A. SOP Prosedur Keperawatan Terpadu

KATA PENGANTAR
Segala puji syukur kepada Allah SWT yang telah senantiasa limpahkan Rahmat-Nya
kepada kita semua, sehingga penyusun bisa menyelesaikan buku Prosedur tindakan
Keperawatan. Ucapan terima kasih kepada Ketua Program Studi Ilmu Keperawatan FK
UNDIP, rekan-rekan sejawat atas dukungan dan motivasi yang telah diberikan dan semua
pihak yang telah membantu terselesainya buku ini
Buku ketrampilan ini berisikan 50 prosedur keperawatan yang harus dicapai
mahasiswa. Prosedur tindakan ini terbagi sesuai dengan bidang keilmuan, baik keperawatan
dasar, bedah, gawat darurat dan kritis, maternitas, anak, komunitas, jiwa, keluarga dan
gerontik. Buku ini disusun sebagai pelengkap proses pembelajaran mahasiswa dalam
kurikulum berbasis kompetensi di Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNDIP dengan
pendekatan Student Centered Learning. Dengan buku ini diharapkan mahasiswa dapat lebih
mandiri untuk mencapai kompetensi yang diharapkan
Buku ini disusun berdasarkan buku prosedur tindakan keperawatan yang telah
diterapkan di Program Studi Ilmu Keperawatan dengan adanya penggabungan dari setiap
mata ajar dan yang telah diterapkan di Rumah Sakit sampai sekarang. Dengan buku ini
diharapkan mahasiswa dapat lebih terpacu untuk melakukan latihan dan demontrasi sehingga
kompetensi tercapai dan dapat menyesuaikan diri dengan tantangan di masa depan
Dalam buku ini masih banyak kekurangan dan perbaikan, penyusun berharap
sumbangan saran untuk lebih menyempurnakan dan meningkatkan buku prosedur tindakan
keperawatan ini.
Semarang, Januari 2014
Tim penyusun
DAFTAR ISI
Kata Pengantar ii
Daftar Isi iii
I. Praktik Keperawatan Dasar
A. Universal Precaution
1. Mencuci Tangan Bersih dan Steril …..………………………………………. 2
2. Memakai dan Melepas Sarung Tangan Steril ……………………………….. 3
3. Memakai dan Melepas Masker ……………………………………………… 4
4. Bekerja di Ruang Isolasi dan Pencegahan Infeksi …………………………... 5
B. Pengukuran Tanda-tanda Vital
1. Menghitung Denyut Nadi Radial ……………………………………………. 5
2. Menghitung Frekuensi Pernafasan …………………………………………... 6
3. Mengukur Tekanan Darah ………………………………………………… 6
4. Mengukur Suhu Tubuh ……………………………………………………… 7
C. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Fisik Head to Toe …………………………………………… 10
D. Hygiene
1. Membantu Klien Menggosok Gigi ………………………………………... 15
2. Memandikan Klien di Tempat Tidur ……………………………………… 16
3. Melakukan Keramas / Mencuci Rambut Klien ……………………………… 18
4. Perawatan Perinium …………………………………………………………. 19
5. Perawatan Kuku dan Kaki ………………………………………………… 20
6. Bedmaking / Menata Tempat Tidur ……………………………………….. 21
E. Pengaturan Posisi
1. Mengatur Posisi Lateral ……………………………………………………... 22
2. Mengatur Posisi Supinasi …………………………………………………… 23
3. Menagtur Posisi Pronasi …………………………………………………... 24
4. Mengatur Posisi Fowler dan semifowler ………………………………….. 25
5. Mengatur Posisi Litotomi ………………………………………………..... 26
6. Mengatur Posisi Dorsal Recumbent ………………………………………. 27
7. Mengatur Posisi Trendelenberg ……………………………………………... 27
8. Memindahkan Klien ke kursi Roda ……………………………………….. 28
9. Melakukan Tirah Baring …………………………………………………….. 29
10. Latihan Range of Motion (ROM) …………………………………………… 30
F.Medikasi
1. Memberikan Obat Oral ……………………………………………………. 31
2. Memberikan Obat Tetes ……………………………………………………... 34
3. Memberikan Obat Tetes Telinga ………………………………………….. 35
4. Memberikan Obat Salep Mata ………………………………………………. 35
5. Memberikan Obat Supositoria ………………………………………………. 36
6. Memberikan Obat melalui Injeksi Intramuskular …………………………… 37
7. Memberikan Obat melalui Injeksi Intravena ……………………………… 39
8. Memberikan Obat melalui Injeksi Sub Kutan …………………………….. 40
9. Memberikan Obat melalui Injeksi Intra Kutan ……………………………… 41
Standar Operasional Prosedur Tindakan Keperawatan 2
Jurusan Keperawatan FK UNDIP
10. Memasang Infus (Cairan Intra Vena) ……………………………………….. 43
11. Melakukan Huknah atau Enema …………………………………………….. 44
G. Pengambilan Spesimen
1. Pengambilan Darah Vena …………………………………………………… 46
2. Pengambilan Spesimen Urin ………………………………………………… 47
3. Pengambilan Spesimen Feses ……………………………………………….. 48
4. Pengambilan Spesimen Sekret atau Dahak ………………………………….. 49
II. Praktik Keperawatan Medikal Bedah
A. Oksigenasi, Jantung dan Pembuluh Darah
1. Mengajarkan Teknis Relaksasi dan Nafas Dalam …………………………... 52
2. Melatih Klien untuk Batuk Efektif ………………………………………….. 53
3. Melakukan Postural Drainage dan Fisioterapi Dada ………………………... 54
4. Melakukan Pemeriksaan Nafas dengan Spirometri …………………………. 55
5. Memberikan Oksigen dengan Nasal Kanul …………………………………. 57
6. Memberikan Oksigen dengan Masker Sederhana …………………………... 58
7. Memberikan Obat melalui Nebulizer ……………………………………….. 59
8. Melakukan Isap Lendir (Suction) …………………………………………… 60
9. Melakukan Perawatan pada Klien dengan Water Seal Drainage (WSD) …... 61
10. Memasang Elektrokardiografi (EKG) ………………………………………. 63
11. Melakukan Pemeriksaan pada Tekanan Vena Jugularis …………………….. 64
B. Eliminasi
1. Melakukan Pemsangan Kateter …………………………………………… 65
2. Melakukan Bladder Training ……………………………………………….. 67
3. Melakukan Irigasi Kandung Kemih …………………………………………. 69
C. Nutrisi dan Endokrin
1. Melakukan Pemsangan Naso Gastric Tube (NGT) …………………………. 70
2. Perawatan dan Penggantian Kantong Kolostomi ……………………………. 72
3. Melakukan Pengecekan nilai Gula Darah Sewaktu (GDS) …………………. 73
4. Memberikan Obat Insulin melalui pena Insulin …………………………….. 74
5. Melakukan Senam Kaki Diabetik …………………………………………… 75
D. Integumen
1. Pengkajian Luka …………………………………………………………...... 76
2. Perawatan Luka ……………………………………………………………… 77
3. Pencucian Luka ……………………………………………………………… 79
E. Persarafan
1. Pemeriksaan Glasgow Coma Scale (GCS) ………………………………...... 80
2. Pemeriksaan Saraf Kranial …………………………………………………... 80
3. Pemeriksaan Refleks Fisiologis dan Patologis ……………………………… 84
4. Pemeriksaan Rangsang Meningeal ………………………………………….. 85
III. Praktik Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis
A. Praktik Keperawatan Gawat Darurat
1. Melakukan Triage (Airway, Breathing and Circulation) …………………… 87
2. Memeriksa Kesadaran dan Nilai GCS ………………………………………. 88
3. Memberikan Bantuan Nafas/ Membebaskan Jalan Nafas …………………... 88
4. Memberikan Resusitasi Jantung Paru Dewasa ……………………………… 92
5. Melakukan Resusitasi Jantung Paru pada Anak dan Bayi …………………... 92
6. Menghentikan Perdarahan dengan Balut Tekan …………………………….. 94
7. Melakukan Pembidaian ……………………………………………………… 94
8. Menggunakan Long Spine Board (LSB) ……………………………………. 95
9. Menggunakan Scoope Stretcher …………………………………………….. 96
10. Melakukan Bilas Lambung ………………………………………………….. 96
B. Praktik Keperawatan Kritis
1. Melakukan Isap Lendir (Suction) pada Klien terpasang Ventilator ………… 97
2. Memberikan Obat melalui Syringe Pump …………………………………… 98
3. Memberikan Obat melalui Infuse Pump …………………………………….. 99
4. Mengontrol Hemodinamik dengan CVP ……………………………………. 100
5. Menggunakan Bedside Monitor ……………………………………………... 101
6. Menggunakan Ventilator ……………………………………………………. 102
7. Mengambil Spesimen Darah Arteri …………………………………………. 103
IV. Praktik Keperawatan Maternitas
A. Pemeriksaan Ibu Hamil Antenatal ………………………………………………. 106
1. Pemeriksaan Fisik Ibu Hamil
2. Pemeriksaan Ante Natal
B. Perawatan Ibu Bersalin dan Nifas ……………………………………………….. 108
1. Perawatan Intra Natal
C. Perawatan Post Natal
1 Pemeriksaan Fisik Post Natal ……………………………………………….. 109
2 Pemeriksaan Fisik Bayi Baru Lahir ………………………………………… 110
3 Perawatan Tali Pusat ………………………………………………………… 111
4 Pijat Bayi ……………………………………………………………………. 112
5 Memandikan Bayi …………………………………………………………… 113
6 Vulva Hygiene ……………………………………………………………….. 114
7 Breast Care Perawatan Payudara …………………………………………… 115
V. Keperawatan Anak
1 Mengukur Antropometri pada Anak ………………………………………… 119
2 Mengajarkan terapi Bermain pada Anak ……………………………………. 122
3 Memberikan Imunisasi pada Anak ………………………………………….. 123
VI. Keperawatan Manajemen
1 Pelaporan Kondisi pasien dengan SBAR ……………………………………. 128
2 Transfer Pasien dengan SBAR ……………………………………………… 130
3 Serah terima (Operan) klien dengan SBAR …………………………………. 131
VII. Praktik Keperawatan Jiwa
1. Isolasi Sosial …………………………………………………………………… 133
2. Harga Diri Rendah ……………………………………………………………... 134
3. Perawatan Klien Halusinasi Pendengaran ……………………………………... 135
4. Perawatan Klien Perilaku Kekerasan …………………………………………... 136
5. Perawatan Klien Waham ……………………………………………………….. 138
6. Resiko Bunuh Diri ……………………………………………………………... 139
VIII. Praktik Keperawatan Gerontik
IX. Praktik Keperawatan Manajemen
Melakukan Conference dan Operan Jaga
X. Praktik TAK (Terapi Aktivitas Kelompok)Praktik Keperawatan Keluarga dan
Komunitas
XI. Memberikan Pendidikan Kesehatan pada Keluarga dan Komunitas

Keperawatan
Dasar
A. Universal Precaution
Tindakan : Mencuci Tangan Steril
Pengertian : Tindakan mencuci tangan secara steril dari kuman
Tujuan : Untuk mencegah terjadinya infeksi silang
Indikasi :  Dilakukan untuk persiapan asistensi pembedahan di ruang operasi
 Persiapan untuk melakukan tindakan invasive
 Sebelum dan sesudah memakai sarung tangan steril
Alat dan Bahan :  Sabun anti mikroba
 Handuk steril
 Kikir pembersih kuku
 Tempat handuk kotor
 Bengkok
 Sikat
Prosedur :  Mencuci Tangan Bersih
1. Lepaskan jam tangan, ciccin, dan lengan pakaian panjang ditarik ke atas
2. Basahi jari tangan, lengan hingga siku dengan air, kemudian sabuni dan
sikat bila perlu
3. Langkah-langkah cuci tangan bersih:
 Gosokkan dengan sabun antara telapak dengan telapak
 Telapak kanan di atas punggung tangan kiei dan telapak kiri di atas
punggung tangan kanan
 Telapak dengan telapak dan jari saling terkait
 Letakkan punggung jari pada telapak satunya dengan jari saling
mengunci
 Jempol kanan digosok memutar oleh telapak kiri dan sebaliknya
 Jari kiri menguncup, gosok memutar oleh telapak kiri dan sebaliknya
 Pegang pergelangan tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya,
gerakkan memutar
 Mencuci Tangan Steril

1. Lepaskan jam tangan, cincin dan lengan pakaian panjang ditarik ke atas
2. Inspeksi kuku dan permukaan kulit apakah ada luka
3. Berdiri di depan westafel jaga agar tangan dan seragam tidak menyentuh
westafel
4. Seragam yang digunakan harus tetap kering
5. Tuangkan sabun 2 - 5 cc kedalam tangan, sabun tangan lengan hingga 5 cm
di atas siku
6. Bersihkan kuku bila kotor dengan kikir dan letakan pada tempat atau
bengkok
7. Basahi sikat / spon dan beri sabun kembali
8. Jumlah gerakan 20 gerakan untuk tangan, 30 gerakan untuk kuku, sikat di
pegang tegak lurus terhadap kuku
9. Sikat jari - jari termasuk sela jari, sikat telapak tangan, punggung tangan
10. Basahi sikat dan beri sabun kembali
11. Bagi tangan menjadi 3 bagian, 1/3 pergelangan tangan bawah dengan arah
memutar, lanjutkan 1/3 bagian tengah dan 1/3 bagian atas. tangan dalam
posisi fleksi dengan jari - jari menghadap ke atas selama prosedur
12. Ulangi langkah ini pada yang satunya lagi (tangan kiri)
13. Dengan tangan posisi fleksi bilas dengan seksama ujung jari ke siku tangan
kiri dan ulangi pada tangan kanan
14. Matikan kran dengan siku
15. Ambil handuk steril yang ada di atas kemasan pastikan tidak ada apapun
atau benda dekat dari jangkauan anda
16. Buka handuk steril secara maksimal pagang satu bagian putar dari jari ke
siku
17. Dengan hati - hati pindahkan handuk ke lengan satunya
18. Buang handuk pada tempat yang disediakan
Tindakan : Memakai dan Melepas Sarung Tangan Steril

Pengertian : Tindakan memakai dan melepas sarung tangan steril sebagai salah satu tindakan
perlindungan diri dan klien
Tujuan :  Untuk mencegah terjadinya infeksi silang
 Mencegah penularan flora kulit perawat pada klien
 Mengurangi kontaminasi tangan perawat dengan mikroorganisme yang dapat
berpindah dari satu klien ke klien lain
Indikasi :  Dilakukan untuk persiapan asistensi pembedahan di ruang operasi
 Persiapan untuk melakukan tindakan invasive
Alat dan Bahan :  Sarung tangan steril
 Bengkok
Prosedur :  Memakai Sarung Tangan
1. Lepaskan jam tangan, cincin dan lengan pakaian panjang di tarik ke atas
2. Inspeksi kuku dan permukaan kulit apakah ada luka
3. Perawat mencuci tangan
4. Buka pembungkus bagian luar dari kemasan sarung tangan dengan
memisahkan sisi - sisinya
5. Jaga agar sarung tangan tetap di atas permukaan bagian dalam pembungkus
6. Identifikasi sarung tangan kiri dan kanan, gunakan sarung tangan pada
tangan yang dominan terlebih dahulu
7. Dengan ibu jari dan telunjuk serta jari tangan yang non dominan pegang tepi
mancet sarung tangan untuk menggunakan sarung tangan dominan
8. Dengan tangan yang dominan dan bersarung tangan selipkan jari - jari ke
dalam mancet sarung tangan kedua
9. Kenakan sarung tangan kedua pada tangan yang non dominan
10. Jangan biarkan jari -jari tangan yang sudah bersarung tangan menyentuh
setiap bagian atau benda yang terbuka
11. Setelah sarung tangan kedua digunakan mancet biasanya akan jatuh ke
tangan setelah pemakaian sarung tangan
12. Setelah kedua tangan bersarung tangan tautkan kedua tangan ibu jari
adduksi ke belakang
13. Pastikan setelah pemakaian sarung tangan steril hanya memegang alat - alat
steril
 Melepas Sarung Tangan:
1. Pegang bagian luar dari satu mancet dengan tangan bersarung tangan,
hindari menyentuh pergelangan tangan
2. Lepaskan sarung tangan dengan dibalik bagian luar kedalam, buang pada
bengkok
3. Dengan ibu jari atau telunjuk yang tidak memakai sarung tangan, ambil
bagian dalam sarung tangan lepaskan sarung tangan kedua dengan bagian
dalam keluar, buang pada bengkok.
Tindakan : Memakai dan Melepaskan Masker

Pengertian : Tindakan memakai masker sebagai alat pengaman yang menutup hidung dan
mulut
 Sebagai salah satu bentuk perlindungan diri dan klien
Indikasi :  Mencegah atau mengurangi transmisi mikroorganisme
 Melindungi perawat dan klien dari infeksi pernafasan
Alat dan Bahan :  Masker
 Bengkok
Prosedur :  Memakai Masker
1. Cuci tangan
2. Tenukan tepi atas masker (masker biasanya mempunyai strip logam tipis
disalah satu tepinya yang dapat ditekuk untuk disesuaikan dengan pangkal
hidung pengguna). Periksa kebijakan institusi untuk menggunakan masker
yang tepat.
3. Pegang masker pada kedua tali bagian tali. Ikat kedua tali tersebut di
belakang kepala dengan tali di atas telinga.
4. Ikat kedua tali bawah di sekitar leher dengan tepi masker bawah tepat di
bawah dagu. Ada juga jenis masker yang mempunyai tali elastic yang
dikaitkan di kedua telinga.
 Melepas Masker
1. Apabila menggunakan sarung tangan, lepaskan terlebih dahulu sarung
tangan kemudian masker, baaru cuci tangan.
2. Lepaskan kedua ikatan dan lipat masker menjadi setengahnya dengan
permukaan dalam saling beradapan.
3. Buang masker ke dalam tempat yang elah disediakan (masker sekali pakai
harus dibuang ke tong sampah infeksius yang berwarna kuning).

Tindakan : Bekerja di Ruang Isolasi dan Pencegahan Infeksi
Pengertian : Bekerja di ruang perawatan klien dengan penyakit mudah menular dan klien
dengan daya tahan tubuh rendah
 Sebagai salah satu bentuk perlindungan diri dan klien
Indikasi :  Mencegah atau mengurangi transmisi mikroorganisme
 Melindungi perawat dan klien dari infeksi pernafasan
Alat dan Bahan :  Masker
 Sarung tangan steril
 Sabun
 Sikat
 Celemek
 Penutup kepala
 Bengkok
Prosedur : 1. Mencuci tangan sesuai dengan prosedur mencuci tangan steril
2. Memakai sarung tangan steril
3. Memakai celemek atau baju steril
4. Memakai masker
5. Memakai pelindung kepala
B. Pengukuran Tanda-Tanda Vital

Tindakan : Menghitung Denyut Nadi Radial
Pengertian : Tindakan menghitung jumlah denyut pada nadi per menit.
Tujuan :  Memastikan jika denyut nadi dalam rentang normal dan teratur
 Mengevaluasi kualitas denyut nadi
 Memonitor dan mengevaluasi perubahan-perubahan pada status kesehatan
 Mengontrol kondisi umum dan tanda vital klien
Indikasi :  Observasi pada klien secara teratur
 Klien dengan gangguan sistem jantung dan pembuluh darah
Alat dan Bahan :  Jam tangan atau stopwatch
Prosedur : 1. Mencuci tangan
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
3. Menanyakan tingkat aktivitas klien dalam 15 menit terakhir
4. Memastikan bahwa dalam 30 menit terakhir tidak menggunakan obat-obat
penyakit jantung
5. Mengatur klien pada kondisi yang nyaman
6. Meraba nadi radialis dengan menggunakan 3 jari-jari tengah tangan
7. Menekan arteri ke arah tulang atau menekan dengan kuat permukaan untuk
menahan pembuluh darah, dan secara bertahap mengurangi tekanan
8. Menghitung denyut nadi selama 1 menit atau 60 detik
9. Mendokumentasikan tindakan

Tindakan : Menghitung Frekuensi Pernafasan
Pengertian : Tindakan menghitung jumlah pernafasan yang meliputi inspirasi dan ekspirasi per
menit.
Tujuan :  Memastikan jika frekuensi nafas dalam rentang normal dan teratur
 Memonitor dan mengevaluasi kualitas pernafasan
 Melihat adanya tanda-tanda gangguan nafas
 Mengontrol kondisi umum dan tanda vital klien
 Klien dengan gangguan sistem pernafasan
Alat dan Bahan :  Jam tangan
3. Menanyakan tingkat aktivitas klien dalam 15 menit terakhir
4. Mengatur klien pada kondisi yang nyaman
5. Lakukan penghitungan pernafasan sambal mengajak klien bicara (klien sadar)
6. Mengobservasi kedalaman dan usaha klien untuk bernafas
Tindakan : Mengukur Tekanan Darah

Pengertian : Tekanan darah adalah kekuatan darah melawan dinding-dinding arteri. Tekanan
darah maksimum atau sistolik adalah desakan pada dinding arteri ketika ventrikel
kiri dari jantung mengeluarkan darah melalui katub aortic menuju pembuluh darah
aorta. Ketika jantung beristirahat di antara denyutan, tekanan menjadi turun dan
tekanan terendah pada dinding arteri disebut tekanan diastolic.
Tujuan :  Memastikan tekanan darah arteri klien dalam rentang normal
 Mengkaji kondisi jantung, arteri dan volume sekuncup
 Sebagai dasar untuk menentukan evaluasi berikutnya
 Mengidentifikasi perubahan-perubahan tekanan darah yang disebabkan oleh
perubahan kondisi penyakit
 Klien dengan gangguan sistem jantung dan pembuluh darah atau sirkulasi
Alat dan Bahan :  Spygnomanometer
 Sarung tangan
 Stetoskop
 Kapas alcohol
Prosedur : 1. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
2. Menjelaskan tujuan tindakan
3. Menjelaskan prosedur tindakan
4. Mencuci tangan
5. Memakai sarung tangan
6. Membantu klien posisi berbaring dengan lengan setinggi jantung
7. Membuka area yang menutupi lengan atas
8. Melakukan palpasi arteri branchialis dan tempatkan manset 2,5 cm diatas arteri
brancialis
9. Memusatkan anak panah manset ke arteri brancialis dan lingkarkan pada
lengan
10. Memasang stetoskope pada arteri brancialis dan telinga
11. Melakukan palpasi arteri radialis, pompa manset sampai nadi tidak teraba
12. Menaikkan tekanan sampai 30 mmHg
13. Membuka katup dan mendengarkan sambil memperhatikan skala
sphygmomanometer
14. Menurunkan tekanan hingga 0 mmHg
15. Membuka manset dan lipat serta simpan di tempat yang aman
16. Mengatur klien pada posisi yang nyaman
17. Desinfektan stetoskope dengan kapas alkhol
18. Memberitahukan hasil pengukuran tekanan darah kepada klien
19. Melepas sarung tangan
20. Membatu merapikan klien
21. Mengevaluasi hasil tindakan
22. Membereskan alat-alat
23. Mencatat hasil pemeriksaan
24. Terminasi
25. Dokumentasi hasil tindakan
Tindakan : Mengukur Suhu

Pengertian : Pengukuran suhu untuk mengetahui kenaikan dan penurunan suhu. Suhu tubuh
merupakan salah satu kondisi yng dapat menggambarkan adanya proses infeksi
dalam tubuh. Pengukuran suhu tubuh dapat dilakukan melalaui aksila, tymphani,
oral dan rectal
Tujuan :  Memastikan suhu tubuh klien dalam rentang normal
 Mengetahui suhu tubuh klien untuk mengetahui kondisi umum klien
 Mengetahui kenaikan suhu tubuh sebagai salah satu indikasi infeksi
 Klien dengan penyakit tropis dan infeksi
Alat dan Bahan :  Termometer aksila
 Termometer oral
 Termometer tymphani
 Thermometer rektal
 Sarung tangan
 Cairan disinfektan (alcohol, Lysol, sabun, air bersih)
 Bengkok
 Tissue
 Pelumas/jelly
Prosedur :  Mengukur Suhu Aksila
1. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
4. Mencuci tangan
6. Memastikan skala thermometer berada dibawah skala 35 derajat celcius
7. Membantu klien untuk membuka pakaian atas
8. Mengatur posisi klien (terlentang)
9. Membuka area ketiak
10. Menempatkan thermometer dengan hati-hati (ketiak)
11. Menunggu kurang lebih 5-10 menit, ambil termometer
12. Membersihkan thermometer dengan tissu
13. Memeriksa hasil pengukuran suhu sejajar dengan mata
14. Memberitahukan hasil pengukuran suhu kepada klien
15. Membersihkan thermometer dengan cairan disinfektan (sabun, air bersih,
lysol/ cairan disinfektan)
17. Membatu merapikan klien
 Mengukur Suhu Oral

4. Mencuci tangan
7. Meminta klien untuk membuka mulut
8. Menempatkan thermometer dengan hati-hati di bawah lidah (sub lingual)

 Mengukur Suhu Rektal
4. Mencuci tangan
7. Menjaga privacy klien
8. Meminta klien untuk posisi miring atau lateral
9. Meminta klien untuk menurunkan celana
10. Memberikan pelumas di ujung thermometer
11. Memasukkan thermometer dengan hati-hati di lubang anus
15. Membantu klien untuk menaikkan celana kembali
16. Membantu klien ke posisi yang nyaman atau terlentang
 Mengukur suhu tymphani

4. Mencuci tangan
6. Memasang penutup tymphanic probe pada unit thermometer
7. Memasukkan probe ke dalam lubang telinga dengan pelan tetapi dengan
memberikan tekanan
8. Mengambil thermometer setelah hasil muncul pada layar/unit digital
9. Melepas penutup probe dan membuang pada bengkok
C. Pemeriksaan Fisik
Tindakan : Pemeriksaan Fisik Head to Toe
Pengertian : Pemeriksaan tubuh klien secara keseluruhan atau hanya bagian tertentu yang
dianggap perlu, untuk memperoleh data yang sistematif dan komprehensif,
memastikan/membuktikan hasil anamnesa, menentukan masalah dan
merencanakan tindakan keperawatan yang tepat bagi klien.
Tujuan :  Untuk mengumpulkan data dasar tentang kesehatan klien.
 Untuk menambah, mengkonfirmasi, atau menyangkal data yang diperoleh
dalam riwayat keperawatan.
 Untuk mengkonfirmasi dan mengidentifikasi diagnosa keperawatan.
 Untuk membuat penilaian klinis tentang perubahan status kesehatan klien dan
penatalaksanaan.
 Untuk mengevaluasi hasil fisiologis dari asuhan.
Indikasi :  Klien yang baru masuk ke tempat pelayanan kesehatan untuk di rawat.
 Secara rutin pada klien yang sedang di rawat.
 Sewaktu-waktu sesuai kebutuhan klien
Alat dan Bahan :  Meteran
 Timbangan BB
 Penlight
 Steteskop
 Tensimeter/spighnomanometer
 Thermometer
 Arloji/stopwatch
 Refleks Hammer
 Otoskop
 Handschoon bersih ( jika perlu)
 Tissue
2. Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan
3. Cuci tangan
4. Lakukan pemeriksaan dengan berdiri di sebelah kanan klien dan pasang
handschoen bila di perlukan
5. Pemeriksaan umum meliputi: penampilan umum, status mental dan nutrisi.
6. Posisi klien : duduk/berbaring
7. Inspeksi keadaan umum klien: Kesadaran, tingkah laku, ekspresi wajah, mood.
(Normal: Kesadaran penuh, Ekspresi sesuai, tidak ada menahan nyeri/ sulit
bernafas), tanda-tanda stress/ kecemasan, Relaks, tidak ada tanda-tanda
cemas/takut), Kebersihan Personal (Normal: Bersih dan tidak bau), Cara
berpakaian (Normal: Benar/ tidak terbalik), Postur dan cara berjalan, Bentuk
dan ukuran tubuh, Cara bicara. (Relaks, lancer, tidak gugup), Evaluasi dengan
membandingkan dengan keadaan normal.
Pemeriksaan kulit\
 Inspeksi: kebersihan, warna, pigmentasi, lesi/perlukaan, pucat, sianosis, dan
ikterik.
 Palpasi: kelembapan, suhu permukaan kulit, tekstur, ketebalan, turgor kulit,
dan edema.
Pemeriksaan kuku
 Inspeksi : kebersihan, bentuk, dan warna kuku
 Palpasi : ketebalan kuku dan capillary refile ( pengisian kapiler ).
Pemeriksaan kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan leher

