruangan
3. Kepala Instalasi atau Kepala Ruangan Rawat Inap mengingatkan untuk melengkapi data
pengkajian awal pasien dan melaporkan ke RM sebelum tanggal 10 setiap bulan.
STUDY :
1. Laporan kelengkapan asesmen awal medis maksimal 1 X 24 jam pada pasien di unit rawat
inap pada bulan Juli 2023 dengan hasil capaian rata-rata 89%
2. Laporan kkelengkapan asesmen awal medis maksimal 1 X 24 jam pada pasien di unit
rawat inap pada bulan Agustus 2023 dengan hasil capaian rata-rata 90%
3. Laporan kelengkapan asesmen awal medis maksimal 1 X 24 jam pada pasien di unit rawat
inap pada bulan September 2023 dengan hasil capaian rata-rata 92%
4. Dalam triwulan ke III rata-rata kelengkapan asesmen awal medis sebesar 91% belum
mencapai standar sebesar 100%.
5. Bulan Juli, Agustus dan September masih terjadi keterlambatan melakukan pengumpulan
data.
ACTION :
21
1. Dilakukan sosialisasi dan pembelajaran kembali pemahaman mengenai indikator mutu area
klinis khususnya pentingnya kelengkapan asesmen awal medis untuk menjamin
kesinambungan pelayanan medis.
2. Dilakukan pendampingan cara mengumpulkan dan entri data agar laporan tidak terlambat
3. Tim PMKP meminta case manajer dan kepala ruangan unit rawat inap untuk proaktif
melakukan supervisi tentang dokumen rekam medik
4. Tim PMKP menyampaikan kepada seluruh Kepala Instalasin atau Kepala Ruangan terkait
agar dapat memonitor kelengkapan dan pengumpulan laporan setiap bulan sebelum tanggal
10 ke PMKP

Dokter dan Kepala Ruangan Dalam triwulan ke 1. Supervisi kepala
Perawat mengi dan Case III yaitu bulan Juli Instalasi atau
si Manajer mengingatk s/d kepalaruangan
asesmen awal an dokter dan September 2023 rat dan Case Manajer
pasien rawat perawat a-rata pengisian 2. Tim PMKP selalu
inap 1 x 24 ja asesmen awal mengingatkan untuk
m sebesar 91% masih pengumpulan
belum mencapai data indikator setiap bul
standar 100% an tepat waktu
22
2. Angka Kejadian Phlebitis
Capaian Target
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0%
0.0% 0%
0.0% 0%
0.0%
Analisa :
Indikator mutu angka kejadian phlebitis bertujuan untuk

mendapatkan data dasar endemik, angka kejadian phlebitis dan menurunkan angka kejadian
phlebitis. Berdasarkan Kementerian Kesehatan Tahun 2021, standar angka kejadian
phlebitis ≤5%. Berdasarkan grafik diatas didapatkan bahwa angka kejadian phlebitis
23
3. Angka Kejadian Infeksi Luka Operasi (ILO)
Angka Kejadian Infeksi Luka Operasi (ILO)

1.5% 1.5% 1.5%
0% 0% 0%
Capaian Target
Analisa :
Indikator mutu angka kejadian Infeksi Luka Operasi (ILO) bertujuan untuk
terlindunginya pasien dari kejadian infeksi akibat tindakan operasi.. Berdasarkan
Kementerian Kesehatan Tahun 2021, standar angka kejadian Infeksi Luka Operasi
(ILO) ≤5%. Berdasarkan grafik diatas didapatkan bahwa angka kejadian Infeksi Luka
Operasi (ILO) sudah sesuai standar dengan rata-rata capaian 1,5%.
24
4. Ketepatan Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
Ketepatan Waktu Lapor Hasil Tes Kritis

Laboratorium
SEPTEMBER
AGUSTUS
JULI
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Target Capaian
Analisa :
Indikator mutu ketepatan waktu lapor hasil tes kritis laboratorium bertujuan untuk
tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium serta tergambarnya sistem
yang menunjukan bagaimana nilai kritis dilaporkan dan didokumentasikan
untuk menurunkan resiko keselamatan pasien. Berdasarkan Kementerian
Kesehatan Tahun 2021, standar waktu lapor hasil tes kritis laboratorium 100%.
Berdasarkan grafik diatas didapatkan bahwa waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
25
B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN

1. Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan
Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan

Keuangan
SEPTEMBER
AGUSTUS
JULI
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Target Capaian
Analisa :
Indikator mutu ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan bertujuan untuk
menyajikan informasi yang relevan mengenai posisi keuangan, realisasi anggaran,
saldo anggaran lebih, arus kas, hasil operasi, dan perubahan ekuitas suatu entitas
pelaporan yang bermanfaat bagi para pengguna dalam membuat dan mengevaluasi
keputusan mengenai alokasi sumber daya. Berdasarkan Kementerian Kesehatan
Tahun 2021, standar ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan 100%.
Berdasarkan grafik diatas didapatkan bahwa ketepatan waktu penyusunan laporan
keuangan sudah sesuai standar dengan rata-rata capaian 100%.

26
2. Tingkat Kepuasan Pasien dan Keluarga
Kepuasan Pasien dan Keluarga
100%
SEPTEMBER
92%
100%
AGUSTUS
90%
100%
JULI
89%
82% 84% 86% 88% 90% 92% 94% 96% 98% 100% 102%
Target Capaian
Analisa :
Indikator mutu tingkat kepuasan pasien dan keluarga bertujuan untuk upaya
peningkatan mutu dan terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu
memberikan kepuasan kepada pelanggan. Berdasarkan Kementerian Kesehatan
Tahun 2021, standar tingkat kepuasan pasien dan keluarga >85%. Berdasarkan grafik
diatas didapatkan bahwa tingkat kepuasan pasien dan keluarga sudah sesuai standar
dengan rata-rata capaian 90%.
27
3. Tingkat Kepuasan Karyawan
Tingkat Kepuasan Karyawan
SEPTEMBER
AGUSTUS
JULI
79% 80% 81% 82% 83% 84%

Capaian 0.812903225806452 0.819354838709677 0.833333333333333
Target 0.8 0.8 0.8
Analisa :
Indikator mutu tingkat kepuasan karyawan bertujuan untuk kepuasaan kerja karyawan
merupakan kunci pendorong moral kerja, kedisiplinan dan prestasi kerja karyawan dalam
mendukung tujuan dari instusi. Berdasarkan Kementerian Kesehatan Tahun 2021, standar
tingkat kepuasan karyawan ≥80%. Berdasarkan grafik diatas didapatkan bahwa tingkat
kepuasan karyawan sudah sesuai standar dengan rata-rata capaian 82%.
28
4. Laporan 10 besar penyakit rawat inap
No Diagnosa Total
1 Premature rupture of membranes, unspecified 210
2 Typhoid fever 188
3 Neonatal jaundice, unspecified 144
4 Maternal care due to uterine scar from previous surgery 131
5 Placental disorder, unspecified 97
6 Prolonged first stage of labour 82

