Laporan Mutu RS Triwulan I TH 2023

CHARITAS HOSPITAL BELITANG
LAPORAN MUTU RS
TRIWULAN I TAHUN 2023

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa sehingga kami dapat
menyelesaiakan penyusunan Laporan Mutu Rumah Sakit Triwulan IV Tahun 2022. Laporan
ini merupakan salah satu bentuk penyajian data dan informasi pelaksanaan program
peningkatan mutu dan diharapkan dapat dijadikan sarana untuk memantau dan mengevaluasi
pencapaian program Peningkatan Mutu yang telah dilaksanakan serta sebagai bahan
perbaikan dalam melaksanakan program mutu selanjutnya.
Kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyususnan Laporan ini, kami
ucapkan terima kasih.
Hormat Kami
Komite Mutu Rumah Sakit
2
DAFTAR ISI
Kata Pengantar…………………………………………………………………….. 2
Daftar Isi…………………………………………………………………………… 3
Ringkasan Eksekutif (Executive Summary)………………………………………... 13
a. Jumlah Indikator Mutu Rumah Sakit……………………………………… 13
b. Capaian Indikator Mutu Per-Area…………………………………………. 13
c. Capaian Indikator Mutu……………………………………………………. 14
d. Rekapitulasi Pelaksanaan Program PMKP………………………………… 15
e. Kesimpulan………………………………………………………………… 34
Penutup…………………………………………………………………………….. 35
Lampiran…………………………………………………………………………… 36
a. Pengukuran Mutu Nasional………………………………………………… 36
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan……………………………………….. 36
2. Kepatuhan Penggunaan APD…………………………………………. 37
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien………………………………………… 37
4. Waktu Tanggap Sectio Sesarea Emergenci………………………………….. 38
5. Waktu Tunggu Rawat Jalan………………………………………………….. 39
6. Penundaan Operasi Elektif…………………………………………………... 39
7. Ketepatan Waktu Visite Dokter Spesialis……………………………………. 40
8. Pelaporan Hasil Tes Kritis Laboratorium…………………………………….. 41
9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional……………………………... 41
10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway……………………………………… 42
11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cidera Akibat Pasien Jatuh………….. 42
12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain……………………………………….. 44
13. Kepuasan Pasien dan Keluarga………………………………………………. 44
b. Data Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit……………………………….. 45
1. PPK Prioritas Pada 5 Fokus Area Pelayanan………………………….. 45
a) Kepatuhan terhadap PPK “DM”………………………………………... 45
b) Kepatuhan terhadap PPK “Hernia Inguinalis”…………………………. 46
c) Kepatuhan terhadap PPK “TB Paru”……………………………………. 46
d) Kepatuhan terhadap PPK “Ketuban Pecah Dini”……………………….. 47
e) Kepatuhan terhadap PPK “Diare Akut”………………………………… 47
2. IAK Prioritas………………………………………………………….. 48
a) Kepatuhan terhadap PPK “Hernia Inguinalis”………………………….. 48
b) Kepatuhan terhadap PPK “Haemoroid Internal”……………………….. 48
c) Kepatuhan terhadap PPK “Tumor Payudara”…………………………... 49
d) Kepatuhan terhadap PPK “Soft Tissue”………………………………… 49
e) Kepatuhan terhadap PPK “Prostat”……………………………………... 50
f) Kepatuhan terhadap PPK “Peritonitis”…………………………………. 50
g) Kepatuhan terhadap PPK “Illeus Obstruktif”…………………………… 51
h) Kepatuhan terhadap PPK “Appendicitis”………………………………. 51
i) Kepatuhan terhadap PPK “Glaukoma”…………………………………. 52
j) Kepatuhan terhadap PPK “DM Gangren”………………………………. 52
3
k) Ketepatan waktu visite dokter spesialis bedah………………………….. 53
l) Kepatuhan penggunaan formularium nasional………………………….. 54
m) Kepatuhan upaya pencegahan risiko cidera akibat pasien jatuh pada 54
pasien rawat inap………………………………………………………...
n) Ketidaklengkapan laporan operasi……………………………………… 55
o) Ketidaklengkapan laporan anestesi……………………………………... 55
p) Kelengkapan pengisisan asessmen awal medis 1x24jam pada pasien rawat 56
bedah……………………………………………………………...
q) Angka infeksi daerah operasi…………………………………………… 56
r) Ketidaktepatan pemberian obat pasien bedah…………………………... 57
s) Kepatuhan petugas gizi dalam kelengkapan pencatatan asuhan gizi 58
terintegrasi……………………………………………………………….
t) Prosentasi kesembuhan pasien bedah homecare………………………… 58
u) Kepatuhan terhadap PAK bedah………………………………………… 59
v) Kepatuhan terhadap Clinical Pathway bedah…………………………… 59
w) Kepatuhan terhadap PAF bedah………………………………………… 60
x) Penundaan operasi elektif……………………………………………….. 61
y) Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan salah 61
penempatan endotracheal tube pada pasien bedah………………………
3. IAM Prioritas………………………………………………………….. 62
a) Penurunan kuantitas penggunaan antibiotik di unit pelayanan………….. 62
b) Peningkatan kualitas penggunaan antibiotik di unit kerja……………….. 63
4. SKP Prioritas………………………………………………………….. 63
a) Kepatuhan identifikasi pasien bedah……………………………………. 63
b) Kepatuhan melakukan readback dan konfirmasi pada prosedur konsultasi 64
via lisan (telpon) dari petugas rawat inap kepada DPJP bedah..
c) Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai………………………….. 65
d) Kepatuhan kebersihan tangan…………………………………………… 65
e) Kejadian pasien jatuh…………………………………………………… 66
f) Kepatuhan upaya pencegahan resiko cidera pasien jatuh pada pasien rawat 67
inap bedah…………………………………………………………
c. Data Indikator Mutu Prioritas Unit…………………………………………. 68
1. Direktorat Keperawatan Dan Kebidanan……………………………… 68
a) Andreas A………………………………………………………… 68
1) Ketepatan waktu visit dokter spesialis……………………………….. 68
2) Kepatuhan identifikasi pasien……………………………………….. 68
3) Kepatuhan upaya pencegahan resiko cidera akibat pasien jatuh…….. 69
4) Kepatuhan melakukan readback dan konfirmasi pada prosedur 70
konsultasi via lisan (telepon) dari petugas rawat inap kepada DPJP….
5) Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai………………………. 70
6) Ketidaktepatan pemberian obat……………………………………… 71
7) Kejadian reaksi transfuse……………………………………………. 72
8) Kelengkapan pengisian asessmen awal medis 1x24 jam pada pasien 72
rawat inap…………………………………………………………….
9) Kejadian pasien jatuh………………………………………………... 73
4
b) Andreas B………………………………………………………… 73
3) Kepatuhan upaya pencegahan resiko cidera akibat pasien jatuh……... 75
rawat inap…………………………………………………………….
c) Engelica…………………………………………………………... 79
1) Ketepatan waktu visit dokter spesialis………………………………. 79
3) Kepatuhan upaya pencegahan resiko cidera akibat pasien jatuh…….. 81
konsultasi via lisan (telepon) dari petugas rawat inap kepada DPJP…
rawat inap…………………………………………………………….
d) Hanna…………………………………………………………….... 85
2) Kepatuhan identifikasi pasien………………………………………... 86
3) Kepatuhan upaya pencegahan resiko cidera akibat pasien jatuh……… 86
5) Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai……………………….. 88
6) Ketidaktepatan pemberian obat………………………………………. 88
7) Kejadian reaksi transfuse……………………………………………... 89
rawat inap……………………………………………………………..
9) Kejadian pasien jatuh………………………………………………… 90
10) Kelengkapan checklist indikasi section cesarean dari BPJS…………. 91
11) Sectio cesaria pada G1P0A0 hamil aterm janin tunggal hidup 91
presentasi kepala……………………………………………………...
e) Perinatologi………………………………………………………... 92
1) Ketepatan waktu visit dokter spesialis………………………………... 92
2) Kepatuhan identifikasi pasien………………………………………… 93
konsultasi via lisan (telepon) dari petugas rawat inap kepada DPJP…..
5
rawat inap……………………………………………………………..
f) Fransiskus…………………………………………………………. 98
2) Kejadian reaksi transfuse…………………………………………….. 98
rawat inap……………………………………………………………..
7) Ketepatan waktu visit dokter spesialis………………………………... 101
g) HomeCare…………………………………………………………. 103
2) Ketepatan penanganan pasien homecare sesuai jadwal………………. 103
3) Prosentase kesembuhan pasien homecare……………………………. 104
h) Pastoral Care………………………………………………………. 104
1) Jumlah kunjungan pasien baru yang mendapatkan pendampingan 104
rohani………………………………………………………………….
2) Kepatuhan identifikasi agama pasien………………………………… 105
3) Ketepatan pendampingan rohani pada pasien terminal………………. 106
2. Direktorat Pelayanan Medik Dan Penunjang Medik…………………… 106
a) Baby Spa…………………………………………………………... 106
3) Respon time pelayanan baby spa <30menit………………………….. 108
b) Geriatri…………………………………………………………….. 108
1) Kejadian pasien jatuh…………………………………………………. 108
3) Ketepatan penanganan pasien geriatric……………………………….. 109
c) Unit Gawat Darurat (UGD)………………………………………... 110
1) Emergency respon time………………………………………………. 110
3) Kematian pasien UGD………………………………………………... 111
d) Unit Kamar Bedah………………………………………………… 113
6
3) Kesalahan diagnose pre dan post operasi…………………………….. 114
4) Ketidaklengkapan laporan anestesi…………………………………... 114
5) Ketidaklengkapan laporan operasi……………………………………. 115
7) Komplikasi anestesi karena overdosis………………………………... 116
8) Penundaan operasi elektif…………………………………………….. 116
9) Waktu tanggap section sesaria emergency……………………………. 117
e) Unit Radiologi……………………………………………………... 118
1) Kejadian kegagalan pelayanan rontgen………………………………. 118
3) Waktu lapor hasil test kritis radiologi………………………………… 119
4) Waktu tunggu pelayanan radiologi…………………………………… 119
f) Unit Rawat Jalan………………………………………………….. 120
3) Ketepatan penanganan pasien tuberculosis yang sesuai strategi DOTS. 121
4) Waktu tunggu rawat jalan……………………………………………. 122
g) Rehabilitasi Medik………………………………………………… 122
3) Ketepatan tindakan rehabilitasi medik……………………………….. 124
h) Laboratorium………………………………………………………. 124
2) Ketepatan waktu pemeliharaan alat KSO laboratorium………………. 125
3) Pelaporan hasil cyto <1jam…………………………………………… 125
4) Pelaporan hasil tes kritis laboratorium………………………………... 126
5) Tidak adanya kesalahan pemberian hasil laboratorium………………. 126
6) Waktu tunggu hasil laboratorium…………………………………….. 127
i) Perawatan Intensif (ICU, HCU, PICU)……………………………. 127
3) Kejadian pulang sebelum dinyatakan sembuh………………………... 129
5) Kelengkapan pengisisan asesmen awal medis 1x24 jam pada pasien 130
pada pasien rawat inap………………………………………………...
konsultasi via lisan (telpon) dari petugas rawat inap kepada DPJP……
8) Kepatuhan upaya pencegahan resiko jatuh pada pasien rawat inap…… 132
9) Ketepatan waktu visite dokter spesialis………………………………. 132
10) Ketidaktepatan pemberian obat……………………………………….. 133
j) Tim TB Paru……………………………………………………….. 134
2) Ketetapan penanganan pasien tuberculosis yang sesuai strategi DOTS. 134
7
3) Presentase capaian indikator penyakit TB…………………………….. 135
3. Direktorat Non Medik………………………………………………….. 135
a) Bengkel Kayu……………………………………………………… 135
1) Kepatuhan penyediaan peralatan kayu rumah sakit…………………… 135
2) Ketepatan waktu penyediaan peralatan kayu rumah sakit……………. 136
3) Prosentasi penyediaan peralatan kayu di rumah sakit…………………. 136
b) Bengkel Listrik…………………………………………………….. 137
1) Kepatuhan penyediaan listrik 24 jam di rumah sakit…………………. 137
2) Keterlambatan respon time genset……………………………………. 137
3) Prosentase penyediaan listrik di rumah sakit…………………………. 138
c) Elektromedis……………………………………………………….. 138
1) Kepatuhan waktu kalibrasi alat……………………………………….. 138
2) Ketepatan waktu pemeliharaan (preventif maintenance) alat-alat medis 139
dan gas medis………………………………………………………….
3) Prosentase pemeliharaan alat-alat medis dan gas medis secara rutin…. 139
d) Farmasi……………………………………………………………… 140
1) Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai………………………… 140
2) Kepatuhan identifikasi pasien………………………………………….. 140
3) Kepatuhan penggunaan formularium 141
nasional………………………….
4) Ketersediaan obat-obatan esensial untuk covid-19…………………….. 142
5) Ketidaktepatan billing resep pasien 142
IGD………………………………..
6) Ketidaktepatan pemberian obat………………………………………… 143
7) Waktu tunggu obat jadi………………………………………………… 143
8) Waktu tunggu obat racikan…………………………………………….. 144
e) Human Resource Development (HRD)……………………………... 144
1) Karyawan yang mendapatkan pelatihan minimal 20 jam pertahun……. 144
2) Kepatuhan pelaksanaan evaluasi karyawan……………………………. 145
3) Ketepatan waktu pelaksanaan rekrutmen………………………………. 145
f) Unit Gizi…………………………………………………………….. 145
1) Kepatuhan petugas gizi dalam kelengkapan pencatatan asuhan gizi 145
terintegrasi………………………………………………………………
2) Ketepatan pemberian diet………………………………………………. 146
3) Presentasi skrining gizi pasien baru dalam waktu 1x24 146
jam……………
4) Sisa makan pasien yang tidak termakan oleh 147
pasien…………………….
g) Pusat Sterilisasi (CSSD)…………………………………………….. 147
1) Kepatuhan sterilisasi…………………………………………………… 147
2) Ketepatan pada proses pencucian 148
instrument…………………………...
3) Presentase pada proses packing dan labelling 148
instrument……………….
h) Unit Rekam 149
8
Medis…………………………………………………...
1) Kelengkapan dan ketepatan pengisian berkas rekam 149
medis…………….
3) Ketepatan pengembalian berkas rekam 150
medis…………………………..
4) Waktu tunggu pendaftaran……………………………………………... 151
i) IT……………………………………………………………………. 151
1) Kepatuhan unit dalam pembuatan form permintaan perbaikan 151
kerusakan hardware/
jaringan………………………………………………………
2) Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware/ 152
jaringan………
3) Presentase hardware/ jaringan yang diperbaiki sesuai waktu………….. 152
j) Kamar 153
Cuci…………………………………………………………..
1) Kejadian linen 153
hilang……………………………………………………
2) Kepatuhan penyediaan linen bersih sesuai standar…………………….. 153
3) Ketepatan waktu penyediaan linen bersih……………………………… 154
k) Kamar 154
Jahit…………………………………………………………..
1) Kepatuhan penyediaan linen siap 154
pakai…………………………………
2) Ketepatan waktu penyediaan linen siap 155
pakai…………………………..
3) Presentase penyediaan linen siap 155
pakai…………………………………
l) Kendaraan…………………………………………………………… 156
1) Kepatuhan terhadap checklist kendaraan………………………………. 156
2) Presentase jumlah rujuk pasien………………………………………… 156
3) Respon time pelayanan ambulans <10 157
menit……………………………
m) Logistik Obat………………………………………………………... 157
1) Kepatuhan perbekalan dalam bentuk formulir permintaan…………….. 157
2) Ketepatan penyerahan perbekalan farmasi……………………………... 158
3) Ketidaktersediaan stok perbekalan farmasi…………………………….. 158
n) Logistik Umum……………………………………………………… 159
1) Kepatuhan permintaan barang sesuai prosedur………………………… 159
2) Ketepatan surat pesanan dengan fisik 159
barang/bahan…………………….
3) Permintaan barang diluar 160
prosedur……………………………………...
o) Pemulasaran Jenazah………………………………………………... 160
1) Kepatuhan penempatan jenazah………………………………………... 160
9
2) Presentasi jumlah jenazah yang 161
diantar…………………………………
3) Respon time pelayanan ambulan 161
jenazah……………………………….
p) Sanitasi……………………………………………………………… 162
1) Angka kejadian hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah 162
sakit yang tidak sesuai dengan baku mutu limbah
cair……………………….
2) Angka kejadian hasil pengelolaan limbah medis padat yang tidak 162
sesuai dengan
standar…………………………………………………………..
3) Kepatuhan pelaporan kesehatan 163
lingkungan…………………………….
4) Ketepatan waktu laporan kesehatan 163
lingkungan………………………...
q) Keamanan…………………………………………………………… 164
1) Angka kejadian kehilangan di rumah sakit…………………………….. 164
2) Kepatuhan jam berkunjung keluarga pasien diluar jam berkunjung…… 164
3) Ketepatan waktu pengontrolan satpam terlaksana ke seluruh area 165
rumah
sakit…………………………………………………………………….
4. Direktorat Keuangan……………………………………………………. 165
a) Administrasi………………………………………………………… 165
1) Kepatuhan terhadap penagihan uang angsuran rawat inap…………….. 165
3) Ketepatan dan keakuratan rincian 166
biaya………………………………...
4) Pemberian informasi billing akhir kepada keluarga pasien kurang dari 167
30 menit…………………………………………………………………
5) Tingkat kesalahan penghitungan biaya rawat inap…………………….. 167
b) Akuntansi…………………………………………………………… 168
1) Kepatuhan laporan keuangan sementara……………………………….. 168
2) Ketepatan pembayaran honor 168
dokter……………………………………
3) Ketepatan penjurnalan………………………………………………….. 169
c) Keuangan……………………………………………………………. 169
1) Kepatuhan identifikasi 169
pasien…………………………………………...
2) Kesalahan transfer……………………………………………………… 170
3) Pelayanan pembayaran kurang dari 5 170
menit…………………………….
4) Piutang tak tertagih rawat jalan………………………………………… 171
5. Direktur Utama…………………………………………………………... 171
a) Casemix…………………………………………………………….. 171
1) Angka kelayakan berkas klaim BPJS kesehatan………………………. -
10
2) Kepatuhan perbaikan berkas klaim yang dikembalikan dari BPJS -
kesehatan………………………………………………………………..
3) Ketepatan jadwal pengiriman berkas klaim kekantor BPJS kesehatan 171
b) Komite K3RS……………………………………………………….. 172
1) Kepatuhan unit dalam pengumpulan laporan K3RS…………………… 172
2) Ketepatan waktu pemeriksaan kesehatan 172
karyawan…………………….
3) Presentase pemeriksaan kesehatan kepada seluruh 173
karyawan…………..
c) Komite Keperawatan………………………………………………... 173
1) Kecepatan waktu proses kredensial perawat…………………………… 173
2) Kepatuhan terhadap PAK……………………………………………… 173
3) Persentase kredensial perawat baru…………………………………….. 174
d) Komite Medis……………………………………………………………… 174
1) Kepatuhan terhadap clinical 174
pathway……………………………………….
2) Kepatuhan terhadap PPK………………………………………………. 174
3) Ketepatan proses kredensial dokter 175
baru………………………………..
4) Presentase kredensial dokter 175
baru……………………………………….
e) Komite Mutu………………………………………………………………. 176
1) Kejadian pasien jatuh…………………………………………………... 176
2) Kejadian reaksi transfuse………………………………………………. 177
3) Kelengkapan pengisian asesmen awal medis 1x24 jam pada pasien 177
rawat inap……………………………………………………………….
konsultasi via lisan (telpon) dari petugas rawat inap kepada DPJP…….
6) Kepatuhan upaya pencegahan resiko cidera akibat pasien 179
jatuh………..
7) Ketepatan presentase indikator mutu sesuai 180
standar…………………….
8) Ketepatan waktu pengumpulan 180
laporan…………………………………
9) Ketepatan waktu visite dokter 181
spesialis…………………………………
10) Persentase capaian peningkatan mutu dan keselamatan 181
pasien…………
f) Komite PPI………………………………………………………………… 182
1) Angka infeksi daerah 182
operasi……………………………………………
2) Angka infeksi saluran kemih…………………………………………… 183
3) Angka phlebitis………………………………………………………… 183
4) Dekubitus………………………………………………………………. 184
5) Hospital Aquired Pneumonie (HAP) 184
11
……………………………………
6) Kepatuhan kebersihan tangan………………………………………….. 185
7) Kepatuhan penggunaan APD…………………………………………... 186
8) Ketepatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosocomial di rumah sakit. 186
9) Ventilator Associated Pneumonia (VAP) 187
……………………………….
g) Komite Pengendalian Resistensi Antimikroba (KPRA) 187
……………………
1) Kepatuhan KPRA dalam pengukuran mutu 187
PRA……………………….
2) Ketepatan indikator mutu PRA sesuai 188
standar…………………………..
3) Peningkatan kualitas penggunaan 188
antibiotic…………………………….
4) Penurunan kuantitas penggunaan antibiotic……………………………. 189
h) Komite Renaga Kesehatan Lain (KTKL) 189
…………………………………..
1) Kepatuhan terhadap 189
PAF………………………………………………..
2) Kepatuhan terhadap PAG………………………………………………. 190
3) Ketepatan proses kredensial staf tenaga kesehatan lainnya yang baru. 190
…
4) Persentase kredensial staf kesehatan lainnya yang 191
baru…………………
i) PKRS, Humas dan 191
Marketing………………………………………………
1) Kecepatan waktu tanggap 191
complain…………………………………….
2) Kepatuhan penanganan complain sesuai 192
standar………………………..
3) Kepuasan pasien dan keluarga pasien………………………………….. 192
4) Presentase kerjasama rumah sakit dengan asuransi dan perusahaan 193
lainnya…………………………………………………………………..
j) Sekretariat…………………………………………………………………. 193
1) Kepatuhan administrasi surat masuk rumah sakit……………………… 193
2) Ketepatan waktu tanggap surat masuk rumah 194
sakit……………………..
3) Presentase surat masuk rumah sakit……………………………………. 194
k) Tim HIV…………………………………………………………………… 195
2) Ketepatan penanganan pasien HIV beresiko TB (PTBP) 195
……………….
3) Persentase pasien HIV beresiko TB-HIV yang 196
dikonseling…………….
l) Tim Ponek…………………………………………………………………. 196
1) Angka kematian 196
bayi……………………………………………………
12
2) Angka kematian ibu……………………………………………………. 197
3) Angka keterlambatan penyediaan darah (>60 menit)………………….. 197
4) Angka pelaksanaan IMD………………………………………………. 198
6) Keterlambatan operasi section cesaria…………………………………. 199
d. Data Insiden Keselamatan Pasien ( KTD, KNC, KTC) (PMKP 9) Dan Kejadian 200
Sentinel (PMKP 9.1)………………………………………………………………….
e. Data Evaluasi Budaya Keselamatan Pasien (PMKP 10) 209
………………………………
f. Data Insiden/ Kecelakaan di RS (MFK 10) 209
……………………………………………
13
RINGKASAN EKSEKUTIF (EXECUTIVE SUMMARY)
LAPORAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
CHARITAS HOSPITAL BELITANG
TRIWULAN IV TAHUN 2022
a. Jumlah Indikator Mutu Rumah Sakit
Berdasarkan grafik diatas jumlah indikator mutu tahun 2022 meningkat daripada
tahun sebelumnya berjumlah 199 indikator mutu.
b. Capaian Indikator Mutu Per-Area
Berdasarkan grafik diatas menunjukkan bahwa capaian indikator mutu nasional

triwulan IV mengalami peningkatan dari 97.17% pada triwulan III meningkat menjadi
97.26% di triwulan IV. Capaian indikator mutu prioritas rumah sakit antara triwulan
III dan triwulan IV tetap sama yakni 100%. Capaian indikator mutu IAK prioritas
14
mengalami peningkatan dari 96.38% pada triwulan III meningkat menjadi 97.20% di
triwulan IV. Capaian indikator mutu IAM prioritas mengalami penurunan dari 100%
pada triwulan III menurun menjadi 99.76% di triwulan IV. Sedangkan capaian
indikator mutu SKP mengalami peningkatan dari 99.02% pada triwulan III menjadi
99.74% di triwulan IV.
c. Capaian Indikator Mutu
Berdasarkan grafik diatas pencapaian indikator mutu triwulan IV tahun 2022