 Posisi klien: duduk, untuk pemeriksaan wajah sampai dengan leher perawat
berhadapan dengan klien.
Pemeriksaan kepala
 Inspeksi: ukuran lingkar kepala, bentuk, kesimetrisan, adanya lesi atau
tidak, kebersihan rambut dan kulit kepala, warna, rambut, jumlah dan
distribusi rambut.
 Palpasi: adanya pembengkakan/penonjolan, dan tekstur rambut.
Pemeriksaan wajah
 Inspeksi: warna kulit, pigmentasi, bentuk, dan kesimetrisan.
 Palpasi : nyeri tekan dahi, dan edema, pipi, dan rahang
Pemeriksaan mata
 Inspeksi: bentuk, kesimestrisan, alis mata, bulu mata, kelopak mata,
kesimestrisan, bola mata, warna konjunctiva dan sclera (anemis/ikterik),
penggunaan kacamata / lensa kontak, dan respon terhadap cahaya.
Tes Ketajaman Penglihatan
Prosedur pemeriksaan visus dengan menggunakan peta snellen yaitu:
1. Meminta pasien duduk menghadap kartu Snellen dengan jarak 6 meter.
2. Memberikan penjelasan apa yang harus dilakukan (pasien diminta
mengucapkan apa yang akan ditunjuk di kartu Snellen) dengan menutup
salah satu mata dengan tangannya tanpa ditekan (mata kiri ditutup dulu).
3. Pemeriksaan dilakukan dengan meminta pasien menyebutkan simbol di
kartu Snellen dari kiri ke kanan, atas ke bawah.
4. Jika pasien tidak bisa melihat satu simbol maka diulangi lagi dari barisan
atas. Jika tetap maka nilai visus oculi dextra = barisan atas/6.
5. Jika pasien dari awal tidak dapat membaca simbol di Snellen chart maka
pasien diminta untuk membaca hitungan jari dimulai jarak 1 meter
kemudian mundur. Nilai visus oculi dextra = jarak pasien masih bisa
membaca hitungan/60.
6. Jika pasien juga tidak bisa membaca hitungan jari maka pasien diminta
untuk melihat adanya gerakan tangan pemeriksa pada jarak 1 meter (Nilai
visus oculi dextranya 1/300).
7. Jika pasien juga tetap tidak bisa melihat adanya gerakan tangan, maka
pasien diminta untuk menunjukkan ada atau tidaknya sinar dan arah sinar
(Nilai visus oculi dextra 1/tidak hingga). Pada keadaan tidak mengetahui
cahaya nilai visus oculi dextranya nol.
8. Pemeriksaan dilanjutkan dengan menilai visus oculi sinistra dengan cara
yang sama.
9. Melaporkan hasil visus oculi sinistra dan dextra. (Pada pasien vos/vodnya
“x/y” artinya mata kanan pasien dapat melihat sejauh x meter, sedangkan
orang normal dapat melihat sejauh y meter.
Pemeriksaan Pergerakan Bola Mata

1. Minta pasien untuk selalu melihat dan memperhatikan titik fiksasi, jika
objek jauh kurang jelas, maka gunakan kacamata koreksinya.
2. Pemeriksa menempatkan dirinya di depan pasien sedemikian rupa, sehingga
apabila terjadi gerakan dari mata yang barusa saja ditutup dapat di lihat
dengan jelas atau di deteksi dengan jelas.
3. Perhatian dan konsentrasi pemeriksa selalu pada mata yang ditutup.
4. Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari luar (temporal)
kearah dalam (nasal) pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat
kelainan EXOPHORIA. Exophoria dinyatakan dengan inisial = X
5. Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari dalam (nasal)
luar ke arah (temporal) pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat
kelainan ESOPHORIA. Esophoria dinyatakan dengan inisial = E
6. Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari atas (superior)
kearah bawah (inferior)) pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat
kelainan HYPERPHORIA. Hyperphoria dinyatakan dengan inisial = X
7. Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari bawah (inferior)
kearah atas (superior) pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat
kelainan HYPOPHORIA. Hypophoria dinyatakan dengan inisial = X
8. Untuk mendeteksi Heterophoria yang kecil, seringkali kita tidak dapat
mengenali adanya suatu gerakan, seolah kondisi mata tetap di tempat. Untuk
itu metode ini sering kita ikuti dengan metode tutup mata bergantian
(Alternating Cover Test).
Pemeriksaan telinga
 Inspeksi: bentuk dan ukuran telinga, kesimetrisan, integritas, posisi telinga,
warna, liang telinga (cerumen/tanda-tanda infeksi), alat bantu dengar.
 Palpasi : nyeri tekan aurikuler, mastoid, dan tragus
Pemeriksaaan Telinga dengan Menggunakan Garpu Tala

 Pemeriksaan Rinne
1. Pegang agrpu tala pada tangkainya dan pukulkan ke telapak atau buku
jari tangan yang berlawanan.
2. Letakkan tangkai garpu tala pada prosesus mastoideus klien.
3. Anjurkan klien untuk memberi tahu pemeriksa jika ia tidak merasakan
getaran lagi.
4. Angkat garpu tala dan dengan cepat tempatkan di depan lubang telinga
klien 1-2 cm dengan posisi garpu tala parallel terhadap lubang telinga
luar klien.
5. Instruksikan klien untuk member tahu apakah ia masih mendengarkan
suara atau tidak.
6. Catat hasil pemeriksaan pendengaran tersebut.
 Pemeriksaan Webber
1. Pegang garpu tala pada tangkainya dan pukulkan ke telapak atau buku
jari yang berlawanan.
2. Letakkan tangkai garpu tala di tengah puncak kepala klien.
3. Tanyakan pada klien apakah bunyi terdengar sama jelas pada kedua
telinga atau lebih jelas pada salah satu telinga.
4. Catat hasil pemeriksaan dengan pendengaran tersebut
Pemeriksan hidung dan sinus

 Inspeksi : hidung eksternal (bentuk, ukuran, warna, kesimetrisan), rongga,
hidung ( lesi, sekret, sumbatan, pendarahan), hidung internal (kemerahan,
lesi, tanda2 infeksi)
 Palpasi dan Perkusi frontalis dan, maksilaris (bengkak, nyeri, dan septum
deviasi).
Pemeriksaan mulut dan bibir

 Inspeksi dan palpasi struktur luar: warna mukosa mulut dan bibir,
tekstur, lesi, dan stomatitis.
 Inspeksi dan palpasi strukur dalam: gigi lengkap/penggunaan gigi palsu,
perdarahan/ radang gusi, kesimetrisan, warna, posisi lidah, dan keadaan
langit2.
Pemeriksaan leher
 Inspeksi leher: warna integritas, bentuk simetris.
 Inspeksi dan auskultasi arteri karotis: lokasi pulsasi
 Inspeksi dan palpasi kelenjer tiroid (nodus/difus, pembesaran,batas,
konsistensi, nyeri, gerakan/perlengketan pada kulit), kelenjer limfe (letak,
konsistensi, nyeri, pembesaran), kelenjer parotis (letak, terlihat/ teraba)
 Auskultasi: bising pembuluh darah
Pemeriksaan dada( dada dan punggung)

 Inspeksi: kesimetrisan, bentuk/postur dada, gerakan nafas (frekuensi, irama,
kedalaman, dan upaya pernafasan/penggunaan otot-otot bantu pernafasan),
warna kulit, lesi, edema, pembengkakan/ penonjolan.
 Palpasi: Simetris, pergerakan dada, massa dan lesi, nyeri, tractile fremitus.
(perawat berdiri dibelakang pasien, instruksikan pasien untuk mengucapkan
angka “tujuh-tujuh” atau “enam-enam” sambil melakukan perabaan dengan
kedua telapak tangan pada punggung pasien.)
 Perkusi: paru, eksrusi diafragma (konsistensi dan bandingkan satu sisi
dengan satu sisi lain pada tinggi yang sama dengan pola berjenjang sisi ke
sisi)
 Auskultasi: suara nafas, trachea, bronchus, paru. (dengarkan dengan
menggunakan stetoskop di lapang paru kika, di RIC 1 dan 2, di atas
manubrium dan di atas trachea)
Pemeriksaan ekstermitas atas (bahu, siku, tangan)

 Inspeksi struktur muskuloskletal: simetris dan pergerakan, Integritas
ROM, kekuatan dan tonus otot.
 Palapasi: denyutan arteri brachialis dan arteri radialis
 Tes reflex: tendon trisep, bisep, dan brachioradialis.
Pemeriksaan ekstermitas bawah (panggul, lutut, pergelangan kaki dan

telapak kaki)
 Inspeksi struktur muskuloskletal : simetris dan pergerakan, integritas
kulit, posisi dan letak, ROM, kekuatan dan tonus otot
 Palpasi : arteri femoralis, arteri poplitea, arteri dorsalis pedis: denyutan
 Tes reflex: tendon patella dan archilles.
Pemeriksaan genitalia (alat genital, anus, rectum)

Wanita:
 Inspeksi genitalia eksternal: mukosa kulit, integritas kulit, contour
simetris, edema, pengeluaran.
 Inspeksi vagina dan servik : integritas kulit, massa, pengeluaran
 Palpasi vagina, uterus dan ovarium: letak ukuran, konsistensi dan,
massa
Pemeriksaan anus dan rectum: feses, nyeri, massa edema, haemoroid, fistula
ani pengeluaran dan perdarahan.
Pria:
 Inspeksi dan palpasi penis: Integritas kulit, massa dan pengeluaran
 Inspeksi dan palpassi skrotum: integritas kulit, ukuran dan bentuk,
turunan testes dan mobilitas, massa, nyeri dan tonjolan
 Pemeriksaan anus dan rectum: feses, nyeri, massa, edema, hemoroid,
fistula ani, pengeluaran dan perdarahan.
8. Mengevaluasi kondisi klien

9. Berpamitan dengan klien
10. Membereskan dan kembalikan alat ke tempat semula

11. Mencuci tangan
12. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan
D. Hygiene
Tindakan : Membantu Klien Menggosok Gigi
Pengertian : Membantu klien dalam membersihkan rongga mulut dari plaque dan kotoran, serta
saliva dan sisa makanan
Tujuan :  Menghilangkan kotoran pada rongga mulut
 Membantu perawat dalam mengkaji status kesehatan gigi dan mulut
 Mengurangi terjadinya resiko infeksi pada rongga mulut
 Menghilangkan rasa dan bau yang tidak nyaman pada rongga mulut
 Memberikan rasa nyaman pada klien
Indikasi :  Klien tirah baring yang memerlukan bantuan untuk memenuhi kebutuhan
personal hygiene
 Klien dengan NPO (Nothing per Oral)
Alat dan Bahan :  Sikat gigi
 Pasta gigi
 Gelas berisi air
 Baskom
 Bengkok
 Tissue atau handuk
 Obat kumur
 Sarung tangan
2. Menempatkan alat di dekat klien
3. Memberikan salam dan menyapa nama klien
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
5. Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien
6. Menjaga privacy
7. Memasang perlak dan alasnya / handuk dibawah dagu klien
9. Membantu klien untuk berkumur sambil menyiapkan bengkok
10. Membantu menyiapkan sikat gigi dan pastanya
11. Membantu klien menyikat gigi bagian depan, samping dan dalam
13. Mengulangi membantu klien menyikat gigi bagian depan, samping dan dalam

15. Mengeringkan bibir menggunakan tissue
16. Merapikan klien dan memberikan posisi senyaman mungkin
18. Berpamitan dengan klien
20. Mencuci tangan
Tindakan : Memandikan Klien di Tempat Tidur

Pengertian : Memandikan klien merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan pada klien
yang tidak mampu mandi secara mandiri atau yang memerlukan bantuan
Tujuan :  Mempertahankan kebersihan kulit
 Mencegah infeksi kulit
 Memperlancar peredaran darah
 Mempertahankan kenyamanan pasien
personal hygiene
 Klien tidak sadar
Alat dan Bahan :  Sarung tangan (secukupnya)
 Kapas bersih (secukupnya)
 Bak instrument (1)
 Handuk besar (2)
 Celemek (1)
 Baskom mandi (2)
 Waslap (2)
 Sprei (1)
 Stik laken (1)
 Perlak (1)
 Selimut mandi (1)
 Ember (1)
 Ganti baju bersih (1)
 Sabun mandi (1)
 Bedak talk (secukupnya)
 Minyak kayu putih (secukupnya)
 Air hangat
4. Mencuci tangan
5. Menjaga privasi klien
6. Membuka pakaian pasien bagian bawah dan atas, taruh ditempat yang
disediakan (ember)
7. Bagian dada ditutup dengan handuk selimut ditarik sampai pusar
8. Mebersihkan muka mulai dari mata, telinga, hidung, dan leher
9. Membersihkan lengan, bentangkan handuk dibawah lengan kiri (yang terjauh),
basahi dan sabuni mulai dari jari-jari dan sela-selanya sampai ketiak, kemudian
dikeringkan. Setelah selesai letakkan tangan keatas, angkat handuk dan
pindahkan ke tangan satunya.
10. Mencuci dada dan perut, basahi dan sabuni bagian dada dan perut kemudian
keringkan. Lotion daerah leher, ketiak, dada, dan perut ratakan dengan tangan.
11. Mencuci punggung, memiringkan pasien, bentangkan handuk dibawah
punggung, basahi dan sabuni daerah tengkuk, bahu, punggung, pantat,
keringkan dengan handuk. Menggosok dengan minyak/ lotion pada otot tulang
belikat, leher dan sepanjang bahu. Melakukan pukulan kecil/ memijat pelan
dengan pinggir tangan yang dimulai dari bawah ke dua sisi tulang belakang
12. Telentangkan pasien dan bantu untuk memakai baju bagian atas
13. Menurunkan selimut sampai ke bawah
14. Mencuci kaki, bentangkan handuk dibagian kakiyang terjauh, basahi dan
sabuni dari telapak kaki dan jari serta sela-sela, lalu keringkan.. lakukan untuk
kaki yang satu dengan cara yang sama
15. Mencuci bagian bawah, bentangkan handuk dibawah bokong, bersihkan daerah
kemaluan
16. Membantu pasien untuk memakai pakaian bagian bawah
17. Merapikan klien
18. Merapikan tempat tidur pasien
21. Mencuci tangan
22. Terminasi
23. Dokumentsikan hasil tindakan
Tindakan : Mencuci Rambut

Pengertian : Mencuci rambut dan kulit kepala dengan mempergunakan shampoo
Tujuan :  Membersihkan kulit kepala dan rambut
 Menghilangkan bau dan memberikan rasa nyaman
personal hygiene
 Klien yang rambutnya kotor

Alat dan Bahan :  Sarung tangan (1)
 Kasa bersih (secukupnya)
 Kapas bersih (secukupnya)
 Novokom / kom kecil (1)
 Bengkok (2)
 Talang (1)
 Celemek (1)
 Ember (1)
 Sisir (1)
 Shampoo (secukupnya)
 Lysol (secukupnya)
4. Mencuci tangan
6. Mengatur posisi klien dengan kepala dipinggir tempat tidur
7. Memasang pengalas dibawah kepala dan talang diarahkan ke ember yang
kosong dengan kain pel dibawah
8. Menutup telinga dan mata dengan kapas/ waslap
9. Menutup dada dan leher dengan handuk
10. Menyisir rambut dengan sisir
11. Taruh sisir dibengkok yang di kasih Lysol
12. Menggosok kepala dengan kain kassa yang diberi sampho, lalu pijat kulit
kepala
13. Mencuci rambut sampai bersih
14. Mengangkat penutup telinga dan mata
15. Mengangkat talang dan taruh di ember
16. Menempatkan pengalas diatas bantal, lakukan penyisiran, kalau ada rambut
rontok taruhlah diatas kertas.
17. Merapikan klien
19. Mencuci tangan
20. Terminasi
21. Dokumentasi tindakan
Tindakan : Perawatan Perinium

Pengertian : Pemenuhan kebutuhan untuk menyehatkan daerah antara paha yang dibatasi vulva
dan anus pada ibu yang dalam masa antara kelahiran placenta sampai dengan
kembalinya organ genetik seperti pada waktu sebelum hamil.
Tujuan :  Mencegah terjadinya infeksi sehubungan dengan penyembuhan jaringan.
 Pencegahan terjadinya infeksi pada saluran reproduksi yang terjadi dalam 28
hari setelah kelahiran anak atau aborsi.
Indikasi :  Klien yang memerlukan perawatan hygiene
Alat dan Bahan :  Botol, baskom dan gayung atau shower air hangat dan handuk bersih
2. Mengisi botol plastik yang dimiliki dengan air hangat
3. Buang pembalut yang telah penuh dengan gerakan ke bawah mengarah ke
rectum
4. Letakkan pembalut tersebut ke dalam kantung plastik.
5. Berkemih dan BAB ke toilet
6. Semprotkan ke seluruh perineum dengan air
7. Keringkan perineum dengan menggunakan tissue dari depan ke belakang.
8. Pasang pembalut dari depan ke belakang.
9. Cuci kembali tangan
Tindakan : Perawatan Kulit dan Kuku

Pengertian : Merawat kulit dan kuku klien termasuk perawatan rutin merendam untuk
melunakkan kulit ari / selaput kulit dan lapisan sel-sel yang menebal, mongering
dan kotor
Tujuan :  Membersihkan kuku dari kotoran
 Mencegah infeksi
 Memberikan rasa nyaman
personal hygiene
 Klien yang kuku dan kulitnya kotor
 Bengkok (1)
4. Mencuci tangan
6. Melakukan inspeksi warna dan pigmentasi kulit
7. Melakukan inspeksi warna bibir, kuku
8. Melakukan inspeksi telapak tangan
9. Melakukan palpasi permukaan kulit
10. Melakukan palpasi suhu kulit dengan ujung jari untuk menentukan testur
11. Mengkaji turgor dengan mencubit kulit padapunggung tangan/ lengan bawah
dan lepaskan, memperhatikan seberapa mudah kulit kembali ke tempat semula
12. Melakukan inspeksi terhadap adanya lesi, edema
13. Melakukan palpasi setiap area edema missal dorsal pedis
14. Mengkaji pitting edema dengan menekan kulit selama 5 detik dan lepaskan/
catat kedalaman pitting dalam millimeter
15. Melakukan inspeksi kuku : warna, kekebalan, bentuk, tekstur, dan jaringan
sekitar
16. Melakukan palpasi dasar/ pangkal kuku
17. Mengkaji sirkulasi dan pengisian kapiler: menekan dengan kuat dasar kuku
dengan ibu jari. Melepaskan tekanan dengan cepat, mengamati pengembalian
warna dasar kuku 2-3 detik setelah tekanan dilepaskan
18. Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan
19. Membereskan alat
20. Mengevaluasi tindakan
22. Terminasi
23. Dokumentasikan hasil tindakan
Tindakan : Menata Tempat Tidur (Bedmaking)

Pengertian : Menyiapkan tempat tidur merupakan prosedur pemenuhan kebutuhan diri dan
lingkungan dengan memberikan tempat tidur yang sesuai dengan kebutuhan klien.
Tujuan :  Memberikan kenyamanan pada klien
Indikasi :  Tempat tidur atau sprei yang telah kotor
 Penggantian rutin setiap hari
 Tempat tidur, Kasur dan bantal
 Sprei besar (1)
 Sprei kecil atau stik laken (1)
 Sprei sedang atau boven laken (1)
 Over laken (1)
 Perlak (1)
 Sarung bantal (1)
 Selimut (1)
Prosedur : 1. Cuci tangan
2. Atur tempat tidur, kasur dan bantal
3. Pasang sprei besar dengan garis tengah lipatan tepat di tengah kasur / tempat
tidur, bagian atas sprei dimasukkan dibawah kasur kemudian bagian atasnya
4. Atur sisi kedua samping seprei atau tempat tidur dengan sudut 900, lalu
masukkan kebawah kasur
5. Pasang perlak di tengah tempat tidur
6. Pasang sprei kecil atau stik laken di atas perlak
7. Pasang boven lake seperti memasang sprei, hanya bagian atas tidak sampai
ujung, cukup sampai ¼ dari bagian atas kepala
8. Lipatkan selimut menjadi 4 secara terbalik dan pasang bagian bawah, ujung
selimut masukkan kedalam bawah kasur
9. Pasang sarung bantal
10. Apabila akan dipersiapkan tempat tidur tertutup : tutup hingga ujung tempat
tempat tidur dengan over laken
11. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan
E. Pengaturan Posisi
Tindakan : Mengatur Posisi Lateral
Pengertian : Posisi lateral adalah posisi klien berbaring pada salah satu bagian tubuh dengan
kepala menoleh ke samping.
Tujuan :  Mengurangi lordosis dan meningkatkan kelurusan punggung yang baik
 Baik untuk posisi tidur dan istirahat.
 Membantu menghilangjan tekanan pada sakrum dan tumit.
Indikasi :  Pasien yang ingin beristirahat
 Pasien yang ingin tidur
 Pasien yang posisi fowler atau dorsal recumbent dalam posisi lama
 Penderita yang mengalami kelemahan dan pasca operasi.
Alat dan Bahan :  Tempat tidur
 Bantal kecil
 Gulungan handuk
 Sarung tangan (jika diperlukan)
Prosedur : 1. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan, jika diperlukan.
2. Baringkan klien telanjang mendatar di tengah tempat tidur.
3. Gulingkan klien hingga posisinya miring.
4. Letakan bantal dibawah kepala dan leher klien.
5. Fleksikan bahu bawah dan posisikan kedepan sehingga tubuh tidak menopang
pada bahu tersebut.
6. Letakan bantal dibawah lengan atas.
7. Letakan bantal dibawah paha dan kaki atas sehingga ekstremitas bertumpu
secara paralel dengan permukaan tempat tidur
8. Letakan bantal guling di belakang punggung klien untuk menstabilkan posisi.
9. Lepaskan sarung tangan dan cucui tangan.
10. Dokumentasikan tindakan.
Tindakan : Mengatur Posisi Sims

Pengertian : Posisi sims atau disebut juga posisi semipronasi adalah posisi klien berbaring pada
pertengahan antara posisi lateral dan posisi pronasi. Pada posisi ini, lengan bawah
ada di belakang tubuh klien,sedangkan lengan atas ada di depan tubuh klien.
Tujuan :  Memfasilitasi drainase dari mulut pada klien tidak sadar.
 Mengurangi penekanan pada sakrum dan trokanter mayor pada klien yang
mengalami paralisis.
 Memudahkan pemeriksaan dan perawatan area parienal.
 Untuk tindakan pemberian enema.
Indikasi :  Pasien dengan pemeriksaan dan pengobatan daerah perineal
 Pasien yang tidak sadarkan diri
 Pasien paralisis
 Pasien yang akan dienema
 Untuk tidur pada wanita hamil.
 Bantal kecil
 Gulungan handuk
Prosedur : 1. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan jika diperlukan.
2. Menurunkan transmisi mikroorganisme.
3. Baringkan klien terlentang mendatar ditengah tempat tidur.Menyiapkan klien
untuk posisi yang tepat.
4. Gulingkan klien hingga posisinya setengah telungkup sebagian berbaring pada
abdomen.
5. Letakkan bantal dibawah kepala klien.Mencegah fleksi lateral dan pemakaian
dan penekanan pada tulang wajah dan telinga.(catatan:pemakaian bantal dapat
menjadi kontraindikasi jika pengaturan posisi ini bertujuan mengalirkan
drainase dari mulut)
6. Atur posisi bahu atas sehingga bahu dan siku fleksi.
7. Letakkan bantal disela antara dada dan abdomen dan pada lengan atas serta
atas serta tempat tidur.Mencegah rotasi internal dan adduksi bahu.
8. Letakkan bantal pada area antara paha atas dan tempat tidur.mencegah rotasi
internal dan adduksi pinggul.
9. Leteakkan alat penopang dibawah telapak kaki klien.
10. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan.
11. Dokumentasiakan tindakan.

Tindakan : Mengatur Posisi Supinasi
Pengertian : Posisi telentang adalah posisi klien berbaring telentang dengan kepala dan bahu
sedikit elevasi dengan menggunakan bantal.
Tujuan :  Untuk klien pasca oprasi dengan anesti spinal.
 Mengatasi masalah yang timbul akibat pemberian posisi pronasi yang tidak
tepat.
Indikasi :  Pasien dengan tindakan post anestesi atau penbedahan tertentu
 Pasien dengan kondisi sangat lemah atau koma.
 Bantal angin
 Gulungan handuk
 Bantalan kaki
 Sarung tangan (jika perlu)
Prosedur : 1. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan jika diperlukan.menurunkan transmisi
mikriorganisme.
2. Baringkan klien terlentang mendatar ditengah tempat tidur.Menyiapkan klien
3. Letakkan bantal dibawah kepala dan bahu klien.Mencegah hiperekstensi leher.
4. Letakkan bantal kecil dibawah punggung pada kurva lumbal,jika ada celah
disana.bantal akan menyangga kurva lumbal dan mencegah terjadinya fleksi
lumbal.
5. Letakkan bantal dibawah kaki,mulai dari lutut sampai tumit.Memberikan
landasan yang lebar,lembut dan fleksibel:mencegah ketidaknyamanan akibat
adanya hiperekstensi lutut dan tekanan pada tumit serta mengurangi lordosis
lumbal.
6. Topang telapak kaki klien dengan menggunakan bantalan kaki.Mencegah
fleksi plantar.
7. Jika klien tidak sadar atau mengalami paralisis ektremitas atas,elevasikan
tangan dan lengan bawah (bukan lengan atas) dengan menggunakan bantal.
Posisi ini akan mencegah terjadinya edema dan memberikan
kenyamanan.Bantal tidak diletakan dibawah lengan atas karena dapat
menyebabkan terjadinya fleksi bahu.
8. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan anda.
Tindakan : Mengatur Posisi Pronasi

Pengertian : Posisi pronasi adalah posisi klien berbaring diatas abdomen dengan kepala
menoleh kesamping.
Tujuan :  Memberikan ekstensi penuh pada persendian pinggul dan lutut.
 Mencegan fleksi kontraktur dari persendian pinggul dan lutut.
 Membantu drainase dari mulut sehingga berguna bagi klien pascaoperasi mulut

atau tenggorokan.
Indikasi :  Pasien yang menjalani bedah mulut dan kerongkongan
 Pasien dengan pemeriksaan pada daerah bokong atau punggung.
 Bantal kecil
 Gulungan handuk
Prosedur : 1. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan,jika diperlukan.Menurunkan transmisi
mikroorganisme.
2. Baringkan klien terlentang mendatar ditengah tempat tidur.menyiapkan klien
3. Gulingkan klien dan posisikan lengan dekat dengan tubuhnya disertai siku
lurus dan tangan diatas paha.posisikan tengkurap/telungkup ditengah tempat
tidur yang datar.Memberikan posisi pada klien sehingga kelurusa tubuh dapat
dipertahankan.
4. Putar kepala klien ke salah satu sisi dan sokong dengan bantal.Jika banyak
drainase dari mulut mugkain pemberian bantal dikontraindikasikan.
5. Letakkan bantal kecil di bawah abdomen pada area antara diafragma (atau
payudara pada wanita)dan krista iliaka.Hal ini mencegah hiperekstensi kuva
lumbal,kesulitan pernapasan,penekanan pada payudara wanita.
6. Letakkan bantal dibawah kaki mulai lutut sampai tumit.Mengurangi fleksi
plantar,memfleksikan lutut sehingga memberikan kenyamanan dan mencegah
tekanan yang berlebihan pada patela.
7. Jika klien tidak sadar atau mengalami paralisis ekstremitas atas,elevasikan
tangan dan lengan bawah9bukan lengan atas) denagn menggunakan
bantal.Posisi ini akan mencegah terjadinya edema dan memberikan
kenyamanan.Bantal tidak diletakkan dibawah lengan atas karena dapat
menyebabkan terjadinya fleksi bahu.
Tindakan : Mengatur Posisi Fowler dan Semifowler

Pengertian : Posisi Fowler (setengah duduk) adalah posisi tidur pasien dengan kepala dan dada
lebih tinggi dari pada posisi panggul dan kaki. Pada posisi semi fowler kepala dan
dada dinaikan dengan sudut 30-45° sedangkan pada posisi higt fowler,posisi
kepala dan dada dinaikan hingga 45-80°.
Tujuan :  Posisi ini digunakan untuk pasien yang mengalami masalah pernafasan dan
pasien dengan gangguan jantung.
Indikasi :  Pada pasien yang mengalami gangguan pernapasan
 Pada pasien yang mengalami imobilisasi
 Bantal kecil
 Gulungan handuk
 Footboard (bantalan kaki)
Prosedur : 1. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan jika diperlukan .
2. Menurunkantransmisi mikroorganisme
3. Minta klien untuk menfleksikan lutut sebelum kepala dinaikan.mencegah klien
melorot kebawah saat kepala dinaikan.
4. Naikan kepala tempat tidur 45-90 derajat sesuai kebutuhan.fowler rendah atau
semifowler(15-45 derjat)fowler tinggi 90 derjat.
5. Letakan bantal kecil dibawah punggung pda kurva lumbal,jika ada celah
disana.bantal akan menyangga kurva lumbal dan mencegah terjadinya fleksi
lumbal.
6. Letakkan bantal kecil dibawah kepala klien.bantal akan menyangga kurva
srevikal dari kolumnavertebra.sebagai alternatif,kepala klien dapat diletakkan
diatas kasur tnpa bantal.terlalu banyak bantal dibawah kepala akan
mengakibatkan fleksi kontraktur dari leher
7. Letakkan bantal dibawah kaki mulai dari lutut sampai tumit.memberikan
landasan yang lebar lembut dan fleksibel mencegah ketidaknyamanan akibat
adanya hiperekstensi lutut dan tekanan pada tumit.
8. Pastikan tidak terdapat tekanan pada area popliteal dan lutut dalam keadaan
fleksi.mencegah terjadinya kerisakan pada persarafan dan dinding vena.fleksi
lutut membantu klien untuk tidak melorot kebawah.
9. Letakkan trochanter roll(gulungan handuk)disamping masing-masing
paha.mencegah rotasi eksternal dari pinggul.
10. Topang telapak kaki klien dengan menggunakan bantalan kaki.mencegah fleksi
plantar.
11. Letakkan bantal untuk menopang kedua lengan dan tangan jika klien memiliki
kelemahan pada kedua tangan tersebut.
Tindakan : Mengatur Posisi Litotomi