7 Unspecified abortion, incomplete, without complication 81
Gestational [pregnancy-induced] hypertension without
8 signification proteinuria
77
9 Blighted ovum and nonhydatidiform mole 74

Unilateral or unspecified inguinal hernia, without obstruction
10 or gangrene
71
PLAN :
Mengetahui Laporan 10 Besar penyakit Rawat Inap sebagai bahan masukan perbaikan dan
peningkatan mutu pelayanan di rumah sakit

Laporan 10 besar penyakit terbanyak rawat inap Juli s/d September adalah Premature rupture
of membranes, unspecified dengan jumlah 210 kasus.
Tindakan :
1. Lakukan koordinasi dengan Bidang Rekam Medik untuk pengisian indikator mutu dan
analisis laporan 10 besar penyakit
2. Lakukan Koordinasi dengan Rekam Medik untuk pelaporan 10 besar penyakit ke
Kemenkes
29
DO :
1. Melakukan koordinasi dengan Kepala Sub Bidang Rekam Medik untuk analisis 10 besar
penyakit dan pelaporan ke Kemenkse RI harus tepat waktu
2. Mengumpulkan data dengan menggunakan aplikasi SIM RS
STUDY :
Laporan 10 besar penyakit rawat jalan dan sudah dilaporkan ke Kemenkes RI melalui SIRS
Online
ACTION :
1. Kepala Ruangan Rekam Medik koordinasi dengan Tim Rekam Medik untuk Laporan 10
besar penyakit RS dengan analisisnya
2. Kepala Ruangan Rekam Medik melakukan pengawasan untuk pengumpulan
indikator mutu

Pelaporan10 besar Melakukan Laporan 10 besar penyakit Kepala
Penyakit Rawat koordinasi rawat inap Ruangan Rekam
Inap dengan kepala diambil dari Aplikasi Medik melakukan
ruangan rekam SIM RS setiap bulan dan pengawasan untuk
medik untuk dilaporkan melalui SIRS pengumpulan
pelaporan dan Online indikator mutu dan
analisis 10 pelaporan 10
besar penyakit besar penyakit
terbanyak beserta analisisnya
30
4. Kepatuhan penggunaan APD oleh petugas
K ep a tu h a n P en g g u n a a n A la t P elin d u n g D ir i ( A P D )
Target Capaian
SEPTEMBER
AGUSTUS
JULI
0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%
Analisa :
Indikator mutu kepatuhan penggunaan APD bertujuan untuk menjamin

keselamatan petugas dan pengguna layanan dengan cara mengurangi risiko
infeksi. Berdasarkan Kementerian Kesehatan Tahun 2021, standar kepatuhan
penggunaan APD 100%. Berdasarkan grafik diatas didapatkan bahwa kepatuhan
penggunaan APD sudah sesuai standar dengan rata-rata capaian 100%.
31
C. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Kepatuhan Perawat Dalam Melakukan Identifikasi Pasien Sebelum Melakukan

Tindakan
Kepatuhan Identifikasi Pasien
100%
SEPTEMBER
92%
100%
AGUSTUS
90%
100%
JULI
89%
Series2 Series1
PLAN :
Mengetahui pelaksanaan prosedur identifikasi pasien sebelum melakukan tindakan dengan
menggunakan identifikasi minimal 2 identitas.

Angka tingkat kepatuhan perawat dalam melakukan identifikasi pasien sebelum melakukan
tindakan tahun 2022 dengan capaian bulan Juli 89 %, Agustus 90% dan 92%.
Tindakan :
3. Lakukan supervisi bersama kepala rungan untuk pelaksanaan prosedur identifikasi pasien
sebelum melakukan tindakan.
4. Lakukan koordinasi dengan Kepala Ruangan untuk pengawasan terhadap kepatuhan
prosedur identifikasi pasien sebelum melakukan tindakan.
32
DO :
3. Melakukan supervisi untuk pelaksanaan identifikasi pasien sebelum melakukan tindakan
4. Melakukan koordinasi dengan Kepala Ruangan untuk pengawasan terhadap kepatuhan
prosedur identifikasi pasien sebelum melakukan tindakan
STUDY :
5. Kepatuhan perawat dalam melakukan identifikasi pasien sebelum melakukan
tindakan bulan Juli 2023 dengan hasil capaian 89%.
bulan Agustus 2023 dengan hasil capaian 90%.
bulan September 2023 dengan hasil capaian 92%.
8. Dalam triwulan ke III rata-rata kepatuhan perawat dalam melakukan identifikasi
pasien sebelum melakukan tindakan sebesar 90% masih belum mencapai standar
sebesar 100%.
ACTION :
3. Kepala ruangan melakukan monitoring prosedur identifikasi pasien sebelum
melakukan tindakan.
4. Tim PMKP koordinasi dengan kepala ruangan untuk melakukan supervisi prosedur
identifikasi pasien sebelum melakukan tindakan dan kelengkapan status rekam medis.

Prosedur Melakukan Dalam triwulan ke Kepala ruangan
identifikasi koordinasi dengan III yaitu bulan Juli melakukan
pasien Kepala Ruangan s/d September 2023 rata- monitroring dan
sebelum untuk pengawasan rata pengisian asesmen supervisi terhadap
melakukan terhadap awal sebesar 90% masih pelaksanaan
Tindakan kepatuhan belum mencapai prosedur identifikasi
prosedur
33
identifikasi standar 100%
2. Catatan Instruksi Via Telepon Yang Diverifikasi Oleh DPJP
Catatan Instruksi Via Telepon Yang Diverifikasi Oleh DPJP
100%
SEPTEMBER
92%
100%
AGUSTUS
90%
100%
JULI
89%
82% 84% 86% 88% 90% 92% 94% 96% 98% 100% 102%
Target Capaian
PLAN :
Mengetahui keselamatan pasien dengan prosedur pelaksanaan Komunikasi efektif verbal atau
via telepon yang dilakukan TBaK dan verifikasi DPJP dalam waktu 1x24 jam
Catatan instruksi via telepon yang diverifikasi oleh DPJP dalam waktu 1x24 jam
tahun 2023 dengan capaian bulan Juli 89%, Agustus 90% dan September 92%.
Tindakan :
1. Lakukan review petugas / perawat untuk kepatuhan verifikasi