(93.97%) meningkat bila dibandingkan dengan rata-rata pencapaian triwulan III tahun
2022 (90.45%). Berdasarkan hasil laporan mutu triwulan IV tahun 2022 terdapat 12
indikator yang tidak mencapai target dan 2 indikator yang tidak terlaporkan/ tidak
dilakukan pengukuran yakni casemix (2) dan indikator yang periode pengukurannya
semester/tahunan terdapat 7 indikator diantaranya komite medik (2), komite
keperawatan (2), K3RS (1), dan KTKL (2).
15
d. Rekapitulasi Pelaksanaan Program PMKP
No Indikator Target Rata-rata Capaian (%/Kejadian/hari) Tren

Tahun 2022 Tahun 2023
Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan I (Naik,
I II III IV Tetap,
Turun)
Program Peningkatan Mutu Nasional
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan >85% 98.05 93 94.15 96.03 Naik
2. Kepatuhan Penggunaan APD 100% 100 100 100 100 Tetap
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% 100 100 100 99.96 Turun
4. Waktu Tanggap Sectio Sesarea Emergenci 80% 100 100 95.83 100 Naik
5. Waktu Tunggu Rawat Jalan >80% 100 100 95.55 91.14 Turun
6. Penundaan Operasi Elektif <5% 0 0 0.72 1.33 Naik
7. Ketepatan Waktu Visite Dokter Spesialis >80% 92.07 92.97 92.29 94.54 Naik
8. Pelaporan Hasil Tes Kritis Laboratorium 100% 100 100 100 100 Tetap
9. Kepatuhan Penggunaan Formularium >80% 99.73 99.41 100 99.76 Turun
Nasional
10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway >80% N/A 76.37 100 96.97 Turun
11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cidera 100% 99.94 99.93 99.98 100 Naik
Akibat Pasien Jatuh
12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain 100% 100 100 100 100 Tetap
13. Kepuasan Pasien dan Keluarga >76.60% 83.67 84.53 86.18 87.41 Naik
16
Data Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit
1. PPK Prioritas pada 5 Fokus Area Pelayanan
a. Kepatuhan terhadap PPK “DM” >80% N/A 100 100 80 Turun
b. Kepatuhan terhadap PPK “Hernia Inguinalis” >80% N/A 100 100 80 Turun
c. Kepatuhan terhadap PPK “TB Paru” >80% N/A 100 100 80 Turun
d. Kepatuhan terhadap PPK “Ketuban Pecah >80% N/A 100 100 80 Turun
Dini”
e. Kepatuhan terhadap PPK “Diare Akut” >80% N/A 100 100 80 Turun
2. IAK Prioritas
a. Kepatuhan terhadap PPK “Hernia Inguinalis” >80% N/A 100 100 80 Turun
b. Kepatuhan terhadap PPK “Haemoroid >80% N/A 100 100 80 Turun
Internal”
c. Kepatuhan terhadap PPK “Tumor Payudara” >80% N/A 100 100 80 Turun
d. Kepatuhan terhadap PPK “Soft Tissue” >80% N/A 100 100 80 Turun
e. Kepatuhan terhadap PPK “Prostat” >80% N/A 100 100 80 Turun
f. Kepatuhan terhadap PPK “Peritonitis” >80% N/A 100 100 80 Turun
g. Kepatuhan terhadap PPK “Illeus Obstruktif” >80% N/A 100 100 80 Turun
h. Kepatuhan terhadap PPK “Appendicitis” >80% N/A 100 100 80 Turun
i. Kepatuhan terhadap PPK “Glaukoma” >80% N/A 100 100 80 Turun
j. Kepatuhan terhadap PPK “DM Gangren” >80% N/A 100 100 80 Turun
k. Ketepatan waktu visite dokter spesialis bedah >80% 83.56 89.72 97.75 98.88 Naik
l. Kepatuhan penggunaan formularium nasional >80% 99.73 99.41 100 99.76 Turun
m. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cidera 100% 99.96 99.96 100 100 Tetap
17
akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap
n. Ketidaklengkapan laporan operasi 1% 0 0.22 0.33 0 Turun
o. Ketidaklengkapan laporan anestesi 1% 1.33 0 1 0 Turun
p. Kelengkapan pengisisan asessmen awal 100% 100 100 100 100 Tetap
medis 1x24jam pada pasien rawat bedah
q. Angka infeksi daerah operasi < 2% 0 0 1.63 0 Turun
r. Ketidaktepatan pemberian obat pasien bedah 0% 0 0 0 0 Tetap
s. Kepatuhan petugas gizi dalam kelengkapan 100% 60.02 53.04 67.2 58.01 Turun
pencatatan asuhan gizi terintegrasi
t. Prosentasi kesembuhan pasien bedah 100% 100 100 100 100 Tetap
homecare
u. Kepatuhan terhadap PAK bedah 80% 83.37 80.73 83.83 82.88 Turun
v. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway bedah 80% N/A 76.37 100 96.97 Turun
w. Kepatuhan terhadap PAF bedah 80% N/A 69.23 64.5 70.62 Naik
x. Penundaan operasi elektif 0% 0 0 0.72 1.33 Naik
y. Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi <6% 0 0 0 0 Tetap
anestesi dan salah penempatan endotracheal
tube pada pasien bedah
3. IAM Prioritas
a. Penurunan kuantitas penggunaan antibiotik di >85% 138.66 153.63 100.83 98.94 Turun
unit pelayanan
b. Peningkatan kualitas penggunaan antibiotik >85% 82.12 114.21 112.52 100.58 Turun
di unit kerja
18
4. SKP Prioritas
a. Kepatuhan identifikasi pasien bedah 100% 100 100 100 99.93 Turun
b. Kepatuhan melakukan readback dan 100% 100 100 100 98.55 Turun
konfirmasi pada prosedur konsultasi via lisan
(telpon) dari petugas rawat inap kepada DPJP
bedah
c. Insiden keamanan obat yang perlu 0% 0 0 0 0 Tetap
diwaspadai
d. Kepatuhan kebersihan tangan >85% 98.05 93 94.15 96.03 Naik
e. Kejadian pasien jatuh 0% 0.03 0.05 0.02 0 Turun
f. Kepatuhan upaya pencegahan resiko cidera 100% 100 100 100 100 Tetap
pasien jatuh pada pasien rawat inap bedah
Data Indikator Mutu Prioritas Unit
Direktorat Keperawatan dan Kebidanan
a. b. Andreas A
1. Ketepatan waktu visit dokter spesialis >80% 75.14 75.26 59.48 55.31 Turun
2. Kepatuhan identifikasi pasien 100% 100 100 100 100 Tetap
3. Kepatuhan upaya pencegahan resiko cidera 100% 99.78 99.78 100 100 Tetap
akibat pasien jatuh
4. Kepatuhan melakukan readback dan 100% 100 100 100 100 Tetap
(telepon) dari petugas rawat inap kepada
DPJP
19
5. Insiden keamanan obat yang perlu 0% 0 0 0 0 Tetap
diwaspadai
6. Ketidaktepatan pemberian obat 0% 0 0 0 0.05 Naik
7. Kejadian reaksi transfusi 0% 0 0 0 0.51 Naik
8. Kelengkapan pengisian asessmen awal medis 100% 100 100 100 100 Tetap
1x24 jam pada pasien rawat inap
9. Kejadian pasien jatuh 0% 0.22 0.22 0 0 Tetap
c. d. Andreas B
1. Ketepatan waktu visit dokter spesialis >80% 83.56 89.72 97.75 98.88 Naik
2. Kepatuhan identifikasi pasien 100% 100 100 100 99.93 Turun
3. Kepatuhan upaya pencegahan resiko cidera 100% 100 100 100 100 Tetap
akibat pasien jatuh
4. Kepatuhan melakukan readback dan 100% 100 100 100 98.55 Turun
DPJP
diwaspadai
6. Ketidaktepatan pemberian obat 0% 0 0 0 0 Tetap
7. Kejadian reaksi transfusi 0% 0 0 0 0 Tetap
9. Kejadian pasien jatuh 0% 0 0 0 0 Tetap
20
e. f. Engelica
1. Ketepatan waktu visit dokter spesialis >80% 100 100 100 100 Tetap
akibat pasien jatuh
DPJP
diwaspadai
6. Ketidaktepatan pemberian obat 0% 0.15 0 0 0 Tetap
g. h. Hanna
akibat pasien jatuh
21
DPJP
diwaspadai
10. Kelengkapan checklist indikasi section 100% 100 100 100 100 Tetap
cesarean dari BPJS
11. Sectio cesaria pada G1P0A0 hamil aterm 0% 27.1 32.55 29.66 28.83 Turun
janin tunggal hidup presentasi kepala
i. j. Perinatologi
akibat pasien jatuh
DPJP
22
diwaspadai
k. l. Fransiskus
1. Kejadian pasien jatuh 0% 0 0 0 N/A -
2. Kejadian reaksi transfusi 0% 0 0 0 N/A -
3. Kelengkapan pengisian asessmen awal medis 100% 100 100 100 N/A -
4. Kepatuhan identifikasi pasien 100% 100 100 100 N/A -
5. Kepatuhan melakukan readback dan 100% 100 100 100 N/A -
DPJP
6. Kepatuhan upaya pencegahan resiko cidera 100% 100 100 100 N/A -
akibat pasien jatuh
7. Ketepatan waktu visit dokter spesialis >80% 100 100 100 N/A -
8. Ketidaktepatan pemberian obat 0% 0 0 0 N/A -
m. n. HomeCare
2. Ketepatan penanganan pasien homecare 100% 100 100 100 100 Tetap
23
sesuai jadwal
3. Prosentase kesembuhan pasien homecare 100% 100 100 100 100 Tetap
o. p. Pastoral Care
1. Jumlah kunjungan pasien baru yang >70% 82.75 82.18 90.31 95.1 Naik
mendapatkan pendampingan rohani
2. Kepatuhan identifikasi agama pasien 100% 82.75 82.18 96.59 95.1 Turun
3. Ketepatan pendampingan rohani pada pasien >80% 63.33 63.03 69.78 75.86 Naik
terminal
Direktorat Pelayanan Medik dan Penunjang Medik
a. b. Baby Spa
3. Respon time pelayanan baby spa <30menit 100% 100 100 100 100 Tetap
c. d. Geriatri
3. Ketepatan penanganan pasien geriatri 100% 100 100 100 100 Tetap
e. f. Unit Gawat Darurat (UGD)
1. Emergency respon time 100% 100 100 100 100 Tetap
diwaspadai
3. Kematian pasien UGD <2.5% 0.15 0.08 0.03 0.18 Naik
24
g. h. Unit Kamar Bedah
diwaspadai
3. Kesalahan diagnose pre dan post operasi 0% 0 0 1 0 Turun
4. Ketidaklengkapan laporan anestesi <1% 1.33 0 1 0 Turun
5. Ketidaklengkapan laporan operasi <1% 0 0.22 0.33 0 Turun
7. Komplikasi anestesi karena overdosis <6% 0 0 0 0 Tetap
8. Penundaan operasi elektif <5% 0 0 0.72 1.33 Naik
9. Waktu tanggap section sesaria emergency 100% 100 100 95.83 100 Naik
i. j. Unit Radiologi
1. Kejadian kegagalan pelayanan rontgen 0% 0 0 0 0 Tetap
3. Waktu lapor hasil test kritis radiologi 100% 100 100 100 100 Tetap
4. Waktu tunggu pelayanan radiologi 100% 100 100 100 100 Tetap
k. l. Unit Rawat Jalan
1. Kejadian pasien jatuh 0% 0 0 0.09 0 Turun
3. Ketepatan penanganan pasien tuberculosis 100% 100 100 100 100 Tetap
yang sesuai strategi DOTS
4. Waktu tunggu rawat jalan >80% 100 100 86.65 91.14 Turun
25
m. n. Rehabilitasi Medik
3. Ketepatan tindakan rehabilitasi medik >70% 92.94 93.77 93.75 95.64 Naik
o. p. Laboratorium
2. Ketepatan waktu pemeliharaan alat KSO >80% N/A 100 50 100 Naik
laboratorium
3. Pelaporan hasil cyto <1jam 100% N/A 100 100 100 Tetap
4. Pelaporan hasil tes kritis laboratorium 100% 100 100 100 100 Tetap
5. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil 100% 99.91 100 100 100 Tetap
laboratorium
6. Waktu tunggu hasil laboratorium 100% 100 100 100 100 Tetap
q. r. Perawatan Intensif (ICU, HCU, PICU)
diwaspadai
3. Kejadian pulang sebelum dinyatakan sembuh 0% 12.5 0 0 0 Tetap
4. Kejadian reaksi transfusi 0% 0 0 0 N/A -
5. Kelengkapan pengisisan asesmen awal medis 100% 100 80.56 89.17 93.33 Naik
1x24 jam pada pasien pada pasien rawat inap
26
8. Kepatuhan upaya pencegahan resiko jatuh 100% 100 100 100 100 Tetap
pada pasien rawat inap
9. Ketepatan waktu visite dokter spesialis 100% 100 91.67 93.33 100 Naik
s. t. Tim TB Paru
2. Ketetapan penanganan pasien tuberculosis 100% 100 100 100 100 Tetap
yang sesuai strategi DOTS
3. Presentase capaian indikator penyakit TB >85% 100 100 100 100 Tetap
Direktorat Non Medik
a. b. Bengkel Kayu
1. Kepatuhan penyediaan peralatan kayu rumah 100% 100 100 100 100 Tetap
sakit
2. Ketepatan waktu penyediaan peralatan kayu 100% 100 100 100 100 Tetap
rumah sakit
3. Prosentasi penyediaan peralatan kayu di 100% 100 100 100 100 Tetap
rumah sakit
c. d. Bengkel Listrik
1. Kepatuhan penyediaan listrik 24 jam di 100% 100 100 100 100 Tetap
rumah sakit
2. Keterlambatan respon time genset 0% 0 0 0 0 Tetap
27
3. Prosentase penyediaan listrik di rumah sakit 100% 100 100 100 100 Tetap
e. f. Elektromedis
1. Kepatuhan waktu kalibrasi alat 100% 100 100 100 100 Tetap
2. Ketepatan waktu pemeliharaan (preventif 100% 100 100 100 100 Tetap
maintenance) alat-alat medis dan gas medis
3. Prosentase pemeliharaan alat-alat medis dan >80% 100 100 100 100 Tetap
gas medis secara rutin
g. h. Farmasi
diwaspadai
3. Kepatuhan penggunaan formularium nasional >80% 99.73 99.41 100 99.76 Turun
4. Ketersediaan obat-obatan esensial untuk 100% 100 100 100 100 Tetap
covid-19
5. Ketidaktepatan billing resep pasien IGD <0.5% 0 0 0 0 Tetap
6. Ketidaktepatan pemberian obat 0% 0.01 0 0 0.01 Naik
7. Waktu tunggu obat jadi >80% 90.63 85.43 78.98 86.56 Naik
8. Waktu tunggu obat racikan >80% 86.06 91.07 90.66 88.68 Turun
i. j. Human Resource Development (HRD)
1. Karyawan yang mendapatkan pelatihan >60% N/A N/A N/A 91.93 Naik
minimal 20 jam pertahun
2. Kepatuhan pelaksanaan evaluasi karyawan >80% 100 100 100 100 Tetap
3. Ketepatan waktu pelaksanaan rekrutmen >80% 100 N/A 100 100 Tetap
28
k. l. Unit Gizi
1. Kepatuhan petugas gizi dalam kelengkapan >80% 60.02 53.04 67.2 58.01 Turun
pencatatan asuhan gizi terintegrasi
2. Ketepatan pemberian diet 100% 100 100 100 100 Tetap
3. Presentasi skrining gizi pasien baru dalam 100% 94.88 100 100 100 Tetap
waktu 1x24 jam
4. Sisa makan pasien yang tidak termakan oleh <20% 1.14 0.83 0 0 Tetap
pasien
m. n. Pusat Sterilisasi (CSSD)
1. Kepatuhan sterilisasi 100% 100 100 100 100 Tetap
2. Ketepatan pada proses pencucian instrument 100% 99.67 67.33 100 100 Tetap
3. Presentase pada proses packing dan labelling 100% 100 100 99.67 100 Naik
instrument
o. p. Unit Rekam Medis
1. Jumlah BOR rawat inap >83.35% 53.96 56.41 67.73 67.39 Turun
2. Kelengkapan dan ketepatan pengisian berkas >85% 86.03 93.64 101.11 99.01 Turun
rekam medis
4. Ketepatan pengembalian berkas rekam medis >70% 55.11 67.09 68.56 96.16 Naik
5. Waktu tunggu pendaftaran >80% 100 100 100 100 Tetap
q. r. IT
1. Kepatuhan unit dalam pembuatan form 100% 83.33 100 100 100 Tetap
permintaan perbaikan kerusakan hardware/
29
jaringan
2. Keterlambatan waktu penanganan kerusakan 0% 2.22 1.96 0 0 Tetap
hardware/ jaringan
3. Presentase hardware/ jaringan yang 100% 97.78 100 100 100 Tetap
diperbaiki sesuai waktu
s. t. Kamar Cuci
1. Kejadian linen hilang 0% 0 0 0 0 Tetap
2. Kepatuhan penyediaan linen bersih sesuai >80% 100 100 100 100 Tetap
standar
3. Ketepatan waktu penyediaan linen bersih >80% 100 100 100 100 Tetap
u. v. Kamar Jahit
1. Kepatuhan penyediaan linen siap pakai >80% 100 100 100 100 Tetap
2. Ketepatan waktu penyediaan linen siap pakai >80% 100 100 100 100 Tetap
3. Presentase penyediaan linen siap pakai >80% 100 100 100 100 Tetap
w. x. Kendaraan
1. Kepatuhan terhadap checklist kendaraan >80% 89.54 86.86 96.67 100 Naik
2. Presentase jumlah rujuk pasien >80% 100 100 100 100 Tetap
3. Respon time pelayanan ambulans <10 menit >85% 100 100 100 100 Tetap
y. z. Logistik obat
1. Kepatuhan perbekalan dalam bentuk formulir 100% 100 100 100 100 Tetap
permintaan
2. Ketepatan penyerahan perbekalan farmasi 100% 100 100 100 100 Tetap
3. Ketidaktersediaan stok perbekalan farmasi 0% 1.6 0 0 0 Tetap
30
aa. bb. Logistik Umum
1. Kepatuhan permintaan barang sesuai 100% 100 100 100 100 Tetap
prosedur
2. Ketepatan surat pesanan dengan fisik 100% 100 100 100 100 Tetap
barang/bahan
3. Permintaan barang diluar prosedur 0% 0 0 0 0 Tetap
cc. dd. Pemulasaran Jenazah
1. Kepatuhan penempatan jenazah >70% 100 0 0 0 Tetap
2. Presentasi jumlah jenazah yang diantar >80% 93.06 100 100 100 Tetap
3. Respon time pelayanan ambulan jenazah >80% 100 100 100 100 Tetap
ee. ff. Sanitasi
1. Angka kejadian hasil laboratorium 0% 0 0 0 0 Tetap
pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang
tidak sesuai dengan baku mutu limbah cair
2. Angka kejadian hasil pengelolaan limbah 0% 0 0 0 0 Tetap
medis padat yang tidak sesuai dengan standar
3. Kepatuhan pelaporan kesehatan lingkungan 100% 100 100 100 100 Tetap
4. Ketepatan waktu laporan kesehatan 100% 100 100 100 100 Tetap
lingkungan
gg. hh. Keamanan
1. Angka kejadian kehilangan di rumah sakit 0% 0 0 0 0 Tetap
2. Kepatuhan jam berkunjung keluarga pasien <80% 8.72 13.83 13.27 18.33 Naik
diluar jam berkunjung
31
3. Ketepatan waktu pengontrolan satpam 100% 100 100 100 100 Tetap
terlaksana ke seluruh area rumah sakit
Direktorat Keuangan
a. b. Administrasi
1. Kepatuhan terhadap penagihan uang >80% 66.73 100 100 100 Tetap
angsuran rawat inap
3. Ketepatan dan keakuratan rincian biaya >80% 100 100 100 94.54 Turun
4. Pemberian informasi billing akhir kepada >80% 82.77 83.41 75.46 77.40 Naik
keluarga pasien kurang dari 30 menit
5. Tingkat kesalahan penghitungan biaya rawat 0% 0 0 0 0 Tetap
inap
c. d. Akuntansi
1. Kepatuhan laporan keuangan sementara >80% 33.33 66.67 100 100 Tetap
2. Ketepatan pembayaran honor dokter 100% 100 66.67 100 100 Tetap
3. Ketepatan penjurnalan >90% 97.1 96.09 96.59 96.76 Naik
e. f. Keuangan
2. Kesalahan transfer 0% 0.08 0.08 0 0 Tetap
3. Pelayanan pembayaran kurang dari 5 menit 100% 100 100 100 100 Tetap
4. Piutang tak tertagih rawat jalan 0% 0.56 0.04 0.04 0.08 Naik
Direktur Utama
a. b. Casemix
32
1. Angka kelayakan berkas klaim BPJS 100% 100 100 N/A N/A -
kesehatan
2. Kepatuhan perbaikan berkas klaim yang 100% 4.23 3.85 N/A N/A -
dikembalikan dari BPJS kesehatan
3. Ketepatan jadwal pengiriman berkas klaim 100% 100 100 100 100 Tetap
kekantor BPJS kesehatan
c. d. Komite K3RS
1. Kepatuhan unit dalam pengumpulan laporan 100% 78.1 76.19 87.62 92.12 Naik
K3RS
2. Ketepatan waktu pemeriksaan kesehatan 100% N/A 100 99.45 N/A -
karyawan
3. Presentase pemeriksaan kesehatan kepada 100% N/A N/A 99.45 N/A -
seluruh karyawan
e. f. Komite Keperawatan
1. Kecepatan waktu proses kredensial perawat 100% 100 N/A N/A N/A -
2. Kepatuhan terhadap PAK >80% 83.37 80.73 83.83 82.88 Turun
3. Persentase kredensial perawat baru 100% 100 N/A N/A N/A -
g. h. i. Komite Medis
1. Kepatuhan terhadap clinical pathway >80% N/A 76.37 100 96.97 Turun
2. Kepatuhan terhadap PPK >80% N/A 100 100 80 Turun
3. Ketepatan proses kredensial dokter baru 100% N/A 100 100 N/A -
4. Presentase kredensial dokter baru 100% N/A 100 100 N/A -
33
j. k. l. Komite Mutu
1. Kejadian pasien jatuh 0% 0.03 0.05 0.02 0 Turun