Pengertian : Pada posisi ini pasien ditempatkan pada posisi terlentang dengan mengangkat
kedua kaki dan ditarik keatas abdomen.
Tujuan :  Pemeriksaan alat genitalia
 Proses persalinan
 Pemasangan alat kontrasepsi
Indikasi :  Pada pemeriksaan genekologis
 Untuk menegakkan diagnosa atau memberikan pengobatan terhadap penyakit
pada uretra, rektum, vagina dan kandung kemih.
Alat dan Bahan :  Bantal
 Tempat tidur khusus (fungsional bad)
 Selimut/kain penutup
Prosedur : 1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
2. Cuci tangan
3. Pasien dalam keadaan berbaring terlentang
4. Angkat kedua paha dan terik ke atas abdomen
5. Tungkai bawah membentuk sudut 90 derajat terhadap paha
6. Letakkan bagian lutut/kaki pada penyangga kaki di tempat tidur khusus untuk
posisi litotomi
7. Pasang selimut
Tindakan : Mengatur Posisi Dorsal Recumbent

Pengertian : Pada posisi ini pasien berbaring terlentang dengan kedua lutut flexi (ditarik atau
direnggangkan) diatas tempat tidur
Tujuan :  Meningkatkan kenyamanan pasien, terutama dengan ketegangan punggung
belakang.
Indikasi :  Pasien yang akan melakukan perawatan dan pemeriksaan genetalia
 Untuk persalinan
 Selimut
2. Pasien dalam keadaan berbaring terlentang, letakkan bantal diantara kepala dan
ujung tempat tidur pasien dan berikan bantal dibawah lipatan lutut
3. Berikan balok penopang pada bagian kaki tempat tidur atau atur tempat tidur
khusus dengan meninggikan bagian kaki pasien.
Tindakan : Mengatur Posisi Trendelenberg

Pengertian : Pada posisi ini pasien berbaring di tempat tidur dengan bagian kepala lebih rendah
daripada bagian kaki.
Tujuan :  Melancarkan peredaran darah ke otak.
Indikasi :  Pasien dengan pembedahan pada daerah perut
 Pasien shock
 Pasien hipotensi.
Alat dan Bahan :  Tempat tidur khusus
 Selimut
2. Pasien dalam keadaan berbaring, kemudian miringkan ke kiri dengan posisi
badan setengan telungkup dan kaki kiri lurus lutut. Paha kanan ditekuk
diarahkan ke dada.
3. Tangan kiri diatas kepala atau dibelakang punggung dan tangan kanan diatas
tempat tidur.
4. Bila pasien miring ke kanan dengan posisi badan setengan telungkup dan kaki
kanan lurus, lutut dan paha kiri ditekuk diarahakan ke dada.
5. Tangan kanan diatas kepala atau dibelakang punggung dan tangan kiri diatas
tempat tidur
Tindakan : Memindahkan Klien ke Kursi Roda

Pengertian : Memindahkan klien diatas tempat tidur ke kursi roda untuk menjalani prosedur
atau tindakan tertentu
Tujuan :  Menjalani prosedur perawatan tertentu
 Dipindahkan ke tempat atau ruangan tertentu
Indikasi :  Klien yang tidak mampu berjalan sendiri
 Klien dengan kelemahan ekstremitas
 Klien dengan gangguan mobilitas fisik
Alat dan Bahan :  Sarung tangan (jika perlu)
 Kursi roda
Prosedur : 1. Atur peralatan dengan tepat
a. Rendahkan posisi tempat tidur sampai pada posisi yang terendah sehingga
kaki klien dapat menyentuh lantai. Kunci semua roda tempat tidur
b. Letakkan kursi roda sejajar dan sedekat mungkin dengan tempat tidur.
Kunci semua roda dari kursi roda
2. Siapkan dan kaji klien
a. Bantu klien pada posisi duduk di tepi tempat tidur
b. Kaji klien, apakah mengalami hipotensi postural, sebelum memindahkannya
dari tempat tidur
3. Berikan instruksi yang jelas kepada klien. Minta klien untuk :
a. Bergerak ke depan dan duduk di tepi tempat tidur
b. Condongkan tubuh ke depan mulai dari panggul
c. Letakkan kaki yang kuat di bawah tepi tempat tidur, sedangkan kaki yan
lemah berada di depannya
d. Letakkan tangan klien diatas permukaan tempat tidur atau diatas kedua bahu
perawat sehingga klien dapat mendorong tubuhnya sambil berdiri (catatan :
klien perlu diberi penjelasan untuk tidak meletakkan kedua tangan pada
leher perawat karena dapat menyebabkan cedera pada perawat)
4. Siapkan posisi perawat dengan tepat
a. Berdiri tepat di depan klien. Condongkan tubh ke depan, fleksikan pinggul,
lutut dan pergelangan kaki. Lebarkan kaki anda, dengan satu kaki di depan
dan yang lainnya di belakang. Jika memungkinkan, buatlah kaki klien
sebagai cermin dari kaki perawat
b. Lingkari punggung klien dengan kedua tangan perawat
c. Tegangkan otot gluteal, abdominal, kaki dan lengan anda. Siap untuk
melakukan pergerakan
5. Bantu klien untuk berdiri, kemudian bergerak bersama-sama menuju kursi roda
a. Dalam 3 hitungan, minta klien untuk menghentak dengan bagian kaki
belakang, kemudian menuju kaki bagian depan, ekstensikan persendian pada
ekstremitas bawah, dan dorong atau tarik dengan kedua tangan, bersamaan
dengan perawat menarik dengan kaki bagian depan, menuju kaki bagian
belakang, ekstensikan persendian pada ekstremitas bawah, dan tarik klien
tepat menuju pusat gravitasi perawat pada posisi berdiri
b. Bantu klien pada posisi tegak untuk beberapa saat
c. Bersama-sama memutar atau mengambil beberapa langkah menuju kursi
roda
6. Bantu klien untuk duduk
a. Minta klien untuk membelakangi kursi roda, kemudian meletakkan bagian
kaki yang kuat di belakang kaki yang lebih lemah, menjaga kaki yang
lainnya tetap berada di depan, dan meletakkan kedua tangan diatas lengan
kursi roda atau tetap pada bahu perawat
b. Berdiri tepat di depan klien. Letakkan satu kaki di depan dan kaki yang
lainnya di belakang
c. Tegangkan otot gluteal, abdominal dan lengan
d. Dalam 3 hitungan minta klien untuk menggeser berat tubuhnya dengan jalan
memindahkannya ke kaki bagian belakang, merendahkan tubuh sampai pada
bagian tepi dari kursi roda dengan memfleksikan persendian pada kaki dan
lengan, bersamaan dengan perawat menggeser berat tubuhnya dengan
melangkah ke belakang dengan menggunakan kaki depan dan merendahkan
klien sampai diatas kursi roda
7. Pastikan keselamatan klien
a. Minta klien untuk menggeser duduknya sampai pada posisi yang paling
aman dan nyaman
b. Turunkan tatakan kaki, dan letakkan kedua kaki klien diatasnya
Tindakan : Melakukan Tirah Baring

Pengertian : Tirah baring yaitu tindakan kepada pasien yang membutuhkan berbaringnya pasien
di tempat tidur untuk jangka waktu yang berkesinambungan dan tidak melakukan
tindakan diluar dari berbaring.
Tujuan :  Dilakukan pada kondisi medis tertentu yang mengalami sakit parah, sekarat atau
untuk menghindari komplikasi penyakit/kondisi yang lebih buruk
 Tirah baring dapat diperuntukkan untuk pasien yang mendapatkan perawatan di
rumah atau di rumah sakit.
Indikasi :  Kehamilan dengan resiko tinggi perdarahan.
 Riwayat abortus pada kehamilan sebelumnya dan mengalami kehamilan yang
lemah.
 Penyakit jantung parah.
 Penyakit gout akut yang parah.
 Patah tulang pinggul.
 Stroke.
Alat dan Bahan :  Tempat Tidur
 Bantal
 Selimut
 Sprei
 Perlak
2. Siapkan tempat tidur yang bersih dan nyaman
3. Persiapkan pasien
4. Memberi penjelasan kepada pasien
5. Mengantar pasien mendekat ke tempat tidur
6. Meminta pasien untuk berbaring di tempat tidur
7. Atur posisi pasien senyaman mungkin
8. Tanyakan kepada pasien apakah sudah nyaman dengan posisi
tidurnya
9. Pasien di minta untuk mengurangi melakukan aktivitas berat
10. Letakkan beberapa barang yang diperlukan (misal tempat minum)
sedekat mungkin dengan pasien (dalam jangkauan pasien) sehingga
meminimalkan mobilitas pasien.
11. Pasang pengaman tempat tidur
12. Evaluasi kondisi klien
13. Terminasi
14. Cuci tangan.
Tindakan : Latihan Range of Motion (ROM)

Pengertian : Tindakan/latihan otot atau persendian yang diberikan kepada pasien yang
mobilitas sendinya terbatas karena penyakit, diabilitas, atau trauma.
Tujuan :  Untuk mengurangi kekakuan pada sendi dan kelemahan pada otot yang dapat
dilakukan
 Aktif maupun pasif tergantung dengan keadaan pasien.
Indikasi :  Stroke atau penurunan tingkat kesadaran
 Kelemahan otot
 Fase rehabilitasi fisik
 Klien dengan tirah baring lama
Alat dan Bahan :  -
Prosedur : Fleksi dan Ekstensi Pergelangan Tangan
1. Jelaskan prosedur yang kan dilakukan
2. Atur posisi lengan pasien dengan menjauhi sisi tubuh dan siku menekuk
dengan lengan.
3. Pegang tangan pasien dengan satu tang dan tangan yang lain memegang
pergelangan tangan pasien.
4. Tekuk tangan pasien ke depan sejauh mungkin.
5. Catat perubahan yang terjadi.
Fleksi dan Ekstensi Siku
1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan.
2. Atur posisi lengan pasien dengan menjauhi sisi tubuh dengan telapak
mengarah ke tubuhnya.
3. Letakkan tangan di atas siku pasien dan pegang tangannya mendekat bahu.
4. Lakukan dan kembalikan ke posisi sebelumnya.
Pronasi dan Supinasi Lengan Bawah

1. Jelaskan Prosedur yang akan dilakukan.
2. Atur posisi lengan bawah menjauhi tubuh pasien dengan siku menekuk.
3. Letakkan satu tangan perawat pada pergelangan pasien dan pegang tangan
pasien dengan tangan lainnya.
4. Putar lengan bawah pasien sehingga telapaknya menjauhinya.
5. Kembalikan ke posisi semula.
6. Putar lengan bawah pasien sehingga telapak tangannya menghadap ke
arahnya.
Pronasi Fleksi Bahu

2. Atur posisi tangan pasien disisi tubuhnya.
3. Letakkan satu tangan perawat di atas siku pasien dan pegang tangan pasien
dengan tangan lainnya.
4. Angkat lengan pasien pada posisi semula.
Abduksi dan Adduksi Bahu

2. Atur posisi lengan pasien di samping badannya.
3. Letakkan satu tangan perawat di atas siku pasien dan pegang tangan pasien
dengan tangan lainnya.
4. Gerakkan lengan pasien menjauh dari tubuhnya kearah perawat (Abduksi).
5. Gerakkan lengan pasien mendekati tubuhnya (Adduksi)
Rotasi Bahu
2. Atur posisi lengan pasien menjauhi tubuh dengan siku menekuk.

3. Letakkan satu tangan perawat di lengan atas pasien dekat siku dan pegang
tangan pasien dengan tangan yang lain.
4. Gerakkan lengan bawah ke bawah sampai menyentuh tempat tidur, telapak
tangan menghadap ke bawah.
5. Kembalikan posisi lengan ke posisi semula.
6. Gerakkan lengan bawah ke belakang sampai menyentuh tempat tidur,
telapak tangan menghadap ke atas.
7. Kembalikan lengan ke posisi semula.
8. Catat perubahan yang terjadi
Fleksi dan Ekstensi Jari-jari

1. Jelaskan prosedur yang akan di lakukan.
2. Pegang jari-jari kaki pasien dengan satu tangan, sementara tang lain
memegang kaki.
3. Bengkokkan (tekuk) jari-jari kaki ke bawah
4. Luruskan jari-jari kemudian dorong ke belakang.
Infersi dan efersi kaki

2. Pegang separuh bagian atas kaki pasien dengan satu jari dan pegang
pergelangan kaki dengan tangan satunya.
3. Putar kaki ke dalam sehingga telapak kaki menghadap ke kaki lainnya.
4. Kembalikan ke posisi semula
5. Putar kaki keluar sehingga bagian telapak kaki menjauhi kaki yang lain.
Fleksi dan ekstensi pergelangan Kaki

2. Letakkan satu tangan perawat pada telapak kaki pasien dan satu tangan
yang lain di atas pergelangan kaki. Jaga kaki lurus dan rilek.
3. Tekuk pergelangan kaki, arahkan jari-jari kaki ke arah dada pasien.
5. Tekuk pergelangan kaki menjauhi dada pasien.
Fleksi dan Ekstensi lutut.

2. Letakkan satu tangan di bawah lutut pasien dan pegang tumit pasien
dengan tangan yang lain.
3. Angkat kaki, tekuk pada lutut dan pangkal paha.

4. Lanjutkan menekuk lutut ke arah dada sejauh mungkin.
5. Ke bawahkan kaki dan luruskan lutut dengan mengangkat kaki ke atas.
6. Kembali ke posisi semula.
Rotasi pangkal paha

2. Letakkan satu tangan perawat pada pergelangan kaki dan satu tangan yang
lain di atas lutut.
3. Putar kaki menjauhi perawat.
4. Putar kaki ke arah perawat.
Abduksi dan Adduksi pangkal paha.

2. Letakkan satu tangan perawat di bawah lutut pasien dan satu tangan pada
tumit.
3. Jaga posisi kaki pasien lurus, angkat kaki kurang lebih 8 cm dari tempat
tidur,
4. Gerakkan kaki menjauhi badan pasien.
5. Gerakkan kaki mendekati badan pasien.
F. Medikasi
Tindakan : Memberikan Obat Oral
Pengertian : Memberikan dan membantu klien untuk minum obat melalui oral
Tujuan :  Memastikan obat sudah diberikan dan diminum oleh klien
 Obat dapat diminum oleh klien tepat waktu
Indikasi :  Klien yang diharuskan minum obat secara oral
Alat dan Bahan :  Obat oral sesuai resep
 Air minum (secukupnya)
 Sendok (1)
 Gelas (1)
Prosedur : 1. Memastikan bahwa obat yang akan diberikan kepada klien sudah 6B (Benar
obat, benar pasien, benar dosis, benar waktu pemberian, benar cara pemberian,
benar dokumentasi) dan tidak kadaluwarsa
2. Mengucapkan salam pada klien dan keluarga
3. Menyampaikan kepada klien bahwa sudah waktunya untuk minum obat
4. Menjelaskan kepada klien tentang obat yang diberikan, meliputi nama obat,
tujuan, indikasi dan efek samping obat
5. Membantu klien minum obat dengan menggunakan air minum putih atau
makanan padat sesuai permintaan klien
6. Menjelaskan bahwa prosedur telah selesai
7. Melakukan evaluasi tindakan
8. Terminasi
9. Dokumentasi
Tindakan : Memberikan Obat Tetes Mata

Pengertian : Pemberian obat tetes atau salep pada mata secara tepat.
Tujuan :  Meredakan sementara mata merah akibat iritasi ringan yang dapat disebabkan
oleh debu, sengatan sinar matahari, pemakaian lensa kontak, alergi atau sehabis
berenang.
 Antiseptik dan antiinfeksi.
 Radang atau alergi mata.
Indikasi :  Pada persiapan pemeriksaan struktur internal mata
 Obat mata golongan antiseptik dan antiinfeksi digunakan pada gangguan mata
karena adanya infeksi oleh mikroba, masuknya benda asing ke dalam kornea
mata atau kornea mata yang luka/ ulkus.
 Obat mata kortikosteroid digunakan untuk radang atau alergi mata atau juga
bengkak yang bisa disebabkan oleh alergi itu sendiri atau oleh virus.
 Gabungan antiseptik dengan kortikosteroid digunakan untuk masalah mata yang
disebabkan oleh mikroba dan dengan keluhan bengkak/ radang juga gatal atau
alergi.
 Pada klien habis operasi.
Alat dan Bahan :  Obat dalam tempatnya dengan penetes steril
 Kapas
 Kertas Tisue
 Sarung Tangan.
Prosedur 1. Cuci tangan
2. Pakai sarung tangan jika terdapat secret
3. Bersihkan mata dengan kapas basah lebih dulu jika ada secret
4. Jelaskan prosedur kepada klien
5. Cek nama obat, dosis dan tanggal kadaluwarsa obat
6. Anjurkan klien tengadah dan melihat keatas
7. Tarik kelopak bawah ke bawah melalui tulang pipi, pegang kulit palpebra
bawah dengan ibu jari dan jari telunjuk serta tarik ke depan
8. Pegang botol seperti memegang pensil dengan ujung di bawah
9. Letakkan pergelangan tangan yang memegang botol pada pipi klien
10. Tekan botol secara pelan pada fornix inferior
11. Secara pelan lepaskan palpebra bawah
12. Instruksikan klien untuk menutup mata secara perlahan, jangan menekannya
13. Tunggu 5 – 10 menit sebelum meneteskan obat tetes yang lain
Tindakan : Memberikan Obat Tetes Telinga

Pengertian : Memberikan obat tertentu, dengan cara meneteskan ke telinga
Tujuan :  Melasksanakan tindakan pengobatan sesuai dengan program pengobatan.
Indikasi :  Infeksi superfisial pada telinga luar oleh kuman gram positif atau gram negatif
Alat dan Bahan :  Obat telinga sesuai dengan pengobatan
 Pipet obat
 Kapas
Prosedur : 1. Cucilah tangan anda dengan air dan sabun.
2. Pastikan kondisi ujung botol atau pipet tetes tidak rusak.
3. Bersihkan telinga bagian luar dengan menggunakan air hangat atau kain
lembab dengan hati-hati, kemudian dikeringkan.
4. Hangatkan obat tetes telinga dengan memegang botolnya menggunakan tangan
selama beberapa menit. Kocok botol obat tetes.
5. Miringkan kepala sehingga telinga yang akan diberikan obat menghadap ke
atas.
6. Untuk dewasa: tarik daun telinga ke atas dan ke belakang untuk meluruskan
saluran telinganya.
7. Untuk anak <3 tahun: tarik daun telinga ke bawah dan ke belakang untuk
meluruskan saluran telinganya.
8. Teteskan obat sesuai dengan dosis pemakaian pada lubang telinga. Pertahankan
posisi kepala 2-3 menit. Tekan secara lembut kulit penutup kecil telinga atau
gunakan kapas steril untuk menyumbat lubang telinga agar obat dapat
mencapai dasar saluran telinga.
9. Pasang kembali tutup botol tetes telinga dengan rapat, jangan menyeka atau
membilas ujung botol tetes.
10. Cucilah tangan anda dengan air dan sabun untuk membersihkan sisa obat yang
mungkin menempel.
Tindakan : Memberikan Salep mata

Pengertian : Memberikan obat tertentu dengan mengoleskan ke mata
Tujuan :  Tujuan utama pemberian salep mata yaitu untuk memperlama kontak obat
dengan permukaan mata.
Indikasi :  Meredakan sementara mata merah akibat iritasi ringan yang dapat disebabkan
oleh debu, sengatan sinar matahari, pemakaian lensa kontak, alergi atau sehabis
berenang.
 Antiseptik dan antiinfeksi.
 Radang atau alergi mata.
Alat dan Bahan :  Salep mata, kasa/kapas steril, bengkok, kasa dan larutan desinfektan untuk
membersihkan mata
3. Cuci tangan
4. Hindari kontak langsung ujung tube dengan mata, tangan atau permukaan
lainnya.
5. Condongkan kepala ke belakang, tarik kelopak bawah mata menggunakan jari
telunjuk sehingga kelopak mata membentuk kantong.
6. Pegang tube salep dengan menggunakan tangan yang lainnya sedekat mungkin
dengan kelopak mata tanpa menyentuhnya. Oleskan salep ke dalam kantong
mata tersebut sepanjang kira-kira 1 cm.
7. Kedipkan mata secara perlahan, kemudian tutup selama 1-2 menit. Bersihkan
salep mata berlebih pada wajah dengan tisu.
8. Untuk menghindari kontaminasi, segera pasang kembali tutup tube. Cucilah
tangan anda dengan air dan sabun untuk membersihkan sisa obat yang
mungkin menempel.
10. Terminasi
11. Cuci tangan
12. Dokumentasikan tindakan
Tindakan : Memberikan Obat Supositoria

Pengertian : Cara memberikan obat dengan memasukkan obat melalui anus atau rektum dalam
bentuk suppositoria.
Tujuan :  Untuk memperoleh efek obat lokal maupun sistemik
 Untuk melunakkan feses sehingga mudah untuk dikeluarkan
Indikasi :  Klien dengan vagina yang kotor, radang, infeksi, dan persiapan tindakan bedah
jalan lahir (diberikan pada pasien dengan hymen yang sudah tidak utuh, dan
tidak kontak seksual selama pengobatan).
Alat dan Bahan :  Kartu obat
 Supositoria rectal
 Jeli pelumas
 Sarung tangan
 Tissue
2. Cuci tangan
3. Gunakan sarung tangan
4. Buka pembungkus obat dan pegang dengan kain kasa
5. Olesi ujung obat supositorium dengan pelicin
6. Minta pasien mengambil posisi tidur miring (sims) lalu
regangkan bokong dengan tangan kiri. Kemudian masukkan
supositoria dengan perlahan melalui anus, sfingter interna dan
mengenai dinding rektal kurang lebih 10 cm pada orang
dewasa, dan kurang lebih 5 cm untuk anak/bayi
7. Setelah selesai, tarik jari tangan dan bersihkan daerah sekitar
anal dengan tisu
8. Anjurkan klien untuk tetap berbaring telentang/miring selama
kurang lebih 15 menit
9. Kemudian lepaskan sarung tangan dan letakkan di bengkok
11. Catat prosedur dan respons pasien
Tindakan : Memberikan Injeksi Intramuskular (IM)

Pengertian : Memberikan obat secara injeksi melalui intramuscular atau jaringan otot, biasanya
diberikan di otot deltoid (lengan atas), otot dorsogluteal (pantat).
Tujuan :  Pemberian obat secara intramuskular agar obat diabsrorbsi tubuh dengan cepat.
Indikasi :  Indikasi pemberian obat secara intramuskular biasa dilakukan pada pasien yang
tidak sadar dan tidak mau bekerja sama karena tidak memungkinkan untuk
diberika obat secara oral, bebas dari infeksi, lesi kulit, jaringan parut, benjolan
tulang, otot atau saraf besar dibawahnya.
Alat dan Bahan :  Bak spuit (1)
 Sarung tangan (1)
 Spuit 5 cc (1)
 Jarum 24 G (1)
 Perlak dan pengalas (1)
 Bengkok (1)
 Korentang (1)
 Cairan obat (sesuai resep)
 Kapas alcohol (secukupnya)
Prosedur : 1. Mengecek nama klien
2. Mengecek nomer registrasi klien
6. Mencuci tangan
8. Memastikan bahwa obat yang akan diberikan kepada klien sudah 6B (Benar
10. Menjaga kenyaman klien
11. Melakukan injeksi intramuscular :
a. Di otot deltoid (lengan atas)
1) Memasang perlak pengalas
2) Bebaskan lengan klien dari baju
3) Menentukan area penusukan pada lengan atas 3 jari di bawah acromion
(pundak)
b. Di otot dorsogluteal (pantat)
1) Meminta klien dalam posisi tengkurap atau miring
2) Memasang perlak pengalas
3) Membantu klien untuk menurunkan celana untuk membuka area pantat
4) Menentukan area penyuntikan :
a) Menarik garis imajiner dari SIAS (Spina Iliaka Anterior Superior) ke
coccyges, lakukan area penusukan pada 1/3 bagian dari SIAS
b) Menarik garis imajiner dari SIPS (Spina Iliaka Posterior Superior) ke
trokentor mayor, lakukan penusukan pada area lateral superior
c) Membagi area gluteus menjadi 4 kuadran, lakukan penyuntikan pad
area kuadran luar atas
12. Membersihkan area penusukan dengan gerakan sirkuler
13. Memegang kapas alkhol denga jari-jari tengah pada tangan non dominan
14. Membuka tutup jarum
15. Tarik kulit kebawah kurang lebih 2,5 cm dibawah area penusukan dengan
tangan non dominan
16. Memegang jarum pada posisi tegak 90 derajat dengan tangan dominan dan
tusuk dengan cepat pada jaringan otot
17. Melakukan aspirasi dengan tangan dominan menahan batang spuit dan tangan
non dominan menarik pompa spuit
18. Mengobservasi adanya darah pada spuit
19. Jika tidak ada darah, masukkan obat perlahan-lahan
20. Mencabut jarum pelan-pelan, sambil melakukan penekanan dengan
menggunakan kapas alkhol pada area penusukan
21. Mengembalikan posisi klien
22. Melakukan evaluasi tindakan
24. Terminasi
25. Mebuka sarung tangan dan cuci tangan
26. Mendokumentasikan hasil tindakan
Tindakan : Memberikan Injeksi Intravena

Pengertian : Memberikan obat secara injeksi melalui intravena sehingga obat efektif dan
memberi efek sistemik yang lebih cepat
Tujuan :  Untuk memperoleh reaksi obata yang cepat diabsorpsi dari pada dengan injeksi
perenteral lain
 Untuk menghindari terjadinya kerusakan jaringan
 Untuk memasukkan obet dalam jumlah yang lebih besar
Indikasi :  Pasien yang membutuhkan, agar obat yang di berikan dapat di berikan dengan
cepat.
 Pasien yang terus menerus muntah – muntah
 Pasien yang tidak di perkenankan memasukkan apapun juga lewat mulutnya.
 Typoid
 Sesak nafas
 Epilepsi atau kejang – kejang
 Kasa kecil (secukupnya)
 Plester (secukupnya)
 Spuit 5 cc (1)
 Jarum 24 G (1)
 Torniquet (1)
 Bengkok (1)
 Gunting plester (1)
 Korentang (1)
 Betadhin / disinfektan (secukupnya)
6. Mencuci tangan
11. Pasang perlak pengalas
12. Bebaskan lengan klien dari baju
13. Lakukan pembendungan (stiweng)/ pasang tourniquet 10-15 cm diatas dari
area vena yang akan ditusuk
15. Membersihkan area penusukan dengan kapas alkhol (tunggu sampai kering)
17. Menarik kulit ke bawah kurang lebih 2,5 cm dibawah area penusukan dengan
tangan non dominan
18. Memegang jarum pada posisi 30 derajat sejajar vena yang akan ditusuk lalu
tusuk perlahan
19. Merendahkan posisi jarum sejajar kulit dan teruskan jarum kedalam vena
20. Melakukan aspirasi spuit dengan tangan non dominan, menahan batang spuit
dengan tangan dominan menarik pemompa spuit
21. Jika ada darah, lepaskan tourniquet dan masukkan obat perlahan.
22. Mengeluarkan jarum dari pembuluh darah vena sambil melakukan penekanan
dengan menggunakan kapas alkhol pada area penusukan
23. Menutup area penusukan dengan menggunakan kassa steril yang telah diolesi
betadhin.
24. Mengatur kembali posisi klien supaya nyaman
25. Membereskan semua peralatan
26. Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan
Tindakan : Memberikan Injeksi Subcutan

Pengertian : Injeksi yang disuntikkan ke lapisan lemak yang berada tepat di bawah kulit
Tujuan :  Agar obat dapat menyebar dan diserap secara perlahan-lahan (contoh: Vaksin,
uji tuberculin)
Indikasi :  Bisa dilkakukan pada pasien yang tidak sadar, tidak mau bekerja sama karena
tidak memungkinkan untuk diberikan obat secara oral, tidak alergi. Lokasinya
yang ideal adalah lengan bawah dalam dan pungguang bagian atas.
 Spuit 1 cc (1)
 Jarum 27 G (1)
 Bengkok (1)
 Korentang (1)
6. Mencuci tangan
14. Menarik kulit dan jaringan lemak dengan ibu jari dan jari tangan non dominan.
15. Memegang jarum menghadap ke atas pada posisi 45 derajat dengan tangan
dominan dan tusuk pada jaringan subkutan
16. Melakukan aspirasi dengan tangan dominan, menahan batang spuit dan tangan
19. Mencabut jarum pelan-pelan, sambil melakukan penekanan dengan
20. Membuka sarung tangan dan mencuci tangan
23. Melakukan evaluasi
24. Terminasi
25. Melakukan dokumentasi
Tindakan : Memberikan Injeksi Intracutan