2. Lakukan sosialisasi ulang untuk pembuatan laporan sasaran keselamatan pasien SKP 2
tentang Komunikasi efektif
3. Lakukan koordinasi dengan Kepala Instalasi dan Kepala Ruangan untuk melakukan
pengawasan kepatuhan meminta verfikasi oleh DPJP dalam waktu 1x24 jam
4. Kepala ruangan membantu perawat ruangan untuk mengingatkan DPJP tentang
Verifikasi 24 jam
34
DO :
1. Melakukan review petiugas / perawat untuk kepatuhan verifikasi
2. Melakukan sosialisasi ulang untuk pembuatan laporan sasaran keselamatan pasien
SKP 2 tentang komunikasi efektif
3. Melakukan koordinasi dengan Kepala Instalasi dan Kepala Ruangan untuk melakukan
pengawasan kepatuhan meminta verfikasi oleh DPJP
4. Kepala ruangan membantu perawat ruangan untuk mengingatkan DPJP tentang
Verifikasi 1x24 jam
STUDY :
1. Catatan instruksi via telepon yang diverifikasi oleh DPJP bulan Juli 2023 dengan hasil
capaian 89%.
2. Catatan instruksi via telepon yang diverifikasi oleh DPJP Agustus 2023 dengan hasil
capaian 90%
3. Catatan instruksi via telepon yang diverifikasi oleh DPJP bulan September 2023
dengan hasil capaian 92%
4. Dalam triwulan ke III rata-rata kepatuhan perawat dalam melakukan Catatan instruksi
via telepon yang diverifikasi oleh DPJP sebesar 90% masih belum mencapai standar
sebesar 100%.
ACTION :
1. Case manajer dan Kepala Ruangan melakukan monitoring kepatuhan komunikasi
efektif untuk verifikasi dalam waktu 1x24 jam.
2. Perawat harus selalu mengingatkan DPJP untuk melakukan verfikasi dalam waktu 24
jam.
35

Catatan Kepala Dalam triwulan ke 1. Case Manajer dan Kepala
instruksi via ruangan III yaitu bulan Juli Ruangan melakukan
telepon membantu s/d September 2023 rata monitoring kepatuhan
yang perawat -rata catatan instruksi komunikasi efektif untuk
diverifikasi ruangan untuk via telepon yang verifikasi dalam waktu
oleh DPJP mengingatkan diverifikasi oleh DPJP 1x24 jam
dalam DPJP 1x24 jam sebesar 90% 2. Perawat harus selalu
waktu 1x24 melakukan masih belum mencapai mengingatkan DPJP
jam verfikasi standar 100% Untuk
dalam waktu melakukan verfikasi dalam
1x24 jam waktu 1x24 Jam
36
3. Kepatuhan Penyimpanan Elektrolit Konsentrat Di Ruang Rawat Inap
Kepatuhan penyimpanan elektrolit konsentrat

di ruang rawat inap
SEPTEMBER
AGUSTUS
JULI
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Target Capaian
Analisa :
Indikator mutu kepatuhan penyimpanan elektrolit konsentrat di ruang rawat inap untuk
meningkatkan keamanan penggunaan obat elektrolit pekat. Berdasarkan Kementerian
Kesehatan Tahun 2021, standar kepatuhan penyimpanan elektrolit konsentrat di ruang rawat
inap 100%. Berdasarkan grafik diatas didapatkan bahwa kepatuhan penyimpanan elektrolit
konsentrat di ruang rawat inap sudah sesuai standar dengan rata-rata capaian 100%.
37
4. Tingkat kelengkapan pengisian Surgical Safety Cheklist
Tingkat kelengkapan pengisian Surgical

Safety Cheklist
SEPTEMBER
AGUSTUS
JULI
5% 15% 25% 35% 45% 55% 65% 75% 85% 95%

Capaian 1 1 1
Target 1 1 1
Analisa :
Indikator mutu tingkat kelengkapan pengisian Surgical Safety Cheklist bertujuan untuk
tergambarnya ketepatan lokasi, proredur dan pasien. Berdasarkan Kementerian Kesehatan
Tahun 2021, standar tingkat kelengkapan pengisian Surgical Safety Cheklist 100%.
Berdasarkan grafik diatas didapatkan bahwa tingkat kelengkapan pengisian Surgical Safety
Cheklist sudah sesuai standar dengan rata-rata capaian 100%.
38
5. Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan hand hygine
Kepatuhan Cuci Tangan

100% 100% 100%
89% 90% 92%
Series1 Series2
PLAN :
Mengetahui Pelaksanaan kegiatan Survey Kepatuhan Cuci Tangan di rumah sakit

Pelaksanaan kegiatan Survey Kepatuhan cuci tangan dilakukan oleh Komite PPI.
Tindakan :
1. Lakukan supervise Komite PPI ke semua unit pelayanan
2. Lakukan review lima momen dan enam langkah kebersihan tangan yang benar sesuai
3. Lakukan koordinasi Komite PPI dengan unit pelayanan dalam menerapkan kebersihan
tangan yang benar.
DO :
1. Komite PPI melakukan supervise ke semua unit pelayanan
2. Melakukan review lima momen dan enam langkah kebersihan tangan yang benar sesuai
3. Melakukan koordinasi Komite PPI dengan unit pelayanan dalam menerapkan kebersihan
tangan yang benar
39
STUDY :
Data hasil Survey Cuci tangan pada Triwulan III dengan nilai rata-rata sebesar 91 %
ACTION :
1. Perlu diadakan review pada petugas dalam melakukan kebersihan tangan sesuai SPO
2. Tim PMKP meminta Komite PPI, Case Manager dan Kepala Ruangan untuk
bersama seluruh petugas melakukan kepatuhan kebersihan tangan dalam setiap pelayanan
dengan five moment
3. Tim KMKP memberian saran dalam mengumpulkan data indicator

Mengetahui Komite PPI Dalam triwulan ke 3. Perlu diadakan
Kepatuhan melakukan III yaitu bulan Juli pertemuan rutin
Cuci supervisi kesemua uni s/d September 2023 rata- untuk mendaptkan
Tangan t pelayanan rata kepatuhan cuci laporan rutin dari
tangan sebesar 91% Komite PPI
dengan standar ≥85% 4. Supervisi Komite
PPI, Case
Manager, dan
Kepala Ruangan
40
14. 6. Kepatuhan Upaya Pencegahan Pasien Jatuh
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Jatuh
SEPTEMBER
AGUSTUS
JULI
88% 90% 92% 94% 96% 98% 100%
Target Capaian
PLAN :
Mengetahui kepatuhan pemberi pelayanan dalam menjalankan upaya pencegahan
jatuh agar terselenggara pelayanan keperawatan yang aman dan mencapai pemenuhan
sasaran keselamatan pasien.