2. Kejadian reaksi transfusi 0% 0 0 0.87 0.29 Turun
3. Kelengkapan pengisian asesmen awal medis 100% 100 99.89 99.9 100 Naik
6. Kepatuhan upaya pencegahan resiko cidera 100% 99.94 99.93 99.98 100 Naik
akibat pasien jatuh
7. Ketepatan presentase indikator mutu sesuai >80% 85.76 93.63 92.63 94.64 Naik
standar
8. Ketepatan waktu pengumpulan laporan 100% 93.52 97.22 98.15 100 Naik
9. Ketepatan waktu visite dokter spesialis >80% 92.07 92.97 92.29 94.54 Naik
10. Persentase capaian peningkatan mutu dan >90% 85.76 95.14 91.79 93.63 Naik
keselamatan pasien
m. n. o. Komite PPI
1. Angka infeksi daerah operasi <2% 0 0 1.63 0 Turun

2. Angka infeksi saluran kemih <4.7%o 0 0 0 0 Tetap
3. Angka phlebitis <1%o 1.17 0.41 2.26 0 Turun
34
4. Dekubitus <1.5 0 0 0 0 Tetap
permil
5. Hospital Aquired Pneumonie (HAP) < 1 permil 0 0 0 0 Tetap
6. Kepatuhan kebersihan tangan >85% 98.05 93 94.15 96.03 Naik
7. Kepatuhan penggunaan APD 100% 100 100 100 100 Tetap
8. Ketepatan pencatatan dan pelaporan infeksi >75% 100 100 100 100 Tetap
nosocomial di rumah sakit
9. Ventilator Associated Pneumonia (VAP) <5.8 0 0 0 0 Tetap
permil
p. q. r. Komite Pengendalian Resistensi Antimikroba (KPRA)
1. Kepatuhan KPRA dalam pengukuran mutu 100% 100 100 100 100 Tetap
PRA
2. Ketepatan indikator mutu PRA sesuai standar 100% 50 100 100 100 Tetap
3. Peningkatan kualitas penggunaan antibiotic >85% 82.12 114.21 112.52 100.58 Turun
4. Penurunan kuantitas penggunaan antibiotik >85% 138.66 153.63 100.63 98.94 Turun
s. t. u. Komite Tenaga Kesehatan Lain (KTKL)
1. Kepatuhan terhadap PAF >80% N/A 69.23 64.5 70.62 Naik

2. Kepatuhan terhadap PAG >80% N/A 82.22 72.84 58.01 Turun
3. Ketepatan proses kredensial staf tenaga 100% 100 100 50 N/A -
kesehatan lainnya yang bau
4. Persentase kredensial staf kesehatan lainnya 100% 100 100 50 N/A -
35
yang baru
v. w. x. PKRS, Humas dan Marketing
1. Kecepatan waktu tanggap komplain 100% 100 100 100 100 Tetap
2. Kepatuhan penanganan complain sesuai 100% 100 100 100 100 Tetap
standar
3. Kepuasan pasien dan keluarga pasien >76.60 83.67 84.53 86.18 87.41 Naik
4. Presentase kerjasama rumah sakit dengan >80% 100 100 100 100 Tetap
asuransi dan perusahaan lainnya
y. z. aa. Sekretariat
1. Kepatuhan administrasi surat masuk rumah 100% 100 100 100 100 Tetap
sakit
2. Ketepatan waktu tanggap surat masuk rumah 100% 100 100 100 100 Tetap
sakit
3. Presentase surat masuk rumah sakit 100% 100 100 100 100 Tetap
bb. cc. dd. Tim HIV

2. Ketepatan penanganan pasien HIV beresiko >85% 100 100 100 100 Tetap
TB (PTBP)
3. Persentase pasien HIV beresiko TB-HIV >85% 100 100 100 100 Tetap
yang dikonseling
36
ee. ff. gg. Tim Ponek
1. Angka kematian bayi 0% 0 2.41 1.33 3.11 Naik

2. Angka kematian ibu 0% 0 0 0 0 Tetap
3. Angka keterlambatan penyediaan darah (>60 0% 0 67.06 29.92 45.77 Naik
menit)
4. Angka pelaksanaan IMD 100% 100 63.09 12.63 12.28 Turun
6. Keterlambatan operasi section cesaria <0.5% 0 0 0 0 Tetap
Data Insiden Keselamatan Pasien (PMKP 9) dan Kejadian Sentinel (PMKP 9.1)
1. Kejadian Potensial Cidera (KPC) 0% 0 0 0 0 Tetap
2. Kejadian Nyaris Cidera (KNC) 0% 0 0 0.22 0 Turun
3. Kejadian Tidak Cidera (KTC) 0% 0.22 0.22 0 0.1 Naik
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) 0% 0 0 0 0 Tetap
5. Kejadian Sentinel 0% 0 0 0 0 Tetap
Data Evaluasi Budaya Keselamatan Pasien (PMKP 10)
1. Survey budaya keselamatan pasien 75% N/A 51.71 N/A N/A -
Data Insiden/ Kecelakaan di Rumah Sakit (berdasarkan tipe insiden)
1. Petugas rumah sakit tertusuk jarum 0 0 0 0 0 Tetap
2. Petugas rumah sakit terpeleset 0 0 0 0 0 Tetap
3. Petugas rumah sakit kecelakaan sebelum dan 0 0 0 0 0 Tetap
sesudah berangkat kerja sesuai peraturan lalu
lintas
37
4. Petugas rumah sakit tertimpa benda jatuh 0 0 0 0 0 Tetap
5. Petugas rumah sakit terpapar B3 0 0 0 0 0 Tetap
6. Petugas rumah sakit tertumpah B3 0 0 0 0 0 Tetap
7. Terjadi kebakaran 0 0 1 0 0 Tetap
8. Terjadi bencana alam 0 0 0 0 0 Tetap
9. Petugas rumah sakit tertusuk benda tajam 0 0 0 0 0 Tetap
10. Petugas rumah sakit tersengat listrik 0 0 0 0 0 Tetap
11. Perilaku ergonomic 0 0 0 0 0 Tetap
12. Lingkungan fisik yang tidak sesuai standard 0 0 0 0 0 Tetap
13. Penyimpanan B3 yang tidak sesuai standard 0 0 0 0 0 Tetap
14. Kesalahan pemilahan limbah 0 0 0 0 0 Tetap
15. Petugas rumah sakit tersiram air panas 0 0 0 0 0 Tetap
16. Sarana dan prasarana rusak 0 0 0 0 0 Tetap
38
e. Kesimpulan
1. Jumlah indikator PMKP yang dinilai berjumlah 199 indikator dengan indikator yang
wajib dilaporkan sebanyak 191 indikator sedangkan 8 indikator lainnya merupakan
indikator yang dilaporkan secara tahunan yaitu dari diklat (2), komite keperawatan
(2), komite medik (2), dan KTKL (2). Indikator mutu triwulan IV tahun 2022 tercapai
93.97% meningkat bila dibandingkan dengan rata-rata pencapaian triwulan III tahun
2022 yakni 90.45%, sedangkan yang belum tercapai 6.03% menurun bila
dibandingkan dengan triwulan III yakni 9.03%. Indikator mutu yang tidak terlaporkan
sebanyak 2 indikator yakni dari casemix (2) dan alasannya adalah :
a) Kepatuhan perbaikan berkas klaim yang dikembalikan dari BPJS Kesehatan:
tidak ada audit
b) Angka kelayakan berkas klaim BPJS Kesehatan: tidak ada audit
2. Kendala utama yang dihadapi terkait:

a) Staf bertugas double hingga triple jobs sehingga proses audit terlambat
dilakukan hal ini menyebabkan unit seringkali terlambat dalam pelaporan
mutu pada aplikasi SISTER.
b) Triwulan IV terjadi peningkatan jumlah pasien rawat inap sedangkan jumlah
staf tetap sama sehingga petugas menjadi tidak teliti dalam bekerja yang
menyebabkan terjadi kesalahan identifikasi pasien dimana petugas salah dalam
memasang gelang identitas pasien di bangsal bedah.
c) Staf gizi berjumlah 1 orang sehingga pencatatan asuhan gizi terintegrasi tidak
berjalan maksimal.
d) Kendala waktu visite DPJP di ruang perawatan lewat dari jam 14.00 karena
sebagian besar DPJP merupakan dokter part-timer.
e) Kurangnya SDM keperawatan
f) Kurangnya SDM tenaga teknis kefarmasian (TTK)
g) Masih rendahnya budaya melaporkan IKP.
h) Masih rendahnya kepekaan SDM terhadap keselamatan pasien.
i) Masih rendahnya komunikasi antar staf yang menyebabkan banyaknya miss
communication disetiap kejadian yang terjadi.
39
3. Tindak lanjut yang sudah dilakukan
a) Membuat jadwal
b) Sosialiasai SPO sasaran keselamatan pasien.
c) Perekrutan staf gizi
d) Pendisiplinan waktu visited kedatangan dokter dengan memasukkan penilaian
kedatangan dalam OPPE.
e) Unit dose dispensing dilakukan untuk percontohan di bangsal andreas A dan B
(belum memenuhi jumlah standar dimana UDD harus dilakukan 85% dari total
bed di rumah sakit).
f) Refresh mandatory seluruh staf.
4. Rencana Tindak Lanjut yang masih perlu dilakukan:

a) Pemberian reward dan punishment kepada staf.
b) Pemberian motivasi dan support setiap briefing pagi oleh pimpinan.
c) Pemenuhan kebutuhan SDM untuk pelayanan secara bertahap
d) Peremajaan fasilitas rumah sakit untuk peningkatan pelayanan pasien
e) Dukungan penuh dari Yayasan untuk menjamin keberlangsungan pelayanan
yang bermutudan berorientasi pada keselamatan untuk pasien, pengunjung dan
karyawan rumah sakit.
f. Penutup
Demikianlah laporan mutu rumah sakit dan keselamatan pasien Charitas Hospital Belitang
yang merupakan gambaran dari upaya pengontrolan indikator-indikator yang dijalankan oleh
unit pelayanan dan unit kerja di Charitas Hospital Belitang pada Triwulan IV tahun 2022.
Belitang, 03 April 2023

Charitas Hospital Belitang
Dr. dr. Felix Kasim, M.Kes.

Direktur
40
LAMPIRAN
LAPORAN LENGKAP
MUTU RUMAH SAKIT DAN KESELAMATAN PASIEN
CHARITAH HOSPITAL BELITANG
TRIWULAN III TAHUN 2022
a. Pengukuran Mutu Nasional

1. Kepatuhan Kebersihan Tangan
CAPAIAN: 94.15%
(Tercapai)
TREND: Naik
ANALISA :
Pencapaian Indikator angka Kepatuhan Kebersihan Tangan pada Triwulan III (94.15%)
meningkat bila dibandingkan dengan Triwulan II (92.69%), indikator angka Kepatuhan
Kebersihan Tangan telah mencapai standar (>85%). Berdasarkan hasil survei ditemukan
beberapa petugas klinis yang tidak melakukan kebersihan tangan pada momen 2 (sebelum
melakukan tindakan aseptic, khususnya sebelum menggunakan sarung tangan) namun
meskipun demikian indikator angka Kepatuhan Kebersihan Tangan telah mencapai standar.
REKOMENDASI :
1) Melakukan edukasi kepada seluruh staf rumah sakit untuk patuh dan wajib melakukan
lima momen cuci tangan.
2) Meningkatkan monitoring dan evaluasi setiap bulannya.
3) Mengadakan pertemuan komite PPI setiap 3 bulan sekali untuk evaluasi.
41
2. Kepatuhan Penggunaan APD
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepatuhan Penggunaan APD Triwulan III (100%) tetap sama bila
dibandingkan dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (100%) dan telah mencapai standar
(100%). Berdasarkan hasil survei, staf Charitas Hospital Belitang telah patuh dan disiplin
dalam penggunaan APD.
REKOMENDASI :
1) Melakukan monitoring dan evaluasi serta supervisi terkait penggunaan APD dan
penghitungan kebutuhan PPI secara rinci oleh IPCN sehingga sesuai standar (kebutuhan
yang sudah terinci agar di masukkan kedalam anggaran PPI).
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
42
ANALISA:
Pencapaian Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien Triwulan III (100%) tetap sama bila
(100%). Staf Charitas Hospital Belitang telah patuh dan disiplin dalam identifikasi pasien, hal
ini dikarenakan sangat pentingnya identifikasi pasien dalam mencegah terjadinya insiden
yang tidak diinginkan.
REKOMENDASI :
1) Melakukan monitoring dan evaluasi serta supervise berkaitan dengan kepatuhan
identifikasi pasien di Charitas Hospital Belitang.
2) Kepala ruangan memberikan edukasi kepada seluruh staf ruangan masing-masing untuk
wajib melakukan identifikasi pasien.
3) Sosialisasi budaya keselamatan pasien dan just culture terhadap perilaku individu yang
mengabaikan resiko terjadinya insiden.
4. Waktu Tanggap Sectio Sesarea Emergenci
CAPAIAN: 95.83%
(Tercapai)
Trend : Turun
ANALISA :
Pencapaian Indikator Waktu Tanggap Sectio Sesarea Emergenci Triwulan III (95.83%)
menurun bila dibandingkan dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (100%) dan telah
mencapai standar (100%). Staf secara sigap melakukan tindakan sesuai dengan SPO dalam
proses persiapan pasien operasi sampai pasien mendapatkan tindakan operasi sectio sesarea
emergenci.
REKOMENDASI :
1) Melakukan monitoring dan evaluasi ketanggapan staf dalam tindakan section sesarea
2) Kepala ruangan memberikan edukasi kepada staf untuk selalu bertindak cepat dan tanggap
dalam kasus sectio sesarea emergenci.
43
5. Waktu Tunggu Rawat Jalan
CAPAIAN: 95.55%
(Tercapai)
Trend : Turun
ANALISA :
Pencapaian Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan Triwulan III (95.55%) menurun bila
(>80%). Penurunan ini dikarenakan beberapa factor yang mempengaruhi antara lain
keterlambatan kedatangan dokter praktek serta jadwal dokter praktek yang secara mendadak
berubah.
REKOMENDASI :
1) Berkoordinasi dengan PKRS dan staf pendaftaran untuk selalu menginformasikan lewat
media social mengenai informasi terkini jadwal praktek dokter jika ada perubahan jadwal
praktek dokter di poli rawat jalan.
2) Melakukan monitoring dan evaluasi berkaitan dengan waktu tunggu rawat jalan pasien.
6. Penundaan Operasi Elektif

CAPAIAN: 0.72%
(Tercapai)
Trend : Naik
44
ANALISA :
Pencapaian Indikator Penundaan Operasi Elektif Triwulan III (0.72%) meningkat bila
(<5%). Peningkatan ini dipengaruhi beberapa faktor diantaranya adalah tensi pasien yang
tinggi sebelum dilakukan operasi dan penundaan waktu operasi disebabkan dokter belum
menyelesaikan operasi pasien sebelumnya.
REKOMENDASI :
1) Membuat jadwal tindakan operasi sesuai urutan daftar tunggu operasi pasien.
2) Persiapan pasien sebelum operasi ditingkatkan
3) Menyediakan tim operasi yang siap melakukan operasi
4) Menyediakan sarana dan prasarana yang dibutuhkan dalam tindakan operasi
5) Upaya perbaikan dilakukan secara terus menerus sehingga pada triwulan berikutnya tidak
terjadi peningkatan yang diluar batas standar. Rekomendasi ini dilakukan untuk
memperbaiki capaian indikator tersebut antara lain dengan selalu melakukan tindakan
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.
7. Ketepatan Waktu Visite Dokter Spesialis
CAPAIAN: 92.29%
(Tercapai)
Trend : Turun
ANALISA :
Pencapaian Indikator Ketepatan Waktu Visite Dokter Spesialis Triwulan III (92.29%)
menurun bila dibandingkan dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (92.97%) dan telah
mencapai standar (>80%). Penurunan ini disebabkan oleh beberapa factor diantaranya adalah
karena kesibukan dokter, ketidaksesuaian pengaturan jam praktek, dan lemahnya peraturan
yang mengatur jumlah tempat praktek seorang dokter.
REKOMENDASI :
1) Melakukan monitoring dan evaluasi mengenai indikator mutu ketepatan waktu visite
dokter spesialis.
45
2) Pengaturan kembali peraturan yang mengatur jam praktek dan jumlah tempat praktek
dokter sehingga kendala kepatuhan jam visite dokter spesialis dapat teratasi, karena hal ini
sangat berkaitan dengan kepuasan pasien.
3) Direksi berkoordinasi dengan DPJP mengenai jadwal visite dokter spesialis ke bangsal.
8. Pelaporan Hasil Tes Kritis Laboratorium
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Pelaporan Hasil Tes Kritis Laboratorium Triwulan III (100%) tetap
sama bila dibandingkan dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (100%) dan telah mencapai
standar (100%). Hal ini disebabkan staf sudah memahami alur pelaporan nilai kritis.
REKOMENDASI :
1) Melakukan monitoring dan evaluasi mengenai pelaporan hasil test kritis laboratorium.
2) Sosialisasi SPO nilai kritis di rawat inap.
3) Pelatihan pembacaan sadt dan lebih diperhatikan masalah pencatatan pelaporan melalui
telepon dan saat menggunakan metode sadt dengan waktu yang lebih singkat.
9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Naik
46
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Triwulan III (100%)
meningkat bila dibandingkan dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (99.41%) dan telah
mencapai standar (>80%). Peningkatan ini menunjukkan bahwa dokter telah tertib
menuliskan resep sesuai dengan formularium.
REKOMENDASI :
1) Melakukan monitoring dan evaluasi mengenai pelaksanaan kepatuhan dokter dalam
penggunaan formularium nasional.
2) Melakukan pengukuran rutin dan berkoordinasi dengan unit farmasi untuk pengadaan
obat-obatan yang masuk dalam formularium nasional.
10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Naik
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Triwulan III (100%) meningkat
bila dibandingkan dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (76.37%) dan telah mencapai
standar (>80%). Peningkatan ini menunjukkan bahwa kerja sama tim yang di komando oleh
dokter dan PPA lain telah terjalin dengan baik dan juga telah mematuhi Clinical Pathway
yang telah ada.
REKOMENDASI :
1) Monitoring dan supervisi kepada dokter dan PPA untuk mematuhi clinical pathway yang
telah ditetapkan rumah sakit.
2) Direksi dan komite medik melakukan evaluasi kembali terkait clinical pathway yang
tersedia.
3) Edukasi ke perawat untuk mengingatkan dokter dan PPA untuk selalu
mendokumentasikan hasil visitasinya.
11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cidera Akibat Pasien Jatuh
CAPAIAN: 99.98%
(Tidak Tercapai)
Trend : Naik
47
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cidera Akibat Pasien Jatuh
Triwulan III (99.98%) meningkat bila dibandingkan dengan rata-rata pencapaian Triwulan II
(99.93%) dan tidak mencapai standar (100%). Bertambahnya jumlah kunjungan pasien di
rumah sakit membuat staf menjadi kewalahan sehingga pengawasan terhadap pasien menjadi
berkurang.
REKOMENDASI :
1) Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kepatuhan staf dalam melakukan upaya
pencegahan resiko cidera akibat pasien jatuh.
2) Pengaturan jadwal staf yang unitnya tidak ada pasien maka staf di perbantukan ke unit
yang mengalami penumpukan pasien.
3) Meningkatkan supervise oleh level 3 kepada staf mengenai pelaksanaan asessmen resiko
jatuh.
4) Melakukan sosialisasi kepada staf terkait panduan/ SPO pasien resiko jatuh dan pengisian
form pengkajian resiko jatuh.
PDSA :
Plan (Rencanakan)
Saya : Kepatuhan upaya pencegahan resiko cedera akibat pasien jatuh
berencana mencapai standar yang telah ditentukan.
Saya berharap : Seluruh staf patuh dalam menerapkan upaya pencegahan resiko
ceedera akibat pasien jatuh
Rencana Membuat jadwal supervisi oleh level 3 kepada staf pelaksana terkait
Tindakan pelaksanaan asesmen resiko jatuh baik di rawat inap dan rajal
Do : Meningkatkan supervisi oleh level 3 kepada staf mengenai

pelaksanaan asesmen resiko jatuh baik di rawat inap maupun di rawat
jalan
Study : Capaian indikator mutu Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera
Akibat Pasien Jatuh di Charitas Hospital Belitang Triwulan III
(99.98%) Tahun 2022 tidak sesuai standar.
Action : 1. Melakukan sosialisasi kepada staf terkait panduan/SPO pasien
resiko jatuh
2. Melakukan pemaparan pengisian form pengkajian resiko jatuh
3. Menekankan petugas untuk melakukan edukasi kepada keluarga
pasien dan pasien yang beresiko tinggi
4. Melibatkan seluruh staf yang ada di ruangan perawatan
48
menerapkan panduan dan SPO Resiko jatuh
12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kecepatan Waktu Tanggap Komplain Triwulan III (100%) tetap sama
bila dibandingkan dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (100%) dan telah mencapai
standar (100%). Pada Triwulan III ditemukan complain namun masih dapat diselesaikan.
Komplain diterima melalui Instagram, Website, Whatshapp, Kotak saran, Lisan, Telepon,
Survei Kepuasan Pasien dan Chatbot ditanggapi dan ditindaklanjuti dengan cepat.
REKOMENDASI :
1) Meningkatkan supervise, monitoring dan evaluasi serta corrective action tim SPMC dalam
penanganan complain.
2) Koordinasi dengan unit terkait mengenai komplain yang diterima rumah sakit agar cepat
diselesaikan.
3) Memastikan complain dapat ditindaklanjuti dengan cepat.
4) Melakukan follow up tindak lanjut keluhan ke bagian dan direktorat terkait.
13. Kepuasan Pasien dan Keluarga
CAPAIAN: 86.18%
(Tercapai)
Trend : Naik
49
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga Triwulan III (86.18%) meningkat bila
dibandingkan dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (84.53%) dan telah mencapai standar
(>76.60%). Permasalahan yang dilaporkan sehubungan dengan survei kepuasan pasien dan
keluarga telah dikoordinasikan dengan unit-unit terkait agar segera ditindaklanjuti.
REKOMENDASI :
1) Menindaklanjuti kritik dan saran yang didapatkan melalui survei ke bagian terkait.
2) Melaporkan hasil survei kepuasan pasien dan keluarga ke direktorat dan direktur Charitas
Hospital Belitang.
3) Berkoordinasi dengan customer service untuk menyebarkan link pengisian survei dan
membantu pasien atau keluarga pasien yang tidak bias mengisi survei secara online.
b. Data Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