Pengertian : Pemberian obat kedalam lapisan dermal kulit tepat dibawah epidermis.
Tujuan :  Untuk mendapatkan reaksi setempat : skin test untuk reaksi obat-obat tertentu
(PPC, Ampicillin, dll)
 Observasi penyakit tertentu (misalnya tuberculin test)
 Untuk mendapatkan obat melalui injeksi IC adalah di 1/3 atas lengan bawah dan
di 2/3 bawah lengan atas bagian dalam.
Indikasi :  Pada klien yang akan dilakukan skin test, misalnya pada tes tuberkulin atau tes
terhadap reaksi alergi obat tertentu.
 Perlak pengalas (1)
 Spuit 1 cc (1)
 Jarum 27 G (1)
 Bengkok (1)
 Korentang (1)
 Pena (1)
6. Mencuci tangan
14. Tempatkan ibu jari tangan non dominan sekitar 2,5 cm dibawah area
penusukan kemudian tarik kulit
15. Pegang jarum yang menghadap ke atas dengan sudut 1 derajat dengan tangan
domninan dan tusuk tepat dibawah kulit
16. Melakukan aspirasi dengan tangan dominan, menahan batang spuit dan tangan
19. Mencabut jarum pelan-pelan, sambil mengusap pelan-pelan dengan
20. Membuka sarung tangan dan mencuci tangan
23. Melakukan evaluasi
24. Terminasi
25. Melakukan dokumentasi
Tindakan : Memasang Infus

Pengertian : Pemberian sejumlah cairan ke dalam tubuh melalui sebuah jarum ke dalam
pembuluh vena (pembuluh balik) untuk menggantikan cairan atau zat-zat makanan
dari tubuh
Tujuan :  Mengembalikan dan mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh
 Memberikan obat-obatan dan kemoterapi
 Transfusi darah dan produk darah
 Memberikan nutrisi parenteral dan suplemen nutrisi
Indikasi :  Pada keadaan emergency resusitasi jantung paru memungkinkan pemberian
obat secara langsung kedalam intravena.
 Untuk memberikan respon yang cepat terhadap pemberian obat.
 Untuk memasukkan dosis obat dalam jumlah obat dalam jumlah besar secara
terus menerus melalui infuse.
 Untuk menurunkan ketidaknyamanan pasien dengan mengurangi kebutuhan
dengan injeksi intramuskuler.
 Untuk memasukkan obat yang tidak dapat diberikan secara oral atau
intramuskuler.
Alat dan Bahan :  Bak instrument sedang (1)
 Korentang (1)
 Gunting verban (1)
 Torniquet (1)
 Bengkok (1)
 Infus set (1)
 Cairan infus (sesuai resep)
 Betadhin atau disinfektan (secukupnya)
 Spalk (bila perlu)
Prosedur : 1. Mengecek nama pasien
2. Mengecek nomer registrasi
3. Mengecek program terapy
4. Mengecek jumlah tetesan infuse yang perlu diberikan
5. Mencuci tangan.
6. Menjelaskan tujuan
8. Menyiapkan alat disamping klien
9. Menyiapkan plester
10. Membuka infuse set pada botol infuse
11. Menusukkan set infuse pada botol infuse
12. Menggantugkan botol pada tiang infuse dan atur klem rol 2-4 cm dibawah bilik
drip
13. Mengisi bilik drip 1/3 samapai ½ cairan dan alirkan cairan pada selang infuse
sampai tidak ada udara didalamnya.
14. Klem aliran infuse.
15. Memilih vena yang berdilatasi baik dan membantu mendilatasi vena dengan
cara menggosok area penusukan atau menggenggam dan melepas atau
menepuk perlahan atau kompres hangat pada area penusukan.
16. Memasang tourniquet 10-12 cm diatas tempat penusukan
18. Membersihkan dengan antiseptic pada area penusukan dengan gerakan
sirkulasi.
19. Melakukan penusukan vena sampai darah keluar dan terlihat pada IV kateter.
20. Menahan kateter dengan satu tangan, melepas tourniquet dan mengambil jarum
sambil menekan vena diatas area tusukan dan menyambungkan dengan selang
set infuse.
21. Mengalirkan cairan infuse sambil menahan pangkal IV kateter
22. Memasang plester pada pangkal IV kateter
23. Mengolesi antiseptic pada area penusukan
24. Menutup area penusukan dengan kassa, plaster kassa dan selang infuse.
25. Mengatur kecepatan aliran cairan infuse
26. Menuliskan tanggal dan waktu pemasangan infuse.
27. Mebereskan peralatan
28. Melepas sarung tangan dan mencuci tangan.
30. Melakukan terminasi.
Tindakan : Melakukan Huknah atau Enema

Pengertian : Memasukkan suatu larutan ke dalam rectum dan kolon sigmoid.
Tujuan :  Untuk membersihkan usus.
 Untuk pengobatan.
 Membantu menegakkan diagnosa.
Indikasi :  Konstipasi
 Penggunaan laxative yang berlebihan.
 Peningkatan stress psikologis
 Impaksi fases
 Persiapan pra operasi
 Untuk tindakan diagnostik misalnya pemariksaan neurologi
 Pasien dengan melena
Alat dan Bahan :  Bak instrument sedang (1)

 Spuit gliserin atau set tabung irigator (1)
 Kasa (secukupnya)
 Korentang (1)
 Bengkok (1)
 Novokom atau kom kecil tanpa tutup (1)
 Pispot (1)
 Pot urinal (1)
 Celemek (1)
 Cairan gliserin atau air sabun (secukupnya)
 Air hangat (secukupnya)
5. Mencuci tangan
7. Mengatur posisi klien miring kekiri (sim’s) dengan lutut kanan fleksi
8. Meletakkan perlak dibawah pinggul
9. Menyelimuti tubuh dan ekstremitas bawah klien
10. Menyiapkan enema set : menghubungkan wadah cairan dengan selang, klem,
rectal tube
11. Menutup pengaturan/ klem
12. Memasukkan zat enema kedalam wadah cairan dan tambahkan cairan hangat.
13. Membuka klem dan keluarkan udara didalam selang, menutup klem kembali,
letakkan peralatan dekat dengan tempat tidur pasien
14. Mengoleskan pelumas pada ujung kanul 5-7 cm (dewasa) dan 2,5 cm (anak)
15. Meregangkan pantat dan mencariletak anus
16. Meminta klien rileks dengan menghembuskan napas perlahan melalui mulut
17. Memasukkan rectal tube dengan ujung tube mengarah umbilicus
18. Mengalirkan cairan dari wadah dengan membuka klem yang ada diselang
19. Meletakkan wadah cairan setinggi panggul klien, 30-45 cm dari atas anus
(dewasa) dan 7,5cm (bayi)
20. Mengklem selang setelah semua cairan larutan masuk semua, letakkan tissue
toilet pada tube disekitar anus, lepas tube
21. Membersihkan anus dengan tissue toilet kemudian menganjurkan klien untuk
menahan keinginan BAB
24. Terminasi
G. Pengambilan Spesimen
Tindakan : Pengambilan Darah Vena
Pengertian : Cara pengambilan darah dengan menusuk area pembuluh darah vena dengan
menggunakan spuit.
Tujuan :  Untuk mendapatkan sampel darah vena yang baik dan memenuhi syarat untuk
dilakukan pemeriksaan.
 Untuk menurunkan resiko kontaminasi dengan darah (infeksi, needle stick injury)
akibat vena punctie bagi petugas maupun penderita.
 Untuk petunjuk bagi setiap petugas yang melakukan pengambilan darah (phlebotomy)
Indikasi :  Jika terdapat tanda-tanda infeksi, infiltrasi atau thrombosis pada tempat
penusukan
 Klien dengan mastektomi yang mengalami gangguan pada tangannya.
 Fistula arteriovenous
 Lengan yang mengalami gangguan atau kelumpuhan
 Lengan dengan gangguan sirkulasi ataupun neurologis.
 Spuit 5 cc (1)
 Jarum 24 G (1)
 Torniquet (1)
 Bengkok (1)
 Gunting plester (1)
 Korentang (1)
 Betadhin / disinfektan (secukupnya)
 Botol specimen (1)
 Kertas label
3. Mengecek program terapi/ pemeriksaan
7. Mencuci tangan
8. Memilih vena tempat tusukan yang tepat
9. Meletakkan ekstremitas tempat tusukan lebih rendah dari jantung
10. Memasang tourniquet pada ekstremitas 2-4 inchi diatas tempat tusukan vena
11. Meminta klien untuk mengepalkan tangan
13. Membersihkan tempat tusukan dengan alkhol 70%
14. Mengambil spuit dengan tangan dominan dan lepas tutup jarumnya.
15. Menekan vena dengan jempol tangan non dominan dibawah vena tempat
tusukan
16. Memegang spuit dengan jarum menghadap keatas dan posisi 30 derajat dari
tempat tusukan
17. Menusuk vena dan sedot darah dengan spuit
18. Mengambil darah sesuai dengan yang dibutuhkan
19. Lepas tourniquet
20. Mencabut jarum dari vena
21. Meletakkan kassa dengan menekan vena untuk menghentikan perdarahan
22. Plester kassa diatasnya
23. Memasukkan darah kedalam botol specimen
24. Membuang jarum ke kaleng biohazard/ plabot infuse kosong
25. Membuang kotoran/ sampah yang lain ke kantong sampah plastic
26. Menuliskan label pada botol
27. Melepas sarung tangan dan mencuci tangan
28. Terminasi
30. Mencuci tangan
Tindakan : Pengambilan Spesimen Urin

Pengertian :  Mengambil specimen urin untuk pemeriksaan laboratorium
Tujuan :  Untuk mengetahui adanya kelainan urine secara langsung
 Untuk membantu penegakan dini diagnosa awal.
Indikasi :  Klien yang memerlukan pemeriksaan laboratorium urin
Alat dan Bahan :  Botol yang telah disterilkan(tempat penampung spesimen)
 Label spesimen
 Sarung tangan sekali pakai
 Larutan anti septik
 Kapas sublimat
 Urinal (Pispot) jika klien tidak dapat berjalan
 Baskom air hangat
 Waslap
 Sabun
 Handuk
Prosedur : 1. Memberi tahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang akan dilakukan
2. Menyiapkan alat, membawa kedeka tpasien
3. Memasang sampiran
4. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
5. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk
bersih
Pasien yang istirahat total di tempat tidur
7. Memasang pengalas di bawah bokong pasien
8. Memasang pispot dibawah bokong pasien
9. Membantu pasien untuk cebok dulu sebelum berkemih
10. Membiarkan urin yang keluar permulaan, dan menampung urin yang keluar
berikutnya dengan bengkok atau botol yang di sediakan sesuai kebutuhan
11. Membantu pasien untuk cebok
Pasien yang dapat berjalan
12. Memberitahukan pasien untuk membiarkan saja urin yang keluar permulaan
mengalir sedikit dan menampung urin yang keluar berikutnya dengan bengkok
atau botol yang telah di sediakan
13. Memberi etiket yang jelas dan mengisi formulir pengiriman, untuk segera
dikirim kelaboratorium
15. Mencuci sarung tangan dengan larutan chlorine 0,5 %, lepas sarung tangan
secara terbalik dan merendam dalam larutan chlorine selama 10 menit
16. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
17. Melakukan dokumentasi tindakan yang dilakukan
Tindakan : Pengambilan Spesimen Feses

Pengertian : Pemeriksaan feses merupakan cara yang dilakukan untuk mengambil feces sebagai
bahan pemeriksaan, yaitu pemeriksan lengkap dan pemeriksaan kultur: jenis
makanan serta gerak peristaltik mempengaruhi bentuk, jumlah maupun
konsistensinya.
Tujuan :  Mendapatkan spesimen tinja/feses yang memenuhi persyaratan untuk
pemeriksaan feses rutin
 Mendeteksi adanya kuman, seperti kelompok salmonela, sigela, sherichia coil,
stafilokokus, dan lain-lain.
Indikasi :  Adanya diare dan konstipasi
 Adanya ikterus
 Adanya gangguan pencernaan
 Adanya lendir dalam tinja
 Kecurigaan penyakit gastrointestinal
 Adanya darah dalam tinja
Alat dan Bahan :  Sarung tangan
 Spatel steril
 Hand scoon bersih
 Vasseline
 Lidi kapas steril
 Pot tinja
 Bengkok
 Perlak pengalas
 Tissue
 Tempat bahan pemeriksaan
 Sampiran
Prosedur : 1. Jelaskan prosedur pada ibu dan meminta persetujuan tindakan
2. Menyiapkan alat yang diperlukan
3. Meminta ibu untuk defekasi di pispot, hindari kontak dengan urine
4. Cuci tangan dan pakai sarung tangan
5. Dengan alat pengambil feses, ambil dan ambil feses ke dalam wadah specimen
kemudian tutup dan bungkus
6. Observasi warna, konsistensi, lendir, darah, telur cacing dan adanya parasit
pada sampel
7. Buang alat dengan benar
8. Cuci tangan

9. Beri label pada wadah specimen dan kirimkan ke labolatorium
10. Lakukan pendokumentasian dan tindakan yang sesuai
Tindakan : Pengambilan Spesimen Sekret atau Dahak

Pengertian : Pengambilan dan pendistribusian specimen dahak / sputum dalam keadaan steril
dan aman sebagai bahan pemeriksaan laboratorium
Tujuan :  Sebagai acuan dalam menentukan diagnose dan pengobatan yang tepat bagi
pasien.
Indikasi :  Klien dengan COPD
Alat dan Bahan :  Wadah spesimen steril dengan penutup,
 Sarung tangan disposable (bila membantu klien),
 Disinfektan dan alat pengusap, atau sabun cair dan air,
 Handuk kertas,
 Label yang berisi lengkap,
 Slip permintaan laboratorium yang terisi lengkap,
 Obat kumur.
Prosedur : 1. Jelaskan kepada klien apa yang akan Anda lakukan
a. Tujuan pemeriksaan, perbedaan antara sputum dan saliva, dan cara
mendapatkan spesimen sputum,
b. Jangan menyentuh bagaian dalam wadah spesimen,
c. Untuk mengeluarkan sputum langsung ke dalam wadah sputum,
d. Untuk menjaga bagian luar wadah tidak terkena sputum, bila
memungkinkan,
e. Cara memeluk bantal secara kuat pada insisi abdomen bila klien merasa
nyeri saat batuk,
f. Jumlah sputum yang diperlukan (biasanya 1-2 sendok the (5-10 ml) sputum
cukup analisis),
g. Cuci tangan dan observasi prosedur pengendalian infeksi lain yang sesuai.
2. Berikan privasi klien.
3. Berikan bantuan yang diperlukan untuk mengumpulkan spesimen: Bantu klien
mengambil posisi berdiri atau duduk (misalnya, posisi Fowler-tinggi atau- semi
atau pada tepi tempat tidur atau kursi).
4. Pastikan klien merasa nyaman :
a. Bantu klien untuk membersihkan mulutnya dengan obat kumur, bila
dibutuhkan.
h. Bantu klien mengambil posisi nyaman yang memungkinkan ekspansi paru
secara maksimal, bila diperlukan.
5. Beri label dan bawa spesimen ke laboratorium.
6. Dokumentasikan semua informasi yang relevan.

Keperawatan
Medikal Bedah
A. Oksigenasi
Tindakan : Mengajarkan Teknik Relaksasi dan Napas Dalam
Pengertian : Teknik relaksasi nafas dalam merupakan suatu bentuk asuhan keperawatan, yang
dalam hal ini perawat mengajarkan kepada klien bagaimana cara melakukan napas
dalam, napas lambat (menahan inspirasi secara maksimal) dan bagaimana
menghembuskan napas secara perlahan
Tujuan :  Meningkatkan ventilasi alveoli
 Memelihara pertukaran gasM
 Mencegah atelektasi paru
 Meningkatkan efesiensi batuk
 Menurunkan intensitas nyeri
 Menurunkan kecemasan
Indikasi :  Klien yang mengalami kecemasan
 Klien dengan gannguan rasa nyaman: nyeri
Alat dan Bahan :  Jam tangan
 Musik terapi (bila perlu)
Prosedur : 1. Teknik relaksasi secara umum
a. Duduk dengan tenang dalam posisi nyaman
b. Tutup mata
c. Ciptakan rasa relaks pada smua otot-otot anda
d. Kosongkan pikiran anda
e. Atur pernafasan dengan cara bernafas dengan hidung dan mengeluarkannya
dengan mulut, lalu hitunglah dengan mulut, lakukan secara berulang-ulang.
f. Saat menarik dan melepaskan nafas lewat mulut rasakan perubahan dan
sensasi pada dada dan anggota tubuh yang lain.
g. Lakukan secara berulang-ulang selama 10 menit.
2. Teknik relaksasi nafas dalam
a. Ciptakan lingkungan yang tenang
b. Usahakan tetap rileks dan tenang
c. Menarik nafas dalam dari hidung dan mengisi paru-paru dengan udara
melalui hitungan
d. Perlahan-lahan udara dihembuskan melalui mulut sambil merasakan
ekstrimitas atas dan bawah rileks
e. Anjurkan bernafas dengan irama normal 3 kali
f. Menarik nafas lagi melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut secara
perlahan-lahan
g. Membiarkan telapak tangan dan kaki rileks
h. Usahakan agar tetap konsentrasi/ mata sambil terpejam
i. Pada saat konsentrasi pusatkan pada daerah nyeri
j. Anjurkan untuk mengulangi prosedur hingga nyeri terasa berkurang
k. Ulangi sampai 15 kali, dengan selingi istirahat singkat setiap 5 kali
l. Bila nyeri menjadi hebat, seseorang dapat bernafas secara dangkal dan cepat
Tindakan : Melatih Klien Batuk Efektif
Pengertian : Suatu metode batuk dengan benar, dimana klien dapat menghemat energi sehingga
tidak mudah lelah dan dapat mengeluarkan dahak secara maksimal
Tujuan :  Mengeluarkan dahak atau secret
 Meningkatkan distribusi ventilasi
 Meningkatkan volume paru
Indikasi :  Dilakukan pada Klien seperti : COPD/PPOK, Emphysema, Fibrosis, Asma,
chest infection, Klien bedrest atau post operasi
Alat dan Bahan :  Sputum pot
 Lisol 2-3 %
 Handuk Pengalas
 Bantal (Jika perlu)
 Tissue
 Bengkok
Prosedur : 1. Mengucapkan salam
2. Menjelaskan prosedur tindakan dan tujuan
3. Mencuci tangan
4. Mengtur posisi klien setengah duduk atau duduk

5. Memintaklien menarik nafas lewat hidung dan tahan nafas untuk beberapa
detik
6. Batukkan 2 kali, batuk pertama untuk melelap mucus dan batuk kedua untuk
mengeluarkan secret. Jika klien merasa nyeri dada saat batuk, tekan dada pada
bantal. Tampung secret pada sputum pot yang berisi lisol
7. Ketika mengeluarkan batuk atau dahak, sedikit maju ke depan dan ekspirasi
kuat dengan suara hembusan.
8. Inspirasi dengan nafas pendek cepat secara bergantian (menghirup) untuk
mencegah mucus bergerak kembali ke jalan nafas yang sempit
9. Minta klien untuk istirahat, batuk yang terlalu lama karena dapat menyebabkan
kelelahan dan hipoksia
10. Lakukan batuk sebanyak maksimal 3 kali
11. Merapikan alat dan menjelaskan prosedur telah selesai
13. Terminasi
14. Cuci tangan
15. Dokumentasikan tindakan keperawatan

Tindakan : Melakukan Postural Drainage dan Fisioterapi Dada
Pengertian : Tindakan keperawatan dengan melakukan drainase postural, tepukan dan vibrasi
pada Klien yang mengalami gangguan sistem pernafasan.
Tujuan :  Meningkatkan efisiensi pola nafas
 Membersihkan jalan nafas
Indikasi :  Klien dengan penumpukan secret yang memakai ventilasi, tirah baring lama,
bronkiektasis
 Klien dengan batuk tidak efektif
 Klien dengan mobilisasi secret yang tertahan pada kondisi atelectasis, abses
paru, pneumonia, pre dan post operasi
 Klien dengan deficit neurologis, kelemahan umum dan gangguan menelan
Alat dan Bahan :  Tempat duduk atau kursi
 Handuk kecil 1 buah
 Tempat sputum tertutup berisi cairan desinfektan
 Bengkok
 Kom berisi tissue 1 buah
 Stetoskop
 Jam tangan
 Perlak dan pengalas
 Bantal 2 buah
 Botol untuk bahan pemeriksaan sputum
2. Menjelaskan tindakan dan tujuan prosedur
3. Cuci tangan
4. Lakukan auskultasi pada daerah dada dan punggung kiri dan kanan untuk
menentukan letak penumpukan secret (ronchi)
5. Berikan klien posisi yang tepat sesuai dengan area penumpukan secret
6. Posisi postural drainage:
a. RUL (Right Upper Lung = lobus kanan atas paru)
Posisi : duduk bersandar ke belakang dengan sudut 30
Cupping : tangan diletakkan pada clavikula dan scapula kanan
b. LUL (Left Upper Lung = lobus kiri atas paru)
Posisi : duduk bersandar ke belakang bagian depan memeluk bantal dengan
sudut 30
Cupping : tangan diletakkan antara klavikula dan scapula kiri
c. RUL Anterior (Right Upper Lung Anterior = segmen kanan atas anterior
paru)
Posisi : tidur miring dengan telapak tangan kanan sedikit rotai menjauh dari
punggung kea rah dada kiri sehingga klavikula kanan terangkat
Cupping : sebelah dada atas kanan di bawah klavikula antara iga ke 2 dan ke
4 kiri
d. LLL Posterior basal (Left Lower Lung Posterior Basal)
Posisi : seperti tengkurap kepala ke bawah 30 kedua paha diganjal dengan
bantal
Cupping : hanya pada iga kiri belakang ke 11 dan 12
e. RLL Posterior basal (Right Left Lung Posterior Basal)
Posisi : sedikit tengkurap turun kepala 30 kedua paha diganjal bantal
Cupping : hanya pada iga kanan belakang ke 11 dan 12
f. RLL Superior (Right Left Lung)
Posisi : seperti tengkurap kedua tangan di bawah dada kedua paha di bawah
bantal
Cupping : disudut scapula kanan bagian bawah
7. Pasang perlak pengalas dan handuk
8. Pasang handuk di atas dada lateral kemudian tangan kanan Klien di ke ataskan
memegang tempat tidur
9. Lakukan cupping di tempat yang tepat
10. Lakukan vibrasi dengan cara yang benar pada saat akhir inspirasi dan awal
ekspirasi
11. Tawarkan bengkok untuk membuang dahak atau secret yang keluar
12. Bersihkan dengan tissue
13. Lakukan pada area yang lain yang juga terdapat penumpukan secret
14. Melakukan komunikasi terapeutik
15. Merapikan Klien dan menjelaskan prosesdur telah selesai
16. Evaluasi kedaan klien
17. Terminasi
18. Cuci tangan
19. Dokumentasikan jumlah sputum, warna, bau, dan konsistensi
Tindakan : Melakukan Pemeriksaan Nafas dengan Spirometri

Pengertian : Suatu pemeriksaan untuk mengetahui kapasitas vital paru dengan menggunakan
alat spirometri. Alat ukur ini digunakan untuk mengukur aliran udara kedalam dan
keluar dari paru.
Tujuan :  Diagnostik
 Untuk mengevaluasi gejala dan tanda
 Untuk mengukur efek penyakit pada fungsi paru
 Untuk menilai resiko pra-operasi
 Untuk menilai prognosis
 Untuk menilai status kesehatan sebelum memulai aktivitas fisik berat
program
 Monitoring
 Untuk menilai intervensi terapeutik
 Untuk menggambarkan perjalanan peyakit yang mempengaruhi fungsi
paru-paru
 Untuk memantau efek samping obat dengan toksisitas paru diketahui
 Untuk memantau orang terkena agen merugikan
 Penurunan Nilai Evaluasi
 Untuk menilai Klien sebagai bagian dari program rehabilitasi
 Untuk menilai resiko seb agai bagian dari evaluasi asurans
Indikasi :  Klien dengan penurunan fungsi paru, seperti asma, chronic obstructive
pulmonary disease (COPD), emfisema dan kelainan kronik paru yang lain.
Alat dan Bahan :  Spirometri
 Tissue
 Tinta spirometri
 Mouth piece dispposible
 Penjepit hidung
2. Menjelaskan tindakan dan tujuan prosedur
3. Cuci tangan
4. Siapkan alat pencatat atau spirometri
5. Jelaskan tujuan dan cara kerja pemeriksaan kepada klien, posisi klien
menghadap alat.
6. Nyalakan alat (power on). Masukan atau atur data probandus berupa nama dan
usia klien.
7. Hubungkan klien dengan alat dengan cara menyuruh klien memasukan
mouthpiece ke dalam mulutnya dan tutuplah hidung klien dengan penjepit
hidung.
8. Instruksikan klien untuk bernapas tenang terlebih dahulu untuk beradaptasi
dengan alat.
9. Tekan tombol start alat spirometri untuk memulai pengukuran.
10. Mulai dengan pernafasan tenang sampai timbul perintah dari alat untuk
ekspirasi maksimal (tidak terputus). Bila dilakukan secara benar akan keluar
data dan kurva di layar spirometri.
11. Bila perlu tanpa melepaskan mouthpiece, ulangi pengukuran dengan inspirasi
dalam dan ekspirasi yang maksimal.
12. Setelah selesai lepaskan mouthpiece, periksa data dan kurva dilanjutkan
dengan mencetak hasil perekaman (tekan tombol print).
13. Merapikan alat
14. Menjelaskan bahwa tindakan telah selesai
15. Menyampaikan hasil pengukuran kepada klien
16. Evaluasi
17. Terminasi
18. Cuci tangan
19. Dokumentasi
Tindakan : Memberikan Oksigen dengan Nasal Kanul

Pengertian : Pemberian oksigen pada klien yang memerlukan oksigen secara kontinyu dengan
kecepatan aliran 2-3 liter/menit, dengan cara memasukan selang yang terbuat dari
plastik ke dalam hidung dan mengaitkannya di belakang telinga. Panjang selang
yang dimasukan ke dalam lubang dihidung hanya berkisar 0,6 – 1,3 cm.
Tujuan :  Memberikan oksigen dengan konsentrasi relatif rendah
 Memberikan oksigen yang tidak terputus saat klien makan atau minum.
Indikasi :  Klien dengan sesak nafas atau dispneu
 Selama dan sesudah dilakukan narcose umum
 Klien dengan COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease)
Alat dan Bahan :  Selang kanul oksigen (1)
 Tabung oksigen atau oksigen sentral (1)
 Tabung humidifier (1)
 Flow meter (1)
 Aquadest (1)
 Plester dan gunting plester (bila perlu)
2. Cuci tangan
3. Kaji adanya tanda, gejala klinis dan secret pada jalan napas
4. Sambungkan kanula nasal ke selang oksigen dan ke sumber oksigen.
5. Isi botol humidifier dengan aquadest sampai sepertiga bagian bawah botol atau
sesuai dengan batas
6. Cek bahwa oksigen dapat mengalir dari tabung atau oksigen sentral ke selang
kanul, dan pastikan :
a. Selang tidak tertekuk dan sambungan paten.
b. Ada gelembung udara pada humidifier.
c. Terasa oksigen keluar dari kanula
7. Berikan aliran oksigen sesuai dengan kecepatan aliran pada progam medis dan
pastikan berfungsi dengan baik
8. Letakkan ujung kanula pada lubang hidung Klien.
9. Atur pita elastik atau selang plastik ke kepala atau ke bawah dagu sampai
kanula pas dan nyaman.
10. Beri plester pada kanula dikedua sisi wajah.
11. Periksa kanula setiap 8 jam.
12. Pertahankan batas air pada botol humidifier setiap waktu.
13. Periksa jumlah kecepatan aliran oksigen dan program terapi secara periodic
sesuai respon klien, biasanya tiap 1 jam sekali.
14. Kaji membran mukosa hidung dari adanya iritasi dan beri jelly untuk
melembapkan membrane mukosa jika diperlukan.
15. Evaluasi respon klien.
16. Cuci tangan
17. Dokumentasikan hasil tindakan yang telah dilakukan dan hasilnya
Tindakan : Memberikan Oksigen dengan Masker Sederhana
Pengertian : Pemberian oksigen kepada klien dengan menggunakan masker yang dialiri

oksigen dengan posisi menutupi hidung dan mulut klien, dengan aliran kecepatan
5-8 L/menit.
Tujuan :  Memberikan asupan oksigen yang adekuat kepada klien
Indikasi :  Klien hipoksemia dengan tanda klinis sianosis
Alat dan Bahan :  Masker oksigen sederhana (1)
 Tabung oksigen atau oksigen sentral (1)
 Tabung humidifier (1)
 Flow meter (1)
 Aquadest (1)
2. Cuci tangan
3. Persiapkan alat
4. Kaji adanya tanda dan gejala klinis kekurangan oksigen
5. Sambungkan masker ke selang oksigen dan ke sumber oksigen.
6. Isi botol humidifier dengan aquadest sampai sepertiga bagian bawah botol atau
sesuai dengan batas
7. Cek bahwa oksigen dapat mengalir dari tabung atau oksigen sentral ke masker,
dan pastikan :
a. Selang tidak tertekuk dan sambungan paten.
b. Ada gelembung udara pada humidifier.
c. Terasa oksigen keluar dari lubang masker
8. Berikan aliran oksigen sesuai dengan kecepatan aliran pada progam medis dan
pastikan berfungsi dengan baik
9. Pasangkan masker pada klien, hingga menutup bagian hidung dan mulut
10. Atur karet elastis melalui bagian atas telinga dan klien merasa nyaman.
11. Periksa pemberian terapi oksigen ini setiap 4 jam.
12. Pertahankan batas air pada botol humidifier setiap waktu.
13. Periksa jumlah kecepatan aliran oksigen dan program terapi secara periodic
sesuai respon klien, biasanya tiap 1 jam sekali.
14. Evaluasi respon Klien.
15. Terminasi
16. Cuci tangan
17. Dokumentasikan hasil tindakan yang telah dilakukan dan hasilnya
Tindakan : Memberikan Terapi dengan Nebulizer