Kepatuhan upaya pencegahan pasien jatuh pada bulan Juli 93%, bulan Agustus 94%, dan
bulan September 94%
Tindakan :
1. Lakukan asesmen resiko jatuh pada pasien baru
2. Lakukan pemberian label resiko jatuh pada gelang identitas
DO :
1. Melakukan asesmen resiko jatuh pada pasien baru
2. Melakukan pemberian penandaan resiko jatuh pada gelang identitas
41
STUDY :
1. Kepatuhan upaya pencegahan pasien jatuh bulan Juli 2023 dengan hasil capaian 93%.
2. Kepatuhan upaya pencegahan pasien jatuh bulan Agustus 2023 dengan hasil capaian
94%.
3. Kepatuhan upaya pencegahan pasien jatuh bulan September 2023 dengan hasil capaian
94%.
4. Dalam triwulan ke III terjadi peningkatan pada setiap bulan, rata-rata Kepatuhan
upaya pencegahan pasien jatuh sebesar 94% masih belum mencapai standar sebesar
100%.
ACTION :
1. Tim PMKP melakukan koordinasi dengan Case manajer, Kepala Instalasi dan
Kepala Ruangan untuk supervisi kepatuhan penilaian resiko jatuh dan pemasangan
label resiko jatuh pada gelang pasien
2. Tim PMKP berkoordinasi dengan kepala ruangan untuk pelaporan insiden pasien jatuh
tepat waktu

Mengetahui Melakukan asesmen Dalam triwulan ke Tim PMKP melakukan
Kepatuhan resiko jatuh III yaitu bulan Juli koordinasi dengan Case
Upaya pada pasien baru s/d September 2023 r Manajer, Kepala Instalasi,
Pencegahan Melakukan ata-rata Kepatuhan dan Kepala Ruangan
Pasien Jatuh pemberian Upaya Pencegahan untuk supervisi kepatuhan
label resiko jatuh pa Pasien Jatuh sebesar penilaian resiko jatuh dan
da gelang pasien 94% masih belum pemasangan label resiko
mencapai jatuh pada gelang pasien
standar 100% Kepala Ruangan
melakukan monitoring
pasien resiko jatuh
42
BAB IV
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT RUMAH SAKIT ASYSYIFAA
1. Pemberi pelayanan gawat darurat yang bersertifikat yang masih berlaku

BTCLS/PPGD/ATCLS
P em b er i p el ay an an gawat d ar u r at y an g b er s er ti fi k at
y an g m as i h b er l ak u BTCLS / P P G D/ A TCLS
SEPTEMBER
AGUSTUS
JULI
5% 15% 25% 35% 45% 55% 65% 75% 85% 95%

Capaian 1 1 1
Target 1 1 1
PLAN:
Mengetahui pemberi pelayanan gawat darurat yang bersertifikat yang masih berlaku
BTCLS/PPGD/ATCLS di RS Asysyifaa

Angka tingkat pemberi pelayanan gawat darurat yang bersertifikat yang masih berlaku
BTCLS/PPGD/ATCLS dengan capaian 100% pada T.III di tahun 2023
Tindakan :
1. Pengambilan data pada petugas pelayanan
2. Pelaporan hasil data peugas pelayanan gawat darurat yang bersertifikat yang masih
berlaku BTCLS/PPGD/ATCLS
3. Koordinasi dengan bagian diklat dan kepegawaian terkait hasil yang diperoleh
43
DO:
1. Pengambilan data pada petugas pelayanan

2. Pelaporan hasil data peugas pelayanan gawat darurat yang bersertifikat yang masih
berlaku BTCLS/PPGD/ATCLS dibulan Mei ke bagian diklat dan kepegawaian
3. Koordinasi dengan bagian diklat dan kepegawaian terkait hasil yang diperoleh
STUDY :
1. pemberi pelayanan gawat darurat yang bersertifikat yang masih berlaku

BTCLS/PPGD/ATCLS bulan Juli 2023 dengan hasil capaian 100%.
BTCLS/PPGD/ATCLS bulan Agustus 2023 dengan hasil capaian 100%.
BTCLS/PPGD/ATCLS bulan September 2023 dengan hasil capaian 100%.
4. Dalam triwulan ke III rata-rata pemberi pelayanan gawat darurat yang bersertifikat yang
masih berlaku BTCLS/PPGD/ATCLS tahun 2023 sebesar 100% sudah sesuai dengan
standar 100%.
ACTION:

Mengetahui pemberi Pelaporan Dalam triwulan ke Dipertahankan dengan
pelayanan gawat hasil pemberi III yaitu bulan Juli melakukan monitoring
darurat yang pelayanan s/d September rata- evaluasi.
bersertifikat yang yang sudah rata pemberi
masih berlaku habis masa pelayanan gawat
BTCLS/PPGD/ATCL berlaku darurat yang
S di RS Asysyifaa sertifikat bersertifikat yang
masih berlaku
sebesar 100%
44
2. Waktu Tunggu Rawat Jalan
Waktu Tunggu Rawat Jalan
SEPTEMBER
AGUSTUS
JULI
81% 83% 85% 87% 89% 91% 93% 95% 97% 99%
Capaian 0.870967741935484 0.883870967741936 0.88
Target 1 1 1
PLAN:
Mengetahui meningkatan waktu tunggu rawat jalan dapat mempengaruhi kepuasan pasien
agar terselenggara pelayanan keperawatan yang nyaman.