1. PPK Prioritas pada 5 Fokus Area Pelayanan
a) Kepatuhan Terhadap PPK “DM”
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepatuhan Terhadap PPK “DM” Triwulan III (100%) tetap sama bila
(>80%). Pencapaian ini menunjukkan bahwa dokter telah mematuhi PPK yang telah ada.
REKOMENDASI :
1) Melakukan monitoring dan evaluasi mengenai kepatuhan terhadap PPK diabetes mellitus.
2) Mempertahankan mutu pada indikator kepatuhan terhadap PPK DM agar selalu mencapai
standar yang telah ditetapkan.
50
b) Kepatuhan Terhadap PPK “Hernia Inguinalis”
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepatuhan Terhadap PPK “Hernia Inguinalis” Triwulan III (100%)
tetap sama bila dibandingkan dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (100%) dan telah
mencapai standar (>80%). Pencapaian ini menunjukkan bahwa dokter telah mematuhi PPK
yang telah ada.
REKOMENDASI :
1) Melakukan monitoring dan evaluasi mengenai kepatuhan terhadap PPK hernia inguinalis.
2) Mempertahankan mutu pada indikator kepatuhan terhadap PPK hernia inguinalis agar
selalu mencapai standar yang telah ditetapkan.
c) Kepatuhan Terhadap PPK “TB Paru”
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
51
Pencapaian Indikator Kepatuhan Terhadap PPK “TB Paru” Triwulan III (100%) tetap sama
standar (>80%). Pencapaian ini menunjukkan bahwa dokter telah mematuhi PPK yang telah
ada.
REKOMENDASI :
1) Melakukan monitoring dan evaluasi mengenai kepatuhan terhadap PPK TB Paru.
2) Mempertahankan mutu pada indikator kepatuhan terhadap PPK TB Paru agar selalu
mencapai standar yang telah ditetapkan.
d) Kepatuhan Terhadap PPK “Ketuban Pecah Dini”
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepatuhan Terhadap PPK “Ketuban Pecah Dini” Triwulan III (100%)
yang telah ada.
REKOMENDASI :
1) Melakukan monitoring dan evaluasi mengenai kepatuhan terhadap PPK Ketuban Pecah
Dini.
2) Mempertahankan mutu pada indikator kepatuhan terhadap PPK Ketuban Pecah Dini agar
e) Kepatuhan Terhadap PPK “Diare Akut”
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
52
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepatuhan Terhadap PPK “Diare Akut” Triwulan III (100%) tetap
ada.
REKOMENDASI :
1) Melakukan monitoring dan evaluasi mengenai kepatuhan terhadap PPK Diare Akut.
2) Mempertahankan mutu pada indikator kepatuhan terhadap PPK Diare Akut agar selalu
2. Indikator Area Klinis (IAK)

a) Kepatuhan Terhadap PPK “Hernia Inguinalis”
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepatuhan Terhadap PPK “Hernia Inguinalis” Triwulan III (100%)
yang telah ada.
REKOMENDASI :
1) Melakukan monitoring dan evaluasi mengenai kepatuhan terhadap PPK hernia inguinalis.
2) Mempertahankan mutu pada indikator kepatuhan terhadap PPK hernia inguinalis agar
b) Kepatuhan Terhadap PPK “Haemoroid Internal”
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
53
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepatuhan Terhadap PPK “Haemoroid Internal” Triwulan III (100%)
yang telah ada.
REKOMENDASI :
1) Melakukan monitoring dan evaluasi mengenai kepatuhan terhadap PPK Haemoroid
Internal.
2) Mempertahankan mutu pada indikator kepatuhan terhadap PPK Haemoroid Internal agar
c) Kepatuhan terhadap PPK “Tumor Payudara”
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepatuhan Terhadap PPK “Tumor Payudara” Triwulan III (100%) tetap
ada.
REKOMENDASI :
1) Melakukan monitoring dan evaluasi mengenai kepatuhan terhadap PPK Tumor Payudara.
2) Mempertahankan mutu pada indikator kepatuhan terhadap PPK Tumor Payudara agar
d) Kepatuhan Terhadap PPK “Soft Tissue”

CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
54
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepatuhan Terhadap PPK “Soft Tissue” Triwulan III (100%) tetap
ada.
REKOMENDASI :
1) Melakukan monitoring dan evaluasi mengenai kepatuhan terhadap PPK Soft Tissue.
2) Mempertahankan mutu pada indikator kepatuhan terhadap PPK Soft Tissue agar selalu
e) Kepatuhan Terhadap PPK “Prostat”
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepatuhan Terhadap PPK “Prostat” Triwulan III (100%) tetap sama
ada.
REKOMENDASI :
1) Melakukan monitoring dan evaluasi mengenai kepatuhan terhadap PPK Prostat.
2) Mempertahankan mutu pada indikator kepatuhan terhadap PPK Prostat agar selalu
f) Kepatuhan Terhadap PPK “Peritonitis”
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
55
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepatuhan Terhadap PPK “Peritonitis” Triwulan III (100%) tetap sama
ada.
REKOMENDASI :
1) Melakukan monitoring dan evaluasi mengenai kepatuhan terhadap PPK Peritonitis.
2) Mempertahankan mutu pada indikator kepatuhan terhadap PPK Peritonitis agar selalu
g) Kepatuhan Terhadap PPK “Illeus Obstruktif”

CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepatuhan Terhadap PPK “Illeus Obstruktif” Triwulan III (100%) tetap
ada.
REKOMENDASI :
1) Melakukan monitoring dan evaluasi mengenai kepatuhan terhadap PPK Illeus Obstruktif.
2) Mempertahankan mutu pada indikator kepatuhan terhadap PPK Illeus Obstruktif agar
h) Kepatuhan Terhadap PPK “Apendicitis”

CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
56
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepatuhan Terhadap PPK “Apendicitis” Triwulan III (100%) tetap
ada.
REKOMENDASI :
1) Melakukan monitoring dan evaluasi mengenai kepatuhan terhadap PPK Apendicitis.
2) Mempertahankan mutu pada indikator kepatuhan terhadap PPK Apendicitis agar selalu
i) Kepatuhan Terhadap PPK “Glaukoma”
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA:
Pencapaian Indikator Kepatuhan Terhadap PPK “Glaukoma” Triwulan III (100%) tetap sama
ada.
REKOMENDASI :
1) Melakukan monitoring dan evaluasi mengenai kepatuhan terhadap PPK Glaukoma.
2) Mempertahankan mutu pada indikator kepatuhan terhadap PPK Glaukoma agar selalu
j) Kepatuhan Terhadap PPK “DM Gangren”
CAPAIAN: 100%
(Tercapai) 57
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepatuhan Terhadap PPK “DM Gangren” Triwulan III (100%) tetap
ada.
REKOMENDASI :
1) Melakukan monitoring dan evaluasi mengenai kepatuhan terhadap PPK DM Gangren.
2) Mempertahankan mutu pada indikator kepatuhan terhadap PPK DM Gangren agar selalu
k) Ketepatan Waktu Visite Dokter Spesialis Bedah
CAPAIAN: 97.75%
(Tercapai)
Trend : Naik
ANALISA :
Pencapaian Indikator Ketepatan Waktu Visite Dokter Spesialis Bedah Triwulan III (97.75%)
mencapai standar (>80%). Grafik diatas memperlihatkan nilai yang naik turun hal ini
disebabkan oleh beberapa factor diantaranya adalah karena kesibukan dokter, ketidaksesuaian
pengaturan jam praktek, dan lemahnya peraturan yang mengatur jumlah tempat praktek
seorang dokter.
REKOMENDASI :
dokter spesialis.
58
l) Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Naik
ANALISA :
REKOMENDASI :
m) Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cidera Akibat Pasien Jatuh Pada

Pasien Rawat Inap
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Naik
59
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cidera Akibat Pasien Jatuh Pada
Pasien Rawat Inap Triwulan III (100%) meningkat bila dibandingkan dengan rata-rata
pencapaian Triwulan II (99.96%) dan telah mencapai standar (100%). Peningkatan ini
menunjukkan bahwa staf telah memahami dan merealisasikan SPO pasien resiko jatuh
dengan baik.
REKOMENDASI :
jatuh.
n) Ketidaklengkapan Laporan Operasi
CAPAIAN: 0.33%
(Tercapai)
Trend : Naik
ANALISA :
Pencapaian Indikator Ketidaklengkapan Laporan Operasi Triwulan III (0.33%) meningkat
standar (<1%). Peningkatan indikator ini dipengaruhi oleh beberapa factor salah satunya
adalah adanya gangguan system Avicenna.
REKOMENDASI :
Bekerja sama dengan tim IT dalam peningkatan system Avicenna.
o) Ketidaklengkapan Laporan Anestesi
CAPAIAN: 1%
(Tercapai)
Trend : Naik
60
ANALISA :
Pencapaian Indikator Ketidaklengkapan Laporan Anestesi Triwulan III (1%) meningkat bila
(<1%). Peningkatan indikator ini dipengaruhi oleh beberapa factor salah satunya adalah staf
kamar bedah yang tidak disiplin untuk menuliskan tindakan operasi.
REKOMENDASI :
1) Melakukan supervise kepada petugas kamar bedah terhadap kelengkapan laporan anestesi.
2) Sosialisasi kepada staf kamar bedah setiap hari untuk selalu melengkapi laporan operasi.
p) Kelengkapan Pengisian Asessmen Awal Medis 1x24 Jam Pada Pasien

Rawat Bedah
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kelengkapan Pengisian Asessmen Awal Medis 1x24 Jam Pada Pasien
Rawat Bedah Triwulan III (100%) tetap sama bila dibandingkan dengan rata-rata pencapaian
Triwulan II (100%) dan telah mencapai standar (100%). Pencapaian indikator ini
menunjukkan bahwa staf disiplin dalam mengisi asessmen awal medis pasien.
REKOMENDASI :
1) Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kepatuhan staf dalam mengisi asessmen
awal medis pasien.
2) Edukasi staf setiap briefing pagi untuk selalu disiplin dalam mengisi asessmen awal medis
pasien.
q) Angka Infeksi Daerah Operasi

CAPAIAN: 1.63%
(Tercapai)
Trend : Naik
61
ANALISA :
Pencapaian Indikator Angka Infeksi Daerah Operasi Triwulan III (1.63%) meningkat bila
(<2%). Peningkatan ini terjadi dapat dipengaruhi oleh beberapa factor antara lain interaksi
antara luka operasi dengan kuman yang ada di kulit, interaksi dengan kuman yang tersebar di
udara, interaksi dengan kuman yang telah ada di dalam tubuh atau organ yang di operasi,
interaksi dengan kuman yang terdapat di tangan dokter dan perawat serta interaksi dengan
kuman yang terdapat di alat-alat operasi yang tidak steril, dalam kasus di Charitas Hospital
Belitang ini sedang dalam proses investigasi factor penyebab peningkatan angka infeksi
daerah operasi.
REKOMENDASI :
1) Berkoordinasi dengan unit terkait untuk pengambilan sampel pus pasien.
2) Berkoordinasi dengan CSSD untuk pengambilan sampel usap alat operasi di ruang CSSD
3) Evaluasi seluruh proses kegiatan investigasi factor penyebab peningkatan angka infeksi
daerah operasi.
r) Ketidaktepatan Pemberian Obat Pasien Rawat Bedah
CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Ketidaktepatan Pemberian Obat Pasien Rawat Bedah Triwulan III (0%)
mencapai standar (0%). Pencapaian indikator ini menunjukkan bahwa staf disiplin dalam
melakukan 6 langkah pemberian obat yang benar dan juga selalu crosscheck untuk
meminimalisir terjadinya kesalahan.
REKOMENDASI :
62
1) Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kepatuhan staf dalam melakukan 6 langkah
pemberian obat yang benar.
2) Edukasi staf setiap briefing pagi untuk selalu disiplin melakukan 6 langkah pemberian
obat yang benar.
s) Kepatuhan Petugas Gizi Dalam Kelengkapan Pencatatan Asuhan Gizi

Terintegrasi
CAPAIAN: 67.2%
(Tidak Tercapai)
Trend : Naik
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepatuhan Petugas Gizi Dalam Kelengkapan Pencatatan Asuhan Gizi
Terintegrasi Triwulan III (67.2%) meningkat bila dibandingkan dengan rata-rata pencapaian
Triwulan II (53.04%) dan tidak mencapai standar (100%). Indikator kepatuhan petugas gizi
dalam kelengkapan pencatatan asuhan gizi terintegrasi tidak mencapai standar dipengaruhi
oleh beberapa factor salah satunya disebabkan oleh petugas gizi di charitas hospital belitang
hanya 1 orang dan tidak bisa memberikan pelayanan keseluruh pasien dan hanya memberikan
pelayanan kepada pasien dengan kasus berat.
REKOMENDASI :
1) Memberikan asuhan gizi terintegrasi untuk pasien dengan kasus berat.
2) Perekrutan staf gizi.
t) Prosentasi Kesembuhan Pasien Bedah Homecare
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
63
ANALISA :
Pencapaian Indikator Prosentasi Kesembuhan Pasien Bedah Homecare Triwulan III (100%)
mencapai standar (100%). Pencapaian indikator ini menunjukkan bahwa staf telah disiplin
melakukan tindakan sesuai SPO yang ditetapkan sehingga hasilnya pasien bedah homecare
sembuh.
REKOMENDASI :
1) Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kepatuhan staf dalam menerapkan SPO.
2) Edukasi staf setiap briefing pagi untuk selalu disiplin dalam bertindak sesuai dengan SPO
yang ditetapkan.
u) Kepatuhan Terhadap PAK Bedah
CAPAIAN: 83.83%
(Tercapai)
Trend : Naik
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepatuhan Terhadap PAK Bedah Triwulan III (83.83%) meningkat bila
dibandinkan dengan Triwulan II (80.73%) dan telah mencapai target. Terlihat didalam grafik
diatas bahwa capaian kepatuhan terhadap PAK bedah naik turun grafiknya hal ini disebabkan
salah satunya adalah peningkatan jumlah pasien yang menyebabkan staf kerja berlebih.
REKOMENDASI :
1) Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kepatuhan perawat terhadap PAK bedah.
2) Edukasi staf setiap briefing pagi untuk selalu menerapkan PAK.
3) Pengaturan jadwal shift dimana untuk unit yang tidak ada pasien maka stafnya
diperbantukan ke unit yang mengalami peningkatan jumlah pasien.
v) Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Bedah
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Naik
64
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Bedah Triwulan III (100%)
mencapai standar (>80%). Peningkatan ini menunjukkan bahwa kerja sama tim yang di
komando oleh dokter dan PPA lain telah terjalin dengan baik dan juga telah mematuhi
Clinical Pathway yang telah ada.
REKOMENDASI :
tersedia.
w) Kepatuhan Terhadap PAF Bedah
CAPAIAN: 64.5%
(Tidak Tercapai)
Trend : Turun
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepatuhan Terhadap PAF Bedah Triwulan III (64.5%) menurun bila
dibandingkan dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (64.5%) dan tidak mencapai standar
(>80%). Kepatuhan terhadap PAF bedah yang tidak mencapai standar ini disebabkan oleh
berbagai factor salah satunya adalah keterbatasan jumlah apoteker yang melakukan visit eke
bangsal.
REKOMENDASI :
1) Memisahkan unit farmasi menjadi beberapa satelit.
2) Menjadwalkan apoteker yang ada untuk visite ke bangsal.
3) Perekrutan staf apoteker dan tenaga teknis kefarmasian.
65
x) Penundaan Operasi Elektif
CAPAIAN: 0.72%
(Tercapai)
Trend : Naik
ANALISA :
REKOMENDASI :
y) Komplikasi Anestesi Karena Overdosis, Reaksi Anestesi dan Salah

Penempatan Endotracheal Tube Pada Pasien Bedah
CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Tetap
66
ANALISA :
Pencapaian Indikator Komplikasi Anestesi Karena Overdosis, Reaksi Anestesi dan Salah
Penempatan Endotracheal Tube Pada Pasien Bedah Triwulan III (0%) tetap sama bila
(<6%). Pencapaian indikator ini menunjukkan bahwa staf telah disiplin melakukan tindakan
sesuai SPO yang ditetapkan.
REKOMENDASI :
yang ditetapkan.
3. Indikator Area Manajemen (IAM)

a) Penurunan Kuantitas Penggunaan Antibiotik di Unit Pelayanan
CAPAIAN: 100.83%
(Tercapai)
Trend : Turun
ANALISA :
Pencapaian Indikator Penurunan Kuantitas Penggunaan Antibiotik di Unit Pelayanan
Triwulan III (100.83%) menurun bila dibandingkan dengan rata-rata pencapaian Triwulan II
(153.63%) dan telah mencapai standar (>85%). Pada grafik tersebut terlihat nilainya naik dan
turun hal ini disebabkan tidak meratanya persebaran penggunaan antibiotic serta peresepan
pemberian antibiotic kepada pasien yang tidak terindikasi infeksi cukup tinggi.
REKOMENDASI :
1) Melakukan monitoring dan evaluasi penggunaan antibiotic di rumah sakit.
2) Berkoordinasi dengan dokter untuk lebih menekan penggunaan antibiotic di rumah sakit
3) Mengaplikasikan pra-otorisasi penggunaan antimikroba (aware) di rumah sakit
67
b) Peningkatan Kualitas Penggunaan Antibiotik di Unit Kerja
CAPAIAN: 112.52%
(Tercapai)
Trend : Turun
ANALISA :
Pencapaian Indikator Peningkatan Kualitas Penggunaan Antibiotik di Unit Kerja Triwulan III
(112.52%) menurun bila dibandingkan dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (114.21%)
dan telah mencapai standar (>85%). Pada grafik tersebut terlihat nilainya naik dan turun hal
ini disebabkan peresepan antibiotic kepada pasien yang tidak terindikasi infeksi cukup tinggi.
REKOMENDASI :
3) Mengaplikasikan pra-otorisasi penggunaan antimikroba (aware) di rumah sakit.
4. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) Prioritas

a) Kepatuhan Identifikasi Pasien Bedah
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA:
Pencapaian Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien Bedah Triwulan III (100%) tetap sama
standar (100%). Staf Charitas Hospital Belitang telah patuh dan disiplin dalam identifikasi
68
pasien, hal ini dikarenakan sangat pentingnya identifikasi pasien dalam mencegah terjadinya
insiden yang tidak diinginkan.
REKOMENDASI :
b) Kepatuhan Melakukan Readback Dan Konfirmasi Pada Prosedur

Konsultasi Via Lisan (Telpon) Dari Petugas Rawat Inap Kepada DPJP
Bedah
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepatuhan Melakukan Readback dan Konfirmasi pada Prosedur
Konsultasi Via Lisan (Telpon) dari Petugas Rawat Inap kepada DPJP Bedah Triwulan III
(100%) tetap sama bila dibandingkan dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (100%) dan
telah mencapai standar (100%). Pencapaian indikator ini menunjukkan bahwa staf telah
disiplin melakukan readback dan konfirmasi pada prosedur konsultasi lisan via telpon untuk
menghindari terjadinya insiden kesalahan.
REKOMENDASI :
1) Melakukan monitoring dan evaluasi serta supervise terhadap kepatuhan staf dalam
melakukan readback dan konfirmasi pada prosedur konsultasi lisan via telpon.
2) Edukasi kepada staf setiap briefing pagi tentang pentingnya melakukan readback dan
konfirmasi pada prosedur konsultasi lisan via telpon untuk menghindari terjadinya insiden
kesalahan..
69
c) Insiden Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai
CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Insiden Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai Triwulan III (0%)
REKOMENDASI :
obat yang benar.
d) Kepatuhan Kebersihan Tangan
CAPAIAN: 94.15%
(Tercapai)
TREND: Naik
ANALISA :
70
REKOMENDASI :
e) Kejadian Pasien Jatuh
CAPAIAN: 0.02%
(Tidak Tercapai)
TREND: Turun
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kejadian Pasien Jatuh Triwulan III (0.02%) menurun bila dibandingkan
dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (0.05%) dan tidak mencapai standar (0%). Triwulan
III terjadi peningkatan jumlah kunjungan di unit rawat jalan sedangkan jumlah staf tetap
sama sehingga pengawasan terhadap pasien resiko jatuh menjadi tidak fokus hal ini yang
menyebabkan terjadinya kejadian nyaris cidera (KNC) di unit rawat jalan.
REKOMENDASI :
71
jatuh.
f) Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cidera Pasien Jatuh Pada Pasien

Rawat Inap Bedah
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cidera Pasien Jatuh Pada Pasien
Rawat Inap Bedah Triwulan III (100%) tetap sama bila dibandingkan dengan rata-rata
pencapaian Triwulan II (100%) dan telah mencapai standar (100%). Pencapaian indikator ini
menunjukkan bahwa staf disiplin dalam melakukan tindakan sesuai dengan SPO yang telah
ditetapkan untuk meminimalisir terjadinya insiden.
REKOMENDASI :
jatuh.
72
c. Data Indikator Mutu Prioritas Unit
1. Direktorat Keperawatan dan Kebidanan
a) Andreas A
1) Ketepatan Waktu Visite Dokter Spesialis
CAPAIAN: 59.48%
(Tidak Tercapai)
Trend : Turun
ANALISA :
menurun bila dibandingkan dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (75.26%) dan tidak
REKOMENDASI :
dokter spesialis.
2) Kepatuhan Identifikasi Pasien
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
73
ANALISA:
REKOMENDASI :
3) Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cidera Akibat Pasien Jatuh
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Naik
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cidera Pasien Jatuh Triwulan III
(100%) meningkat bila dibandingkan dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (99.78%) dan
telah mencapai standar (100%). Pencapaian indikator ini menunjukkan bahwa staf disiplin
dalam melakukan tindakan sesuai dengan SPO yang telah ditetapkan untuk meminimalisir
terjadinya insiden.
74
REKOMENDASI :
jatuh.
4) Kepatuhan Melakukan Readback Dan Konfirmasi Pada Prosedur

Konsultasi Via Lisan (Telpon) Dari Petugas Rawat Inap Kepada
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
DPJP
ANALISA :
Konsultasi Via Lisan (Telpon) dari Petugas Rawat Inap kepada DPJP Triwulan III (100%)
melakukan readback dan konfirmasi pada prosedur konsultasi lisan via telpon untuk
REKOMENDASI :
kesalahan..
5) Insiden Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai

CAPAIAN: 0%
(Tercapai)75
Trend : Tetap
ANALISA :
REKOMENDASI :
obat yang benar.
6) Ketidaktepatan Pemberian Obat
CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Ketidaktepatan Pemberian Obat Pasien Triwulan III (0%) tetap sama
bila dibandingkan dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (0%) dan telah mencapai standar
(0%). Pencapaian indikator ini menunjukkan bahwa staf disiplin dalam melakukan 6 langkah
pemberian obat yang benar dan juga selalu crosscheck untuk meminimalisir terjadinya
kesalahan.
REKOMENDASI :
76
obat yang benar.
7) Kejadian Reaksi Transfusi
CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kejadian Reaksi Transfusi Triwulan III (0%) tetap sama bila
dibandingkan dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (0%) dan telah mencapai standar (0%).
Pencapaian indikator ini menunjukkan bahwa staf disiplin dalam menerapkan SPO yang telah
ditetapkan.
REKOMENDASI :
2) Edukasi staf setiap briefing pagi untuk selalu disiplin menerapkan SPO.
8) Kelengkapan Pengisian Asessmen Awal Medis 1x24 Jam Pada Pasien

Rawat Inap
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
77
ANALISA :
Rawat Triwulan III (100%) tetap sama bila dibandingkan dengan rata-rata pencapaian
REKOMENDASI :
awal medis pasien.
pasien.
9) Kejadian Pasien Jatuh
CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Turun
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kejadian Pasien Jatuh Triwulan III (0%) menurun bila dibandingkan
dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (0.22%) dan telah mencapai standar (0%).
Pencapaian indikator ini menunjukkan bahwa staf telah melakukan tindakan sesuai dengan
SPO yang telah ditetapkan.
REKOMENDASI :
jatuh.
b) Andreas B
CAPAIAN: 97.75%
78
(Tercapai)
Trend : Naik
ANALISA :
menurun bila dibandingkan dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (89.72%) dan tidak
REKOMENDASI :
dokter spesialis.
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA:
79
REKOMENDASI :
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
dengan baik.
REKOMENDASI :
jatuh.
80
DPJP
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
REKOMENDASI :
kesalahan..
81
CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
REKOMENDASI :
obat yang benar.
CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
82
kesalahan.
REKOMENDASI :
obat yang benar.
CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
ditetapkan.
REKOMENDASI :
8) Kelengkapan Pengisian Asessmen Awal Medis 1x24 Jam Pada

Pasien Rawat Inap
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
83
ANALISA :
REKOMENDASI :
awal medis pasien.
pasien.
CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kejadian Pasien Jatuh Triwulan III (0%) tetap sama bila dibandingkan
dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (0%) dan telah mencapai standar (0%). Pencapaian
indikator ini menunjukkan bahwa staf telah melakukan tindakan sesuai dengan SPO yang
telah ditetapkan.
REKOMENDASI :
jatuh.
c) Engelica
84
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Ketepatan Waktu Visite Dokter Spesialis Triwulan III (100%) tetap
sama bila dibandingkan dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (100%) dan tidak mencapai
standar (>80%). Pencapaian indikator ini menunjukkan bahwa dokter spesialis disiplin
terhadap waktu visite.
REKOMENDASI :
dokter spesialis.
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA:
85
REKOMENDASI :
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
dengan baik.
REKOMENDASI :
jatuh.
86
DPJP
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
REKOMENDASI :
kesalahan..
CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Tetap
87
ANALISA :
REKOMENDASI :
obat yang benar.
CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
bila dibandingkan dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (0%) dan tidak mencapai standar
kesalahan.
REKOMENDASI :
obat yang benar.
88
CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
ditetapkan.
REKOMENDASI :

Pasien Rawat Inap
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
89
REKOMENDASI :
awal medis pasien.
pasien.
CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
telah ditetapkan.
REKOMENDASI :
jatuh.
d) Hanna
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
90
ANALISA :
REKOMENDASI :
dokter spesialis.
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA:
REKOMENDASI :
91
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
dengan baik.
REKOMENDASI :
jatuh.