Pengertian : Suatu cara pemberian obat melalui inhalasi / pernafasan dengan alat nebulizer
yang dapat mengubah obat yang berbentuk larutan menjadi aerosol
Tujuan :  Untuk mengurangi sesak pada penderita asma, untuk mengencerkan dahak,
bronkospasme berkurang/ menghilang.
Indikasi :  Klien dengan penyakit asma, sesak napas kronik, batuk, pilek, dan gangguan
saluran napas
Alat dan Bahan :  Alat nebulizer (1)
 Masker oksigen (1)
 Kanul nebulizer (1)
 Stetoskop (1)
 Bengkok (1)
 Cangkir bertutup (1)
 Spuit 3 cc (1)
 Obat sesuai resep
 Tissue (secukupnya)
 Handuk (1)
 Perlak pengalas (1)
 Air minum untuk kumu (secukupnya)
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan kepada klien
3. Mencuci tangan
4. Mengatur posisi klien dengan semifowler
5. Mengkaji suara nafas dengan stetoskop
6. Mengkoneksikan nebulizer ke sumber listrik
7. Menyambungkan selang nebulizer dengan alat nebulizer
8. Menyalakan tombol “ON” dan mengeceka alat dapat berfungsi dengan baik,
tekan tombol “OFF”
9. Menyiapkan obat dengan perbandingan yang tepat sesuai order dengan
menggunakan spuit 3 cc ke dalam mangkuk di selang nebulizer
10. Menutup mangkuk dengan masker oksigen
11. Meletakkan masker di hidung dan mulut klien dengan tali elastic melingkar
atau diikatkan ke kapala
12. Tekan kembali tombol “ON” untuk menyalakan alat nebulizer
13. Anjurkan klien menghirup dengan tenang uap yang keluar melalui masker
oksigen sampai obat habis
14. Cek bahwa obat di dalam mangkuk obat pada kanul nebulizer telah habis
15. Tekan tombol “OFF”
16. Lepaskan masker dan lap dengan tissue di sekitar hidung dan wajah, jika ada
sisa uap yang cair
17. Tawarkan klien air minum untuk kumur dan sediakan bengkok untuk air bekas
kumur
18. Merapikan alat
19. Mengkaji ulang suara nafas
20. Mengkaji secara teratur tanda-tanda seperti hipoksia, takikardi, bingung,
dyspnea, kelelahan dan sianosis
21. Terminasi
22. Mencuci tangan
Tindakan : Melakukan Isap Lendir (Suction)

Pengertian : Tindakan menghisap lendir melalui dengan alat.
Tujuan :  Mengeluarkan secret/cairan
 Melancarkan jalan nafas
Indikasi :  Klien tidak sadar
 Klien yang tidak mampu mengeluarkan lender sendiri
Alat dan Bahan :  Bak instrument (1)
 Korentang (1)
 Mesin suction (1)
 Kateter suction (1)
 Selang konektor (1)
 Novokom (1)
 Cairan NaCl (secukupnya)
 Stetoskop (1)
 Tabung O2 set dan alat-alat pemberian Oksigen
 Pelumas/jelly
 Tissue
4. Mencuci tangan
5. Mengkaji suara paru, irama, dan detak jantung
6. Mengambil ujung distal selang suction
7. Mengatur control regulator suction; N 80-120 mmHg
8. Mengatur posisi semi fowler
9. Meletakkan perlak pengalas di atas dada klien
10. Menghidupkan suction dan mengatur tekanan
11. Memberikan oksigen 100% untuk 1-2 menit sebelum menyedot lendir
13. Membasahi kateter steril dengan normal saline steril (pelumas)
14. Memasukkan kateter ke hidung, arahkan ke atas kemudian ke arah posterior.
Jangan melakukan penyedotan
15. Menyedot dengan gerakan rotasi sambil kateter ditarik
16. Penyedotan tidak boleh lebih dari 10 detik
17. Meminta klien untuk menarik napas saat tidak disedot
18. Lepas sarung tangan dan cuci tangan
21. Terminasi
Tindakan : Melakukan Perawatan pada Klien terpasang Water Seal Drainage

Pengertian : Water Seal Drainage (WSD) adalah suatu tindakan invasive yang dilakukan untuk
mengeluarkan udara, cairan baik darah atau pus dari rongga pleura ataupun rongga
thorax (mediastinum) dengan menggunakan selang penghubung dari rongga ke
botol WSD. Perawatan WSD adalah melakukan perawatan pada klien yang
terpasang WSD.
Tujuan :  Menghindari adanya komplikasi
 Meningkatkan pengembangan paru secara optimal
Indikasi :  Klien yang terpasang WSD, baik 1 botol, 2 botol dan juga 3 botol, karena
adanya udara (tension pneumothoraks), hemothoraks, efusi pleura, empyema
Alat dan Bahan :  Satu buah meja dengan satu set bedah minor
 Botol WSD berisi larutan bethadin yang telah diencerkan dengan NaCl 0,9%
dan ujung selang terendam sepanjang dua cm.
 Kasa steril dalam bak isntrumen
 Korentang
 Plester dan gunting
 Bengkok
 Alkohol 70%
 Bethadin 10%
 Handscoon steril
3. Memasang sampiran di sekeliling tempat tidur (menjaga privacy klien)
4. Membebaskan pakaian klien bagian atas
5. Mengatur posisi setengah duduk atau sesuai kemampuan klien
6. Alat-alat di dekatkan ke tempat tidur klien
7. Mencuci tangan
9. Membuka set bedah minor steril
10. Membuka balutan dengan menggunakan pinset secara hati-hati, balutan kotor
dimasukkan ke dalam bengkok
11. Mendisinfeksi luka dan selang dengan kasa alkohol 70% kemudian dengan
bethadin 10%
12. Menutup luka dengan kasa steril yang sudah dipotong tengahnya kemudian
diplester

13. Selang WSD diklem
14. Melepaskan sambungan antara selang WSD dengan selang botol
15. Ujung selang WSD dibersihkan dengan alkohol 70%, kemudian selang WSD
dihubungkan dengan selang penyambung botol WSD yang baru
16. Klem selang WSD dibuka
17. Anjurkan klien untuk menarik napas dalam dan bimbing klien cara batuk
efektif
18. Latih dan anjurkan klien untuk secara rutin 2-3 kali sehari melakukan latihan
gerak pada persendian bahu daerah pemasangan WSD
19. Merapikan pakaian klien dan lingkungannya, kemudian membantu klien dalam
posisi yang paling nyaman
20. Membersihkan alat-alat dan botol WSD yang kotor, kemudian di sterilisasi
kembali
21. Membuka handscoon dan mencuci tangan
22. Menulis prosedur yang telah dilakukan pada catatan perawatan.
23. Evaluasi Pelaksanaan Perawatan WSD
a. Evaluasi keadaan umum :
1) Observasi keluhan klien
2) Observasi gejala sianosis
3) Observasi tanda perdarahan dan rasa tertekan pada dada
4) Observasi apakah ada krepitasi pada kulit sekitar selang WSD
5) Observasi tanda-tanda vital.
b. Evaluasi ekspansi paru meliputi :
1) Melakukan anamnesa
2) Melakukan Inspeksi paru setelah selesai melakukan perawatan WSD
3) Melakukan Palpasi paru setelah selesai melakukan perawatan WSD
4) Melakukan Perkusi paru setelah selesai melakukan perawatan WSD
5) Melakukan Auskultasi paru setelah selesai melakukan perawatan WSD
6) Foto thoraks setelah dilakukan pemasangan selang WSD dan sebelum
selang WSD di lepas.
c. Evaluasi WSD meliputi :
1) Observasi undulasi pada selang WSD
2) Observasi fungsi suction countinous
3) Observasi apakah selang WSD tersumbat atau terlipat
4) Catat jumlah cairan yang keluar dari botol WSD
5) Pertahankan ujung selang dalam botol WSD agar selalu berada 2 cm di
bawah air
6) Pertahankan agar botol WSD selalu lebih rendah dari tubuh
7) Ganti botol WSD setiap hari atau bila sudah penuh.
B. Sirkulasi, Jantung dan Pembuluh Darah

Tindakan : Memasang Elektrokardiografi (EKG)
Pengertian : Elektrokardiografi (EKG atau ECG) adalah alat bantu diagnostik yang digunakan
untuk mendeteksi aktivitas listrik jantung berupa grafik yang merekam perubahan
potensial listrik jantung yang dihubungkan dengan waktu.
Tujuan :  Untuk mengetahui irama dan frekuensi denyut jantung
 Untuk mengetahui sistem kelistrikan jantung
 Untuk mengetahui status elektrolit terutama kalium
 Untuk mengetahui adanya infark
Indikasi :  Klien dengan kelainan irama jantung
 Klien dengan kelainan miokard seperti infark
 Klien dengan pengaruh obat-obat jantung terutama digitalis
 Klien dengan gangguan elektrolit
 Klien dengan pembesaran jantung
 Klien dengan kelainan penyakit inflamasi pada jantung.
 Klien di ruang ICU
Alat dan Bahan :  Mesin EKG (1)
 Elektrode dada (6)
 Eletrode ekstremitas (4)
 Jelly (secukupnya)
 Bengkok (1)
4. Mencuci tangan
5. Menyiapkan peralatan
6. Mencuci tangan
7. Mengatur posisi klien (terlentang)
8. Meminta klien untuk melepaskan benda-benda dari logam
9. Memasang elektroda ektremitas
a. Memasang elektroda ditangan kanan (RA) warna merah
b. Memasang elektroda ditangan kiri (LA) warna kuning
c. Memasang elektroda dikaki kiri (LL) warna hijau
d. Memasang elektroda dikaki kanan (N) warna hitam
10. Memasang elektroda prekordial
a. Memasang elektroda VI di IC 4 garis para sterna kanan
b. Memasang elektroda V2 di IC 4 garis para sterna kiri
c. Memasang elektroda V4 di IC 5 garis mid clavicula kiri
d. Memasang elektroda V3 di diagonal antara V2 dan V4
e. Memasang elektroda V5 sejajar V4 pada garis axillaris anterior
11. Memasang elektroda V6 sejajar V4, V5, pada garis mid axilla kiri
12. Menghidupkan mesin dengan menekan tombol “ON”
13. Mengatur mode manual
14. Mengatur kecepatan 25 mm/dtk
15. Melakukan kalibrasi dengan amplitude 1 mV/10mm
16. Melakukan perekaman dari lead I sampai lead V6 dengan masing-masing lead
3-4 beat
17. Membereskan ala-alat
19. Mencuci tangan
20. Terminasi
Tindakan : Melakukan Pemeriksaan pada Tekanan Vena Jugularis (JVP)

Pengertian : Salah satu pengukuran pada sistem vena secara tidak langsung. JVP
menggambarkan volume pengisian dan tekanan pada jantung bagian kanan.
Tekanan pada vena jugularis sama dengan level yang berhubungan dengan tekanan
pada atrium kanan (vena sentral).
Tujuan :  Untuk mengetahui sistem vena
 Mengetahui kondisi jantung, terutama jantung bagian kanan
Indikasi :  Klien dengan penyakit jantung, seperti : endocarditis, myocarditis, pericarditis,
stenosis mitral, dan hipertensi
Alat dan Bahan :  Penggaris (2)
 Pena
3. Cuci tangan
4. Menyiapkan alat
5. Mengatur posisi klien semifowler
6. Meminta klien untuk menoleh ke kanan atau ke kiri
7. Melakukan palpasi pada vena jugularis yang menonjol
8. Menentukan puncak penonjolan vena jugularis
9. Menentukan lokasi sternal angel atau louis of angel (LOA)
10. Meletakkan penggaris dengan titik “nol” di LOA
11. Meletakkan penggaris yang lain di puncak penonjolan vena jugularis
12. Kedua penggurus dihubungkan dengan sudut 900
13. Menentukan berapa centimeter tinggi penonjolan vena jugularis
14. Menjumlahkan tinggi penonjolan dengan menambahkan ± 5 cm
15. Menginterpretasikan hasil pengukuran JVP
16. Menginformasikan bahwa tindakan telah selesai
17. Cuci tangan
18. Dokumentasikan tindakan dan hasil pengukuran JVP

C. Eliminasi
Tindakan : Melakukan Pemasangan Kateter Urin
Pengertian : Pemasangan kateter urin adalah memasukkan sebuah selang ke dalam tubuh
melalui uretra untuk mengeluarkan atau memasukkan cairan ke dalam rongga
tubuh.
Tujuan :  Untuk segera mengatasi distensi kandung kemih
 Untuk pengumpulan spesimen urine
 Untuk mengukur residu urine setelah miksi di dalam kandung kemih
 Untuk mengosongkan kandung kemih sebelum dan selama pembedahan.
 Untuk memantau pengeluaran urin pada klien yang mengalami gangguan
hemodinamik.
Indikasi :  Klien Pre dan Post Operasi
 Klien yang mengalami retensi urin
 Klien dengan pemantauan monitoring urin
Alat dan Bahan :  Dalam bak steril terbungkus kain :
- Duk steril 1 buah
- Duk steril berlubang 1 buah
- Kom 2 buah (untuk bethadine yang dicairkan dengan NaCl 0,9% dan NaCl
0,9%)
- Kassa steril (segi empat dan deppers)
- Pinset anatomis 2 buah
- Bengkok
 Tidak dalam bak steril :
- Kateter dalam plastik steril
- Sarung tangan steril dalam pack
- Sarung tangan bersih (non steril)
- Spuit 10 cc dalam pack (yang berlubang di samping)
- Aquadest 25 cc
- Urine bag dalam pack
- Bethadine dalam botol
- NaCl 0,9% dalam plabot
- Jarum dalam pack (untuk mengalirkan NaCl)
- Jelly yang larut dalam air
- Plester
- Gunting plester
- Korentang dalam tempatnya
- Bengkok
- Selimut
- Perlak pengalas
- Handuk
- Washlap
- Handscrub
Prosedur : 1. Memberi salam & memperkenalkan diri
2. Mengklarifikasi nama, usia, alamat klien
3. Menjelaskan tujuan, prosedur, informed consent
4. Menjaga privasi
5. Cuci tangan
6. Mendekatkan alat ke samping tempat tidur (tangan dominan kanan, maka
letakkan alat dan lakukan tindakan pada sisi kanan klien)
7. Mengatur posisi klien (bagi klien wanita yang sadar dengan posisi dorsal
recumbent, pria dengan posisi supine)
8. Menyelimuti tubuh atas klien dan menutup ekstremitas bawah
9. Meletakkan perlak pengalas dan handuk di bawah genetalia
10. Membuka pembungkus bak steril, meletakkan kateter di bak steril dengan
korentang, menjatuhkan spuit dan jarum di bak steril, meletakkan jelly pada
kassa, tuangkan betadin dan NaCl 0,9% pada kom, buka aquadest dan
lidokain jelly, dan letakkan 2 bengkok di area dekat Klien
11. Membuka selang urine bag (pastikan posisi ujung tertutup dan pangkalnya
tidak menyentuh lantai), pasang di kerangka tempat tidur dengan kassa/tali
12. Menggunakan sarung tangan steril
13. Meletakkan duk steril pada handuk pengalas di bawah genitalia
14. Meletakkan duk bolong steril pada atas paha Klien hingga penis atau vagina
terletak pada area berlubang, lalu letakkan bengkok steril di atasnya
15. Isi spuit dengan aquadest 10 cc (pegang aquadest dengan kassa, letakkan spuit
pada bak steril), cek balon kateter, usapkan jelly pada ujung kateter hingga
12,5-17,5 cm pada pria dan 5-8 cm pada wanita (letakkan pada bak steril)
16. Ambil 2 pinset, siapkan kassa deppers betadine & NaCl. Membersihkan area
meatus uretra 2 kali usapan dengan pinset anatomis (1 kali dengan kassa
betadine lalu berikutnya ambil kassa dengan pinset steril kassa NaCl, dan
letakkan pada pinggir bak steril) dengan cara :
a. Pada wanita buka area labia minora dengan tangan non dominan dengan
kassa, usapkan kassa deppers betadine dan NaCl dari atas ke bawah pada
meatus uretra
b. Pada pria pegang penis dengan tangan non dominan dengan kassa (sambil
regangkan area meatus uretra), usapkan kassa deppers betadine dan NaCl
secara sirkuler pada meatus uretra
17. Ambil kateter dengan tangan dominan, lalu masukkan kateter pada uretra
dengan meminta klien untuk tidak mengejan dan menarik nafas dalam.
Tekniknya sebagai berikut :
a. Pada wanita buka area labia minora dengan tangan non dominan dengan
kassa steril, masukkan kateter perlahan ke uretra hingga urine tertampung
di bengkok (panjang uretra 2-3 cm)
b. Pada pria angkat penis pada posisi tegak terhadap tubuh klien dengan
tangan non dominan dengan kassa, masukkan kateter perlahan ke uretra
hingga urine tertampung di bengkok (panjang uretra 6-9 cm)
18. Isi balon kateter dengan cairan aquadest, tarik kateter perlahan hingga kateter
tersangkut.
19. Buka duk berlubang lalu sambungkan pangkal kateter dengan urine bag.
20. Bersihkan area sekitar genitalia dengan washlap
21. Merapikan alat, cuci tangan dengan handsrub, dan bantu klien ke posisi
nyaman
23. Terminasi
24. Cuci tangan
25. Dokumentasi
Tindakan : Melakukan Bladder Training

Pengertian : Bladder training adalah latihan yang dilakukan untuk mengembalikan tonus otot
kandung kemih agar fungsinya kembali normal.
Tujuan :  Melatih klien untuk melakukan BAK secara mandiri
 Mempersiapkan pelepasan kateter yang sudah terpasang lama
 Mengembalikan tonus otot dari kandung kemih yang sementara waktu tidak ada
karena pemasangan kateter
Indikasi :  Klien yang dilakukan pemasangan kateter cukup lama
 Klien yang akan di lakukan pelepasan dower kateter
 Klien yang mengalami inkontensia retentio urinea
 Klien post operasi
Alat dan Bahan :  Jam
 Air minum dalam tempatnya
 Sarung tangan
 Arteri Klem
 Kassa
3. Jaga privacy, atur pencahayaan, penerangan dan ruangan yang kondusif
4. Cuci tangan

6. Pelaksanaan: ada 2 tingkat yaitu tingkat masih dalam kateter dan tingkat bebas
kateter.
a. Tingkat masih dalam kateter:
1) Prosedur 1 jam:
a) Klien diberi minum setiap 1 jam sebanyak 200 cc dari jam 07.00 s.d.
jam 19.00. Setiap kali habis diberi minum, kateter di klem.
b) Kemudian setiap jam kandung kemih dikosongkan mulai jam 08.00
s.d. jam 20.00 dengan cara klem kateter dibuka.
c) Pada malam hari (setelah jam 20.00) kateter dibuka (tidak diklem) dan
klien boleh minum tanpa ketentuan seperti pada siang hari.
d) Prosedur tersebut diulang untuk hari berikutnya sampai program
tersebut berjalan lancar dan berhasil.
2) Prosedur 2 jam:
a) Klien diberi minum setiap 2 jam sebanyak 200 cc dari jam 07.00 s.d.
jam 19.00. Setiap kali habis diberi minum, kateter di klem.
b) Kemudian setiap jam kandung kemih dikosongkan mulai jam 09.00
s.d jam 21.00 dengan cara klem kateter dibuka.
c) Pada malam hari (setelah jam 20.00) kateter dibuka (tidak diklem)
dan klien boleh minum tanpa ketentuan seperti pada siang hari.
d) Prosedur tersebut diulang untuk hari berikutnya sampai program
tersebut berjalan lancar dan berhasil.
b. Tingkat bebas kateter prosedur ini dilaksanakan apabila prosedur 1 sudah
berjalan lancar:
1) Klien diberi minum setiap 1 jam sebanyak 200 cc dari jam 07.00 s.d. jam
19.00, lalu kandung kemih dikosongkan.
2) Kemudian kateter dilepas.
3) Atur posisi yang nyaman untuk klien, bantu klien untuk konsentrasi
BAK, kemudian lakukan penekanan pada area kandung kemih dan
lakukan pengosongan kandung kemih setiap 2 jam dengan menggunakan
urinal.
4) Berikan minum terakhir jam 19.00, selanjutnya klien tidak boleh diberi
minum sampai jam 07.00 pagi untuk menghindari klien dari basahnya
urine pada malam hari.
5) Beritahu klien bahwa pengosongan kandung kemih selanjutnya
dijadwalkan setiap 2 jam sekali, apabila ada rangsangan BAK sebelum 2
jam klien diharuskan menahannya
6) Buatlah sebuah jadwal bagi klien untuk mencoba mengosongkan
kandung kemih dengan menggunakan urinal.
7. Merapikan alat
8. Menyampaikan kepada klien bahwa prosedur tindakan telah selesai, dan akan
mengevaluasi setiap 1 atau 2 jam (berdsarakan prosedur)
9. Evaluasi respon klien

10. Terminasi
12. Cuci tangan
Tindakan : Melakukan Irigasi Kateter

Pengertian : Irigasi kateter adalah pencucian kateter urine untuk mempertahankan kepatenan
kateter urine menetap dengan larutan steril, karena adanya darah, pus, atau
sedimen yang terkumpul di dalam selang dan menyebabkan distensi kandung
kemih serta menyebabkan urine tetap berada di tempatnya.
Tujuan :  Untuk mempertahankan kepatenan kateter urine
 Untuk mencegah terjadinya distensi kandung kemih karena adanya
penyumbatan kateter urine, misalnya oleh darah dan pus
 Untuk membersihkan kandung kemih
 Untuk mengobati infeksi lokal
Indikasi :  Klien terpasang kateter dan terdapat sumbatan
Alat dan Bahan :  Larutan irigasi steril
 Folley kateter (3 saluran)
 Selang irigasi dengan klem
 Sarung tangan
 Tiang penggantung infus
 Kapas alcohol
 Konektor Y
 Wadah urin
2. Menjelaskan prosedur dan tujuan kepada klien
3. Cuci tangan
5. Jaga privacy dan atur pencahayaan
6. Kaji abdomen bagian bawah untuk melihat adanya distensi
7. Atur posisi klien, misal dorsal recumbent untuk wanita bila mampu, jika tidak
posisi supine
8. Pasang alas dibawah kateter
9. Keluarkan urin dari urin bag ke dalam wadah
10. Dengan menggunakan teknik aseptic masukan ujung selang irigasi ke dalam
larutan irigasi
11. Tutup klem pada selang dan gantung larutan irigasi pada tiang infus
12. Buka klem dan biarkan larutan mengalir melalui selang, pertahankan ujung
selang tetap steril,tutup klem
13. Disinfeksi porta irigasi pada kateter berlumen tiga dan sambungkan ke selang
irigasi
14. Pastikan kantung drainase dan selang terhubung kuat ke pintu masuk drainase
pada kateter berlumen tiga
15. Kateter tertutup continues intermitten: buka klem irigasi dan biarkan cairan
yang di programkan mengalir memasuki kandung kemih (100ml adalah jumlah
yang normal pada orang dewasa), tutup selang irigasi selama 20-30 menit dan
kemudian buka klem selang drainase.
16. Kateter tertutup continues: hitung kecepatan tetesan larutan irigasi (slow rate
10-20 tetes/menit, fast rate 20-40rate/menit) dan periksa volume drainase di
dalam kantung drainase, pastikan bahwa selang drainase paten dan hindari
lekukan selang.
17. Menjelaskan bahwa prosedur tindakan telah selesai
19. Terminasi
20. Buka sarung tangan dan atur posisi nyaman klien
21. Bereskan semua perlatan dan cuci tangan di air mengalir
D. Nutrisi dan Endokrin

Tindakan : Melakukan Pemasangan Naso Gastric Tube (NGT)
Pengertian : NGT adalah kependekan dari Nasogastric tube. alat ini adalah alat yang digunakan
untuk memasukkan nutsrisi cair dengan selang plasitic yang dipasang melalui
hidung sampai lambun
Tujuan :  Memberikan nutrisi pada klien yang tidak sadar dan klien yang mengalami
kesulitan menelan
 Mencegah terjadinya atropi esophagus/lambung pada klien tidak sadar
 Untuk melakukan kumbang lambung pada klien keracunan
 Untuk mengeluarkan darah pada klien yang mengalami muntah darah atau
pendarahan pada lambung
 Klien dengan kesulitan menelan
 Klien yang keracunan
 Klien yang muntah darah
 Klien Pra atau Post operasi esophagus atau mulut
Alat dan Bahan :  Bak Instrumen besar (1)
 Gunting pean kleam (1)
 Pinset anatomis (1)
 Hanscoond (1)
 Selang NGT (1)
 Tongspatel (bila perlu)
 Gunting Korentang (1)
 Gunting Verban (1)
 Bengkok besar (2)
 Cangkir Plastik (1)
 Stetoskope (1)
 Spuit 50 CC (1)
 Perlak + handuk kecil (1)
 Corong (1)
 Pelumas/ jelly (secukupnya)
 Tissu (secukupnya)
 Air minum/ susu (secukupnya)
2. Menjelaskan maksud tujuan tindakan
4. Mencuci tangan
5. Menyiapkan alat disamping tempat tidur
6. Mengatur posisi fowler
7. Meletakkan handuk diatas dada Klien
9. Menentukan panjang selang yang akan dimasukkan dan ditandai dengan
plester/ kleam pean
10. Menutup ujung selang dengan menghubungkan kespuit
11. Memberikan pelumas pada selang nasogastrik 10-20 cm
12. Memasukkan selang dengan perlahan melalui lubang sampai tenggorokan
(nasofaring posterior
13. Memfleksikan kepala klien kearah dada setelah selang melalui nasofaring.
Biarkan klien rileks sebentar
14. Meminta klien untuk menelan pada saat memasukkan selang. Rotasi selang
180 derajat saat memasukkannya.
15. Memeriksa letak selang dengan cara: aspirasi cairan lambung pelan-pelan,
memasukkan selang kedalam air, menginjeksikan 10-20 cc udara pada selang
sambil diauskultasikan abdomennya.
16. Mengoleskan alkhol pada ujung hidungklien dan biarkan mongering
17. Mengamnkan selang dengan plaster dan hindari tekanan pada lubang hidung
20. Terminasi
21. Mencuci tangan
22. Mendokumentasikan hasil tindakan.
Tindakan : Perawatan dan Penggantian Kantong Kolostomi

Membersihkan stoma klostomi, kulit sekitar stoma, dan mengganti kantong
Pengertian :
kolostomi secara berkala sesuai kebutuhan
Tujuan :  Menjaga kebersihan kulit di sekitar stoma
 Mencegah terjadinya infeksi
 Mencegah iritasi kulit sekitar stoma
 Mempertahankan kenyamanan klien dan lingkungan
Indikasi :  Klien dengan terpasang stoma
 Sarung tangan bersih (1)
 Sabun mandi (secukupnya)
 Kantong kolostomi (1)
Alat dan Bahan :  Bengkok (1)
 Handuk (1)
 Kass (secukupnya)
 Kantong plastic (secukupnya)
1. Mengucapkan salam, identitas diri dan tujuan prosedur kepada klien
2. Menjaga privasi dan persiapkan klien
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindkan yang akan dilakukan
4. Cuci tangan
5. Pasang handuk atau selimut mandi
6. Letakkan perlak dan bengkok dengan kantong plastic di atasnya ke dekat klien
(samping stoma)
7. Pasang sarung tangan bersih
8. Buka kantong stoma dan buang di kantong plastik (perhatikan jumlah, warna,
dan karaketeristik feses)
9. Bersihkan stoma dan kulit di sekitar stoma dengan sabun lembut dan air hangat
Prosedur : 10. Keringkan kulit di sekitar stoma dengan kassa dan handuk
11. Kaji keadaan stoma (warna : hiperemis/sianosis, bentuk : retraksi / masuk ke
dalam atau erupsi/usus menonjol keluar) dan kondisi kulit peristoma (adanya
kemerahan/lesi/laserasi pada 4 kuadran area sekeliling stoma)
12. Pasang kantong stoma yang baru (sesuaikan dengan ukuran diameter stoma)
13. Buka sarung tangan, bereskan alat, dan rapikan klien
14. Komunikasi terapeutik
16. Terminasi
17. Cuci tangan
18. Dokumentasi
Tindakan : Melakukan Pengecekan Nilai Gula Darah Sewaktu (GDS)

Pengertian : Melakukan pengecekan gula darah sewaktu pada klien dengan alat pengecek gula
darah sewaktu yang dapat ditunggu hasilnya 5-10 detik.