Angka tingkat waktu tunggu rawat jalan tahun 2023 dengan capaian bulan Juli 87%, Agustus
88% dan September 88%.
Tindakan :
1. Koordinasi dengan pihak terkait (Instalasi rawat jalan, Sub bidang Rm, Bidang
Pelayanan, Bidang penunjang) dengan target 100%
2. Membangun komitmen bersama untuk perbaikan dengan target 100% (jam mulai
pemeriksaan dokter)
45
DO:
1. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait

2. Membuat kesepakatan ulang dengan pihak terkait mengenai jam mulai pemeriksaan
3. Melakukan supervisi penyiapan rekam medic pasien rawat jalan
STUDY :
1. Waktu tunggu rawat jalan bulan Juli 2022 dengan hasil capaian 87%.
2. Waktu tunggu rawat jalan bulan Agustus 2022 dengan hasil capaian 88%.
3. Waktu tunggu rawat jalan bulan September 2022 dengan hasil capaian 88%.
4. Dalam triwulan ke III rata-rata Waktu tunggu rawat jalan sebesar 88% masih belum
mencapai standar sebesar 100% dengan waktu pelayanan kurang dari 60 menit.
ACTION:
Melakukan evaluasi pada bulan berikutnya

Mengetahui Melakukan Dalam triwulan ke III Melakukan
meningkatkan koordinasi dengan dari bulan Juli monitroring dan
waktu tunggu pihak terkait - bulan September supervisi terhadap
rawat jalan rata-rata pengisian penyiapan rekam medih
asesmen awal sebesar dan memonitoring
88% masih belum pelaksanaan kegiatan
mencapai
standar 100% dengan
waktu pelayanan
kurang dari 60 menit.
46
3. Rawat Inap
a. Kejadian Infeksi Nosokomial
Kejadian Infeksi Nosokomial

1.5% 1.5% 1.5%
0% 0% 0%
Capaian Target
Analisa :
Indikator mutu kejadian infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien
yang diperoleh selama dirawat di rumah sakit yang meliputi dekubitus, phlebitis,
sepsis, dan infeksi luka operasi. Berdasarkan Kementerian Kesehatan Tahun 2021,
standar kejadian infeksi nosokomial ≤1,50%. Berdasarkan grafik diatas didapatkan
bahwa kejadian infeksi nosokomila sudah sesuai standar dengan rata-rata capaian 0%.
47
b. Kejadian Pulang Paksa
Kejadian Pulang Paksa

5% 5% 5%
4.0%
3.5%
2.5%
Capaian Target
PLAN :
Mengetahui penyebab Kejadian pulang paksa dirumah sakit.

Angka tingkat kejadian pulang paksa dirawat inap tahun 2023 dengan capaian bulan Juli
2,5%, Agustus 4 % dan September 3,5 %
Tindakan :
1. Merencanakan pertemuan antar perawat untuk edukasi terhadap keluiarga pasien
2. Merencanakan peningkatkan kerjasama dengan dokter-dokter jaga untuk mengedukasi
keluarga pasien
DO :
1. Melakukan edukasi terhadap keluarga pasien mengenai pentingnya perawatan yang
maksimal
2. Melaksanakan kerjasama dengan dokter-dokter jaga untuk mengedukasi keluarga pasien
48
STUDY :
5. Kejadian pulang paksa dirawat inap tahun 2023 bulan Juli dengan hasil capaian 2,5%.
6. Kejadian pulang paksa dirawat inap tahun 2023 bulan Agustus dengan hasil capaian
4%.
7. Kejadian pulang paksa dirawat inap tahun 2023 bulan September dengan hasil capaian
3,5%.
8. Dalam triwulan ke III rata-rata kejadian pulang paksa dirawat inap tahun 2023
sebesar 3,5% masih belum mencapai standar ≥5,0%.
ACTION :
1. Melakukan supervise pelaksanaan oleh kepala ruangan
2. Monitoring untuk mempertahankan pencapaian oleh kepala ruangan

Mengetahui Melakukan edukasi Dalam triwulan ke III Melakukan superviisi
Kejadian terhadap keluarga yaitu bulan Juli s/d pelaksanaan oleh kepala
Pulang Paksa pasien mengenai September rata-rata ruangan
pentingnya kejadian pulang paksa
perawatan yang sebesar 3,5% sudah
maksimal mencapai standar ≥5%
49
4. Bedah Sentral
a. Waktu Tunggu Operasi Elektif
Penundaan Operasi Elektif

Capaian Target
0%
0.0% 0%
0.0% 0%
0.0%
Analisa :
Indikator mutu penundaan operasi elektif bertujuan untuk tergambarnya ketepatan

pelayanan bedah dan penjadwalan operasi. Berdasarkan Kementerian Kesehatan
Tahun 2021, standar penundaan operasi elektif kurang dari 2 hari. Berdasarkan grafik
diatas didapatkan bahwa penundaan operasi elektif sudah sesuai standar dengan rata-
rata capaian 0%.
50
b. Tidak Adanya Operasi Salah Sisi
T i d a k A d a n ya Op era s i Sa l a h Si s i
Target Capaian
SEPTEMBER
AGUSTUS
JULI
0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%
Analisa :
Indikator mutu tidak adanya operasi operasi salah sisi yang bertujuan untuk
Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan
pasien dan terselenggara pelayanan keperawatan yang aman serta mencapai
pemenuhan sasaran keselamatan pasien. Berdasarkan grafik diatas didapatkan
bahwa tidak adanya operasi operasi salah sisi sudah sesuai standar dengan rata-rata
capaian 100%.
51
5. Kejadian Pulang Paksa di Ruang Perinatologi
Kejadian Pulang Paksa di Ruang

Perinatologi
Capaian Target
5.0%
4.5%
4.0%
3.5%
3.0%
2.5%
2.0%
1.5%
1.0%
0.5%
0.0%
PLAN :
Mengetahui penyebab Kejadian pulang paksa dirumah sakit.

Angka tingkat kejadian pulang paksa diruang perinatologi tahun 2023 dengan capaian bulan
Juli 4%, Agustus 2% dan September 1,5%
Tindakan :
1. Merencanakan pertemuan antar perawat untuk edukasi terhadap keluiarga pasien
2. Merencanakan peningkatkan kerjasama dengan dokter-dokter jaga untuk mengedukasi
keluarga pasien
DO :
1. Melakukan edukasi terhadap keluarga pasien mengenai pentingnya perawatan yang
maksimal
2. Melaksanakan kerjasama dengan dokter-dokter jaga untuk mengedukasi keluarga pasien
52
STUDY :
1. Kejadian pulang paksa diruang perinatologi tahun 2023 bulan Juli dengan hasil capaian
4%.
2. Kejadian pulang paksa diruang perinatologi tahun 2023 bulan Agustus dengan hasil
capaian 2%.
3. Kejadian pulang paksa diruang perinatologi tahun 2023 bulan September dengan hasil
capaian 1,5%.
4. Dalam triwulan ke III rata-rata kejadian pulang paksa diruang perinatologi
tahun 2023 sebesar 1,8% sudah mencapai standar ≤5,0%.
ACTION :
1. Melakukan supervise pelaksanaan oleh kepala ruangan
2. Monitoring untuk mempertahankan pencapaian oleh kepala ruangan

Mengetahui Melakukan edukasi Dalam triwulan ke III Melakukan superviisi
Kejadian terhadap keluarga yaitu bulan Juli s/d pelaksanaan oleh kepala
Pulang Paksa pasien mengenai September rata-rata ruangan
pentingnya kejadian pulang paksa
perawatan yang sebesar 1,8 % masih
maksimal belum mencapai
standar ≤5%
53
6. Kepuasan Pasien di Ruang Persalinan
Kepuasan Pasien di Ruang Persalinan
SEPTEMBER
AGUSTUS
JULI
75% 77% 79% 81% 83% 85% 87% 89%

Capaian 0.870967741935484 0.883870967741936 0.88
Target 0.8 0.8 0.8
PLAN :
Pasien dan keluarga puas dengan nilai standard 80% atau lebih tinggi mengindikasikan
pengguna merasa puas terhadap kinerja pelayanan.