DPJP
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
92
ANALISA :
REKOMENDASI :
kesalahan..
CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
REKOMENDASI :
obat yang benar.
93
CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
kesalahan.
REKOMENDASI :
obat yang benar.
CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
94
ditetapkan.
REKOMENDASI :

Pasien Rawat Inap
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
REKOMENDASI :
awal medis pasien.
pasien.
CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Tetap
95
ANALISA :
telah ditetapkan.
REKOMENDASI :
jatuh.
10) Kelengkapan Checklist Indikasi Seksio Sesarea Dari BPJS
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kelengkapan Checklist Indikasi Seksio Sesarea dari BPJS Triwulan III
telah mencapai standar (100%). Pencapaian indikator ini menunjukkan bahwa staf secara
disiplin telah mengisi checklist indikasi seksio sesarea dari BPJS.
REKOMENDASI :
Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kepatuhan staf dalam mengisi checklist indikasi
seksio sesarea dari BPJS.
11) Sectio Cesaria Pada G1P0A0 Hamil Aterm Janin Tunggal Hidup
Presentasi Kepala
CAPAIAN: 29.66%
(Tidak Tercapai)
Trend : Turun
96
ANALISA :
Pencapaian Indikator Sectio Cesaria G1P0A0 Hamil Aterm Janin Tunggal Hidup Presentasi
Kepala Triwulan III (29.66%) menurun bila dibandingkan dengan rata-rata pencapaian
Triwulan II (32.55%) dan tidak mencapai standar (0%). Terdapat beberapa factor yang
menyebabkan indikator ini tidak mencapai standar salah satunya adalah budaya masyarakat
wilayah OKU Timur yang memiliki budaya menikah usia muda dan beresiko untuk
melahirkan secara normal sehingga angka section cesaria pada G1P0A0 meningkat.
REKOMENDASI :
1) Melakukan edukasi saat pelayanan ANC untuk mempersiapkan mental pasien sehingga
pasien bisa lebih mempersiapkan diri untuk menghadapi persalinan normal.
2) Melakukan monitoring dan evaluasi
e) Perinatologi
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
REKOMENDASI :
dokter spesialis.
97
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA:
REKOMENDASI :
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
98
dengan baik.
REKOMENDASI :
jatuh.

DPJP
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
REKOMENDASI :
kesalahan..
99
CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
REKOMENDASI :
obat yang benar.
CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
100
kesalahan.
REKOMENDASI :
obat yang benar.

CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
ditetapkan.
REKOMENDASI :

Pasien Rawat Inap
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
101
ANALISA :
REKOMENDASI :
awal medis pasien.
pasien.
CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
telah ditetapkan.
REKOMENDASI :
jatuh.
102
f) Fransiskus
CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
telah ditetapkan.
REKOMENDASI :
jatuh.
CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Tetap
103
ANALISA :
ditetapkan.
REKOMENDASI :

Pasien Rawat Inap.
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
REKOMENDASI :
awal medis pasien.
pasien.
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
104
ANALISA:
REKOMENDASI :

DPJP
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
REKOMENDASI :
kesalahan..
105
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
dengan baik.
REKOMENDASI :
jatuh.
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
106
REKOMENDASI :
dokter spesialis.

CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
kesalahan.
REKOMENDASI :
obat yang benar.
g) Homecare
107
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA:
REKOMENDASI :
2) Ketepatan Penanganan Pasien Homecare Sesuai Jadwal
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA:
Pencapaian Indikator Ketepatan Penanganan Pasien Homecare Sesuai Jadwal Triwulan III
108
telah mencapai standar (100%). Staf Charitas Hospital Belitang telah patuh dan disiplin
dalam menjalankan SPO.
REKOMENDASI :
Melakukan monitoring dan evaluasi serta supervise berkaitan ketepatan penanganan psien
homecare di Charitas Hospital Belitang.
3) Prosentase Kesembuhan Pasien Homecare
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA:
Pencapaian Indikator Prosentase Kesembuhan Pasien Homecare Triwulan III (100%) tetap
standar (100%). Staf Charitas Hospital Belitang telah patuh dan disiplin dalam menjalankan
SPO.
REKOMENDASI :
Melakukan monitoring dan evaluasi serta supervise berkaitan ketepatan penanganan psien
homecare di Charitas Hospital Belitang.
h) Pastoral Care
1) Jumlah Kunjungan Pasien Baru Yang Mendapatkan Pendampingan
Rohani
CAPAIAN: 90.34%
(Tercapai)
Trend : Naik
109
ANALISA :
Pencapaian Indikator Jumlah Kunjungan Pasien Baru Yang Mendapatkan Pendampingan
Rohani Triwulan III (90.34%) meningkat bila dibandingkan dengan rata-rata pencapaian
Triwulan II (82.18%) dan telah mencapai standar (>70%). Pencapaian indikator ini
menunjukkan bahwa staf telah disiplin dalam memberikan pendampingan rohani pasien baru.
REKOMENDASI :
Melakukan monitoring dan evaluasi serta supervise kepada staf pastoral care agar selalu
memberikan pendampingan rohani pasien baru.
2) Kepatuhan Identifikasi Agama Pasien
CAPAIAN: 96.59%
(Tidak Tercapai)
Trend : Naik
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepatuhan Identifkasi Agama Pasien Triwulan III (96.59%) meningkat
bila dibandingkan dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (82.18%) dan tidak mencapai
standar (100%). Terdapat beberapa factor yang menyebabkan indikator ini tidak mencapai
standar salah satunya yaitu kurangnya jumlah petugas pastoral care sehingga tidak mampu
untuk mengunjungi seluruh pasien yang ada di bangsal.
REKOMENDASI :
1) Bekerjasama dengan pendaftaran untuk melakukan pencatatan agama pasien pada saat
proses pendaftaran.
2) Rekrutmen staf pastoral care.
3) Ketepatan Pendampingan Rohani Pada Pasien Terminal
CAPAIAN: 69.78%
(Tidak Tercapai)
Trend : Naik
110
ANALISA :
Pencapaian Indikator Ketepatan Pendampingan Rohani Pada Pasien Terminal Triwulan III
(69.78%) meningkat bila dibandingkan dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (63.03%)
dan tidak mencapai standar (>80%). Terdapat beberapa factor yang menyebabkan indikator
ini tidak mencapai standar salah satunya adalah jadwal tugas staf pastoral care hanya 1 shift
hal ini menyebabkan pendampingan pasien terminal yang datang pada sore hari dan
meninggal di malam hari tidak dapat dilakukan pendampingan.
REKOMENDASI :
1) Mengatur jadwal shift staf pastoral care menjadi 2 shift.
2) Rekrutmen staf pastoral care.
2. Direktorat Pelayanan Medik Dan Penunjang Medik

a) Baby Spa
CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
telah ditetapkan.
REKOMENDASI :
jatuh.
111
ANALISA:
REKOMENDASI :
3) Respon Time Pelayanan Baby Spa <30 Menit
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
112
Pencapaian Indikator Respon Time Pelayanan Baby Spa <30 Menit Triwulan III (100%)
mencapai standar (100%). Staf Charitas Hospital Belitang telah patuh dan disiplin
menerapkan SPO.
REKOMENDASI :
Melakukan monitoring dan evaluasi serta supervise staf untuk selalu memberikan respon
pelayanan baby spa <30 menit.
b) Geriatri
CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
telah ditetapkan.
REKOMENDASI :
jatuh.
113
ANALISA:
REKOMENDASI :
3) Ketepatan Penanganan Pasien Geriatri
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Ketepatan Penanganan Pasien Geriatri Triwulan III (100%) tetap sama
standar. Staf Charitas Hospital Belitang telah patuh dan disiplin menerapkan SPO
penanganan pasien geriatric.
REKOMENDASI :
114
Melakukan monitoring dan evaluasi serta supervise berkaitan dengan kepatuhan staf dalam
menerapkan SPO penanganan pasien geriatric.
c) Unit Gawat Darurat (UGD)

1) Emergency Respon Time
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Emergency Respon Time Triwulan III (100%) tetap sama bila
dibandingkan dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (100%) dan telah mencapai standar.
Pencapaian indikator ini disebabkan oleh kedisiplinan dan kesigapan staf UGD dalam
menangani pasien sesuai dengan SPO sehingga emergency respon time <5menit di unit gawat
darurat dapat mencapai standar.
REKOMENDASI :
Melakukan monitoring dan evaluasi serta supervise berkaitan dengan kesigapan staf UGD
dalam menangani pasien sesuai dengan SPO.
CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
115
REKOMENDASI :
obat yang benar.
3) Kematian Pasien UGD
CAPAIAN: 0.03%
(Tercapai)
Trend : Turun
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kematian Pasien UGD Triwulan III (0.03%) menurun bila
dibandingkan dengan rata-rata pemcapaian Triwulan II (0.08%) dan telah mencapai standar
(<2.5%). Terlihat dalam grafik diatas nilai pencapaian masih naik turun hal ini disebabkan
oleh beberapa factor salah satunya adalah kondisi pasien ketika dibawa di UGD sudah sangat
parah.
REKOMENDASI :
1) Update informasi dengan pelatihan BTCLS kepada perawat UGD
2) Melengkapi obat-obat life saving.
ANALISA:
116
REKOMENDASI :

CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
kesalahan.
REKOMENDASI :
obat yang benar.
d) Unit Kamar Bedah

CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Tetap
117
ANALISA :
REKOMENDASI :
obat yang benar.
ANALISA:
REKOMENDASI :
118
3) Kesalahan Diagnose Pre Dan Post Operasi

CAPAIAN: 1%
(Tidak Tercapai)
Trend : Naik
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kesalahan Diagnose Pre Dan Post Operasi Triwulan III (1%)
meningkat bila dibandingkan dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (0%) dan tidak
mencapai standar (0%). Pada bulan juli 2022 terdapat kesalahan diagnose pre dan post
operasi hal ini disebabkan oleh pemeriksaan fisik yang tidak didukung oleh pemeriksaan
penunjang.
REKOMENDASI
Melakukan pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnose pasien sebelum operasi.
4) Ketidaklengkapan Laporan Anestesi
CAPAIAN: 1%
(Tercapai)
Trend : Naik
ANALISA :
Pencapaian Indikator Ketidaklengkapan Laporan Anestesi Triwulan III (1%) meningkat bila
119
(<1%). Grafik diatas terlihat naik dan turun salah satu factor penyebabnya adalah staf tidak
disiplin dalam pengisian catatan anestesi.
REKOMENDASI :
Kepala ruangan memberikan edukasi kepada seluruh staf ruangan masing-masing untuk
disiplin dalam pengisian catatan anestesi.
5) Ketidaklengkapan Laporan Operasi
CAPAIAN: 0.33%
(Tercapai)
Trend : Naik
ANALISA :
Pencapaian Indikator Ketidaklengkapan Laporan Operasi Triwulan III (0.33%) meningkat
standar (<1%). Grafik diatas terlihat naik dan turun salah satu factor penyebabnya adalah staf
tidak disiplin dalam pengisian catatan operasi dan dikarenakan gangguan sistem.
REKOMENDASI :
disiplin dalam pengisian catatan operasi.
2) Berkoordinasi dengan IT untuk kendala gangguan system.

CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
120
kesalahan.
REKOMENDASI :
obat yang benar.
7) Komplikasi Anestesi Karena Overdosis
CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Komplikasi Anestesi Karena Overdosis Triwulan III (0%) tetap sama
(<6%). Pencapaian indikator ini menunjukkan bahwa staf disiplin memberikan obat-obatan
sesuai dengan dosis.
REKOMENDASI :
Edukasi staf setiap briefing pagi untuk selalu disiplin memberikan obat-obatan sesuai dengan
dosis.
8) Penundaan Operasi Elektif
CAPAIAN: 0.72%
(Tercapai)
Trend : Naik
ANALISA :
121
REKOMENDASI :
9) Waktu Tanggap Sectio Sesaria Emergency
CAPAIAN: 95.83%
(Tercapai)
Trend : Turun
ANALISA :
Pencapaian Indikator Waktu Tanggap Sectio Sesarea Emergenci Triwulan III (95.83%)
menurun bila dibandingkan dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (100%) dan telah
mencapai standar (100%). Staf secara sigap melakukan tindakan sesuai dengan SPO dalam
proses persiapan pasien operasi sampai pasien mendapatkan tindakan operasi sectio sesarea
emergenci.
REKOMENDASI :
1) Melakukan monitoring dan evaluasi ketanggapan staf dalam tindakan section sesarea
2) Kepala ruangan memberikan edukasi kepada staf untuk selalu bertindak cepat dan tanggap
dalam kasus sectio sesarea emergenci.
122
e) Unit Radiologi
1) Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen
CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen Triwulan III (0%) tetap sama
(0%). Pencapaian indikator ini menunjukkan bahwa staf telah disiplin melakukan tindakan
REKOMENDASI :
yang ditetapkan.
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA:
123
REKOMENDASI :
3) Waktu Lapor Hasil Test Kritis Radiologi
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Waktu Lapor Hasil Test Kritis Radiologi Triwulan III (100%) tetap
standar (100%). Pencapaian indikator ini menunjukkan bahwa staf telah disiplin untuk selalu
melaporkan hasil expertise pasien ke DPJP dengan cepat.
REKOMENDASI :
Edukasi staf setiap briefing pagi untuk selalu disiplin dalam melaporkan hasil expertise
pasien ke DPJP dengan cepat terutama untuk pasien yang emergency.
4) Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
124
ANALISA :
Pencapaian Indikator Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi Triwulan III (100%) tetap sama
standar (100%). Pencapaian indikator ini menunjukkan bahwa staf telah disiplin melakukan
tindakan sesuai SPO yang ditetapkan.
REKOMENDASI :
yang ditetapkan.
f) Unit Rawat Jalan

CAPAIAN: 0.09%
(Tidak Tercapai)
Trend : Naik
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kejadian Pasien Jatuh Triwulan III (0.09%) meningkat bila
dibandingkan dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (0%) dan tidak mencapai standar
(0%). Triwulan III terjadi peningkatan jumlah kunjungan di unit rawat jalan sedangkan
jumlah staf tetap sama sehingga pengawasan terhadap pasien resiko jatuh menjadi tidak fokus
hal ini yang menyebabkan terjadinya kejadian nyaris cidera (KNC) di unit rawat jalan.
REKOMENDASI :
jatuh.
125
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA:
REKOMENDASI :
3) Ketepatan Penanganan Pasien Tuberculosis Yang Sesuai Strategi

DOTS
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Ketepatan Penanganan Pasien Tuberculosis Yang Sesuai Strategi
DOTS Triwulan III (100%) tetap sama bila dibandingkan dengan Triwulan II (100%) dan
126
disiplin melakukan tindakan sesuai SPO yang ditetapkan.
REKOMENDASI :
yang ditetapkan.
4) Waktu Tunggu Rawat Jalan
CAPAIAN: 95.55%
(Tercapai)
Trend : Turun
ANALISA :
Pencapaian Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan Triwulan III (95.55%) menurun bila
(>80%). Penurunan ini dikarenakan beberapa factor yang mempengaruhi antara lain
keterlambatan kedatangan dokter praktek serta jadwal dokter praktek yang secara mendadak
berubah.
REKOMENDASI :
1) Berkoordinasi dengan PKRS dan staf pendaftaran untuk selalu menginformasikan lewat
media social mengenai informasi terkini jadwal praktek dokter jika ada perubahan jadwal
praktek dokter di poli rawat jalan.
2) Melakukan monitoring dan evaluasi berkaitan dengan waktu tunggu rawat jalan pasien.
g) Rehabilitasi Medik
CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Tetap
127
ANALISA :
telah ditetapkan.
REKOMENDASI :
jatuh.
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA:
REKOMENDASI :
128
3) Ketepatan Tindakan Rehabilitasi Medik
CAPAIAN: 93.75%
(Tercapai)
Trend : Menurun
ANALISA :
Pencapaian Indikator Ketepatan Tindakan Rehabilitasi Medik Triwulan III (93.75%)
mencapai standar (>70%). Pencapaian indikator ini menunjukkan bahwa staf telah disiplin
melakukan tindakan sesuai SPO yang ditetapkan.
REKOMENDASI :
yang ditetapkan.
h) Laboratorium
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA:
129
REKOMENDASI :
2) Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat KSO Laboratorium
CAPAIAN: 50%
(Tidak Tercapai)
Trend : Turun
ANALISA:
Pencapaian Indikator Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat KSO Laboratorium Triwulan III
(50%) menurun bila dibandingkan dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (100%) dan tidak
mencapai standar (>80%). Penurunan capaian indikator ini disebabkan oleh petugas rekanan
yang melakukan pemeliharaan alat KSO laboratorium tidak tepat waktu dalam melakukan
tugasnya.
REKOMENDASI :
Berkoordinasi dengan petugas rekanan yang melakukan pemeliharaan alat KSO laboratorium.
3) Pelaporan Hasil Cyto <1Jam
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
130
ANALISA :
Pencapaian Indikator Pelaporan Hasil Cyto <1Jam Triwulan III (100%) tetap sama bila
dibandingkan dengan rata-rata capaian Triwulan II (100%) dan telah mencapai standar
(100%). Hasil pencapaian ini menunjukkan bahwa staf telah disiplin dalam melakukan
pelaporan hasil cyto.
REKOMENDASI :
Kepala ruangan memberikan edukasi kepada staf setiap briefing pagi akan pentingnya
disiplin dalam melakukan pelaporan hasil cyto agar mengurangi terjadinya insiden yang tidak
diinginkan.
4) Pelaporan Hasil Tes Kritis Laboratorium
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Pelaporan Hasil Tes Kritis Laboratorium Triwulan III (100%) tetap
standar (100%). Pencapaian indikator ini menunjukkan bahwa staf telah disiplin untuk selalu
melaporkan hasil tes pasien ke DPJP dengan cepat.
REKOMENDASI :
Edukasi staf setiap briefing pagi untuk selalu disiplin dalam melaporkan hasil tes pasien ke
DPJP dengan cepat terutama untuk pasien yang emergency.
5) Tidak Adanya Kesalahan Pemberian Hasil Laboratorium
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
131
ANALISA :
Pencapaian Indikator Tidak Adanya Kesalahan Pemberian Hasil Laboratorium Triwulan III
dalam menerapkan SPO yang telah ditetapkan.
REKOMENDASI :
6) Waktu Tunggu Hasil Laboratorium

CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Waktu Tunggu Hasil Laboratorium Triwulan III (100%) tetap sama bila
(100%). Pencapaian indikator ini menunjukkan bahwa staf disiplin dalam menerapkan SPO
yang telah ditetapkan.
REKOMENDASI :
i) Perawatan Intensif (ICU, HCU, PICU)

CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Tetap
132
ANALISA :
REKOMENDASI :
obat yang benar.
CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
telah ditetapkan.
REKOMENDASI :
jatuh.
133
3) Kejadian Pulang Sebelum Dinyatakan Sembuh
CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kejadian Pulang Sebelum Dinyatakan Sembuh Triwulan III (0%) tetap
standar (0%). Pencapaian indikator ini menunjukkan bahwa staf telah melakukan tindakan
sesuai dengan SPO yang telah ditetapkan.
REKOMENDASI :
CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
ditetapkan.
134
REKOMENDASI :

Pasien Rawat Inap
CAPAIAN: 89.17%
(Tidak Tercapai)
Trend : Naik
ANALISA :
Rawat Triwulan III (89.17%) meningkat bila dibandingkan dengan rata-rata pencapaian
Triwulan II (80.56%) dan tidak mencapai standar (100%). Indikator ini tidak mencapai
standar disebabkan karena pasien masuk ICU kurang lebih hanya 2-6 jam dan berikutnya
pasien tersebut di rujuk ke Rumah Sakit lain.
REKOMENDASI :
awal medis pasien.
pasien.
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
135
ANALISA:
REKOMENDASI :

DPJP
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
REKOMENDASI :
136
kesalahan..
8) Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Jatuh Pada Pasien Rawat
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
Inap
ANALISA :
dengan baik.
REKOMENDASI :
jatuh.
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
137
ANALISA :
REKOMENDASI :
dokter spesialis.
CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
kesalahan.
REKOMENDASI :
obat yang benar.
138
j) Tim TB Paru
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA:
REKOMENDASI :
2) Ketetapan Penanganan Pasien Tuberculosis Yang Sesuai Strategi

DOTS
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
139
ANALISA :
Pencapaian Indikator Ketetapan Penanganan Pasien Tuberculosis Yang Sesuai Strategi
DOTS Triwulan III (100%) tetap sama bila dibandingkan dengan rata-rata pencapaian
menunjukkan bahwa staf disiplin dalam menerapkan SPO yang telah ditetapkan.
REKOMENDASI :
3) Persentase Capaian Indikator Penyakit TB
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
REKOMENDASI :
3. Direktorat Non Medik

a) Bengkel Kayu
1) Kepatuhan Penyediaan Peralatan Kayu Rumah Sakit
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
140
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepatuhan Penyediaan Peralatan Kayu Rumah Sakit Triwulan III
memperhitungkan kebutuhan peralatan kayu dengan tepat untuk memenuhi prasarana rumah
sakit.
REKOMENDASI :
Melakukan monitoring dan evaluasi kebutuhan peralatan kayu di rumah sakit untuk
memenuhi prasarana rumah sakit.
2) Ketepatan Waktu Penyediaan Peralatan Kayu Rumah Sakit
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Ketepatan Waktu Penyediaan Peralatan Kayu Rumah Sakit Triwulan III
memperhitungkan waktu penyediaan peralatan kayu dengan tepat untuk memenuhi prasarana
rumah sakit sehingga tidak terjadi keterlambatan.
REKOMENDASI :
Melakukan monitoring dan evaluasi waktu penyediaan peralatan kayu di rumah sakit untuk
3) Prosentasi Penyediaan Peralatan Kayu Di Rumah Sakit

CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
141
ANALISA :
REKOMENDASI :
b) Bengkel Listrik
1) Kepatuhan Penyediaan Listrik 24 Jam Di Rumah Sakit
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepatuhan Penyediaan Listrik 24 Jam Di Rumah Sakit Triwulan III
telah mencapai standar (100%). Pencapaian indikator ini menunjukkan bahwa staf secara
disiplin melakukan pengecekan ketersediaan listrik di rumah sakit.
REKOMENDASI :
Melakukan monitoring dan evaluasi penyediaan listrik di rumah sakit di rumah sakit untuk
2) Keterlambatan Respon Time Genset
CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Tetap
142
ANALISA :
Pencapaian Indikator Keterlambatan Respon Time Genset Triwulan III (0%) tetap sama bila
Pencapaian indikator ini menunjukkan bahwa staf secara disiplin melakukan uji fungsi genset
secara berkala sehingga tidak terjadi keterlambatan respon time genset.
REKOMENDASI :
Melakukan monitoring dan evaluasi uji fungsi genset secara berkala agar tidak terjadi
keterlambatan respon time genset.
3) Prosentase Penyediaan Listrik Di Rumah Sakit
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Prosentase Penyediaan Listrik Di Rumah Sakit Triwulan III (100%)
mencapai standar (100%). Pencapaian indikator ini menunjukkan bahwa staf secara disiplin
melakukan pengecekan ketersediaan listrik di rumah sakit.
REKOMENDASI :
Melakukan monitoring dan evaluasi penyediaan listrik di rumah sakit di rumah sakit untuk
c) Elektromedis
1) Kepatuhan Waktu Kalibrasi Alat
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
143
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepatuhan Waktu Kalibrasi Alat Triwulan III (100%) tetap sama bila
(100%). Pencapaian indikator ini menunjukkan bahwa staf secara disiplin telah melakukan
kalibrasi alat-alat medis sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.
REKOMENDASI :
Melakukan monitoring dan evaluasi kepatuhan staf medis dalam melakukan kalibrasi alat
sesuai dengan jadwal.
2) Ketepatan Waktu Pemeliharaan (Preventif Maintenance) Alat-Alat

Medis Dan Gas Medis
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Ketepatan Waktu Pemeliharaan (Preventif Maintenance) Alat-Alat
Medis Dan Gas Medis Triwulan III (100%) tetap sama bila dibandingkan dengan rata-rata
menunjukkan bahwa staf secara disiplin telah melakukan kalibrasi alat-alat medis sesuai
dengan jadwal yang telah ditentukan.
REKOMENDASI :
3) Prosentase Pemeliharaan Alat-Alat Medis Dan Gas Medis Secara

Rutin
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
144
ANALISA :
Pencapaian Indikator Prosentase Pemeliharaan Alat-Alat Medis Dan Gas Medis Secara Rutin
Triwulan III (100%) tetap sama bila dibandingkan dengan rata-rata pencapaian Triwulan II
(100%) dan telah mencapai standar (80%). Pencapaian indikator ini menunjukkan bahwa staf
secara disiplin telah melakukan kalibrasi alat-alat medis sesuai dengan jadwal yang telah
ditentukan.
REKOMENDASI :
d) Farmasi
CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
REKOMENDASI :
obat yang benar.

CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
145
ANALISA :
REKOMENDASI :
3) Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Naik
ANALISA :
REKOMENDASI :
146
4) Ketersediaan Obat-Obatan Esensial Untuk Covid-19
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Ketersediaan Obat-Obatan Esensial Untuk Covid-19 Triwulan III
telah mencapai standar (>80%). Pencapaian indikator ini menunjukkan bahwa system
pengadaan di Charitas Hospital Belitang berjalan dengan baik sehingga tidak ada
kekososngan obat-obatan untuk covid-19.
REKOMENDASI :
Melakukan monitoring dan evaluasi staf logistic dalam system pengadaan obat-obatan
esensial untuk covid-19.
5) Ketidaktepatan Billing Resep Pasien IGD
CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indiaktor Ketidaktepatan Billing Resep Pasien IGD Triwulan III (0%) tetap sama
(<0.5%). Pencapaian indikator ini menunjukkan bahwa staf disiplin dalam melakukan 6
147
langkah pemberian obat yang benar dan juga selalu crosscheck untuk meminimalisir
terjadinya kesalahan.
REKOMENDASI :
obat yang benar.
CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
kesalahan.
REKOMENDASI :
obat yang benar.
7) Waktu Tunggu Obat Jadi
CAPAIAN: 78.98%
(Tidak Tercapai)
Trend : Turun
148
ANALISA :
Pencapaian Indikator Waktu Tunggu Obat Jadi Triwulan III (78.98%) menurun bila
(>80%). Indikator waktu tunggu obat jadi tidak mencapai standar dikarenakan oleh beberapa
factor salah satunya adalah adanya sitem antrian online yang baru sehingga staf belum
beradaptasi dengan baik dengan system baru tersebut sehingga waktu tunggu obat jadi
menjadi lebih lama.
REKOMENDASI :
Memberikan edukasi disetiap briefing pagi akan pentingnya waktu tunggu obat dan melatih
staf farmasi agar segera beradaptasi dengan system antrian online yang baru.
8) Waktu Tunggu Obat Racikan
CAPAIAN: 90.66%
(Tercapai)
Trend : Turun
ANALISA :
Pencapaian Indikator Waktu Tunggu Obat Racikan Triwulan III (90.66%) menurun bila
(>80%). Pencapaian indikator ini menunjukkan bahwa staf telah disiplin melakukan tindakan
REKOMENDASI :
yang ditetapkan.
e) Human Resource Development (HRD)

1) Kepatuhan Pelaksanaan Evaluasi Karyawan
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
149
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepatuhan Pelaksanaan Evaluasi Karyawan Triwulan III (100%) tetap
standar (>80%). Pencapaian indikator ini menunjukkan bahwa staf secara tertib dilakukan
evaluasi sesuai dengan jadwal.
REKOMENDASI :
Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan evaluasi karyawan secara tepat
waktu.
2) Ketepatan Waktu Pelaksanaan Rekrutmen
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Naik
ANALISA :
Pencapaian Indikator Ketepatan Waktu Pelaksanaan Rekrutmen Triwulan III (100%)
meningkat bila dibandingkan dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (N/A) dan telah
mencapai standar (>80%). Indikator ketepatan waktu pelaksanaan rekrutmen ini tidak diukur
tiap triwulan. Pencapaian indikator ketepatan waktu pelaksanaan rekrutmen ini disebabkan
oleh staf HRD yang disiplin terhadap SPO.
REKOMENDASI :
yang ditetapkan.
f) Unit Gizi
1) Kepatuhan Petugas Gizi Dalam Kelengkapan Pencatatan Asuhan
Gizi Terintegrasi
CAPAIAN: 67.2%
(Tidak Tercapai)
Trend : Naik
150
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepatuhan Petugas Gizi Dalam Kelengkapan Pencatatan Asuhan Gizi
Terintegrasi Triwulan III (67.2%) meningkat bila dibandingkan dengan rata-rata pencapaian
Triwulan II (53.04%) dan tidak mencapai standar (100%). Indikator kepatuhan petugas gizi
dalam kelengkapan pencatatan asuhan gizi terintegrasi tidak mencapai standar dipengaruhi
oleh beberapa factor salah satunya disebabkan oleh petugas gizi di charitas hospital belitang
hanya 1 orang dan tidak bisa memberikan pelayanan keseluruh pasien dan hanya memberikan
pelayanan kepada pasien dengan kasus berat.
REKOMENDASI :
1) Memberikan asuhan gizi terintegrasi untuk pasien dengan kasus berat.
2) Perekrutan staf gizi.
2) Ketepatan Pemberian Diet

CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Ketepatan Pemberian Diet Triwulan III (100%) tetap sama bila
dibandingkan dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (100%) dan telah mencapai target
sesuai SPO yang ditetapkan .
REKOMENDASI :
yang ditetapkan.
3) Persentasi Skrining Gizi Pasien Baru Dalam Waktu 1x24 Jam
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
151
ANALISA :
Pencapaian Indikator Persentasi Skrining Gizi Pasien Baru Dalam Waktu 1x24 Jam Triwulan
III (100%) tetap sama bila dibandingkan dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (100%) dan
telah mencapai target (100%). Pencapaian indikator ini menunjukkan bahwa staf telah
disiplin melakukan tindakan sesuai SPO.
REKOMENDASI :
yang ditetapkan.
4) Sisa Makan Pasien Yang Tidak Termakan Oleh Pasien
CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Turun
ANALISA :
Pencapaian Indikator Sisa Makan Pasien Yang Tidak Termakan Oleh Pasien Triwulan III
(0%) menurun bila dibandingkan dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (0.83%) dan telah
mencapai target (<20%). Pencapaian indikator ini menunjukkan bahwa staf telah disiplin
melakukan tindakan sesuai SPO yang ditetapkan .
REKOMENDASI :
yang ditetapkan.
g) Pusat Sterilisasi (CSSD)

1) Kepatuhan Sterilisasi
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
152
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepatuhan Sterilisasi Triwulan III (100%) tetap sama bila dibandingkan
dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (100%) dan telah mencapai target (100%).
Pencapaian indikator ini menunjukkan bahwa staf telah disiplin melakukan sterilisasi di
rumah sakit.
REKOMENDASI :
1) Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kepatuhan staf dalam sterilisasi
2) Edukasi staf setiap briefing pagi akan pentingnya sterilisasi guna mencegah terjadinya
infeksi di rumah sakit.
2) Ketepatan Pada Proses Pencucian Instrument

CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Naik
ANALISA :
Pencapaian Indikator Ketepatan Pada Proses Pencucian Instrument Triwulan III (100%)
mencapai target (100%). Pencapaian indikator ini menunjukkan bahwa staf telah disiplin
melakukan tindakan sesuai SPO yang ditetapkan .
REKOMENDASI :
yang ditetapkan.
3) Presentase Pada Proses Packing Dan Labelling Instrument
CAPAIAN: 99.67%
(Tidak Tercapai)
Trend : Turun
153
ANALISA :
Pencapaian Indikator Presentase Pada Proses Packing Dan Labeling Instrument Triwulan III
(99.67%) menurun bila dibandingkan dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (100%) dan
tidak mencapai target (100%). Pencapaian indikator ini menunjukkan bahwa staf tidak
disiplin melakukan tindakan sesuai SPO yang ditetapkan sehingga terdapat 1 paket yang tidak
diberi label.
REKOMENDASI :
yang ditetapkan.
h) Unit Rekam Medis

1) Kelengkapan Dan Ketepatan Pengisian Berkas Rekam Medis
CAPAIAN: 101.11%
(Tercapai)
Trend : Naik
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kelengkapan Dan Ketepatan Pengisian Berkas Rekam Medis Triwulan
III (101.11%) meningkat bila dibandingkan dengan rata-rata pencapaian Triwulan II
(93.64%) dan telah mencapai target (>85%). Pencapaian indikator ini menunjukkan bahwa
staf unit rekam medis telah disiplin mengingatkan perawat bangsal untuk selalu melengkapi
dan mengisi berkas rekam medis secara tepat.
REKOMENDASI :
Melakukan monitoring kepada staf unit rekam medis untuk tetap disiplin mengingatkan
perawat bangsal untuk melengkapi dan mengisi berkas rekam medis.

CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
154
ANALISA:
REKOMENDASI :
3) Ketepatan Pengembalian Berkas Rekam Medis

CAPAIAN: 68.56%
(Tidak Tercapai)
Trend : Naik
ANALISA :
Pencapaian Indikator Ketepatan Pengembalian Berkas Rekam Medis Triwulan III (68.56%)
meningkat bila dibandingkan dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (67.09%) dan tidak
mencapai standar (>70%). Pengembalian berkas rekam medis ini dilihat dari rekam medis
bangsal yang dikembalikan ke unit rekam medis. Indikator ini tidak tercapai dibabkan oleh
beberapa factor salah satunya adalah beberapa dokter belum melengkapi berkas rekam medis.
REKOMENDASI :
Berkoordinasi dengan perawat bangsal untuk selalu mengingatkan dokter spesialis untuk
mengisi assessment secara tepat waktu agar tidak terjadi keterlambatan pengembalian berkas
rekam medis ke unit rekam medis.
155
4) Waktu Tunggu Pendaftaran
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Waktu Tunggu Pelayanan Pendaftaran Triwulan III (100%) tetap sama
REKOMENDASI :
yang ditetapkan.
i) IT
1) Kepatuhan Unit Dalam Pembuatan Form Permintaan Perbaikan
Kerusakan Hardware/ Jaringan
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepatuhan Unit Dalam Pembuatan Form Permintaan Perbaikan
Kerusakan Hardware/Jaringan Triwulan III (100%) tetap sama bila dibandingkan dengan
rata-rata pencapaian Triwulan II (100%) dan telah mencapai standar (100%). Pencapaian
indikator ini menunjukkan bahwa staf telah disiplin melakukan tindakan sesuai SPO yang
ditetapkan.
156
REKOMENDASI :
yang ditetapkan.
2) Keterlambatan Waktu Penanganan Kerusakan Hardware/Jaringan
CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Turun
ANALISA :
Pencapaian Indikator Keterlambatan Waktu Penanganan Kerusakan Hardware/Jaringan
Triwulan III (0%) menurun bila dibandingkan dengan rata-rata pencapaian Triwulan II
(1.96%) dan telah mencapai standar (0%). Pencapaian indikator ini menunjukkan bahwa staf
telah disiplin melakukan tindakan sesuai SPO yang ditetapkan.
REKOMENDASI :
yang ditetapkan.
3) Persentase Hardware/ Jaringan Yang Diperbaiki Sesuai Waktu
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
157
Pencapaian Indikator Persentase Hardware/Jaringan Yang Diperbaiki Sesuai Waktu Triwulan
III (100%) tetap sama dibandingkan dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (100%) dan
REKOMENDASI :
yang ditetapkan.
j) Kamar Cuci
1) Kejadian Linen Hilang
CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kejadian Linen Hilang Triwulan III (0%) tetap sama dibandingkan
indikator ini menunjukkan bahwa staf telah disiplin melakukan tindakan sesuai SPO yang
ditetapkan.
REKOMENDASI :
yang ditetapkan.
2) Kepatuhan Penyediaan Linen Bersih Sesuai Standar
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
158
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepatuhan Penyediaan Linen Bersih Sesuai Standar Triwulan III
(100%) tetap sama dibandingkan dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (100%) dan telah
REKOMENDASI :
yang ditetapkan.
3) Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Bersih
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Bersih Triwulan III (100%) tetap
sama dibandingkan dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (100%) dan telah mencapai
REKOMENDASI :
yang ditetapkan.
k) Kamar Jahit
1) Kepatuhan Penyediaan Linen Siap Pakai
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
159
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepatuhan Penyediaan Linen Siap Pakai Triwulan III (100%) tetap
REKOMENDASI :
yang ditetapkan.
2) Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Siap Pakai
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Siap Pakai Triwulan III (100%)
tetap sama dibandingkan dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (100%) dan telah mencapai
REKOMENDASI :
yang ditetapkan.
3) Presentase Penyediaan Linen Siap Pakai
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
160
ANALISA :
Pencapaian Indikator Presentase Penyediaan Linen Siap Pakai Triwulan III (100%) tetap
REKOMENDASI :
yang ditetapkan.
l) Kendaraan
1) Kepatuhan Terhadap Checklist Kendaraan
CAPAIAN: 96.67%
(Tercapai)
Trend : Naik
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepatuhan Terhadap Checklist Kendaraan Triwulan III (96.67%)
melakukan checklist terhadap kendaraan.
REKOMENDASI :
1) Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kedisiplinan staf dalam melakukan checklist
kendaraan.
2) Edukasi staf setiap briefing pagi untuk selalu disiplin melakukan checklist kendaraan.
2) Presentase Jumlah Rujuk Pasien
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
161
ANALISA :
Pencapaian Indikator Presentase Jumlah Rujuk Pasien Triwulan III (100%) tetap sama
REKOMENDASI :
yang ditetapkan.
3) Respon Time Pelayanan Ambulans <10 Menit
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Presentase Jumlah Rujuk Pasien Triwulan III (100%) tetap sama
REKOMENDASI :
yang ditetapkan.
m) Logistik Obat
1) Kepatuhan Perbekalan Dalam Bentuk Formulir Permintaan
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
162
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepatuhan Perbekalan Dalam Bentuk Formulir Permintaan Triwulan III
REKOMENDASI :
yang ditetapkan.
2) Ketepatan Penyerahan Perbekalan Farmasi
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Ketepatan Penyerahan Perbekalan Farmasi Triwulan III (100%) tetap
tindakan sesuai SPO yang ditetapkan serta melakukan double check untuk mengurangi
kesalahan penyerahan perbekalan farmasi.
REKOMENDASI :
1) Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kepatuhan staf dalam menerapkan SPO dan
double check penyerahan perbekalan farmasi.
yang ditetapkan.
3) Ketidaktersediaan Stok Perbekalan Farmasi
CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Tetap
163
ANALISA :
Pencapaian Indikator Ketidaktersediaan Stok Perbekalan Farmasi Triwulan III (0%) tetap
sama dibandingkan dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (0%) dan telah mencapai standar
(0%). Pencapaian indikator ini menunjukkan bahwa staf telah disiplin melakukan pengecekan
stok perbekalan farmasi.
REKOMENDASI :
1) Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kepatuhan staf dalam melakukan
pengecekan stok perbekalan farmasi.
2) Bekerjasama dengan rumah sakit lain, apotek maupun klinik terdekat untuk bisa
melakukan peminjaman perbekalan farmasi jika mengalami kekosongan stok di
distributor.
n) Logistik Umum
1) Kepatuhan Permintaan Barang Sesuai Prosedur
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepatuhan Permintaan Barang Sesuai Prosedur Triwulan III (100%)
REKOMENDASI :
yang ditetapkan.
2) Ketepatan Surat Pesanan Dengan Fisik Barang/Bahan
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : 164
Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Ketepatan Surat Pesanan Dengan Fisik Barang/Bahan Triwulan III
melakukan pengecekan surat pesanan dengan fisik barang/bahan dari distributor
REKOMENDASI :
1) Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kepatuhan staf dalam melakukan
pengecekan surat pesanan dengan fisik barang/bahan dari distributor.
2) Menjalin komunikasi yang baik dengan distributor agar selalu memberikan informasi
barang/bahan yang kosong.
3) Permintaan Barang Diluar Prosedur
CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Permintaan Barang Diluar Prosedur Triwulan III (0%) tetap sama
Pencapaian indikator ini menunjukkan bahwa staf telah disiplin melakukan tindakan sesuai
SPO yang ditetapkan dan juga petugas tidak melayani permintaan barang diluar prosedur
REKOMENDASI :
yang ditetapkan.
o) Pemulasaran Jenazah
1) Kepatuhan Penempatan Jenazah
CAPAIAN: 0%
165
(Tidak Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepatuhan Penempatan Jenazah Triwulan III (0%) tetap sama
dibandingkan dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (0%) dan tidak mencapai standar
(100%). Pencapaian indikator ini dikarenakan budaya daerah OKU Timur dimana jenazah
langsung dibawa pulang oleh keluarga.
REKOMENDASI :
Memberikan edukasi kepada keluarga pasien manfaat dari pemulasaran jenazah.
2) Presentase Jumlah Jenazah Yang Diantar
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Presentase Jumlah Jenazah Yang Diantar Triwulan III (100%) tetap
REKOMENDASI :
yang ditetapkan.
3) Respon Time Pelayanan Ambulan Jenazah
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
166
ANALISA :
Pencapaian Indikator Respon Time Pelayanan Ambulan Jenazah Triwulan III (100%) tetap
REKOMENDASI :
yang ditetapkan.
p) Sanitasi
1) Angka Kejadian Hasil Laboratorium Pemeriksaan Limbah Cair
Rumah Sakit Yang Tidak Sesuai Dengan Baku Mutu Limbah Cair
CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Angka Kejadian Hasil Laboratorium Pemeriksaan Limbah Cair Rumah
Sakit Yang Tidak Sesuai Dengan Baku Mutu Limbah Cair Triwulan III (0%) tetap sama
SPO yang ditetapkan.
REKOMENDASI :
yang ditetapkan.
2) Angka Kejadian Hasil Pengelolaan Limbah Medis Padat Yang Tidak

Sesuai Dengan Standar
CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Tetap
167
ANALISA :
Pencapaian Indikator Angka Kejadian Hasil Pengelolaan Limbah Medis Padat Yang Tidak
Sesuai Dengan Standar Triwulan III (0%) tetap sama dibandingkan dengan rata-rata
menunjukkan bahwa staf telah disiplin melakukan tindakan sesuai SPO yang ditetapkan.
REKOMENDASI :
yang ditetapkan.
3) Kepatuhan Pelaporan Kesehatan Lingkungan
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepatuhan Pelaporan Kesehatan Lingkungan Triwulan III (100%) tetap
REKOMENDASI :
yang ditetapkan.
4) Ketepatan Waktu Laporan Kesehatan Lingkungan
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
168
ANALISA :
Pencapaian Indikator Ketepatan Waktu Laporan Kesehatan Lingkungan Triwulan III (100%)
REKOMENDASI :
yang ditetapkan.
q) Keamanan
1) Angka Kejadian Kehilangan Di Rumah Sakit
CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Angka Kejadian Kehilangan Di Rumah Sakit Triwulan III (0%) tetap
sama dibandingkan dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (0%) dan telah mencapai standar
sesuai SPO yang ditetapkan serta staf secara disiplin berkeliling melakukan pengontrolan di
area rumah sakit.
REKOMENDASI :
2) Edukasi staf setiap briefing pagi untuk selalu disiplin berkeliling melakukan pengontrolan
di area rumah sakit.
2) Kepatuhan Jam Berkunjung Keluarga Pasien Diluar Jam Berkunjung
CAPAIAN: 13.27%
(Tercapai)
Trend : Turun
169
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepatuhan Jam Berkunjung Keluarga Pasien Diluar Jam Berkunjung
Triwulan III (13.27%) menurun dibandingkan dengan rata-rata pencapaian Triwulan II
(13.83%) dan telah mencapai standar (<80%). Indikator ini naik turun disebabkan oleh
beberapa hal salah satunya adalah tidak disiplinnya staf yang secara sengaja mempersilahkan
kunjungan diluar jam berkunjung karena staf kenal dekat dengan pasien atau pengunjung.
REKOMENDASI :
2) Edukasi staf setiap briefing pagi untuk selalu disiplin dalam menerapkan SPO dan tidak
memberikan akses bagi pengunjung yang berkunjung diluar jam kunjung tanpa terkecuali.
3) Ketepatan Waktu Pengontrolan Satpam Terlaksana Keseluruh Area

Rumah Sakit
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Ketepatan Waktu Pengontrolan Satpam Terlaksana Keseluruh Area
Rumah Sakit Triwulan III (100%) tetap sama dibandingkan dengan rata-rata pencapaian
REKOMENDASI :
4. Direktorat Keuangan
a) Administrasi
1) Kepatuhan Terhadap Penagihan Uang Angsuran Rawat Inap
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
170
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepatuhan Terhadap Penagihan Uang Angsuran Rawat Inap Triwulan
III (100%) tetap sama dibandingkan dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (100%) dan
telah mencapai standar (>80%). Pencapaian indikator ini menunjukkan bahwa staf telah
REKOMENDASI :
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA:
REKOMENDASI :
3) Ketepatan Dan Keakuratan Rincian Biaya

CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
171
ANALISA :
Pencapaian Indikator Ketepatan Dan Keakuratan Rincian Biaya Triwulan III (100%) tetap
REKOMENDASI :
4) Pemberian Informasi Billing Akhir Kepada Keluarga Pasien Kurang