Tujuan :  Untuk mengetahui nilai GDS klien
Indikasi :  Klien dengan Diabetes mellitus
 Klien dengan gejala-gejala hiperglikemi atau hipoglikemi
Alat dan Bahan :  Alat cek GDS (1)
 Lanset (1)
 Pena injeksi (1)
 Stik dan chip GDS (1)
Prosedur : 1. Memperkenalkan diri dan mengucapkan salam
3. Cuci tangan
4. Menyalakan alat pengecek GDS dengan menekan tombol “ON” sampai
muncul indicator menyala di layar
5. Ambil stik GDS dan masukkan ke dalam alat untuk tempat stik GDS. Lihat di
layar, akan tertera 4 digit angka yang merupakan kode chip
6. Masukkan chip sesuai kode yang tertera ke tempat chip di alat pengecek GDS,
di layar akan menunjukkan tanda alat siap digunakan untuk menilai GDS
7. Siapkan lanset ke pena penyuntikan
8. Atur kedalaman penusukan dengan memutar ke angka yang sesuai
9. Melakukan pengambilan specimen :
a. Tentukan jari yang akan ditusuk
b. Disinfektan dengan kapas alcohol
c. Lakukan penusukan dengan menekan pen
d. Disenfektan darah pertama yang keluar dengan kapas alcohol, dan tekan
kembali agar darah keluar
10. Ambil darah tersebut langsung dimasukkan ke stik GDS yang telah siap, ambil
darah seperlunya sampai layar pada alat menunjukkan waktu penghitung
mundur hingga hasilnya keluar
11. Merapikan alat
12. Menyampaikan bahwa tindakan telah selesai
13. Menjelaskan hasil GDS kepada klien
15. Terminasi
17. Cuci tangan
18. Dokumentasikan tindakan dan hasil pemeriksaan
Tindakan : Memberikan Obat Insulin melalui Pena Insulin

Pengertian : Memberikan obat insulin dengan alat yang menyerupai pena dengan pengaturan
dosis yang sesuai.
Tujuan :  Untuk memberikan obat insulin secara tepat
Indikasi :  Klien dengan penyakit diabetes mellitus
 Klien dengan hiperglikemi
Alat dan Bahan :  Pena insulin (1)
 Jarum insulin (1)
2. Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilakukan
4. Cuci tangan
6. Melepas tutup pen
7. Memasang jarum
8. Melepas segel jarum
9. Mengatur jumlah insulin sesuai dosis yang diperlukan
10. Menentukan area penyuntikan, misal di otot deltoid (lengan atas)
11. Mendisinfeksi area penyuntikan
12. Membentuk sudut 900 pada saat penyuntikan
13. Menyuntikkan insulin
14. Mencabut penuntikkan
15. Mendisinfeksi kembali area penyuntikan
16. Melepas jarum dari pena insulin
17. Menutup pen
18. Merapikan alat
19. Memesan kepada klien untuk makan 10-15 menit setelah penyuntikan
21. Terminasi
22. Cuci tangan
23. Dokumentasi
Tindakan : Melakukan Senam Kaki Diabetik

Pengertian : Kegiatan atau latihan yang dilakukan oleh klien diabetes melitus untuk mencegah
terjadinya luka dan membantu melancarkan peredaran darah bagian kak
Tujuan :  Memperbaiki sirkulasi darah
 Memperkuat otot-otot kecil
 Mencegah terjadinya kelainan bentuk kaki
 Meningkatkan kekuatan otot betis dan paha
 Mengatasi keterbatasan gerak sendi
Indikasi :  Klien dengan Diabetes Mellitus baik tipe 1 ataupun tipe 2
Alat dan Bahan :  Kertas Koran (secukupnya)
2. Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilakukan

4. Duduk tegak tidak bersandar, kaki menyentuh lantai
5. Fleksi dan ekstensi jari kedua kaki
6. Plantar fleksi dan dorso fleksi kedua kaki
7. Gerakan inverse dan inversi
8. Rotasi telapak kaki ke dalam dan ke luar
9. Jari di lantai dan rotasi pergelangan kaki
10. Tulis angka 1 hingga 10 di lantai dengan kaki
11. Luruskan kaki, fleski dan ekstensi jari kedua kaki, turunkan kaki
12. Luruskan kaki, plantar fleksi dan dorso-fleksi kedua kaki turunkan kaki
13. Luruskan kaki, tulis angka 1 hingga 10 dengan kaki, turunkan kaki
14. Letakan koran di lantai
15. Robek menjadi dua dengan kaki
16. Robek-robek satu bagian
17. Bungkus dengan bagian lain menggunakan kaki
18. Komunikasi terapeutik
20. Terminasi
21. Cuci tangan
22. Dokumentasi
E. Integumen
Tindakan : Pengkajian Luka
Pengertian : Luka adalah gangguan integritas kulit. Pengkajian luka adalah tindakan yang
dilakukan untuk mengetahui kondisi luka yang terjadi pada Klien.
Tujuan :  Mengumpulkan data luka yang menunjang diagnosa keperawatan gangguan
integritas kulit
Indikasi :  Klien dengan luka, baik luka kronis, terbuka, bersih ataupun luka kotor
 Status pengkajian luka
 Alat ukur luka
 Spidol/ pen
Prosedur : 1. Mengucapkan salam dan meperkenalkan diri
2. Sampaikan prosedur serta tujuan yang akan dilakukan terhadap luka Klien
3. Cuci tangan, desinfektan dengan alkohol gel dan gunakan sarung tangan.
4. Balutan luka dibuka dan dicuci, dengan sabun dan air hingga bersih
5. Kemudian, melakukan pemeriksaan terhadap luka:
a. Mengukur luas luka, panjang X lebar X kedalaman/ ketinggian
b. Periksa adanya goa/ undermining
c. Menilai persentase dasar luka (merah, kuning, hitam)
d. Menilai tepi luka (oedema, kallus, epitel)
e. Menilai adanya bau tidak sedap/ odour
f. Inspeksi dan palpasi kulit sekitar luka, catat ada perubahan suhu, warna
kulit, atau kondisi abnormal
g. Inspeksi stadium luka (grade 1,2,3 atau 4)
h. Catat adanya tanda2 infeksi (rubor, kalor, dolor, fungsio laesa)
i. Catat adanya nyeri tekan
j. Catat kondisi eksudat (darah, cairan, pus) sesuai konsistensi dan
jumlahnya.
6. Catat seluruh hasil penilaian di status pengkajian
7. Buat analisa data dan skoring penilaian luka sesuai format pengkajian
8. Buat rencana perawatan yang kemudian disetujui oleh Klien dan perawat PJ
(ETN/WOCN/CWCC)
9. Terminasi
10. Cuci tangan
Tindakan : Perawatan Luka

Pengertian : Perawatan luka adalah tindakan perawatan (3M) mencuci, membuang jaringan
mati serta membalut luka yang dilakukan berdasar hasil pengkajian luka dan
disesuaikan dengan kondisi luka saat itu.
Tujuan :  Mengoptimalkan kenyamanan dan keamanan Klien
 Meminimalkan penggantian balutan dengan tetap mempertahankan konsep
lembab
 Mengurangi resiko komplikasi
Alat dan Bahan :  Set ganti balut
 Gunting jaringan
 Pinset anatomis
 Bengkok
 Gunting verban
 Sarung tangan
 Cairan pencuci NaCl
 Topikal terapi (sesuai dengan kondisi luka), Salep
 Perekat / elastis verban/ haft
 Status Klien
 Pen
 Kasa
Prosedur : 1. Jelaskan prosedur dan tujuan dari tindakan yang akan dilakukan
2. Melakukan komunikasi terapeutik sebelum selama dan sesudah dilakukan
perawatan.
3. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan
4. Cuci tangan dengan alkohol gel saat mengganti sarung tangan
5. Gunakan sarung tangan dan lakukan penggantian sarung tangan saat mencuci,
mengkaji dan membalut luka (sekurangya 3 kali)
6. Membuka balutan dengan hati-hati untuk mencegah terjadinya perdarahan/
trauma pada luka.
7. Lakukan pencucian luka dengan menggunakan sabun, bilasan dengan cairan
non-toksik lalu keringkan
8. Bersihkan tepi luka dan kulit sekitar luka
9. Lakukan pengkajian luka dengan seksama sesuai prosedur dan format
pengkajian luka
10. Bila terdapat jaringan nekrosis (berwarna kuning atau hitam), lakukan
debridement (dengan gunting atau bisturi)
11. Berikan topikal terapi yang sesuai berdasarkan warna luka, banyaknya eksudat
dan ada tidaknya infeksi :
a. Warna dasar luka

JENIS TOPIKAL PINK MERAH KUNING HITAM
Zink Salf
Hydroactive Gel
Hydrocolloid pasta/
powder
Kalsium Alginate
Hydrocellulosa
Collagen
b. Banyaknya exudate
JENIS TOPIKAL BANYAK SEDANG SEDIKIT TIDAK
ADA
Zink salf + gamge
Transparent film
Hidrokoloid
Kalsium alginate
Hydrocellulose
Polyurethane foam
c. tanda infeksi
JENIS GRAM + GRAM - KUMAN JAMUR
TOPIKAL ANAEROB
Hydrofobic
Silver
Metcovazin
gold
12. Balut luka secara occlusive/ tertutup (moisture balance), pada beberapa jenis
topical tidak memerlukan kasa lagi sebagai balutan kedua missal : hydrocolloid
dan polyurethane foam
13. Berikan tambahan padding/ gause bila eksudat sangat banyak/ plester/ elastis
verban (sesuaikan dengan kondisi)
14. Tutup dengan perekat
15. Kaji pergerakan dan rasa nyaman Klien setelah dibalut.
16. Bersihkan dan rapikan alat
17. Berikan informasi kapan mengganti balutan.
18. Ajarkan tindakan emergensi yang diperlukan dalam merawat luka sebelum
waktu kontrol.
19. Cuci tangan
20. Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan
Tindakan : Pencucian Luka

Pengertian : Pencucian luka adalah tindakan membersihkan luka dari sisa balutan, jaringan
nekrosis yang luruh dan benda asing/ partikel yang tidak berguna bagi tubuh
Tujuan :  Membersihkan luka dari sisa balutan lama dan jaringan mati
 Membersihkan luka dari kuman/ bakteri
 Mengoptimalkan proses penyembuhan luka
Alat dan Bahan :  Cairan fisiologis (NaCL, air rebusan daun jambu biji)
 Baskom/ ember bersih berisi air hangat
 Sarung tangan
 Infus set (bila perlu)
 Antiseptik yang ramah pada granulasi (teh herbal-wocare, ferracrylum 1 %)
 Sabun klin-care
 kassa
Prosedur : 1. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan mencuci luka
2. Lakukan komunikasi sebelum selama dan sesudah tindakan
3. Siapkan sabun, cairan fisiologis, antiseptik/ air rebusan daun jambu ( 5 lbr
daun jambu biji + air 1 liter n rebus hingga mendidih lama )
5. Buka balutan lama, bila menempel/ kering lakukan irigasi cairan perlahan atau
ikut direndam pada baskom/ ember
6. Setelah terbuka balutan lama, lakukan pencucian
a. Bila letak luka di kaki/ tangan, lakukan perendaman kurang lebih 10 – 15
menit
b. Bila luka di area dada, wajah dan area sulit, lakukan irigasi

7. Cuci luka dan gosok dengan lembut
8. Bersihkan dengan sabun di kulit sekitar luka
9. Bilas dengan air bersih dan antiseptik (ferracrylum 1 %) hingga sisa sabun
tidak ada
10. Keringkan
11. Bersihkan dan luka siap untuk ditutup dengan balutan.
12. Terminasi
13. Cuci tangan
F. Persarafan
Tindakan : Pemeriksaan Glasgow Coma Scale (GCS)
Pengertian : Menilai kesadaran klien secara kuantitatif melalui respon pada pergerakan mata
(Eye movement=E), pergerakan motoric anggota badan (Motoric=M) dan
kemampuan verbal (Verbal=V) dengan nilai total 15 nilai terendah 3.
Tujuan :  Menilai kesadaran secara kuantitatif
 Klien post operasi
Alat dan Bahan : -
Prosedur : 1. Mengobservasi respon keadaan umum klien
2. Memanggil nama klien
3. Menilai EMV
4. Apabila tidak ada respon, pemeriksa memanggil nama klien sambil menepuk-
nepuk klien dan menginstruksikan klien untuk membuka mata
5. Menilai EMV
6. Apabila tidak ada respon, berikan rangsang nyeri
7. Menilai EMV
8. Apabila tidak ada respon, berikan rangsang nyeri di sternum
9. Menilai EMV
10. Dokumentasi
11. Suara jelas dan mantap memberi rangsang nyeri
12. Sistematis
13. Percaya diri
Tindakan : Pemeriksaan Saraf Kranial

Pengertian : Melakukan pemeriksaan pada 12 saraf kranial klien
Tujuan :  Untuk mengetahui adanya kelaian pada saraf kranial
 Untuk mengetahui kemampuan dan fungsi tubuh yang dipersarafi oleh saraf
kranial
Indikasi :  Klien dengan deficit neurologis
 Klien dengan gangguan pada tubuh yang dipersarafi oleh saraf kranial, seperti
gangguan penglihatan, gangguan pendengaran
Alat dan Bahan :  Pen light (1)
 Refleks hammer (1)
 Garputala
 Gula (secukupnya)
 Garam (secukupnya)
 Kopi (secukupnya)
 Air mineral (secukupnya)
 Kapas (secukupnya)
 Koran (secukupnya)
4. Cuci tangan
5. Melakukan pemeriksaan saraf olfaktorius (I)
a. Menginstruksikan klien untuk menutup mata
b. Menginstruksikan klien menutup salah satu hidung
c. Menginstruksikan klien menebak bau yang diberikan pemeriksa
d. Lakukan pada sisi hidung yang lain
6. Melakukan pemeriksaan pada saraf optikus (III)
a. Pemeriksaan lapang pandang
1) Berdiri di belakang klien
2) Menginstruksikan klien untuk menatap ke arah depan
3) Mengintruksikan klien untuk mengangkat tangan apabila melihat jari
pemeriksa
4) Pemeriksa menggerakkan jari dari belakang kepada klien ke depan dari
sisi kanan dan kiri
b. Pemeriksaan ketajaman penglihatan
1) Menginstruksikan klien untuk menutup salah satu mata
2) Menanyakan jumlah jari pemeriksa pada jarak 1-6 meter
3) Menginstruksikan klien untuk membaca Koran
Lakukan pada mata yang lain
c. Respon pupil (saraf jranil II dan III)
1) Memberikan sinar dari arah lateral dari salah satu mata
2) Memberi respon pupil pada mata yang diberi sinar
3) Lakukan pada mata yang lain
7. Melakukan pemeriksaan saraf okulomotorik (III), Troklearis (IV) dan
Abducen (VI) untuk menliai pergerakan bola mata
a. Berdiri di depan klien
b. Mneginstruksikan klien untuk menggerakkan bola mata mengikuti gerak
jari tangan pemeriksa yang diletakkan di depan mata klien sejauh 20 cm
(ke segela sisi: atas-bawah, kanan-kiri, dan diagonal)
8. Melakukan pemeriksaan saraf trigeminus (V)
a. Sensasi Wajah (Sensorik)
1) Menginstruksikan klien memejamkan mata
2) Memberikan rangsang halus, kasar, tumpul atau tajam secara acak pada
daerah wajah
3) Minta klien menyebutkan jenis dan letak rangsang
b. Refleks Kornea (Motorik)
1) Berdiri di samping klien
2) Minta klien melihat lurus ke depan
3) Sentuhkan ujung tissue pada bagian kornea dari arah lateral di salah
satu mata
4) Lihat reaksi klien
5) Lakukan pada sisi mata lainnya
c. Kekuatan Mengunyah (Motorik)
1) Berdiri di depan klien
2) Meletakkan tangan di area temporo mandibula
3) Instruksikan klien untuk mengunyah
4) Nilai kekuatan mengunyah klien (rasakan dan lihat kesimetrisan 2 sisi)
9. Pemeriksaan saraf fasialis (VII)
a. Ekspresi (Motorik)
1) Instruksikan klien tersenyum
2) Instruksikan klien mengernyit
3) Instruksikan klien bersiul
4) Instruksikan klien menggelembungkan pipi
b. Pengecapan (Sensorik)
1) Instruksikan klien memejamkan mata
2) Berikan rasa manis di 2/3 anterior lidah, tanyakan rasa pada klien
3) Berikan rasa asin di tepi lidah, tanyakan rasa pada klien
10. Pemeriksaan saraf austikus (VIII)
a. Tes Swabach
1) Instruksikan klien untuk mengangkat tangan jika sudah tidak
mendengar suara
2) Getarkan garpu tala
3) Letakkan di depan telinga klien
4) Pindahkan ke depan telinga pemeriksa dan dengarkan masih ada / tidak

ada suara
b. Tes Weber
1) Instruksikan klien menilai apakah suara terdengar sama di sisi kanan
dan kiri
3) Letakkan di puncak kepala klien
c. Tes Rinne
1) Instruksikan klien untuk mengangkat tangan jika sudah tidak
mendengar suara
3) Letakkan di tulang mastoid (belakang telinga)
4) Pindahkan ke depan telinga klien dan tanyakan apakah masih
mendengar suara dan mengangkat tangan jika sudah tidak mendengar
suara
d. Tes Keseimbangan
1) Minta klien meletakkan satu jari 20 cm di depan hidung
2) Minta klien memejamkan mata
3) Minta klien menggerakkan jari lain dari hidung ke jari pertama dan
semakin lama semakin cepat
11. Pemeriksaan saraf glosofaringius (IX) dan vagus (X)
a. Kemampuan Menelan
1) Pegang bagian leher klien
2) Berikan minum air
3) Instruksikan klien untuk menelan
4) Rasakan pergerakkan otot menelan klien
b. Pengucapan : Instruksikan klien mengucapkan huruf vocal dan konsonan
atau kata-kata
c. Pengecapan
1) Instruksikan klien memejamkan mata
2) Berikan rasa pahit di 1/3 posterior, tanyakan rasa pada klien
12. Pemeriksaan saraf accesoris (XI)
a. Kekuatan Sternokledomastoideus
1) Menginstruksikan klien memalingkan wajah ke kanan
2) Meletakkan tangan kiri pemeriksa di otot sternokledomastoideus kiri
3) Meletakkan tangan kanan di pipi kiri klien
4) Instruksikan klien menghadap ke kiri melawan tahanan
5) Lakukan pada sisi sebaliknya
b. Kekuatan Otot Trapezius
1) Meletakkan kedua tangan di atas bahu klien
2) Menginstruksikan klien mengangkat bahu
13. Pemeriksaan saraf hipoglosus (XII)
a. Pergerakan Lidah
1) Menginstruksikan klien menjulurkan lidah

2) Menginstruksikan klien menggerakkan lidah ke kanan dan ke kiri
3) Menilai tremor pada lidah klien
14. Merapikan alat
15. Menyampaikan kepada klien bahwa prosedur tindakan telah selesai
16. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada klien
18. Terminasi
19. Cuci tangan
20. Dokumentasikan tindakan dan hasil tindakan
Tindakan : Pemeriksaan Refleks Fisiologis

Pengertian : Refleks adalah respon yang tidak disadari terhadap suatu ransangan, yaitu yaitu
suatu aksi otomatis yang diransang oleh beberapa perubahan khusus.
Tujuan :  Untuk mengetahui respon reflex
 Untuk mengetahui adanya kelaianan pada sisten saraf
Indikasi :  Mudah lelah, sulit berjalan, kelemahan/kelumpuhan, kesemutan, nyeri otot
anggota gerak, gangguan trofi otot anggota gerak, nyeri punggung/pinggang
gangguan fungsi otonom
Alat dan Bahan :  Refleks hammer

4. Cuci tangan
5. Memposisikan klien duduk
6. Tangan pemeriksa menyanggah tangan klien
7. Menentukan tendon bisep
8. Mengetuk tendon bisep dengan reflex hammer
9. Menilai reflex bisep
10. Lakukan pada sisi tangan yang lain
11. Tangan pemeriksa menyanggah tangan klien
12. Menentukan tendon trisep
13. Mengetuk tendon bisep dengan reflex hammer
14. Menilai reflex trisep
15. Lakukan pada sisi tangan yang lain
16. Memposiiskan kaki klien menjuntai
17. Mennetukan tendon patella
18. Mengetuk tendon patella dengan reflex hammer
19. Menilai reflex patella
20. Memposisikan kaki klien menyilang untuk menyanggah kaki yang dipaksa
21. Menentukan tendon achilles
22. Mengetuk tendon achiles dengan reflex hammer
23. Menilai reflex achilles
24. Merapikan alat
28. Terminasi
29. Cuci tangan
30. Dokumentasikan
Tindakan : Pemeriksaan Rangsang Meningeal

Pengertian : Pemeriksaan untuk melihat adanya peradangan selaput otak atau di rongga sub
arachnoid.
Tujuan :  Untuk mengetahui peradangan selaput otak
 Untuk mengetahui adanya benda asing seperti darah yang dapat merangsang
selaput otak
Indikasi :  Klien dengan suspect peradangan pada selaput otak atau rongga sub arachnoid
Alat dan Bahan :  Reflex hammer
4. Cuci tangan
5. Memposisikan klien supine (terlentang)
6. Meletakkan tangan dominan di atas dada tepat di bawah dagu
7. Meletakkan tangan lain di posterior kepala
8. Menilai respon kaku kuduk (+ jika terdapat tahanan dan dagu tidak mencapai
dada)
9. Dengan cara yang sama, nilai brudinski I (+ jika ditemukan fleksi pada kedua
tungkai)
10. Meletakkan tangan non dominan di bawah patella posterior dan tangan lain di
aschiles
11. Mengankat salah satu tungkai diangkat lurus, difleksikan pada sendi pinggul,
tungkai yang satu dalam keadaan lurus
12. Menilai tanda lasaque (normal : jika dapat mencapai sudut 700 sebelum timbul
rasa nyeri atau tahanan)
13. Memfleksikan lutut 900
14. Tangan dominan mengangkat ekstremitas hingga sudut 1350 dengan tubuh
15. Menilai tanda kernig (+ jika terdapat tahanan dan rasa nyeri sebelum
mencapai sudut 1350)
16. Memfleksikan salah satu tungkai pada sendi panggul, tungkai yang lain tetap
dalam kedaan lurus
17. Menilai brudinski II (+ jika ditemukan tungkai yang lain ikut fleksi)
18. Merapikan alat
22. Terminasi
23. Cuci tangan
24. Dokumentasikan

Keperawatan
Gawat Darurat
dan Keperawatan
Kritis
A. Keperawatan Gawat Darurat
Tindakan : Melakukan Triage (Airway, Breathing and Circulation)
Pengertian : Triase (Triage) adalah tindakan untuk memilah/mengelompokkan korban berdasar
beratnya cidera, kemungkinan untuk hidup, dan keberhasilan tindakan berdasar
sumber daya (SDM dan sarana) yang tersedia.
Tujuan :  Meningkatkan kualitas pelayanan triase.
 Pada musibah massal adalah bahwa dengan sumber daya yang minimal dapat
menyelamatkan korban sebanyak mungkin.
Indikasi :  Korban masal
 Klien yang dibawa ke IGD
Alat dan Bahan : Sarana Non Medis ( alat / bahan ) :
 Ruang Triase memenuhi ketentuan :
 Ruangan
 Ada penyekat/kelambu
 Wastafel dengan air mengalir
 Ventilasi udara baik
 Cahaya / penerangan baik
 Lantai keramik dan bersih
 Ada stop kontak listrik
 Pembersih tangan
 Brancart
 Meja kursi
 Alat tulis ( ballpoin, penghapus, penggaris )
 Rekam Medik
 Tempat sampah non medis beralas plastik
 Tempat sampah medik beralas plastik dan tertutup, tutup dapat dibuka dengan
menginjak pembuka tutup di bagian bawah tempat sampah
 Label / bendera 4 warna ( merah, kuning, hijau dan hitam kasus KLB )
 Sarana Medis
 Kit Pemeriksaan Sedarhana minimal berisi :
 Tensimeter
 Stetoskop
 Reflek Hammer
 Handscoon
Prosedur : 1. Anamnesa.
2. Pemeriksaan singkat dan cepat (selintas) untuk menentukan derajat
kegawatannya.
3. Pengelompokan pasien berdasar kegawatannya.
4. Rujukan ke ruang tindakan.
5. Kegiatan setelah triase.
6. Pencatatan dan pelaporan.
Tindakan : Menilai Kesadaran dengan Nilai Glasgow Coma Scale (GCS)
Pengertian : Menilai kesadaran klien secara kuantitatif melalui respon pada pergerakan mata
(Eye movement=E), pergerakan motoric anggota badan (Motoric=M) dan
kemampuan verbal (Verbal=V) dengan nilai total 15 nilai terendah 3.
Tujuan :  Menilai kesadaran secara kuantitatif
Alat dan Bahan : -
Prosedur : 1. Mengobservasi respon keadaan umum klien
2. Memanggil nama klien
3. Menilai EMV
4. Apabila tidak ada respon, pemeriksa memanggil nama klien sambil menepuk-
nepuk klien dan menginstruksikan klien untuk membuka mata
5. Menilai EMV
6. Apabila tidak ada respon, berikan rangsang nyeri
7. Menilai EMV
8. Apabila tidak ada respon, berikan rangsang nyeri di sternum
9. Menilai EMV
10. Dokumentasi
11. Suara jelas dan mantap memberi rangsang nyeri
12. Sistematis
13. Percaya diri
Tindakan : Membebaskan Jalan Nafas