Angka Kepuasan pasien diruang bersalin pada tahun 2023 dengan capaian bulan Juli 87%,
Agustus 88% dan September 88%
DO :
1. Sosialisasi ke unit kerja tentang pentingnya kepuasan pasien dan keluarga terhadap
pelayanan RS dan kinerja staf medis
2. Monitoring dan evaluasi pelayanan dan kinerja staf medis
54
STUDY :
1. Kepuasan pasien diruang bersalin bulan Juli 2023 dengan hasil capaian 87%.
2. Kepuasan pasien diruang bersalin bulan Agustus 2023 dengan hasil capaian 88%.
3. Kepuasan pasien diruang bersalin bulan September 2023 dengan hasil capaian 88%
4. Dalam triwulan ke III rata-rata Kepuasan pasien diruang bersalin tahun 2023 sebesar 88%
sudah mencapai standar 80%.
ACTION :
1. Monitoring dan evaluasi staff medis yang bekerja disemua bagian
2. Evalusi taip bulan

Mengetahui Sosialisasi ke Dalam triwulan Monitoring dan evaluasi
Kepuasan unit kerja ke IIIyaitu bulan Juli staff medis yang bekerja
pasien tentang s/d September rata-rata disemua bagian
pentingnya kepuasan pasien
kepuasan pasien sebesar 88% masih
dan keluarga belum mencapai
terhadap standar ≥80%
pelayanan RS
dan kinerja staf
medis
55
7. Waktu tunggu hasil pelayanan Thorax Foto
W a k tu tu n g g u h a sil p ela y a n a n Th o r a x F o to
99%
97%
95%
93%
91%
89%
87%
85%
83%
Capaian 0.883870967741936 0.903225806451613 0.886666666666667
Target 1 1 1
Analisa :
Indikator mutu waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu
mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi bertujuan
Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi Standar waktu tunggu hasil pelayanan
thorax foto adalah ≤3 jam dengan target 100%. Berdasarkan grafik diatas didapatkan
bahwa waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto sudah sesuai standar dengan rata-
rata capaian 89%.
Monitoring dan evaluasi staff medis yang bekerja disemua bagian
56
8. Laboratorium Patologi Klinik

a. Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium
Waktu tunggu hasil pelayanan

Laboratorium
Target Capaian
SEPTEMBER
AGUSTUS
JULI
0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%
Analisa :
Indikator mutu waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium yang dimaksud adalah
pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil
pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium adalah tenggang waktu mulai
pasien diambil sample sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi. Standar
waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium yaitu ≤140 menit dengan target 100%.
Berdasarkan grafik diatas didapatkan bahwa waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium sudah sesuai standar capaian yaitu 100% dengan rata-rata waktu 75
menit.
57
b. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
Tidak adanya kesalahan pemberian hasil

pemeriksaan laboratorium
SEPTEMBER
AGUSTUS
JULI
10% 30% 50% 70% 90% 110%

Capaian 1 1 1
Target 1 1 1
Analisa :
Indikator mutu tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium

adalah penyerahan hasil laboratorum pada salah orang yang bertujuan untuk
menggambarkan ketelitian pelayanan laboratorium. Standar tidak adanya kesalahan
pemberian hasil pemeriksaan laboratorium 100%. Berdasarkan grafik diatas
didapatkan bahwa tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
58
9. Farmasi
a. Waktu tunggu pelayanan (obat jadi)
Waktu tunggu pelayanan (obat jadi)
SEPTEMBER
AGUSTUS
JULI
10% 30% 50% 70% 90% 110%

Capaian 1 1 1
Target 1 1 1
Analisa :
Indikator mutu waktu tunggu pelayanan (obat jadi) adalah tenggang waktu mulai resep
pasien diterima petugas apotek setelah transaksi di kasir selesai sampai obat selesai
dikemas bertujuan untuk menggambarkan kecepatan pelayanan farmasi . Standar
waktu tunggu pelayanan (obat jadi) 30 menit dengan target 100%. Berdasarkan grafik
diatas didapatkan bahwa waktu tunggu pelayanan (obat jadi) sudah sesuai standar
yaitu 100% dengan rata-rata capaian 21,3 menit.
59
b. Waktu tunggu pelayanan (obat racikan)
Waktu tunggu pelayanan (obat racikan)
SEPTEMBER
AGUSTUS
JULI
10% 30% 50% 70% 90% 110%

Capaian 1 1 1
Target 1 1 1
Analisa :
Indikator mutu waktu tunggu pelayanan (obat racikan) adalah Adalah tenggang waktu
mulai resep pasien diterima petugas apotek setelah transaksi di kasir selesai sampai
obat racikan selesai dikemas bertujuan untuk menggambarkan kecepatan pelayanan
farmasi . Standar waktu tunggu pelayanan (obat racikan) 60 menit dengan target
100%. Berdasarkan grafik diatas didapatkan bahwa waktu tunggu pelayanan (obat
racikan) sudah sesuai standar 100% dengan rata-rata capaian 48,2 menit.
60
c. Kepuasan pasien
Kepuasan Pasien
SEPTEMBER
AGUSTUS
JULI
83% 85% 87% 89% 91% 93% 95% 97% 99% 101%
Capaian 0.890322580645161 0.903225806451613 0.92
Target 1 1 1
Analisa :
Indikator mutu tingkat kepuasan pasien bertujuan untuk upaya peningkatan mutu
dan terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
kepuasan kepada pelanggan. Berdasarkan Kementerian Kesehatan Tahun 2021,
standar tingkat kepuasan pasien 90%. Berdasarkan grafik diatas didapatkan bahwa
tingkat kepuasan pasien sudah sesuai standar dengan rata-rata capaian 91%.
61
10. Tidak adanya kesalahan pemberian diet
Tidak adanya kesalahan pemberian diet

100% 100%
Capaian Target
Analisa :
Indikator mutu tidak adanya kesalahan pemberian diet adalah kesalahan dalam
memberikan jenis diet, bertujuan untuk tergambarnya kesalahan dan efisiensi
pelayanan instalasi gizi. Standar tidak adanya kesalahan pemberian diet 100%.
Berdasarkan grafik diatas didapatkan bahwa tidak adanya kesalahan pemberian diet
62
11. Kelengkapan pengisian rekam medic 24 jam setelah selesai pelayanan
Kelengkapan pengisian rekam medic 24 jam setelah selesai

pelayanan
Capaian Target
100% 100% 100%
68% 67% 67%
PLAN :
Mengupayakan agar hasil indicator bias naik dan target bias tercapai 100%.