Dari 30 Menit
CAPAIAN: 75.46%
(Tidak Tercapai)
Trend : Turun
ANALISA :
Pencapaian Indikator Pemberian Informasi Billing Akhir Kepada Keluarga Pasien Kurang
Dari 30 Menit Triwulan III (75.46%) menurun bila dibandingkan dengan rata-rata pencapaian
Triwulan II (83.41%) dan tidak mencapai standar (>80%). Indikator ini naik turun
disebabkan oleh beberapa hal antara lain nota retur dari bangsal prosesnya lama, print ranap
farmasi belum bisa otomatis sehingga membutuhkan waktu untuk dicek secara berkala serta
adanya inputan susulan dari bangsal terkait dikarenakan dokter belum mengisi secara lengkap
berkas pasien.
REKOMENDASI :
1) Berkoordinasi dengan unit farmasi untuk selalu mengecek inputan retur rawat inap
2) Berkoordinasi dengan bangsal terkait untuk selalu mengingatkan dokter untuk melengkapi
berkas pasien
5) Tingkat Kesalahan Penghitungan Biaya Rawat Inap
CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Tetap
172
ANALISA :
Pencapaian Indikator Tingkat Kesalahan Penghitungan Biaya Rawat Inap Triwulan III (0%)
REKOMENDASI :
b) Akuntansi
1) Kepatuhan Laporan Keuangan Sementara
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Naik
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepatuhan Laporan Keuangan Sementara Triwulan III (100%)
mencapai standar (>80%). Pencapaian indikator ini menunjukkan bahwa staf telah disiplin
REKOMENDASI :
2) Ketepatan Pembayaran Honor Dokter
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Naik
173
ANALISA :
Pencapaian Indikator Ketepatan Pembayaran Honor Dokter Triwulan III (100%) meningkat
standar (100%). Indikator ini meningkat bila dibandingkan dengan triwulan II hal ini
disebabkan pada triwulan II kepala bagian keuangan meninggalkan tugas selama 12 hari
sehingga tidak mencapai targaet.
REKOMENDASI :
3) Ketepatan Penjurnalan
CAPAIAN: 96.59%
(Tercapai)
Trend : Naik
ANALISA :
Pencapaian Indikator Ketepatan Penjurnalan Triwulan III (96.59%) meningkat bila
REKOMENDASI :
c) Keuangan
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
174
ANALISA:
REKOMENDASI :
2) Kesalahan Transfer
CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Turun
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kesalahan Transfer Triwulan III (0%) menurun bila dibandingkan
dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (0.08%) dan telah mencapai standar (0%).
SPO yang ditetapkan dan juga lebih teliti dalam melakukan transfer.
REKOMENDASI :
2) Edukasi staf setiap briefing pagi untuk selalu teliti dalam melakukan transfer.
3) Pelayanan Pembayaran Kurang Dari 5 Menit

CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
175
ANALISA :
Pencapaian Indikator Pelayanan Pembayaran Kurang Dari 5 Menit Triwulan III (100%) tetap
REKOMENDASI :
4) Piutang Tak Tertagih
CAPAIAN: 0.04%
(Tidak Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Piutang Tak Tertagih Triwulan III (0.04%) tetap sama bila
(0%). Indikator ini tidak mencapai standar disebabkan pada bulan juli terdapat pasien tak
tertagih yang disebabkan oleh keteledoran dari petugas unit radiologi karena langsung
melakukan pemeriksaan tanpa melihat cap lunas pada bon dan juga pada bulan agustus
tertadap pasien tak tertagih di poli umum rawat jalan.
REKOMENDASI :
Edukasi staf untuk bertindak sesuai dengan SPO dan lebih teliti lagi dalam melakukan
kegiatan.
5. Direktur Utama
a) Casemix
1) Ketepatan Jadwal Pengiriman Berkas Klaim Kekantor BPJS
Kesehatan
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
176
ANALISA :
Pencapaian Indikator Ketepatan Jadwal Pengiriman Berkas Klaim Kekantor BPJS
KesehatanTriwulan III (100%) tetap sama bila dibandingkan dengan rata-rata pencapaian
REKOMENDASI :
b) Komite K3RS
1) Kepatuhan Unit Dalam Pengumpulan Laporan K3RS
CAPAIAN: 87.62%
(Tidak Tercapai)
Trend : Naik
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepatuhan Unit Dalam Pengumpulan Laporan K3RS Triwulan III
(87.62%) meningkat bila dibandingkan dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (76.19%)
dan tidak mencapai standar (100%). Indikator kepatuhan unit dalam pengumpulan laporan
K3RS ini tidak mencapai standar dikarenakan unit hanya melapor ke komite K3RS ketika ada
insiden/kejadian sedangkan bila tidak ada insiden/kejadian unit tidak mengumpulkan laporan.
REKOMENDASI :
Berkoordinasi dengan kepala unit di Charitas hospital Belitang untuk disiplin mengumpulkan
laporan K3RS ada dan tidaknya insiden/kejadian.
2) Ketepatan Waktu Pemeriksaan Kesehatan Karyawan
CAPAIAN: 99.45%
(Tidak Tercapai)
Trend : Turun
177
ANALISA :
Pencapaian Indikator Ketepatan Waktu Pemeriksaan Kesehatan Karyawan Triwulan III
(99.45%) menurun bila dibandingkan dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (100%) dan
tidak mencapai standar (100%). Indikator kepatuhan unit dalam pengumpulan laporan K3RS
ini tidak mencapai standar dikarenakan beberapa staf cuti keluar kota dalam jangka waktu
yang panjang.
REKOMENDASI :
Berkoordinasi dengan kepala unit di Charitas hospital Belitang untuk mengikutkan staf yang
belum mengikuti pemeriksaan kesehatan karyawan pada bulan berikutnya.
3) Presentase Pemeriksaan Kesehatan Kepada Seluruh Karyawan
CAPAIAN: 99.45%
(Tidak Tercapai)
Trend : Naik
ANALISA :
Pencapaian Indikator Presentase Pemeriksaan Kesehatan Kepada Seluruh Karyawan
(N/A) dan tidak mencapai standar (100%). Indikator kepatuhan unit dalam pengumpulan
laporan K3RS ini tidak mencapai standar dikarenakan beberapa staf cuti keluar kota dalam
jangka waktu yang panjang.
REKOMENDASI :
Berkoordinasi dengan kepala unit di Charitas hospital Belitang untuk mengikutkan staf yang
belum mengikuti pemeriksaan kesehatan karyawan pada bulan berikutnya.
c) Komite Keperawatan
1) Kepatuhan Terhadap PAK
CAPAIAN: 88.83%
(Tercapai)
178
Trend : Naik
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepatuhan Terhadap PAK Triwulan III (88.83%) meningkat bila
REKOMENDASI :
d) Komite Medis
1) Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Naik
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Triwulan III (100%) meningkat
standar (>80%). Peningkatan ini menunjukkan bahwa kerja sama tim yang di komando oleh
dokter dan PPA lain telah terjalin dengan baik dan juga telah mematuhi Clinical Pathway
yang telah ada.
REKOMENDASI :
tersedia.
179
2) Kepatuhan Terhadap PPK
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepatuhan Terhadap PPK Triwulan III (100%) tetap sama bila
REKOMENDASI :
3) Ketepatan Proses Kredensial Dokter Baru
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Ketepatan Proses Kredensial Dokter Baru Triwulan III (100%) tetap
standar (>80%). Pada bulan juli ada dokter baru yang dilakukan kredensial secara tepat
waktu.
REKOMENDASI :
Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap ketepatan proses kredensial dokter baru.
4) Presentase Kredensial Dokter Baru
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
180
ANALISA :
Pencapaian Indikator Presentase Kredensial Dokter Baru Triwulan III (100%) tetap sama bila
(>80%). Pada bulan juli ada dokter baru yang dilakukan kredensial secara tepat waktu.
REKOMENDASI :
Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap proses kredensial dokter baru.
e) Komite Mutu
CAPAIAN: 0.02%
(Tidak Tercapai)
TREND: Turun
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kejadian Pasien Jatuh Triwulan III (0.02%) menurun bila dibandingkan
dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (0.05%) dan tidak mencapai standar (0%). Triwulan
III terjadi peningkatan jumlah kunjungan di unit rawat jalan sedangkan jumlah staf tetap
sama sehingga pengawasan terhadap pasien resiko jatuh menjadi tidak fokus hal ini yang
menyebabkan terjadinya kejadian nyaris cidera (KNC) di unit rawat jalan.
REKOMENDASI :
jatuh.
181
CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
ditetapkan.
REKOMENDASI :
3) Kelengkapan Pengisian Assessmen Awal Medis 1x24 Jam Pada

Pasien Rawat Inap
CAPAIAN: 99.90%
(Tidak Tercapai)
Trend : Naik
ANALISA :
Rawat Inap Triwulan III (99.90%) meningkat bila dibandingkan dengan rata-rata pencapaian
Triwulan II (99.89%) dan tidak mencapai standar (100%). Indikator ini tidak mencapai
standar disebabkan karena pasien masuk ICU kurang lebih hanya 2-6 jam dan berikutnya
pasien tersebut di rujuk ke Rumah Sakit lain.
182
REKOMENDASI :
awal medis pasien.
pasien.
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA:
REKOMENDASI :

DPJP CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
183
ANALISA :
REKOMENDASI :
kesalahan..

CAPAIAN: 99.98%
(Tidak Tercapai)
Trend : Naik
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cidera Akibat Pasien Jatuh
(99.93%) dan tidak mencapai standar (100%). Bertambahnya jumlah kunjungan pasien di
rumah sakit membuat staf menjadi kewalahan sehingga pengawasan terhadap pasien menjadi
berkurang.
REKOMENDASI :
184
jatuh.
7) Ketepatan Presentase Indikator Mutu Sesuai Standar
CAPAIAN: 92.63%
(Tercapai)
Trend : Turun
ANALISA :
Pencapaian Indikator Ketepatan Presentase Indikator Mutu Sesuai Standar Triwulan III
(92.63%) menurun bila dibandingkan dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (93.63%) dan
telah mencapai standar (>80%). Pencapaian indikator ini menunjukkan bahwa staf disiplin
REKOMENDASI :
8) Ketepatan Waktu Pengumpulan Laporan

CAPAIAN: 98.15%
(Tidak Tercapai)
Trend : Naik
185
ANALISA :
Pencapaian Indikator Ketepatan Waktu Pengumpulan Laporan Triwulan III (98.15%)
meningkat bila dibandingkan dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (97.22%) dan tidak
mencapai standar (100%). Indikator ini tidak mencapai standar salah satu penyebabnya
adalah staf bertugas double hingga triple jobs sehingga proses audit terlambat dilakukan hal
ini menyebabkan unit seringkali terlambat dalam pelaporan mutu pada aplikasi SISTER.
REKOMENDASI :
Berkoordinasi sengan staf untuk membuat jadwal khusus 1-2 hari yang digunakan untuk
fokus mengerjakan pelaporan mutu.
CAPAIAN: 92.29%
(Tercapai)
Trend : Turun
ANALISA :
REKOMENDASI :
dokter spesialis.
10) Persentase Capaian Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

CAPAIAN: 91.79%
(Tercapai)
Trend : Turun
186
ANALISA :
Pencapaian Indikator Persentase Capaian Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
(95.14%) dan telah mencapai standar (>90%). Penurunan ini disebabkan oleh beberapa factor
diantaranya adalah Staf bertugas double hingga triple jobs sehingga proses audit terlambat
dilakukan hal ini menyebabkan unit seringkali terlambat dalam pelaporan mutu pada aplikasi
SISTER, triwulan III terjadi peningkatan jumlah kunjungan di unit rawat jalan sedangkan
jumlah staf tetap sama sehingga pengawasan terhadap pasien resiko jatuh menjadi tidak fokus
hal ini yang menyebabkan terjadinya kejadian nyaris cidera (KNC) di unit rawat jalan staf
gizi berjumlah 1 orang sehingga pencatatan asuhan gizi terintegrasi tidak berjalan maksimal.
kendala waktu visite DPJP di ruang perawatan lewat dari jam 14.00 karena sebagian besar
DPJP merupakan dokter part-timer, kurangnya SDM keperawatan, kurangnya SDM tenaga
teknis kefarmasian (TTK), masih rendahnya budaya melaporkan IKP.
REKOMENDASI :
1) Pemberian reward dan punishment kepada staf.
2) Pemberian motivasi dan support setiap briefing pagi oleh pimpinan.
3) Pemenuhan kebutuhan SDM untuk pelayanan secara bertahap
4) Peremajaan fasilitas rumah sakit untuk peningkatan pelayanan pasien
5) Dukungan penuh dari Yayasan untuk menjamin keberlangsungan pelayanan yang
bermutudan berorientasi pada keselamatan untuk pasien, pengunjung dan karyawan rumah
sakit.
f) Komite PPI
1) Angka Infeksi Daerah Operasi
CAPAIAN: 1.63%
(Tercapai)
Trend : Naik
187
ANALISA :
Pencapaian Indikator Angka Infeksi Daerah Operasi Triwulan III (1.63%) meningkat bila
(<2%). Peningkatan ini terjadi dapat dipengaruhi oleh beberapa factor antara lain interaksi
antara luka operasi dengan kuman yang ada di kulit, interaksi dengan kuman yang tersebar di
udara, interaksi dengan kuman yang telah ada di dalam tubuh atau organ yang di operasi,
interaksi dengan kuman yang terdapat di tangan dokter dan perawat serta interaksi dengan
kuman yang terdapat di alat-alat operasi yang tidak steril, dalam kasus di Charitas Hospital
Belitang ini sedang dalam proses investigasi factor penyebab peningkatan angka infeksi
daerah operasi.
REKOMENDASI :
1) Berkoordinasi dengan unit terkait untuk pengambilan sampel pus pasien.
2) Berkoordinasi dengan CSSD untuk pengambilan sampel usap alat operasi di ruang CSSD
3) Evaluasi seluruh proses kegiatan investigasi factor penyebab peningkatan angka infeksi
daerah operasi.
2) Angka Infeksi Saluran Kemih
CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Angka Infeksi Saluran Kemih Triwulan III (0%) tetap sama bila
ditetapkan.
REKOMENDASI :
3) Angka Phlebitis
CAPAIAN: 2.26%
(Tidak Tercapai)
Trend : Naik
188
ANALISA :
Pencapaian Indikator Angka Phlebitis Triwulan III (2.26%) meningkat bila dibandingkan
dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (0.41%) dan tidak mencapai standar (<1%).
Indikator ini tidak mencapai standar dibebabkan oleh beberapa factor salah satunya adalah
pemasangan infus pada pasien pediatric yang umumnya belum bisa dikendalikan
pemberontakan dari pasien pediatric.
REKOMENDASI :
1) Kepala ruangan melakukan edukasi kepada seluruh staf perawat maupun bidan dalam
perawatan dan pemeliharaan infus
2) IPCN dan IPCLN melakukan monitoring surveilans setiap hari di ruang perawatan
3) Sosialisasi hasil surveilans ke setiap ruangan
4) Dekubitus
CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Dekubitus Triwulan III (0%) tetap sama bila dibandingkan dengan rata-
rata pencapaian Triwulan II (0%) dan telah mencapai standar (<1.5%). Pencapaian indikator
ini menunjukkan bahwa staf disiplin dalam menerapkan SPO yang telah ditetapkan.
REKOMENDASI :
5) Hospital Aquired Pneumonie (HAP)
CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Tetap
189
ANALISA :
Pencapaian Indikator Hospital Aquired Pneumonie (HAP) Triwulan III (0%) tetap sama bila
(<1%). Pencapaian indikator ini menunjukkan bahwa staf disiplin dalam menerapkan SPO
REKOMENDASI :
6) Kepatuhan Kebersihan Tangan
CAPAIAN: 94.15%
(Tercapai)
TREND: Naik
ANALISA :
REKOMENDASI :
190
7) Kepatuhan Penggunaan APD
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepatuhan Penggunaan APD Triwulan III (100%) tetap sama bila
(100%). Berdasarkan hasil survei, staf Charitas Hospital Belitang telah patuh dan disiplin
dalam penggunaan APD.
REKOMENDASI :
1) Melakukan monitoring dan evaluasi serta supervisi terkait penggunaan APD dan
penghitungan kebutuhan PPI secara rinci oleh IPCN sehingga sesuai standar (kebutuhan
yang sudah terinci agar di masukkan kedalam anggaran PPI).
8) Ketepatan Pencatatan Dan Pelaporan Infeksi Nosokomial Di Rumah

Sakit
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
191
ANALISA :
Pencapaian Indikator Ketepatan Pencatatan Dan Pelaporan Infeksi Nosokomial Di Rumah
Sakit Triwulan III (100%) tetap sama bila dibandingkan dengan rata-rata pencapaian
Triwulan II (100%) dan telah mencapai standar (>75%). Pencapaian indikator ini
REKOMENDASI :
9) Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Ventilator Associated Pneumonia (VAP) Triwulan III (0%) tetap sama
(<5.80%). Pencapaian indikator ini menunjukkan bahwa staf disiplin dalam menerapkan SPO
REKOMENDASI :
g) Komite Pengendalian Resistensi Antimikroba (KPRA)

1) Kepatuhan KPRA Dalam Pengukuran Mutu PRA
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
192
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepatuhan KPRA Dalam Pengukuran Mutu PRA Triwulan III (100%)
menerapkan SPO yang telah ditetapkan.
REKOMENDASI :
2) Ketepatan Indikator Mutu PRA Sesuai Standar
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Ketepatan Indikator Mutu PRA Sesuai Standar Triwulan III (100%)
REKOMENDASI :
3) Peningkatan Kualitas Penggunaan Antibiotik
CAPAIAN: 112.52%
(Tercapai)
Trend : Turun
193
ANALISA :
Pencapaian Indikator Peningkatan Kualitas Penggunaan Antibiotik di Unit Kerja Triwulan III
(112.52%) menurun bila dibandingkan dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (114.21%)
dan telah mencapai standar (>85%). Pada grafik tersebut terlihat nilainya naik dan turun hal
ini disebabkan peresepan antibiotic kepada pasien yang tidak terindikasi infeksi cukup tinggi.
REKOMENDASI :
1) Melakukan monitoring dan evaluasi penggunaan antibiotik di rumah sakit.
2) Berkoordinasi dengan dokter untuk lebih menekan penggunaan antibiotik di rumah sakit
3) Mengaplikasikan pra-otorisasi penggunaan antimikroba (aware) di rumah sakit.
4) Penurunan Kuantitas Penggunaan Antibiotik
CAPAIAN: 100.83%
(Tercapai)
Trend : Turun
ANALISA :
Pencapaian Indikator Penurunan Kuantitas Penggunaan Antibiotik di Unit Pelayanan
(153.63%) dan telah mencapai standar (>85%). Pada grafik tersebut terlihat nilainya naik dan
turun hal ini disebabkan tidak meratanya persebaran penggunaan antibiotic serta peresepan
pemberian antibiotic kepada pasien yang tidak terindikasi infeksi cukup tinggi.
REKOMENDASI :
3) Mengaplikasikan pra-otorisasi penggunaan antimikroba (aware) di rumah sakit
h) Komite Tenaga Kesehatan Lain (KTKL)

1) Kepatuhan Terhadap PAF
CAPAIAN: 64.5%
(Tidak Tercapai)
Trend : Turun
194
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepatuhan Terhadap PAF Triwulan III (64.5%) menurun bila
(>80%). Kepatuhan terhadap PAF yang tidak mencapai standar ini disebabkan oleh berbagai
factor salah satunya adalah keterbatasan jumlah apoteker yang melakukan visite ke bangsal
sehingga visite hanya dilakukan di bangsal yang memiliki pasien tingkat keparahan tinggi
maupun polifarmasi.
REKOMENDASI :
1) Memisahkan unit farmasi menjadi beberapa satelit.
2) Menjadwalkan apoteker yang ada untuk visite ke bangsal.
3) Perekrutan staf apoteker dan tenaga teknis kefarmasian.
2) Kepatuhan Terhadap PAG
CAPAIAN: 72.84%
(Tidak Tercapai)
Trend : Turun
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepatuhan Terhadap PAG Triwulan III (72.84%) menurun bila
(>80%). Kepatuhan terhadap PAG yang tidak mencapai standar ini disebabkan oleh berbagai
factor salah satunya adalah keterbatasan jumlah ahli gizi yang ada di Charitas Hospital
Belitang hanya 1 orang dan tidak mampu untuk meng-cover seluruh pasien di bangsal
sehingga visite hanya diberikan kepada pasien yang memiliki kondisi buruk.
REKOMENDASI :
Perekrutan staf ahli gizi.
3) Ketepatan Proses Kredensial Staf Tenaga Kesehatan Lainnya Yang

Baru
CAPAIAN: 50%
(Tidak Tercapai)
Trend : Turun
195
ANALISA :
Pencapaian Indikator Ketepatan Proses Kredensial Staf Tenaga Kesehatan Lainnya Yang
Baru Triwulan III (50%) menurun bila dibandingkan dengan rata-rata pencapaian Triwulan II
(100%) dan tidak mencapai standar (100%). Ketepatan proses kredensial staf tenaga
kesehatan lainnya yang baru tidak mencapai standar disebabkan pada bulan juli terdapat 1
staf baru yang tidak dilakukan kredensial. Keterlambatan ini disebabkan karena terselipnya
data staf baru yang menyebabkan terlambatnya kredensial.
REKOMENDASI :
Membuat database staf baru dan diberikan tanda staf yang belum dilakukan kredensial.
4) Persentase Kredensial Staf Kesehatan Lainnya Yang Baru
CAPAIAN: 50%
(Tidak Tercapai)
Trend : Turun
ANALISA :
Pencapaian Indikator Persentase Kredensial Staf Tenaga Kesehatan Lainnya Yang Baru
Triwulan III (50%) menurun bila dibandingkan dengan rata-rata pencapaian Triwulan II
(100%) dan tidak mencapai standar (100%). Ketepatan proses kredensial staf tenaga
kesehatan lainnya yang baru tidak mencapai standar disebabkan pada bulan juli terdapat 1
staf baru yang tidak dilakukan kredensial. Keterlambatan ini disebabkan karena terselipnya
data staf baru yang menyebabkan terlambatnya kredensial.
REKOMENDASI :
Membuat database staf baru dan diberikan tanda staf yang belum dilakukan kredensial.
i) PKRS, Humas Dan Marketing

1) Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
196
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kecepatan Waktu Tanggap Komplain Triwulan III (100%) tetap sama
standar (100%). Pada Triwulan III ditemukan complain namun masih dapat diselesaikan.
Komplain diterima melalui Instagram, Website, Whatshapp, Kotak saran, Lisan, Telepon,
Survei Kepuasan Pasien dan Chatbot ditanggapi dan ditindaklanjuti dengan cepat.
REKOMENDASI :
1) Meningkatkan supervise, monitoring dan evaluasi serta corrective action tim SPMC dalam
penanganan complain.
2) Koordinasi dengan unit terkait mengenai komplain yang diterima rumah sakit agar cepat
diselesaikan.
3) Memastikan complain dapat ditindaklanjuti dengan cepat.
4) Melakukan follow up tindak lanjut keluhan ke bagian dan direktorat terkait.
2) Kepatuhan Penanganan Komplain Sesuai Standar
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepatuhan Penanganan Komplain Sesuai Standar Triwulan III (100%)
REKOMENDASI :
3) Kepuasan Pasien Dan Keluarga Pasien

CAPAIAN: 86.18%
(Tercapai)
Trend : Naik
197
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga Triwulan III (86.18%) meningkat bila
(>76.60%). Permasalahan yang dilaporkan sehubungan dengan survei kepuasan pasien dan
keluarga telah dikoordinasikan dengan unit-unit terkait agar segera ditindaklanjuti.
REKOMENDASI :
1) Menindaklanjuti kritik dan saran yang didapatkan melalui survei ke bagian terkait.
2) Melaporkan hasil survei kepuasan pasien dan keluarga ke direktorat dan direktur Charitas
Hospital Belitang.
3) Berkoordinasi dengan customer service untuk menyebarkan link pengisian survei dan
membantu pasien atau keluarga pasien yang tidak bias mengisi survei secara online.
4) Presentase Kerjasama Rumah Sakit Dengan Asuransi Dan