Pengertian : Airway management (pembebasan jalan nafas) adalah tindakan yang dilakukan
nuntuk membebaskan jalan napas dengan tetap memperhatikan kontrol servikal.
Tujuan :  Membebaskan jalan napas untuk menjamin jalan masuknya udara ke paru
secara normal sehingga menjamin kecukupan oksigenasi tubuh.
Indikasi :  Klien dengan hambatan jalan nafas
Alat dan Bahan : -
Prosedur : 1. Cek kesadaran korban
2. Korban sadar, ajak bicara. Bicara jelas dan lancar berarti jalan nafas bebas
3. Pemeriksaan Jalan Napas :
L = Look/Lihat gerakan nafas atau pengembangan dada, adanya retraksi
sela iga, warna mukosa/kulit dan kesadaran
L = Listen/Dengar aliran udara pernafasan
F = Feel/Rasakan adanya aliran udara pernafasan dengan menggunakan
pipi penolong
Gambar 1. Cara pemeriksaan Look-Listen-Feel (LLF)

dilakukan secara simultan. Cara ini dilakukan untuk
memeriksa jalan nafas dan pernafasan.
4. Tanda-tanda adanya sumbatan jalan nafas

a. Mendengkur (snoring), berasal dari sumbatan pangkal lidah. Cara
mengatasi: chin lift, jaw thrust, pemasangan pipa orofaring/nasofaring,
pemasangan pipa endotrakeal.
b. Berkumur (gargling), penyebab: ada cairan di daerah hipofaring. Cara
mengatasi: finger sweep, pengisapan/suction.
c. Stridor (crowing), sumbatan di plika vokalis. Cara mengatasi:
cricotirotomi, trakeostomi.
5. Tindakan pembebesan jalan nafas

a. Membuka jalan nafas dengan proteksi cervikal
 Chin Lift maneuver (tindakan mengangkat dagu)
 Jaw thrust maneuver (tindakan mengangkat sudut rahang bawah)
 Head Tilt maneuver (tindakan menekan dahi)
Ingat! Pada pasien dengan dugaan cedera leher dan kepala, hanya
dilakukan maneuver jaw thrust dengan hati-hati dan mencegah gerakan
leher.
b. Untuk memeriksa jalan nafas terutama di daerah mulut, dapat dilakukan

teknik Cross Finger yaitu dengan menggunakan ibu jari dan jari telunjuk
yang disilangkan dan menekan gigi atas dan bawah.
c. Bila jalan nafas tersumbat karena adanya benda asing dalam rongga mulut
dilakukan pembersihan manual dengan sapuan jari.
d. Kegagalan membuka nafas dengan cara ini perlu dipikirkan hal lain yaitu
adanya sumbatan jalan nafas di daerah faring atau adanya henti nafas
(apnea)
e. Bila hal ini terjadi pada penderita tidak sadar, lakukan peniupan udara
melalui mulut, bila dada tidak mengembang, maka kemungkinan ada
sumbatan pada jalan nafas dan dilakukan maneuver Heimlich.
6. Membersihkan jalan nafas

a. Sapuan jari (finger sweep)
Dilakukan bila jalan nafas tersumbat karena adanya benda asing pada
rongga mulut belakang atau hipofaring seperti gumpalan darah, muntahan,
benda asing lainnya sehingga hembusan nafas hilang.
Cara melakukannya :
1) Miringkan kepala pasien (kecuali pada
dugaan fraktur tulang leher) kemudian
buka mulut dengan jaw thrust dan tekan
dagu ke bawah bila otot rahang lemas
(maneuver emaresi)
2) Gunakan 2 jari (jari telunjuk dan jari
tengah) yang bersih atau dibungkus
dengan sarung tangan/kassa/kain untuk
membersihkan rongga mulut dengan gerakan menyapu.
7. Mengatasi sumbatan nafas parsial, dapat digunakan teknik manual thrust

a. Abdominal thrust (memberikan hentakan mendadak pada ulu hati).
1) Abdominal Thrust (Manuver Heimlich) pada
posisi berdiri atau duduk
Caranya: penolong harus berdiri di belakang
korban, lingkari pinggang korban dengan kedua
lengan penolong, kemudian kepalkan satu tangan
dan letakkan sisi jempol tangan kepalan pada
perut korban, sedikit di atas pusar dan di bawah
ujung tulang sternum. Pegang erat kepalan
tangan dengan tangan lainnya. Tekan kepalan
tangan ke perut dengan hentakan yang cepat ke atas. Setiap hentakan
harus terpisah dan gerakan yang jelas.
2) Abdominal Thrust (Manuver Heimlich) pada posisi tergeletak (tidak
sadar)
Caranya: korban harus diletakkan pada posisi terlentang dengan muka ke
atas. Penolong berlutut di sisi paha korban. Letakkan salah satu tangan
pada perut korban di garis tengah sedikit di atas pusar dan jauh di bawah
ujung tulang sternum, tangan kedua diletakkan di atas tangan pertama.
Penolong menekan ke arah perut dengan hentakan yang cepat ke arah
atas.
Berdasarkan ILCOR yang terbaru, cara abdominal thrust pada posisi
terbaring tidak dianjurkan, yang dianjurkan adalah langsung melakukan
Resusitasi Jantung Paru (RJP).
3) Abdominal Thrust (Manuver Heimlich) pada yang dilakukan sendiri
Pertolongan terhadap diri sendiri jika mengalami obstruksi jalan napas.
Caranya : kepalkan sebuah tangan, letakkan sisi ibu jari pada perut di atas
pusar dan di bawah ujung tulang sternum, genggam kepala itu dengan
kuat, beri tekanan ke atas kea rah diafragma dengan gerakan yang cepat,
jika tidk berhasil dapat dilakukan tindakan dengan menekan perut pada
tepi meja atau belakang kursi
b. Chest thrust (untuk bayi, anak yang gemuk dan wanita hamil)
Bila penderita sadar, lakukan chest thrust 5 kali (tekan tulang dada dengan
jari telunjuk atau jari tengah kira-kira satu jari di bawah garis imajinasi
antara kedua putting susu pasien). Bila penderita sadar, tidurkan terlentang,
lakukan chest thrust, tarik lidah apakah ada benda asing, beri nafas buatan
c. Back blow
Bila penderita sadar dapat batuk keras, observasi ketat. Bila nafas tidak
efektif atau berhenti, lakukan back blow 5 kali (hentakan keras pada
punggung korban di titik silang garis antar belikat dengan tulang
punggung/vertebrae)
8. Membuka jalan nafas
Lakukan teknik chin lift atau jaw thrust untuk membuka jalan nafas. Ingat
tempatkan korban pada tempat yang datar! Kepala dan leher korban jangan
terganjal!
a. Chin Lift
Dilakukan dengan maksud mengangkat otot pangkal lidah ke depan.
Caranya: gunakan jari tengah dan telunjuk untuk memegang tulang dagu
pasien kemudian angkat.
b. Head Tilt
Dilakukan bila jalan nafas tertutup oleh lidah pasien, Ingat! Tidak boleh
dilakukan pada pasien dugaan fraktur servikal.
Caranya: letakkan satu telapak tangan di dahi pasien dan tekan ke bawah
sehingga kepala menjadi tengadah dan penyangga leher tegang dan
lidahpun terangkat ke depan.
c. Jaw thrust
Caranya : dorong sudut rahang kiri dan kanan ke arah depan sehingga
barisan gigi bawah berada di depan barisan gigi atas
9. Setelah kondisi jalan nafas paten dan tidak ada sumbatan, posisikan klien pada
posisi mantap
Tindakan : Melakukan Resusitasi Jantung Paru pada Dewasa

Pengertian : Resusitasi jantung paru merupakan usaha yang dilakukan untuk mengembalikan
fungsi pernafasan dan atau sirkulasi pada henti nafas (respiratory arrest) dan atau
henti jantung (cardiac arrest) pada orang dimana fungsi tersebut gagal total oleh
suatu sebab yang memungkinkan untuk hidup normal selanjutnya bila kedua
fungsi tersebut bekerja kembali.
Tujuan :  Mengembalikan fungsi pernafasan dan atau sirkulasi pada henti nafas
(respiratory arrest) dan atau henti jantung (cardiac arrest) pada orang dimana
fungsi tersebut gagal total oleh suatu sebab yang memungkinkan untuk hidup
normal selanjutnya bila kedua fungsi tersebut bekerja kembali
 Mencegah berhentinya sirkulasi atau berhentinya respirasi (nafas)
 Memberikan bantuan eksternal terhadap sirkukasi (fungsi jantung) dan ventilasi
(fungsi pernafasan/paru) pada pasien/korban yang mengalami henti jantung atau
henti nafas melalui Cardio Pulmonary Resuciation (CPR) atau Resusitasi
Jantung Paru (RJP).
Indikasi :  Klien dengan henti jantung dan henti napas
Alat dan Bahan : -
Prosedur : 1. Cek respon (memeriksa kesadaran korban) dengan menepuk atau menggoyang
bahu korban sambil memanggil nama
2. Memanggil bantuan dengan suara lantang
3. Mengecek nadi carotis (tidak teraba)
4. Memulai kompresi dada 30 kali
5. Posisi telapak tangan saat kompresi dada adalah 2 cm diatas PX
6. Posisi tangan penolong dalam melakukan RJP adalah lurus tidak membentuk
sudut
7. Kedalaman tekanan saat kompresi dada adalah 2 - 5 cm
8. Pemberian kompresi berirama
9. Membuka jalan nafas dengan jaw trust
10. Pemberian bantuan nafas 2x setelah kompresi 30x
11. Memberikan ventilasi dan kompresi sebanyak 5 siklus
12. Menilai nadi carotis/respon klien
13. Ketenangan
14. Sistematis

Tindakan : Melakukan Resusitasi Jantung Paru pada Anak dan Bayi
Pengertian : Resusitasi jantung paru merupakan usaha yang dilakukan untuk mengembalikan
fungsi pernafasan dan atau sirkulasi pada henti nafas (respiratory arrest) dan atau
henti jantung (cardiac arrest) pada orang dimana fungsi tersebut gagal total oleh
suatu sebab yang memungkinkan untuk hidup normal selanjutnya bila kedua
fungsi tersebut bekerja kembali.
Tujuan :  Mengembalikan fungsi pernafasan dan atau sirkulasi pada henti nafas
(respiratory arrest) dan atau henti jantung (cardiac arrest) pada orang dimana
fungsi tersebut gagal total oleh suatu sebab yang memungkinkan untuk hidup
normal selanjutnya bila kedua fungsi tersebut bekerja kembali
 Mencegah berhentinya sirkulasi atau berhentinya respirasi (nafas)
 Memberikan bantuan eksternal terhadap sirkukasi (fungsi jantung) dan ventilasi
(fungsi pernafasan/paru) pada pasien/korban yang mengalami henti jantung atau
henti nafas melalui Cardio Pulmonary Resuciation (CPR) atau Resusitasi
Jantung Paru (RJP).
Indikasi :  Klien dengan henti jantung dan henti napas
Alat dan Bahan : -
Prosedur : 1. Cek respon (memeriksa kesadaran korban) dengan menepuk atau menggoyang
bahu korban sambil memanggil nama
2. Memanggil bantuan dengan suara lantang
3. Resusitasi pada bayi :
a. Mengecek nadi brakhial (tidak teraba) untuk bayi
b. Lakukan resusitasi dengan 2-3 jari atau kedua ibu jari
c. Titik kompresi pada garis yang menghubungkan kedua papilla mammae
d. Kompresi ritmik 5 pijatan per 3 detik atau kurang lebih 100 kali per menit
e. Kedalaman tekanan saat kompresi dada adalah 1,5 inchi
f. Rasio pijatan jantung dengan bantuan napas adalah 30:2 (1 penolong), atau
15:2 (2 penolong)
4. Resusitasi pada anak (1-8 tahun) :
a. Mengecek nadi karotis (tidak teraba)
b. Lakukan resusitasi dengan satu telapak tangan di tengah sternum atau
tulang dada
c. Kompresi ritmik 5 pijatan per 3 detik atau kurang lebih 100 kali per menit
d. Kedalaman tekanan saat kompresi dada adalah 3-4 cm
e. Rasio pijatan jantung dengan bantuan napas adalah 30:2 (1 penolong), atau
15:2 (2 penolong)
5. Setelah lima siklus pijat napas (dua menit), evaluasi sirkulasi
6. Pemberian kompresi berirama
7. Membuka jalan nafas dengan jaw trust
8. Pemberian bantuan nafas 2x setelah kompresi 30x
9. Memberikan ventilasi dan kompresi sebanyak 5 siklus
10. Menilai nadi carotis/respon klien
11. Ketenangan
12. Sistematis
Tindakan : Menghentikan Perdarahan dengan Balut Tekan

Pengertian : Cara yang paling efektif untuk mengontrol perdarahan luar adalah dengan
melakukan penekanan langsung pada luka. Cara ini tidak hanya menghentikan
perdarahan tapi juga menutup luka tanpa merusak pembuluh darah.
Tujuan :  Menghentikan perdarahan
 Meminimalkan terjadinya komplikasi
Indikasi :  Klien dengan perdarahan
Alat dan Bahan :  Kasa steril
 Kain bersih (jika tidak ada kasa)
 Sarung tangan
Prosedur : 1. Perhatikan keamanan penolong, korban dan lingkungan
2. Memakai sarung tangan (kalau memungkinkan, cuci tangan terlebih dahulu)
3. Mengkjaji area yang mengalami perdarahan
4. Meletakkan balut tekan pada area yang mengalami perdarahan
5. Melakukan penekanan pada area yang dibalut untuk menghentikan perdarahan
6. Mengikat balutan untuk menghentikan perdarahan
7. Melakukan evaluasi proses perdarahan setelah dilakukan balut tekan
8. Evaluasi respon klien atau korban
10. Cuci tangan
Tindakan : Melakukan Pembidaian

Pengertian : Suatu cara pertolongan pertama pada cedera/ trauma sistem muskuloskeletal untuk
mengistirahatkan (immobilisasi) bagian tubuh kita yang mengalami cedera dengan
menggunakan suatu alat
Tujuan :  Untuk mencegah gerakan fragmen patah tulang atau sendi yang mengalami
dislokasi
 Untuk mencegah kerusakan pada jaringan lunak sekitar tulang yang patah
 Untuk mengurangi perdarahan & bengkak yang timbul
 Untuk mencegah terjadinya syok
 Untuk mengurangi nyeri
 Mempercepat penyembuhan
Indikasi :  Adanya fraktur ataupun kecurigaan adnya fraktur, baik terbuka maupun tertutup
 Dislokasi persendian
Alat dan Bahan :  Spalk (sesuai keperluan berdasar kondisi fraktur)
 Mitella (secukupnya)
Prosedur : 1. Perhatikan keamanan penolong, korban, dan lingkungan
2. Cuci tangan
3. Mengkaji area yang mengalami fraktur
4. Mengukur panjang bidai (jika yang fraktur adalah tulang, maka panjang bidai
harus melewati dua sendi yang berdekatan, jika yang mengalami dislokasi
adalah sendi, maka panjang bidai harus melewati dua tulang yang berdekatan)
5. Mengkaji pulsasi, sensasi dan pergerakan pada arteri dan area bagian distal dari
lokasi fraktur sebelum dilakukan pembidaian
6. Memasang bidai dan melakukan ikatan dengan benar (jika yang fraktur adalah
tulang, maka pembidaian harus melewati dua sendi yang berdekatan, jika yang
mengalami dislokasi adalah sendi, maka pembidaian harus melewati dua tulang
yang berdekatan)
7. Mengevaluasi pulsasi, sensasi dan pergerakan pada arteri dan area bagian distal
dari lokasi fraktur setelah dilakukan pembidaian
8. Evaluasi respon klien atau korban
9. Cuci tangan
Tindakan : Menggunakan Long Spine Board

Pengertian : Teknik pemindahan korban dengan menggunakan long spine board untuk
menghindari cedera tulang belakang dan servikal.
Tujuan :  Memindahkan korban dengan aman
 Mencegah terjadinya cedera tulang belakang dan servikal
 Mencegah dalam perburukan kondisi klien
Indikasi :  Klien dengan resiko cedera tulang belakang dan servikal
Alat dan Bahan :  Long spine board (1)
 Pengikat
2. Melakukan kontrol cervical (pada kasus curiga cidera cervical)
3. Meletakkan LSB di dekat pasien
4. Melakukan log roll dengan posisi tangan saling bersilangan saat akan
memasukkan LSB di bawah tubuh pasien
5. Tepatkan posisi tubuh pasien di tengah LSB dengan cara menarik tubuh
pasien ke arah proksimal dan distal tanpa harus mengangkat tubuh pasien
6. Mengikat tubuh pasien dengan tali pengikat pada LSB
7. Melakukan pengangkatan dengan gerakan secara bertahap
8. Tindakan dilakukan dengan serentak atas satu komando dari leader
9. Kekompakkan

Tindakan : Menggunakan Scoope Stretcher
Pengertian : Teknik pemindahan korban dengan menggunakan Scoope stretcher untuk
menghindari cedera tulang belakang dan servikal.
Tujuan :  Memindahkan korban dengan aman
 Mencegah terjadinya cedera tulang belakang dan servikal
 Mencegah dalam perburukan kondisi klien
Indikasi :  Klien dengan resiko cedera tulang belakang dan servikal
Alat dan Bahan :  Sccope stretcher
2. Melakukan kontrol cervical (pada kasus curiga cidera cervical)
3. Melepaskan pengait stretcher dan memisahkan menjadi dua bagian
4. Meletakkan bagian stretcher pada sisi kanan dan kiri korban
5. Mengukur panjang stretcher sesuai dengan panjang badan pasien dan mengunci
pengait panjang stretcher sampai berbunyi “klik”
6. Menyatukan dua bagian stretcher dan mengunci kunci pengait sampai berbunyi
“klik”
7. Melakukan pengangkatan dengan gerakan secara bertahap
8. Tindakan dilakukan dengan serentak atas satu komando dari leader
9. Kekompakkan
Tindakan : Melakukan Bilas Lambung

Pengertian : Bilas lambung (gastric lavage) adalah membersihkan lambung dengan cara
memasukan dan mengeluarkan air ke/dari lambung dengan menggunakan NGT
(Naso Gastric Tube)
Tujuan :  Untuk pembuangan urgen substansi dalam upaya menurunkan absorpsi sistemik
 Untuk mengosongkan lambung sebelum prosedur endoskopik
 Untuk mendiagnosis hemoragi lambung dan menghentikan hemoragi
Indikasi :  Klien keracunan makanan atau obat
 Persiapan tindakan pemeriksaan lambung
 Persiapan operasi lambung
 Keracunan bukan bahan korosif dan kurang dari enam puluh menit
 Gagal dengan terapi emesis;
 Overdosis obat atau narkotik;
 Perdarahan lama (hematemesis Melena) pada saluran pencernaan atas
 Dekompresi lambung;
Alat dan Bahan :  Selang NGT
 Spuit pengirigasi besar dengan adapter
 Saluran plastic besar dengan adapter
 Pelumas larut air atau jelly

 Air biasa atau antidote yang tepat (susu, larutan salin, larutan bikarbonat
natrium, jus jeruk, karbon teraktivasi)
 Wadah untuk aspirat;
 Gag mulut, selang nasotrakea atau endotrakea dengan cuv yang dapat
dikembungkan;
 Wadah untuk spesime
2. Jaga privacy dan penerangan yang cukup
3. Ember diletakkan di bawah tempat tidur pasien.
4. Memakai sarung tangan.
5. Mengukur NGT, NGT di klem kemudian oleskan jelly pada bagian ujung NGT.
6. Memasukan selang NGT melalui hidung secara perlahan-lahan, jika pasien
sadar anjurkan untuk menelan.
7. Jika terjadi clynosis atau tahanan, NGT segera dicabut.
8. Pastikan NGT masuk ke dalam lambung dengan cara :
a. Masukkan ujung NGT kedalam air, jika tidak terdapat gelembung maka
NGT masuk ke lambung.
b. Masukkan udara dengan spuit 10 cc dan didengarkan pada daerah lambung
dengan menggunakan stetoskop. Setelah yakin pasang plester pada hidung
untuk memfiksasi NGT.
9. Pasang corong pada pangkal NGT, kemudian dimasukkan + 500 cc, kemudian
dikeluarkan lagi dan ditampung pada ember.
10. Lakukan berulang kali sampai cairan yang keluar bersih, jernih dan tidak
berbau.
11. Perhatikan jenis cairan, bau cairan yang keluar.
12. Mengobservasi keadaan umum pasien dan vital sign pada saat dilakukan
tindakan.
13. Mencatat semua tindakan yang telah dilakukan pada status pasien.
14. Setelah selesai, pasien dirapikan dan peralatan dibersihkan.
16. Mencuci tangan.
B. Keperawatan Kritis
Tindakan : Melakukan Isap Lendir (Suction) pada Klien dengan Ventilator
Pengertian : Tindakan menghisap lendir melalui selang endotracheal
Tujuan :  Menghisap lendir
 Melancarkan jalan nafas
Indikasi :  Klien dengan terpasang selang endotracheal dan ventilator
Alat dan Bahan :  Bak instrument (1)
 Korentang (1)
 Mesin suction (1)
 Kateter suction (1)
 Selang konektor (1)
 Novokom (1)
 Stetoskop (1)
 Tissue
3. Cuci tangan
4. Mengkaji bunyi dan irama pernafasan serta status hemodinamik
5. Meletakkan perlak pengalas di atas dada klien
6. Menghubungkan mesin suction ke sumber listrik
7. Mengatur kontrol regulator suction ( 80-120 mmHg)
8. Memberikan posisi semifowler pada pasien
9. Memberikan oksigen 100% selama 1-2 menit sebelum tindakan suction
10. Membuka selang suction
11. Cuci tangan dan memakai sarung tangan steril
12. Menghubungkan selang suction dengan mesin (tangan dominan tetap steril)
13. Menggunakan tangan non dominan atau non steril untuk menyalakan mesin
14. Melakukan suction dari area steril (selang ET) terlebih dahulu baru ke area non
steril (hidung dan mulut)
15. Melakukan penyedotan dengan gerakan memutar sambil ditarik tidak lebih dari
10 detik
16. Memberikan oksigen 100% selama 1-2 menit setelah tindakan suction
17. Mematikan mesin dan merapikan alat
18. Mengkaji status pernafasan dan hemodinamik klien (subyektif dan obyektif)
Tindakan : Memberikan Obat melalui Syringe Pump

Pengertian : Memasukkan cairan obat langsung ke dalam pembuluh darah vena dalam jumlah
banyak, waktu lama, dosis tepat dan kontinue dengan menggunakan syringe pump
Tujuan :  Memberikan obat dalam jumlah banyak, waktu lama, dosis tepat dan continue
 Untuk menjaga pemberian medikasi intravena sesuai kebutuhan klien.
 Untuk memberikan medikasi dengan dosis kecil dan waktu pemberian yang
lama.
Indikasi :  Klien yang memerlukan obat dalam jumlah banyak, waktu lama, dosis tepat dan
continue
Alat dan Bahan :  Bak instrument atau bak spuit (1)
 Alat syringe pump (1)
 Three way stopcock (2)
 Extension tube (2)
 Spuit 50 cc (1)
 Normal saline (sesuai dosis pengenceran)
 Obat sesuai resep
3. Cuci tangan
5. Mengecek sediaan obat dan dosis yang akan diberikan
6. Menghitung kecepatan pemberian obat dg benar
7. Mengencerkan obat dengan menggunakan NS dan syringe 20/50 ml
8. Memastikan tidak ada udara di dalam syringe
9. Mengecek fungsi syringe pump dan memasangnya di tiang infus
10. Memasang sediaan obat yang telah diencerkan di syringe pump
11. Mengeluarkan udara dari extension tube
12. Menghubungkan extension tube dengan pasien
13. Mengoperasikan syringe pump
14. Membuat dan meletakkan label (nama obat, dosis, kecepatan) di syringe pump
16. Terminasi
17. Cuci tangan
18. Dokumentasi
Tindakan : Memberikan Terapi Intravena melalui Infus Pump

Pengertian : Infusion pump adalah suatu alat untuk mengatur jumlah cairan / obat yang
masukkan ke dalam sirkulasi darah pasien secara langsung melalui vena.
Tujuan :  Untuk menjaga pemberian cairan parenteral sesuai kebutuhan klien.
 Mencegah kelebihan volume cairan yang diberikan
Indikasi :  Dilakukan pada pasien yang memerlukan pemantauan dan pengukuran secara
khusus cairan yang masuk melalui intravena/parenteral
Alat dan Bahan :  Infuse pump dan tiang penyangga
 Cairan infus
 Infus set sesuai dengan kebutuhan alat infuse pump
3. Cuci tangan
4. Siapkan cairan infus dan infuse set dan gantungkan di tiang penyangga infus
pump
5. Memastikan bahwa cairan yang akan diberikan kepada klien sudah 6B (Benar
6. Pasangkan bagian selang pada infus set pada infuse pump, pastikan tidak ada
udara pada selang
7. Pasang drip sensor (jika ada) sesuai jenis infus pump pada tempat tetesan infus
set
8. Nyalakan infuse pump
9. Atur infus set pada infuse pump sesuai infuse set yang digunakan dan jenis
infus pump yang digunakan
10. Atur jumlah cairan yang akan diberikan pada pasien tiap jam dan total caiaran
keseluruhan yang akan dimasukan
11. Tekan start untuk memulai pemberian cairan
12. Jika ada hal yang kurang tepat, alat akan memberikan peringatan dengan suara
dan lampu yang menyala merah pada tulisan air, occlusion, flow err, empty,
door, completion
13. Evaluasi respon klien terhadap pemberian cairan
14. Terminasi
15. Cuci tangan
Tindakan : Mengukur Nilai Central Venous Pressure (CVP)

Pengertian : Tekanan vena central (central venous pressure) adalah tekanan darah di vena kava
yang memberikan informasi tentang tiga parameter volume darah, keefektifan
jantung sebagai pompa, dan tonus vaskular. Tekanan vena central dibedakan dari
tekanan vena perifer, yang dapat merefleksikan hanya tekanan lokal.
Tujuan :  Untuk mengkaji status cairan intravaskuler klien
Indikasi :  Klien dengan trauma berat disertai dengan perdarahan yang banyak yang dapat
menimbulkan syok.
 Klien dengan tindakan pembedahan yang besar seperti open heart, trepanasi.
 Klien dengan kelainan ginjal (ARF, oliguria).
 Klien dengan gagal jantung.
 Klien yang diberikan tranfusi darah dalam jumlah yang besar (transfusi masif).
 Monitor status volume cairan dan fungsi ventrikel
 Acuan untuk pemberian cairan, diuretic dan obat – obat vasoaktif jika alat
monitor invasif lain tidak ada.
 Pengukuran oksigenasi vena sentral
Alat dan Bahan :  Set CVP (1)
 Manometer (1)
 Waterpas (1)
 Extension tube (2)
 Three way stopcock (2)
 Pena
3. Cuci tangan
5. Menentukan letak zero point dengan titik nol di manometer
6. Mengalirkan cairam dari sumber cairan ke klien (sistem 1)
7. Mengalirkan cairan dari sumber cairan ke manometer (sistem 2)
8. Mengalirkan cairan dari manometer ke klien (sistem 3)
9. Mengukur nilai CVP saat undulasi cairan di manometer stabil
10. Mengalirkan kembali cairan infus dan menutup arah aliran yang ke manometer
12. Terminasi
14. Cuci tangan
15. Dokumentasikan tindakan dan hasil pengukuran
Tindakan : Menggunakan Bedside Monitor

Pengertian : Suatu alat yang difungsikan untuk memonitor kondisi fisiologis pasien. Dimana
proses monitoring tersebut dilakukan secara real-time, sehingga dapat diketahui
kondisi fisiologis pasien pada saat itu juga.
Tujuan :  Untuk memantau kondisi klien secara langsung dan real time
 Untuk mengetahui gambaran fungsi jantung secara real time (EKG)
 Untuk mengetahui dan memantau tanda-tanda vital
 Untuk mengetahui kadar oksigen (saturasi)
 Untuk mengetahui tekanan darah tanpa tindakan invasiv
Indikasi :  Klien yang memerlukan pengawasan secara terus-menerus, seperti klien di ICU,
HND, operasi
 Elektrode (3)
 Set Bedside monitor (1)
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur
3. Menyiapkan alat dan mendekatkan ke pasien
4. Menjaga privacy
5. Mencuci tangan
7. Memasang 3 elektroda sadapan di dada klien sesuai dengan posisi semestinya
8. Menghidupkan tombol “ON” pada mesin bedside monitor sampai indicator
layar menyala
9. Menghubungkan elektroda dengan kaebl parameter bedside monitor
10. Menghubungkan kabel SpO2 ke jari telunjuk atau ibu jari klien (posisi lampu
infrared menghadap ke atas)
11. Memasang manset tekanan darah di lengan klien
12. Menghubungkan kabel parameter suhu ke axila klien
13. Mengoperasikan bedside monitor yang terdiri dari parameter tekanan darah,
frekuensi napas, heart rate, SpO2, dan suhu
14. Menekan tombol ‘START” pada NIBP untuk memulai pengukuran tekanan
darah
15. Melakukan setting alarm untuk masing-masing parameter sesuai batas limit
yang ditentukan
17. Terminasi
19. Cuci tangan
Tindakan : Setting Ventilator

Pengertian : Ventilator merupakan suatu alat bantu mekanik yang berfungsi bermanfaat dan
bertujuan untuk memberikan bantuan nafas pasien dengan cara memberikan
tekanan udara positif pada paru-paru melalui jalan nafas buatan dan juga
merupakan mesin bantu nafas yang digunakan untuk membantu sebagian atau
seluruh proses ventilasi untuk mempertahankan oksigenasi.
Tujuan :  Mengurangi kerja pernapasan.
 Meningkatkan tingkat kenyamanan pasien.
 Pemberian MV yang akurat.
 Mengatasi ketidakseimbangan ventilasi dan perfusi.
 Menjamin hantaran O2 ke jaringan adekuat.
Indikasi :  Klien dengan gagal nafas
 Klien dengan insufiensi jantung
 Disfungsi neurologis
 Set ventilator
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur
3. Menyiapkan alat dan mendekatkan ke pasien
4. Menjaga privacy
5. Mencuci tangan
7. Mengkaji adanya bunyi gurgling
8. Melakukan auskultasi paru
9. Melakukan suction jika ada indikasi secret
10. Memastikan tubing tidak tertekuk
11. Memastikan cairan humidifier terisi sesuai batas
12. Memastikan instruksi dari tim medis untuk setting ventilator dan diamati
kesesuaiannya dengan kondisi hemodinamik klien
13. Mengubah mode ventilator dan parameter lainnya pada ventilator sesuai
instruksi tim medis
15. Terminasi
17. Cuci tangan
Tindakan : Mengambil Spesimen Darah Arteri

Pengertian : Pengambilan sampel darah melalui pembuluh darah arteri.
Tujuan :  Mengetahui keadaan O2 dan metabolism sel
 Efisiensi pertukaran O2 dan CO2.
 Kemampuan HB dalam mengangkut O2 dan CO2.
 Tingkat tekanan O2 dalam darah arteri.
Indikasi :  Klien dengan penyakit paru, bayi prematur dengan penyakit paru, Diabetes
Melitus berhubungan dengan kondisi asidosis diabetic.
 Spuit 1 cc (1)
 Betadhine (secukupnya)
 Kassa (secukupnya)
 Gabus (secukupnya)
 Tempat specimen (1)
 Air es atau es batu (secukupnya)
 Kertas label
Prosedur : 1. Memperkenalkan diri
2. Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan
3. Cuci Tangan
4. Menggunakan sarung tangan
5. Menentukan area penusukan (arteri radial, arteri bracial, arteri femoral)
6. Melakukan Allen Test
7. Sterilitas area penusukan (Menggunakan bethadine dengan gerakan memutar
dari dalam ke luar)
8. Ketepatan sudut jarum dengan kulit
9. Menekan area penusukan selama 3-5menit
10. Membuang udara yg ada di spuit dan jarum spuit ditutup dengan gabus
11. Memberikan label pada sampel darah arteri (nama, waktu, suhu, fraksi oksigen,
hb)
12. Meletakkan sampel darah arteri kedalam air es
13. Melepaskan sarung tangan dan cuci tangan
15. Terminasi dan dokumentasi

Keperawatan
Maternitas
Tindakan : Pemeriksaan Antenatal
Pengertian : Suatu program yang terencana berupa observasi, edukasi dan penanganan medik
pada ibu hamil, untuk memperoleh suatu proses kehamilan dan persalinan yang
aman dan memuaskan
Tujuan :  Memantau kemajuan kehamilan
 Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental dan sosial ibu &
bayi
 Mengenali secara dini adanya ketidaknormalan atau komplikasi
 Mempersiapkan persalinan
 Pemberian ASI eksklusif
 Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi
Indikasi :  Ibu hamil
Alat dan Bahan :  Spignomanometer (1)
 Stetoskope (1)
 Termometer (1)
 Reflek Hammer (1)
 Pelvi meter (1)
 Monoskope/ linex (1)
 Timbangan badan (1)
 Ukur tinggi badan (1)
 Mid Line (1)
 Senter/ pen light (1)
 Doupler (bila perlu)
Prosedur : 1. PERSIAPAN
a. Komunikasi
b. Mempersiapkan alat dan bahan medis yang diperlukan
c. Mempersiapkan ibu hamil mengosongkan kandung kemih
d. Petugas mencuci tangan dengan sabun antiseptic dan bilas dengan air
mengalir dan keringkan
2. PELAKSANAAN
a. Anamnesa
1) Identitas ibu
2) Riwayat perkawinan
3) Riwayat penyakit ibu dan keluarga
4) Status riwayat haid, HPHT, taksiran persalinan
5) Riwayat persalinan terdahulu
Dari anamnesa haid tersebut, tentukan usia kehamilan dan buat taksiran
persalinan
b. Pemeriksaan
1) Keadaan umum ibu hamil
2) Ukur TB, BB, LILA
3) Tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, respiratory rate
4) Pemeriksaan fisik menyeluruh (head to toe)
a) Kepala
b) Leher
c) Inspeksi dada dan payudara, auskultasi, palpasi
d) Inspeksi, palpasi (Leopold 1,2,3 dan 4) abdomen
5) Lakukan pemeriksaan Leopold dan intruksi kerjanya sebagai berikut :
Pemeriksaan berada disisi kanan bumil, menghadap bagian lateral kanan
a) Leopold I
Letakkan sisi lateral telunjuk kiri pada puncak fundus uteri untuk
menentukan tinggi fundus. Perhatikan agar jari tersebut tidak
mendorong uterus kebawah (jika diperlukan fiksasi uterus basah
dengan meletakkan ibu jari dan telunjuk tangan kanan dibagian
lateral depan kanan dan kiri, setinggin tepi atas simfisis)
Angkat jari telunjuk kiri (dan jari-jari yang memfiksasi uterus
bawah) kemudian atur posisi pemeriksaan sehingga menghadap
kebagian kepala ibu.
Letakkan ujung telapak tangan kiri dan kanan pada fundus uteri
dan rasakan bagian bayi yang ada pada bagian tersebut dengan
jalan menekan secara lembut dan menggeser telapak tangan kiri
dan kanan secara bergantian
b) Leopold II
Letakkan telapak tangan kiri pada dinding perut lateral kanan dan
telapak tangan perut lateral kanan dan telapak tangan kanan pada
dinding perut lateral kiri ibu jari sejajar dan pada ketinggian yang
sama
Mulai dari bagian atas, tekan secara bergantian atau bersaman
telapak tangan kiri dan kanan kemudian geser kearah bawah dan
rasakan adanya bagian yang ada dan memanjang (punggung) atau
baagian yang kecil (ekstreminats)
c) Leopold III
Satu tangan meraba bagian janin apa yang terletak di bawah (di
atas simfisis) sementara tangan lainnya menahan fundus untuk
fiksasi
d) Leopold IV
Kedua tangan menekan bagian bawah uterus dari kiri-kanan,
Jari ke arah kaki pasien, untuk konfirmasi bagian terbawah janin
dan menentukan apakah bagian tersebut sudah masuk / melewati
pintu atas panggul (biasanya dinyatakan dengan satuan x/5)
Jika memungkinkan dalam palpasi diperkirakan juga taksiran
berat janin (meskipun kemungkinan kesalahan juga masih cukup
besar).