Angka Kelengkapan pengisian rekam medic 24 jam setelah selesai pelayanan pada
tahun 2023 dengan capaian bulan Juli 68%, Agustus 67% dan September 67%
DO :
1. Kurangnya pengawasan dan konfirmasi oleh petugas dalam kelengkapan resume medis
2. Kurangnya kepatuhan DPJP dalam melengkapi resume medis pasien
63
STUDY :
1. Kelengkapan pengisian rekam medic 24 jam setelah selesai pelayanan bulan Juli 2023
dengan hasil capaian 68%.
2. Kelengkapan pengisian rekam medic 24 jam setelah selesai pelayanan bulan Agustus 2023
dengan hasil capaian 67%.
3. Kelengkapan pengisian rekam medic 24 jam setelah selesai pelayanan bulan September
2023 dengan hasil capaian 67%.
4. Dalam triwulan ke III rata-rata Kelengkapan pengisian rekam medic 24 jam setelah selesai
pelayanan tahun 2023 sebesar 67% masih belum mencapai standar 100%.
ACTION :
1. Sosialisasi hasil indicator pada unit-unit terkait
2. Monitoring oleh karu/Perawat jaga setiap shift agar mengingatkan DPJP untuk melengkapi
berkas rekam medis pasien
Mengupayakan 1. Kurangnya Dalam triwulan ke III 1. Sosialisasi hasil
agar hasil pengawasan yaitu bulan Juli s/d indicator pada unit-
indicator bias dan September rata-rata unit terkait
naik dan target konfirmasi Kelengkapan pengisian 2. Monitoring oleh
bias tercapai oleh petugas rekam medic 24 jam karu/Perawat jaga
100%. dalam setelah selesai setiap shift agar
kelengkapan pelayanan sebesar 67% mengingatkan DPJP
resume medis masih belum mencapai untuk melengkapi
2. Kurangnya standar 100% berkas rekam medis
kepatuhan pasien
DPJP dalam
melengkapi
resume medis
pasien
64
12. Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan
Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan

aturan
Capaian Target
100% 100% 100%
Analisa :
Indikator mutu pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan adalah
sampah pada akibat proses pelayanan yang mengandung bahan-bahan yang tercemar
jasad renik yang dapat menularkan penyakit dan/atau dapat mencederai, pengolahan
limbah padat berbahaya harus dikelola sesuai dengan aturan dan pedoman yang
berlaku bertujuan untuk menggambarkan mutu penanganan limbah padat infeksius di
rumah. Standar pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan 100%.
Berdasarkan grafik diatas didapatkan bahwa pengelolaan limbah padat infeksius sesuai
dengan aturan sudah sesuai standar dengan rata-rata capaian 100%.
65
13. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan

Keuangan
SEPTEMBER
AGUSTUS
JULI
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Target Capaian
Analisa :
Indikator mutu ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan bertujuan untuk
menyajikan informasi yang relevan mengenai posisi keuangan, realisasi anggaran,
saldo anggaran lebih, arus kas, hasil operasi, dan perubahan ekuitas suatu entitas
pelaporan yang bermanfaat bagi para pengguna dalam membuat dan mengevaluasi
keputusan mengenai alokasi sumber daya. Berdasarkan Kementerian Kesehatan
Tahun 2021, standar ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan 100%.
Berdasarkan grafik diatas didapatkan bahwa ketepatan waktu penyusunan laporan
keuangan sudah sesuai standar dengan rata-rata capaian 100%.

66
14. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance dirumah sakit
Kecepatan memberikan pelayanan ambulance dirumah

sakit
Capaian Target
100% 100% 100%
Analisa :
Indikator mutu Kecepatan memberikan pelayanan ambulance dirumah sakit adalah

waktu yang dibutuhkan mulai permintaan ambulance/kereta jenazah diajukan oleh
pasien/keluarga pasien di rumah sakit sampai tersedianya ambulance/kereta jenazah.
yang bertujuan untuk menggambarkan ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan
kebutuhan pasien akan ambulance/kereta jenazah. Standar Kecepatan memberikan
pelayanan ambulance dirumah sakit sesuai dengan aturan ≤230 menit dengan target
100%. Berdasarkan grafik diatas didapatkan bahwa Kecepatan memberikan pelayanan
ambulance dirumah sakit sesuai dengan aturan sudah sesuai standar 100% dengan
rata-rata capaian 65 menit.
67
15. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

Target Capaian
80%
SEPTEMBER
80%
80%
AGUSTUS
84%
80%
JULI
80%
78% 79% 80% 81% 82% 83% 84% 85%
Analisa :
Indikator mutu kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat adalah waktu yang
dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai dengan petugas melakukan
pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam
waktu 15 menit harus sudah ditanggapi bertujuan untuk tergambarnya kecepatan dan
ketanggapan dalam pemeliharaan alat. Standar kecepatan waktu menanggapi
kerusakan alat 80%. Berdasarkan grafik diatas didapatkan bahwa kecepatan waktu
menanggapi kerusakan alat sudah sesuai standar dengan rata-rata capaian 81 %
68
16. Tidak adanya kejadian linen yang hilang
T i d a k a d a n ya kej a d i a n l i n en ya n g h i l a n g
SEPTEMBER
AGUSTUS
JULI
5% 15% 25% 35% 45% 55% 65% 75% 85% 95%

Capaian 1 1 1
Target 1 1 1
Analisa :
Indikator mutu Tidak Adanya Kejadian Linen yang hilang bertujuan untuk
menggambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry. Standar Tidak Adanya
Kejadian Linen yang hilang sesuai dengan aturan 100%. Berdasarkan grafik diatas
didapatkan bahwa Tidak Adanya Kejadian Linen yang hilang sesuai dengan aturan
69
17. Ada anggota PPI yang terlatih
Ada anggota PPI y ang terlati h
SEPTEMBER
AGUSTUS
JULI
5% 15% 25% 35% 45% 55% 65% 75% 85% 95%