Perusahaan Lainnya
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Presentase Kerjasama Rumah Sakit Dengan Asuransi Dan Perusahaan
Lainnya Triwulan III (100%) tetap sama bila dibandingkan dengan rata-rata pencapaian
Triwulan II (100%) dan telah mencapai standar (80%). Pencapaian indikator ini menunjukkan
bahwa staf telah membangun komunikasi dengan baik kepada pihak asuransi dan perusahaan
lainnya.
REKOMENDASI :
Berkoordinasi dan menjalin komunikasi lebih baik dengan asuransi dan perusahaan lainnya.
j) Sekretariat
1) Kepatuhan Administrasi Surat Masuk Rumah Sakit
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
198
ANALISA :
Pencapaian Indikator Kepatuhan Administrasi Surat Masuk Rumah Sakit Triwulan III
REKOMENDASI :
2) Ketepatan Waktu Tanggap Surat Masuk Rumah Sakit
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Ketepatan Waktu Tanggap Surat Masuk Rumah Sakit Triwulan III
REKOMENDASI :
3) Presentase Surat Masuk Rumah Sakit
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
199
ANALISA :
Pencapaian Indikator Presentase Surat Masuk Rumah Sakit Triwulan III (100%) tetap sama
standar (100%). Pencapaian indikator ini menunjukkan bahwa staf disiplin dalam
REKOMENDASI :
k) Tim HIV
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA:
REKOMENDASI :
2) Ketepatan Penanganan Pasien HIV Beresiko TB (PTBP)
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
200
ANALISA :
Pencapaian Indikator Ketepatan Penanganan Pasien HIV Beresiko TB (PTBP) Triwulan III
REKOMENDASI :
3) Persentase Pasien HIV Beresiko TB-HIV Yang Dikonseling
CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Presentase Pasien HIV Beresiko TB-HIV Yang Dikonseling Triwulan
III (100%) tetap sama bila dibandingkan dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (100%) dan
REKOMENDASI :
l) Tim Ponek
1) Angka Kematian Bayi
CAPAIAN: 1.33%
(Tidak Tercapai)
Trend : Turun
201
ANALISA :
Pencapaian Indikator Angka Kematian Bayi Triwulan III (1.33%) menurun bila dibandingkan
dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (2.41%) dan tidak mencapai standar (0%). Tingginya
angka kematian bayi ini disebabkan karena bayi lahir kurang bulan, BBLSR dan asfiksia
berat.
REKOMENDASI :
Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap ibu bayi.
2) Angka Kematian Ibu
CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Angka Kematian Ibu Triwulan III (0%) menurun bila dibandingkan
dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (0%) dan tidak mencapai standar (0%). Pencapaian
indikator ini menunjukkan bahwa staf disiplin dalam menerapkan SPO yang telah ditetapkan.
REKOMENDASI :
3) Angka Keterlambatan Penyediaan Darah (>60Menit)
CAPAIAN: 29.92%
(Tidak Tercapai)
Trend : Turun
202
ANALISA :
Pencapaian Indikator Angka Keterlambatan Penyediaan Darah (>60 Menit) Triwulan III
(29.92%) menurun bila dibandingkan dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (67.06%) dan
tidak mencapai standar (0%). Indikator ini tidak mencapai standar disebabkan oleh tidak
tersedianya bank darah di Charitas Hospital Belitang.
REKOMENDASI :
Berkoordinasi dengan keluarga pasien untuk menyiapkan pendonor sendiri sebelum tindakan
di kebidanan.
4) Angka Pelaksanaan IMD
CAPAIAN: 12.63%
(Tidak Tercapai)
Trend : Turun
ANALISA :
Pencapaian Indikator Angka Pelaksanaan IMD Triwulan III (12.63%) menurun bila
(0%). Indikator ini tidak mencapai standar disebabkan oleh beberapa bayi dipindahkan ke
bangsal perinatal karena BBLR dan kendala lainnya sehingga tidak dilakukan inisiasi
menyusui dini (IMD).
REKOMENDASI :
5) Kepatuhan Identifiksai Pasien

CAPAIAN: 100%
(Tercapai)
Trend : Tetap
203
ANALISA:
REKOMENDASI :
6) Keterlambatan Operasi Sectio Cesaria
CAPAIAN: 0%
(Tercapai)
Trend : Tetap
ANALISA :
Pencapaian Indikator Keterlambatan Operasi Sectio Cesaria Triwulan III (0%) tetap sama
bila dibandingkan dengan rata-rata pencapaian Triwulan II (0%) dan tidak mencapai standar
(0%). Pencapaian indikator ini menunjukkan bahwa staf disiplin dalam menerapkan SPO
REKOMENDASI :
204
d. Data Insiden Keselamatan Pasien (PMKP 9) Dan Kejadian Sentinel (PMKP 9.1)
1. Jumlah Laporan IKP
a) Hasil Rekapitulasi
2022
Bulan Jumlah %
Januari 2 50%
Februari 0 0%
Maret 0 0%
April 0 0%
Mei 0 0%
Juni 1 25%
Juli 0 0%
Agustus 0 0%
September 1 25%
Oktober
November
Desember
Total 4
Tabel 1. Rekapitulasi Jumlah Laporan IKP Charitas Hospital Belitang Berdasarkan Bulan
Periode Triwulan 3 Tahun 2022
Gambar 1. Rekapitulasi Jumlah Laporan IKP Charitas Hospital Belitang Berdasarkan Bulan
205
Gambar 2. Rekapitulasi Jumlah Laporan IKP Charitas Hospital Belitang Berdasarkan Bulan
Dalam table 1, gambar 1 dan 2 terlihat bahwa tahun 2022 periode triwulan 3 terdapat
sejumlah 1 laporan lebih rendah dibandingkan dengan triwulan sebelumnya. Tren pelaporan
di triwulan 3 tahun 2022 menurun bila dibandingkan triwulan sebelumnya.
b) Analisa
Angka pelaporan insiden di triwulan 3 dan triwulan 2 tahun 2022 sama hal ini dimungkinkan
belum semua insiden yang terjadi dilaporkan, terutama kejadian nyaris cedera. Beberapa
hambatan pelaporan yang teridentifikasi diantaranya adalah:
1) Petugas takut untuk melaporkan
2) Petugas lupa melapor terutama kejadian nyaris cedera
3) Petugas tidak punya waktu untuk melapor karena factor kurangnya tenaga dan sibuk.
c) Rekomendasi
Mendorong pelaporan insiden melalui:
1) Pertemuan rutin dengan kepala unit setiap 3 bulan, atau lebih sering bila diperlukan.
2) Adanya apresiasi dan reward bagi pelapor.
3) Ronde keselamatan pasien yang dipimpin oleh Direksi.
2. Rekapitulasi Laporan IKP Berdasarkan Jenis Insiden

Bulan Kondisi Kejadian Kejadian Kejadian Tidak Total
Potensial Nyaris Cedera Tidak Cedera
Jml %KPC Jml %KNC Jml %KTC Jml %
KP KNC KTC KTD/ KTD/
C Sentine Sentinel
l
Januari 0 0% 0 0% 2 100% 0 0% 2
Februari 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0
Maret 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0
Triwulan 1 0 0% 0 0% 2 100% 0 0% 2
April 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0
Mei 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0
Juni 0 0% 0 0% 1 100% 0 0% 1
Triwulan 2 0 0% 0 0% 1 0% 0 0% 1
Juli 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0
Agustus 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0
September 0 0% 1 100% 0 0% 0 0% 1
Triwulan 3 0 0% 1 100% 0 0% 0 0% 1
Tabel 2. Rekapitulasi Laporan IKP berdasarkan Jenis Insiden per Bulan di Charitas Hospital
Belitang Periode Triwulan 3 Tahun 2022
206
Gambar 3. Rekapitulasi Laporan IKP berdasarkan jenis insiden per bulan di Charitas Hospital
Belitang Periode Triwulan 3 Tahun 2022
Tabel 2. dan gambar 3. Menunjukkan bahwa jenis insiden tertinggi adalah KTC sebanyak 3
kasus diikuti dengan KNC sebanyak 1 kasus. Tidak ada kejadian sentinel di triwulan 3.
1) Analisis
Pada triwulan 1 dan triwulan 2 tidak ada kejadian tidak diharapkan (KTD)/ sentinel di
Charitas Hospital Belitang. Kasus KTC yang terjadi adalah pasien jatuh dan kesalahan
pemberian obat. Jumlah pelaporan insiden triwulan 3 sama dengan triwulan 2
kemungkinan dikarenakan belum semua insiden yang terjadi dilaporkan oleh unit,
terutama pada kejadian-kejadian potensial cedera. Beberapa hambatan pelaporan yang
teridentifikasi diantaranya:
 Factor kesibukan dan kurangnya tenaga sehingga petugas tidak sempat untuk
melapor jika ada kejadian di dalam pelayanan
 Petugas menunda melaporkan kejadian ke kepala ruangan
 Petugas lupa melaporkan ke kepala ruangan
 Petugas masih ada rasa takut disalahkan saat melakukan pelaporan IKP ke
kepala ruangan.
2) Rekomendasi
 Pimpinan unit setiap pagi melakukan briefing sebelum bekerja selalu
mengingatkan staf di unit kerjanya untuk selalu melaporkan setiap kejadian
nyaris cedera (KNC).
 Ronde keselamatan pasien oleh pimpinan sebagai bentuk dukungan terhadap
staf dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien, serta
membudayakan pelaporan insiden dan analisis insiden.
207
 Pertemuan rutin triwulan sub komite keselamatan pasien dengan direktorat
medis, penunjang medis dan keperawatan.melakukan monitoring dan evaluasi
terhadap IKP yang terjadi di unit
 Melakukan sosialisasi kepada unit terkait budaya pelaporan IKP
3. Rekapitulasi IKP Berdasarkan Tipe dan Grading

Tipe Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3
Jumlah Persentase Jumlah Persentase Jumlah Persentase
Administrasi 0 0% 0 0% 0 0%
klinik
Dokumentasi 0 0% 0 0% 0 0%
Infeksi terkait 0 0% 0 0% 0 0%
pelayanan
kesehatan
Infrastruktur/ 0 0% 0 0% 0 0%
bangunan/
benda lain
yang
terpasang
tetap
Jatuh 1 50% 1 100% 1 100%
Laboratorium/ 0 0% 0 0% 0 0%
patologi
Medikasi/ 1 50% 0 0% 0 0%
cairan infus
Proses/ 0 0% 0 0% 0 0%
prosedur
klinis
Total 2 1 1
Tabel 3. Rekapitulasi Laporan IKP berdasarkan tipe insiden dan grading risiko
Berdasarkan tabel 3. Tipe insiden terbanyak adalah kejadian pasien jatuh dimana
tiap triwulan terjadi kasus kejadian pasien jatuh dan masuk kedalam KTC.
b) Analisis :
Kejadian pasien jatuh triwulan 3 yang terlapor sama jumlahnya dengan triwulan 2
yakni 1 kasus dengan jenis insiden KTC. Kejadian pasien jatuh ini selalu berulang
bukan disebabkan karena petugas yang tidak melakukan assesmen jatuh atau tidak
memasang gelang penanda atau tidak memasang penghalang di bed pasien atau
petugas tidak mengedukasi pasien namun hal ini disebabkan oleh sikap dari pasien
yang tidak mengikuti arahan dari petugas sehingga meskipun sudah diberikan
208
edukasi pun pasien dan bahkan keluarga pasien tersebut masih melakukan
sekehendaknya. Hal ini yang menyebabkan kejadian pasien jatuh tidak terelakkan.
c) Rekomendasi
 Setiap briefing pagi kepala ruangan selalu mengingatkan staf unitnya
untuk selalu mematuhi SPO pasien jatuh
 Selalu mengedukasi pasien dan keluarga pasien untuk mengikuti arahan
yang telah disampaikan oleh petugas
 Memasang gelang penanda pasien jatuh.
4. Rekapitulasi Laporan IKP : KTD yang harus dianalisis

a. Reaksi Transfusi
1) Hasil Rekapitulasi
Triwulan Bulan Jumlah Kantong Reaksi Transfusi
Triwulan 1 Januari - 0
Februari - 0
Maret - 0
Triwulan 2 April - 0
Mei 90 0
Juni 113 0
Triwulan 3 Juli 118 0
Agustus 138 0
September 118 0
Tabel 4. Jumlah laporan reaksi transfuse Triwulan 3 Tahun 2022
Gambar 3. Laporan reaksi transfuse Triwulan 3 Tahun 2023
Triwulan 3 tidak ada reaksi transfuse darah.
209
a) Analisis
Pada triwulan 3 tidak ada reaksi transfuse darah sama seperti triwulan 1
dan 2 juga tidak ada reaksi transfuse darah. Hal ini menunjukkan bahwa
staf disiplin dalam menerapkan SPO yang telah ditetapkan.
b) Rekomendasi
 Pemantauan dan deteksi dini reaksi transfuse
 Sosialisasi berkala dan terus menerus ke ruang rawat tentang
pelaporan reaksi transfuse termasuk edukasi pengembalian kantong
darah.
b. Kejadian Serius Akibat Reaksi Obat (adverse drug reaction) Yang Serius
Bulan Jumlah Pelaporan Efek Skala Naranjo
Samping Obat
Januari 1 Probable 5
Februari 0
Maret 0
April 2 Probable 5
Mei 0
Juni 0
Juli 0
Agustus 0
September 0
Tabel 5. Laporan reaksi obat Triwulan 3 Tahun 2022
Gambar 4. Laporan reaksi obat Triwulan 3 Tahun 2022
Di triwulan 3 tidak ada ESO yang dilaporkan.
a) Analisis
Tidak ada kejadian ESO yang dilaporkan di triwulan 3 tahun 2022.
210
b) Rekomendasi
Melanjutkan pemantauan
c. Kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan

1) Hasil Rekapitulasi Tipe Insiden : Medikasi/ Cairan Infus
Proses Medikasi Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3
Persiapan/ dispensing 1 0 0
Pemberian 0 0 0
Peresepan 0 0 0
Penyimpanan 0 0 0
Total 1 0 0
Tabel 6. Rekapitulasi IKP tipe Medikasi/Cairan Infus Berdasarkan Proses
Triwulan 3 Tahun 2022
Gambar 6. Rekapitulasi Insiden Medikasi dan Cairan Infus Berdasarkan

Proses Medikasi Triwulan 3 Tahun 2022
Masalah Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3

Salah dosis/ kekuatan/ frekuensi 1 0 0
Salah obat 0 0 0
Salah dispensing label/ instruksi 0 0 0
Ommited medicine or dose 0 0 0
Salah jumlah/ kuantitas 0 0 0
Salah pasien 0 0 0
Salah waktu 0 0 0
Salah bentuk sediaan 0 0 0
Tulisan tidak jelas 0 0 0
Salah penyimpanan 0 0 0
Lain-lain 0 0 0
Total 1 0 0
Tabel 7. Rekapitulasi IKP tipe Medikasi/ Cairan Infus berdasarkan masalah
211
Gambar 7. Rekapitulasi Insiden Medikasi dan Cairan Infus Berdasarkan
Masalah Triwulan 3 Tahun 2022
Pada triwulan 3 tidak ada kesalahan pengobatan (medication error) yang

signifikan.
a) Analisis
Pada triwulan 3 tidak ada kesalahan pengobatan medication error) yang
signifikan hal ini dikarenakan staf selalu melakukan verifikasi 6 benar obat
dan juga selalu melakukan double check.
b) Rekomendasi
 Verifikasi 6 benar obat disetiap tahapan obat
 Supervisi pelaksanaan 6 benar pemberian obat dan double check
d. Perbedaan Besar Antara Diagnosis Pra dan Diagnosis Pasca Operasi

2022 Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep
Ketidaksesuaian 0% 0% 0% 0% 0% 0% 1% 0% 2%
diagnose pre N:0 N:0 N:0 N:0 N:0 N:0 N:1 N:0 N:2
D: D: D: D: D: D: D: D: D:
operasi dan post
100 100 100 170 149 100 100 100 100
operasi
Tabel 8. Rekapitulasi ketidaksesuaian diagnosis pra dan diagnosis pasca
operasi Triwulan 3 Tahun 2022
212
Gambar 8. Grafik ketidaksesuaian diagnosis pra dan diagnosis pasca operasi
a) Analisis
Pada triwulan 3 tahun 2022 terdapat 3 kejadian perbedaan diagnosis pra
dan diagnosis pasca operasi. Hal ini terjadi karena kurang sesuainya
asesmen prabedah. Persentase kejadian tertinggi terjadi dibulan September
yakni 2%.
b) Rekomendasi
 Mengingatkan dokter bedah untuk melakukan asesmen pra bedah
secara menyeluruh sehingga dapat terdeteksi diagnose pasien
dengan benar
 Melanjutkan pemantauan.
e. Kejadian-kejadian lain
1) Kejadian infeksi yang berkaitan dengan perawatan kesehatan
No Infeksi Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep
yang
berkaitan
dengan
perawatan
kesehatan
Kejadian 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 4.11 0.79 0.00
IDO N: 0 N: 0 N: 0 N: 0 N: 0 N: 0 N: 6 N: 2 N: 0
D: D: D: D: D: D: D: D: D:
110 122 136 125 111 167 146 254 219
Kejadian 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
ISK N: 0 N: 0 N: 0 N: 0 N: 0 N: 0 N: 0 N: 0 N: 0
D: D: D: D: D: D: D: D: D:
215 168 182 125 163 147 177 168 105
Tabel 9. Kejadian infeksi yang berkaitan dengan perawatan kesehatan
213
b) Analisis
Triwulan 3 ini terjadi peningkatan infeksi daerah operasi (IDO).
Peningkatan ini terjadi dapat dipengaruhi oleh beberapa factor antara lain
interaksi antara luka operasi dengan kuman yang ada di kulit, interaksi
dengan kuman yang tersebar di udara, interaksi dengan kuman yang telah
ada di dalam tubuh atau organ yang di operasi, interaksi dengan kuman
yang terdapat di tangan dokter dan perawat serta interaksi dengan kuman
yang terdapat di alat-alat operasi yang tidak steril, dalam kasus di Charitas
Hospital Belitang ini sedang dalam proses investigasi factor penyebab
peningkatan angka infeksi daerah operasi.
c) Rekomendasi
 Berkoordinasi dengan unit terkait untuk pengambilan sampel pus
pasien.
 Berkoordinasi dengan CSSD untuk pengambilan sampel usap alat
operasi di ruang CSSD
 Evaluasi seluruh proses kegiatan investigasi factor penyebab
peningkatan angka infeksi daerah operasi.
2) Wabah Penyakit Menular

Triwulan 3 tidak ditemukan kasus covid-19.
b) Analisis
Seriring dengan persebaran vaksinasi oleh pemerintah ke seluruh
masyarakat Indonesia menekan jumlah kasus covid-19. Pada triwulan 3
tahun 2022 ini tidak ditemukan kasus covid-19.
c) Rekomendasi
Melanjutkan pemantauan.
f. Data Evaluasi Budaya Keselamatan Pasien (PMKP 10)

Survei budaya keselamatan di rumah sakit telah dilakukan di triwulan 2 tahun
2022.
g. Data Insiden/ Kecelakaan di Rumah Sakit (MFK 10)

Pada triwulan 3 tahun 2022 tidak ada laporan insiden/ kecelakaan kerja di Charitas
Hospital Belitang. Hal ini disebabkan kemungkinan tidak ada kejadian/ insiden
ataupun terjadi insiden namun tidak dilaporkan ke komite K3RS.
214
Keterangan Jumlah (orang) %
Kecelakaan lalu lintas 0 0
Tertusuk jarum/ terpajan 0 0
cairan tubuh
Terkait fasilitas 0 0
Lain-lain 0 0
Total 0 0
1) Analisa
Pada triwulan 3 tahun 2022 tidak ada laporan insiden/ kecelakaan kerja di
Charitas Hospital Belitang. Hal ini disebabkan kemungkinan tidak ada
kejadian/ insiden ataupun terjadi insiden namun tidak dilaporkan ke komite
K3RS.
2) Rekomendasi
Mensosialisasikan disetiap briefing pagi ke unit masing2 untuk selalu melapor
ke komite K3RS bila terjadi insiden/ kecelakaan di rumah sakit.
215

Laporan Mutu RS Triwulan I TH 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Mutu RS Triwulan I TH 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CHARITAS HOSPITAL BELITANG

TRIWULAN I TAHUN 2023

Komite Mutu Rumah Sakit

a. Jumlah Indikator Mutu Rumah Sakit

b. Capaian Indikator Mutu Per-Area

Berdasarkan grafik diatas menunjukkan bahwa capaian indikator mutu nasional

c. Capaian Indikator Mutu

Berdasarkan grafik diatas pencapaian indikator mutu triwulan IV tahun 2022

No Indikator Target Rata-rata Capaian (%/Kejadian/hari) Tren

1. Kejadian pasien jatuh 0% 0.03 0.05 0.02 0 Turun

1. Angka infeksi daerah operasi <2% 0 0 1.63 0 Turun

1. Kepatuhan terhadap PAF >80% N/A 69.23 64.5 70.62 Naik

1. Kepatuhan identifikasi pasien 100% 100 100 100 100 Tetap

1. Angka kematian bayi 0% 0 2.41 1.33 3.11 Naik

2. Kendala utama yang dihadapi terkait:

4. Rencana Tindak Lanjut yang masih perlu dilakukan:

Belitang, 03 April 2023

Dr. dr. Felix Kasim, M.Kes.

a. Pengukuran Mutu Nasional

3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

4. Waktu Tanggap Sectio Sesarea Emergenci

6. Penundaan Operasi Elektif

7. Ketepatan Waktu Visite Dokter Spesialis

8. Pelaporan Hasil Tes Kritis Laboratorium

9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cidera Akibat Pasien Jatuh

Do : Meningkatkan supervisi oleh level 3 kepada staf mengenai

12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

13. Kepuasan Pasien dan Keluarga

b. Data Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

c) Kepatuhan Terhadap PPK “TB Paru”

d) Kepatuhan Terhadap PPK “Ketuban Pecah Dini”

e) Kepatuhan Terhadap PPK “Diare Akut”

2. Indikator Area Klinis (IAK)

b) Kepatuhan Terhadap PPK “Haemoroid Internal”

c) Kepatuhan terhadap PPK “Tumor Payudara”

d) Kepatuhan Terhadap PPK “Soft Tissue”

e) Kepatuhan Terhadap PPK “Prostat”

f) Kepatuhan Terhadap PPK “Peritonitis”

g) Kepatuhan Terhadap PPK “Illeus Obstruktif”

h) Kepatuhan Terhadap PPK “Apendicitis”

i) Kepatuhan Terhadap PPK “Glaukoma”

j) Kepatuhan Terhadap PPK “DM Gangren”

k) Ketepatan Waktu Visite Dokter Spesialis Bedah

l) Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

m) Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cidera Akibat Pasien Jatuh Pada

n) Ketidaklengkapan Laporan Operasi

o) Ketidaklengkapan Laporan Anestesi

p) Kelengkapan Pengisian Asessmen Awal Medis 1x24 Jam Pada Pasien

q) Angka Infeksi Daerah Operasi

r) Ketidaktepatan Pemberian Obat Pasien Rawat Bedah

s) Kepatuhan Petugas Gizi Dalam Kelengkapan Pencatatan Asuhan Gizi

t) Prosentasi Kesembuhan Pasien Bedah Homecare

u) Kepatuhan Terhadap PAK Bedah

v) Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Bedah

w) Kepatuhan Terhadap PAF Bedah

y) Komplikasi Anestesi Karena Overdosis, Reaksi Anestesi dan Salah

3. Indikator Area Manajemen (IAM)

4. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) Prioritas

b) Kepatuhan Melakukan Readback Dan Konfirmasi Pada Prosedur

d) Kepatuhan Kebersihan Tangan

e) Kejadian Pasien Jatuh