Capaian 1 1 1
Target 1 1 1
PLAN :
Mengetahui ada anggota PPI yang terlatih

Angka ada anggota PPI yang terlatih pada tahun 2023 dengan capaian 100%.
Tindakan:
1. Meningkatkan capaian yang sudah ada
2. Melakukan supervisi dan evaluasi indicator ada anggota PPI yang terlatih
3. Mengusulkan untuk melakukan tindakan PPI
DO :
1. Melakukan supervise dan evaluasi terkait indicator ada anggota PPI ysng terlatih
3. Mengusulkan pelatihan untuk PPI yang belum pelatihan
70
STUDY :
1. Ada anggota PPI yang terlatih bulan Juli 2023 dengan hasil capaian 100%.
2. Ada anggota PPI yang terlatih bulan Agustus 2023 dengan hasil capaian 100%.
3. Ada anggota PPI yang terlatih bulan September 2023 dengan hasil capaian 100%.
4. Dalam triwulan ke II rata-rata ada anggota PPI yang terlatih tahun 2023 sebesar 100%
sudah mencapai standar
ACTION :
1. Melakukan supervise dan evaluasi terkait indicator ada anggota PPI yang terlatih
3. Mengusulkan pelatihan untuk PPI yang belum pelatihan
Mengetahui 1. Melakukan Dalam triwulan 1. Melakukan supervise
ada anggota supervise dan ke III dan evaluasi terkait
PPI yang evaluasi terkait yaitu bulan Juli s/d indicator ada anggota
terlatih indicator ada September rata-rata PPI ysng terlatih
anggota PPI ysng ada anggota PPI 2. Meningkatkan capaian
terlatih yang terlatih yang sudah ada
2. Meningkatkan sebesar 100% sudah 3. Mengusulkan
capaian yang mencapai pelatihan untuk PPI
sudah ada standar 75% yang belum pelatihan
3. Mengusulkan
pelatihan untuk
PPI yang belum
pelatihan
71
BAB V
PENUTUP
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dilakukan disemua unit

pelayanan baik pada unit pelayanan medis, penunjang medis dan non medis maupun pada unit
pelayanan administrasi dan manajemen dan dilakukan monitoring evaluasi secara
berkesinambungan.
Upaya peningkatan mutu yang dilakukan oleh RS Asysyifaa Leuwuliang saat ini
sudah mendapatkan dukungan yang maksimak dari direktur dan seluruh staf Rumah Sakit.
Akan tetapi masih butuh koordinasi dan tata kelola yang baik dalam sistematik kerjanya.
Kedisiplinan dalam pelaporan mutu juga harus ditingkatkan. Kompetensi dan
pengetahuan seluruh anggota komite PMKP dan penanggung jawab mutu tentang upaya
peningkatan mutu harus selalu update dan dilaksanakan.
Laporan Pencapaian Indikator Mutu dan Keselamatan pasien ini dapat dijadikan acuan
bagi pengelola rumah sakit untuk melakukan perbaikan mutu pelayanan serta Menyusun
perencanaan, pembiayaan setiap jenis pelayanan di Rumah Sakit Asysyifaa.
Mengetahui,
Direktur RS Rumah Sakit Asysyifaa
(dr. Dian Safrudin A, MARS)
Tembusan :
Kepada Yth.
Dewan Pengawas
72

Laporan Mutu TW III

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Mutu TW III

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN INDIKATOR MUTU

DI RUMAH SAKIT ASYSYIFAA LEUWILIANG BOGOR

RUMAH SAKIT ASYSYIFAA

Leuwiliang, Oktober 2023

KATA PENGANTAR …………………………………………………………………… i

3. Kepatuhan Identifikasi Pasien ……………………………………... 6

4. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi …………........ 8

5. Waktu Tunggu Rawat Jalan ……………………………………….. 9

2. Angka Kejadian Phlebitis ……………………………………... 23

3. Angka Kejadian Infeksi Luka Operasi (ILO) …………………. 24

4. Ketepatan Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Lab …………………. 25

2. Tingkat Lepuasan Pasien dan Keluarga ………………………. 27

3. Kepatuhan Penyimpanan Elektrolit Kpnsentrat Di Ranap ……. 37

3. Rawat Inap ……………………..……..………………………....... 48

a. Kejadian Infeksi Nosokomial …………..…………………....... 48

b. Kejadian Pulang Paksa ……………………………………....... 49

b. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan lab …..... 59

a. Waktu tunggu pelayanan (Obat Jadi) ………………………….. 61

LAPORAN INDIKATOR MUTU NASIONAL RUMAH SAKIT ASYSYIFAA

1. Kepatuhan Kebersihan Tangan

Kepatuhan Cuci Tangan

89% 90% 92%

JULI AGUSTUS SEPTEMBER

Rumusan pernyataan dan uraian masalah :

Plan Do Study Action

2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%

Indikator mutu kepatuhan penggunaan APD bertujuan untuk menjamin

Rencana Tindak Lanjut :

Dipertahankan dengan melakukan monitoring evaluasi.

3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Kepatuhan Identi fikasi Pasien

Rumusan pernyataan dan uraian masalah :

1. Kepatuhan perawat dalam melakukan identifikasi pasien sebelum melakukan

Plan Do Study Action

4. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi

Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi

0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%

Rencana Tindak Lanjut :

Dipertahankan dengan melakukan monitoring evaluasi.

5. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Waktu Tunggu Rawat Jalan

Rumusan pernyataan dan uraian masalah :

1. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait

Melakukan evaluasi pada bulan berikutnya

Plan Do Study Action

6. Penundaan Operasi Elektif

Penundaan Operasi Elektif

Indikator mutu penundaan operasi elektif bertujuan untuk tergambarnya ketepatan

Rencana Tindak Lanjut :

Dipertahankan dengan melakukan monitoring evaluasi.

7. Kepatuhan Waktu Visite Dokter

Kepatuhan Waktu Visit Dokter

Indikator mutu kepatuhan waktu visite dokter bertujuan untuk tergambarnya

Rencana Tindak Lanjut :

Dipertahankan dengan melakukan monitoring evaluasi.

8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Ketepatan Waktu Lapor Hasil Tes Kritis

Rencana Tindak Lanjut :

Dipertahankan dengan melakukan monitoring evaluasi.

9. Kepatuhan Penggunaan Fomularium Nasional

Kepatuhan Penggunaan Fomularium Nasional

Indikator mutu ketepatan kepatuhan penggunaan fomularium nasional bertujuan untuk

Rencana Tindak Lanjut :