Pada kehamilan aterm, perkiraan berat janin dapat menggunakan
rumus cara Johnson-Tossec yaitu: tinggi fundus (cm) - (12/13/14))
x 155 gram.
Auskultasi : dengan stetoskop kayu Laennec atau alat Doppler
yang ditempelkan di daerah punggung janin, dihitung frekuensi
pada 5 detik pertama, ketiga dan kelima, kemudian dijumlah dan
dikalikan 4 untuk memperoleh frekuensi satu menit. Sebenarnya
pemeriksaan auskultasi yang ideal adalah denyut jantung janin
dihitung seluruhnya selama satu menit. Batas frekuensi denyut
jantung janin normal adalah 120-160 denyut per menit. Takikardi
menunjukkan adanya reaksi kompensasi terhadap beban / stress
pada janin (fetal stress), sementara bradikardi menunjukkan
kegagalan kompensasi beban/stress pada janin (fetal
distress/gawat janin)
Tindakan : Perawatan Intranatal

Pengertian : Asuhan keperawatan pada serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran
bayi yang cukup bulan, disusul dengan pengeluaran placenta dan selaput janin dari
tubuh ibu
Tujuan :  Mengetahui tahap persalinan sebagai acuan penilaian kemajuan persalinan dan
sebagai dasar untuk menentukan rencana perawatan selanjutnya.
 Mengetahui kelainan – kelainan yang mungkin dapat mengganggu kelancaran
persalinan atau segera mengetahui persalinan beresiko.
 Memberikan asuhan yang memadai selama persalinan dalam upaya mencapai
pertolongan persalinan yang bersih dan aman dengan memperhatikan aspek
sayang ibu dan sayang bayi
Indikasi :  Ibu bersalin
Alat dan Bahan :  Bak Instrumen besar (1)
 Gunting Umbilikal (1)
 Gunting Episiotomi (1)
 Gunting Pean kleam (2)
 Setengah koker (1)
 Kateter metal (1)
 Suction bayi (1)
 Doek bersih tak berlubang (1)
 Hanscoond (1)
 Pean kleam tali pusat (1)
 Tali pusat/ senur (1)
 Baskom (2)
 Perlak (1)
 Doek bersih tak berlubang (1)
 Celemek (1)
 Spuit 3 CC (1)
 Cairan Injeksi (1)
Prosedur : 1. Pertolongan kala II dan III
2. Persiapan klien
3. Memastikan tanda kala II
4. Memimpin persalinan
5. Menahan perineum
6. Membuka jalan napas
7. Pengeluaran badan
8. Memastikan tanda kala III
9. Mengeluarkan plasenta
10. Merangsang kontraksi
11. Mempertahankan prinsip steril
Tindakan : Pemeriksaan Fisik Post Natal

Pengertian : Pemeriksaan fisik pada ibu pasca persalinan
Tujuan :  Mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri.
 Memastikan involusi uteri berjalan normal: uterus berkontraksi, fundus di
bawah pusat, tak ada perdarahan abnormal, tak ada bau.
 Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak memperlihatkan tanda-tanda
penyulit
Indikasi :  Ibu pasca persalinan mulai dari 24 jam pertama hingga 6 minggu
Alat dan Bahan :  Spigmomanometer (1)
 Stetoskope (1)
 Termometer (1)
 Mid Line (1)
 Senter/ pen light (1)
 Kom berisi kapas sublimat dan air DTT
 Bengkok
 Sarung tangan
Prosedur : 1. Komunikasi
a. Tujuan Pemeriksaan
b. Penjelasan langkah dan prosedur
2. Mengkaji keluhan
3. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum
b. Tanda-tanda vital
4. Pemeriksaan Kepala
a. Muka
b. Mata
c. Gigi dan mulut
5. Pemeriksaan payudara
a. Buah dada
b. Puting susu dan pengeluaran
6. Pemeriksaan abdomen
a. Inspeksi (striae, linea nigra, luka)
b. Palpasi
c. Uterus (kontraksi, posisi, tinggi)
d. Diastasis rectus abdominis
7. Ekstremitas
a. Udem
b. Varices
c. Refleks patella
d. Tanda Homman
8. Pemeriksaan urogenital
a. Luka episiotomi (REEDA)
b. Lokhea (jumlah, warna, bau)
c. Rektum
9. Teknik Pemeriksaan
a. Sistematika
b. Kemanan dan kenyamanan
c. Privacy
d. Ketepatan
Tindakan : Pemeriksaan Fisik Bayi Baru Lahir

Pengertian : Pengkajian fisik yang dilakukan untuk memastikan normalitas & mendeteksi
adanya penyimpangan dari normal
Tujuan :  Mencapai dan mempertahankan jalan nafas dan mendukung pernafasan.
 Mempertahankan kehangatan dan mencegah hipotermi.
 Memastikan keamanan dan mencegah cidera atau infeksi.
 Mengidentifikasi masalah-masalah aktual atau potensial yang memerlukan
perhatian
Indikasi :  Bayi Baru Lahir
Alat dan Bahan :  Kapas
 Senter
 Termometer
 Stetoskop
 Selimut bayi
 Bengkok
 Timbangan bayi
 Pita ukur/metlin
 Pengukur panjang badan
Prosedur : 1. Jelaskan pada ibu dan keluarga maksud dan tujuan dilakukan pemeriksaan
2. Lakukan anamnesa riwayat dari ibu meliputi faktor genetik, faktor lingkungan,
sosial,faktor ibu (maternal),faktor perinatal, intranatal, dan neonatal
3. Cuci tangan menggunakan sabun dibawah air mengalir, keringkan dengan
handuk bersih
5. Letakkan bayi pada tempat yang rata
6. Mengukur antopometri (BB, TB, LK, LD)
7. Memeriksa tanda-tanda vital (TD, RR, HR, Suhu)
8. Mengobservasi penampilan kulit (warna, tanda khas pada BBL, tanda lahir)
9. Memeriksa kepala dan wajah
10. Memeriksa leher dan dada
11. Memeriksa abdomen dan tali pusat
12. Memeriksa punggung
13. Memeriksa ekstremitas atas dan bawah
14. Mengkaji refleks (minimal 3)
Tindakan : Perawatan Tali Pusat

Pengertian : Memberikan perawatan tali pusat pada bayi dimulai hari 1 kelahiran sampai
dengan tali pusat lepas (puput)
Tujuan :  Mencegah terjadinya infeksi
Indikasi :  Mulai dilakukan pada bayi baru lahir sampai dengan tali pusat lepas (puput)
Alat dan Bahan :  Kasa bersih (secukupnya)
 Tali senur/ tali pusat (secukupnya)
 Alkohol/ revanol (secukupnya)
2. Persiapan alat
3. Persiapan bayi
4. Menjelaskan prosedur kepada orang tua
5. Menjaga privasi
6. Mengkaji kebutuhan perawatan tali pusat
7. Merawat tali pusat dengan prinsip kering
8. Evaluasi hasil tindakan
Tindakan : Pijat Bayi
Pengertian : Pijat bayi merupakan salah satu bentuk stimulasi pertumbuhan dan perkembangan
pada bayi
Tujuan :  Meningkatkan daya tahan tubuh
 memperbaiki peredaran darah
 Merangsang fungsi pencernaan
 Meningkatkan berat badan
 Mengurangi stress
 Membuat bayi tidur nyenyak
 Mengurangi kembung
 Meningkatkan hubungan bathin antara orang tua dan bayi
 Meningkatkan produksi air susu ibu
Indikasi :  Bayi dalam kondisi bangun
 Bayi santai
Alat dan Bahan :  Minyak untuk pijat
 Alas yang empuk dan lembut
 Handuk atau lap
 Popok
 Baju ganti
 Air
 Washlap
Prosedur : 1. Pijat Kaki
a. Mulailah dengan memegang kaki bayi pada pangkal paha seperti cara
memegang pemukul softball. Gerakkan tangan ke bawah secara bergantian
seperti memerah susu dan putar
b. Pegang pangkal paha dengan tangan secara bersamaan memeras dan
memutar kaki bayi dengan lembut dari pangkal paha ke arah mata kaki
c. Kemudian, telapak kaki diurut dengan dua ibu jari secara bergantian mulai
dari tumit ke seluruh telapak kaki Kemudian, telapak kaki diurut dengan
dua ibu jari secara bergantian mulai dari tumit ke seluruh telapak kaki
d. Pijat jari kaki satu-persatu dengan memutar menjauhi telapak, diakhiri
tarikan lembut di tiap ujung jari
e. Lalu, peras dan putar pergelangan kaki dengan ibu jari dan jari lain. Usap
kaki bayi dengan tekanan lembut dari pangkal paha hingga akhir
2. Perut bayi
a. Pijat perut bayi dari atas ke bawah seperti gerakan mengayuh sepeda.
b. Pijat perut mulai bagian kiri atas ke bawah dengan jari-jari tangan
membentuk huruf I lalu L terbalik
c. Letakkan ujung jari-jari satu tangan pada perut bayi bagian kanan.
Gerakkan jari-jari anda pada perut bayi dari bagian kanan ke bagian kiri
guna mengeluarkan gelembung-gelembung udara
3. Pijat dada
a. Buat gerakan ke atas sampai dengan bawah leher lalu ke samping kiri-
kanan di atas tulang selangka membentuk gambar jantung lalu kembali ke
ulu hati
b. Buat gerakan diagonal di dada (huruf X) seperti gambaran kupu-kupu
dimulai dengan tangan kanan membuat gerakan memijat menyilang dari
kiri ke kanan
4. Pijat lengan bayi
a. Peras dan putar dengan kedua tangan dengan lembut mulai dari pundak ke

pergelangan tangan
b. Pijat telapak tangan dengan ibu jari mulai telapak hingga jari-jari
c. Usap punggung tangan dari arah pergelangan ke jari-jari dengan lembut
d. Peras sekeliling pergelangan tangan dengan ibu jari dan telunjuk
5. Pijat muka
a. Letakkan ibu jari diantara alis mata si bayi. Pijat dengan ibu jari secara
lembut pada alis dan di atas kelopak mata
b. Pijat dari pertengahan alis turun ke bawah melalui samping lipatan hidung
c. Letakkan kedua ibu jari diatas mulut dibawah sekat hidung. gerakkan
kedua ibu jari anda dari tengah ke samping dan keatas ke daerah pipi
6. Pijat punggung
a. Tengkurapkan melintang. Pijat punggung dengan gerakan maju mundur
sepanjang punggung mulai dari pantat hingga leher
b. Buat gerakan melingkar dengan jari-jari mulai batas punggung sampai
dengan pantat
Tindakan : Memandikan Bayi

Pengertian : Membersihkan tubuh bayi dengan menggunakan sabun dan air hangat dengan suhu
38oC dimana keadaan suhu bayi sudah stabil
Tujuan :  Membersihkan seluruh tubuh bayi
 Menjaga bayi selalu nyaman, sehat, dan segar
Indikasi :  Bayi baru lahir hingga 1 tahun
Alat dan Bahan :  Set baju bayi (1)
 Gedongan (1)
 Handuk (1)
 Celemek (1)
 Ember (1)
 Air hangat ( secukupnya)
 Bedak talk (secukupnya)

2. Persiapan alat
3. Menjelaskan prosedur kepada orang tua
4. Prinsip mencegah bayi kedinginan
5. Membersihkan mata
6. Membersihkan wajah
7. Membersihkan hidung dan telinga
8. Membersihkan kepala
9. Membersihkan badan dan ekstremitas
10. Membersihkan genetalia
11. Evaluasi hasil tindakan
12. Merapikan alat
Tindakan : Vulva Hygiene

Pengertian : Memberikan tindakan pada vulva untuk menjaga kebersihannya
Tujuan :  Untuk mencegah terjadinya infeksi di daerah vulva, perineum maupun uterus
 Untuk penyembuhan luka perineum/jahitan pada perineum
 Untuk kebersihan perineum dan vulva
 Memberikan rasa nyaman pasien
Indikasi :  Dilakukan pada ibu setelah melahirkan
Alat dan Bahan :  Oleum coccus yang hangat (direndam dalam air hangat)
 Kapas
 Handuk besar: 2 buah
 Peniti: 2 buah
 Air hangat dan dingin dalam baskom
 Waslap: 2 buah
 Bengkok
2. Menyiapkan alat
3. Memberikan salam kepada pasien dan sapa nama pasien
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada klien/keluarga
5. Memasang sampiran/menjaga privacy
6. Memasang selimut mandi
7. Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien sebelumkegiatan dilakukan
8. Mengatur posisi pasien dorsal recumbent
9. Memasang alas dan perlak dibawah pantat
10. Gurita dibuka, celana dan pembalut dilepas bersamaan dengan pemasangan
pispot, sambil memperhatikan lochea.
11. Celana dan pembalut dimasukkan dalam tas plastic yang berbeda
12. Pasien disuruh BAK/BAB
13. Perawat memakai sarung tangan kiri
14. Mengguyur vulva dengan air matang
15. Pispot diambil
16. Mendekatkan bengkok ke dekat pasien
17. Memakai sarung tangan kanan, kemudian mengambilkapas basah.
18. Membuka vulva dengan ibu jari dan jaritelunjuk kiri
19. Membersihkan vulva mulai dari labia mayora kiri, labia mayora kanan, labia
minora kiri, labia minora kanan, vestibulum, perineum. Arah dari atas ke
bawah dengan kapas basah (1 kapas, 1 kali usap)
20. Perhatikan keadaan perineum. Bila ada jahitan, perhatikan apakah
lepas/longgar, bengkak/iritasi. Membersihkan luka jahitan dengan kapas basah

21. Menutup luka dengan kassa yang telah diolesi salep/betadine
22. Memasang celana dalam dan pembalut
23. Mengambil alas, perlak dan bengkok
24. Merapikan pasien, mengambil selimut mandi dan memakaikan selimut pasien
25. Mengevaluasi hasil tindakan yang baru dilakukan
27. Mencuci tangan
Tindakan : Perawatan Payudara (Breast Care)

Pengertian : Suatu cara yang dilakukan untuk merawat payudara agar air susu dapat keluar
dengan lancer
Tujuan :  Menjaga kebersihan payudara, terutama kebersihan puting susu agar terhindar
dari infeksi
 Mengenyalkan serta memperbaiki bentuk puting susu sehingga bayi dapat
menyusu dengan baik
 Merangsang kelenjar-kelenjar air susu sehingga produksi ASI lancar
 Mengetahui secara dini kelainan puting susu dan melakukan usaha-usaha untuk
mengatasinya
 Persiapan psikis ibu menyusui
Indikasi :  Ibu hamil
 Ibu menyusui
Alat dan Bahan :  Nuvokom (1)
 Kom tutup (1)
 Baskom (2)
 Waslap (2)
 Baby oil/ minyak kelapa (secukupnya)
 Kapas (secukupnya)
 Air biasa (secukupnya)
Prosedur : 1. Membersihkan puting
a. Kompres puting dengan kapas yang sudah dibasahi minyak kelapa selama
2 menit sampai puting lemas.
b. Setelah 2 menit, puting dibersihkan menggunakan kapas penutup dengan
cara diputar.

2. Pijatan I
a. Pijat payudara dari arah tengah ke sisi luar payudara.
b. Setelah sampai di payudara bagian bawah, hentakkan payudara
3. Pijatan II
Tekankan 2-4 jari ke payudara dengan pijatan membentuk lingkaran, dari
pangkal payudara ke puting.
4. Pijatan III
Pijat payudara menggunakan jari atau telapak tangan dari pangkal payudara
menuju puting, pada semua bagian payudara.

5. Membilas payudara
Bersihkan payudara dengan menyiramnya dengan air hangat dan dingin
bergantian dan keringkan
Selain pemijatan pada payudara, produksi ASI dapat ditingkatkan dengan

pemijatan punggung bagian atas. Pemijatan ini bertujuan untuk merangsang
produksi hormon oksitosin yang berperan dalam pengeluaran ASI

Keperawatan
Anak
Tindakan : Mengukur Antropometri pada Anak
Pengertian : Antropometri merupakan ukuran dari tubuh. Pengukuran antropometri merupakan
data referensi untuk mengevaluasi dan mencatat pertumbuhan anak. Hal ini di
mulai dengan perbandingan kecenderungan umum dalam pertumbuhan fisik anak.
Tujuan :  Untuk mengetahui kondisi pertumbuhan dan gizi anak.
 Pengukuran berat badan digunakan untuk mengukur pertumbuhan secara umum
atau menyeluruh.
 Tinggi badan digunakan untuk mengukur pertumbuhan linier.
Indikasi :  Semua anak dalam tahap tumbuh kembang
Alat dan Bahan :  Timbangan digital atau timbangan manual
 Meteran/mid line gulung
 Alat ukur lila atau SECA
Prosedur : A. Pemeriksaan Berat Badan
1. Jelaskan kepada ibu/pengasuh tujuan dari pengukuran berat badan dan
berikan kesempatan untuk bertanya
2. Pastikan bahwa anak tidak menggunakan pakaian tebal, pampers, popok,
selimut, dll, agar mendapatkan berat badan anak seakurat mungkin.
3. Jika anak bisa berdiri ketika alat timbang sudah menunjukkan angka 00.00
mintalah anak tersebut untuk berdiri di tengah-tengah alat timbang.
Pastikan posisi badan anak dalam keadaan berdiri tegak, mata/kepala lurus
ke arah depan, kaki tidak menekuk. Pewawancara dapat membantu anak
tersebut berdiri dengan baik di atas timbangan dan untuk mengurangi
gerakan anak yang tidak perlu yang dapat mempengaruhi hasil
penimbangan. Setelah anak berdiri dengan benar, secara otomatis alat
timbang akan menunjukkan hasil penimbangan digital.
4. Jika anak belum bisa berdiri, maka minta ibu/pengasuh untuk
menggendong tanpa selendang. Ketika alat timbang sudah menunjukkan
angka 00.00 mintalah ibu dengan menggendong sang anak untuk berdiri di
tengah-tengah alat timbang. Pastikan posisi ibu, badan tegak, mata lurus ke
depan, kaki tidak menekuk dan kepala tidak menunduk ke bawah. Sebisa
mungkin bayi/anak dalam keadaan tenang ketika ditimbang. Setelah ibu
berdiri dengan benar, secara otomatis alat timbang akan menunjukkan hasil
penimbangan digital. Mintalah ibu tersebut untuk turun dulu dari timbangan
dan pewawancara harus segera mencatat hasil penimbangan tersebut.
Ulangi proses pengukuran, kali ini hanya ibu saja tanpa menggendong
anak.
B. Mengukur tinggi badan

1. Anak bisa berdiri
Pengukuran tinggi badan anak yang sudah bisa berdiri menggunakan alat ukur
SECA..... Penyiapan alat ukur :
a. Tempelkan alat pengukur pada bagian dinding dengan bagian yang lebih
panjang menempel di lantai dan bagian yang lebih pendek menempel di
tembok. Tarik meteran pengukur ke atas hingga anda bisa melihat angka 0
pada garis merah di kaca pengukur yang menempel di lantai (anda harus
berlutut untuk melihat angka 0 ini sehingga anda harus dibantu seseorang
untuk menahan ujung atas meteran pengukur). Prosedur ini sangat penting
untuk memastikan pengukuran yang akurat.
b. Tempelkan ujung atas alat pengukur dengan menggunakan paku, pastikan
kestabilan alat teresbut
c. Setelah anda memastikan bahwa bagian atas sudah menempel dengan stabil
maka meteran alat pengukur dapat anda tarik ke atas dan pengukuran tinggi
siap dilakukan.
Cara pengukuran tinggi badan :
a. Mintalah ibu si anak untuk melepaskan sepatu si anak dan melepaskan
hiasan atau dandanan rambut yang mungkin dapat mempengaruhi hasil
pengukuran TB anak. Mintalah si ibu untuk membawa anak tersebut ke
papan ukur dan berlutut di hadapan si anak. Mintalah si ibu agar berlutut
dengan kedua lutut di sebelah kanan si anak.
b. Berlututlah anda dengan lutut sebelah kanan di sebelah kiri anak tersebut.
Ini akan memberikan kesempatan maksimum kepada anda untuk bergerak.
c. Tempatkan kedua kaki si anak secara merata dan bersamaan di tengah-
tengah dan menempel pada alat ukur/dinding. Tempatkan tangan kanan
anda sedikit di atas mata kaki si anak pada ujung tulang kering, tangan kiri
anda pada lutut si anak dan dorong ke arah papan ukur/dinding. Pastikan
kaki si anak lurus dengan tumit dan betis menempel di papan ukur/dinding.
d. Mintalah si anak untuk memandang lurus ke arah depan atau kepada
ibunya yang berdiri di depan si anak. Pastikan garis padang si anak sejajar
dengan tanah. Dengan tangan kiri anda peganglah dagu si anak. Dengan
perlahan-lahan ketatkan tangan anda.. Jangan menutupi mulut atau telinga
si anak. Pastikan bahu si anak rata, dengan tangan di samping, dan kepala,
tulang bahu dan pantat menempel di papan ukur/dinding.
e. Mintalah si anak untuk mengambil nafas panjang
f. Dengan tangan kanan anda, turunkan meteran alat pengukur hingga pas di
atas kepala si anak. Pastikan anda menekan rambut si anak. Jika posisi si
anak sudah betul, baca dan catatlah hasil pengukuran dengan desimal satu
di belakang koma dengan melihat angka di dalam kaca pengukuran.
Naikkan meteran dari atas kepala si anak dan lepaskan tangan kiri anda
dari dagu si anak.
2. Bayi/Anak belum bisa berdiri

Pengukuran tinggi badan anak yang belum bisa berdiri menggunakan alat
ukur SECA..... Penyiapan alat ukur :
a. Tempelkan alat pengukur pada permukaan keras yang rata, dianjurkan

meja panjang atau tempat tidur dengan satu bagian menempel di
tembok. Tempelkan bagian alat pengukur yang lebih panjang pada
ujung yang menempel di tembok. Tarik meteran pengukur hingga anda
bisa melihat angka 0 pada garis merah di kaca pengukur yang
menempel di tembok. Prosedur ini sangat penting untuk memastikan
pengukuran yang akurat.
b. Tempelkan ujung alat pengukur yang bukan menempel di tembok
dengan menggunakan paku, pastikan stabil dan tidak berubah-ubah.
c. Setelah anda memastikan bahwa bagian atas sudah menempel dengan
stabil maka meteran alat pengukur dapat anda tarik ke samping dan
pengukuran tinggi siap dilakukan.
Langkah untuk melakukan pengukuran:
a. Dengan bantuan ibu si anak, baringkan si anak di permukaan keras yang
rata dengan memegang punggung si anak dengan satu tangan dan
bagian bawah badan dengan tangan lainnya. Dengan perlahan-lahan
turunkan si anak ke atas permukaan keras tersebut dengan bagian kaki
menempel di tembok.
b. Mintalah ibu si anak untuk berlutut di sebelah alat ukur menghadap alat
ukur agar si anak lebih tenang.
c. Pegang kepala si anak dari kedua arah telinganya. Dengan
menggunakan tangan secara nyaman dan lurus, tempelkan kepala si
anak ke bagian atas papan ukur sehingga si anak dapat memandang
lurus kearah depan. Garis pandang si anak harus tegak lurus dengan
tanah. Kepala anda harus lurus dengan kepala si anak. Pandanglah
langsung ke mata si anak.
d. Pastikan si anak berbaring di atas permukaan keras. Tempatkan tangan
kiri anda di ujung tulang kering si anak (sedikit di atas sendi mata kaki)
atau pada lututnya. Tekanlah dengan kuat ke arah permukaan keras.
e. Dengan menggunakan tangan kanan anda, geserkan alat pengukur ke
arah kepala si anak. Pastikan anda menekan rambut si anak. Jika posisi
si anak sudah betul, baca dan catatlah hasil pengukuran.
C. Pengukuran lingkar lengan

Cara pengukuran lingkar lengan :
1. Usahakan pengukuran dilakukan sejajar dengan pandanga mata, duduk jika
2. dimungkinkan. Anak yang masih terlalu kecil bisa dipegang oleh ibunya.
Minta tolong ibunya untuk menyingkap baju yang menutupi lengan kiri si
anak.
3. Ukurlah titik tengah lengan atas sang anak. Dengan cara sebagai berikut :
4. Lingkarkan pita ukur pada lengan sang anak. Pastikan bahwa pita benar-
benar rata melingkari lengan
5. Periksalah tekanan pita pada lengan anak, jangan terlalu kencang atau
terlalu longar.

6. Jika sudah lihat hasil pengukuran dan catat pada kuesioner
Tindakan : Terapi Bermain

Pengertian : Kegiatan yang dilakukan sesuai dengan keinginan dalam mengatasi konflik dari
dalam dirinya yang tidak disadari serta dengan keinginan sendiri untuk
memperoleh kesenangan (Roster: 1987)
Tujuan :  Meminimalisir tindakan perawatan yang traumatis
 Mengurangi kecemasan
 Membantu mempercepat penyembuhan
 Sebagai fasilitas komunikasi
 Persiapan untuk hospitalisasi atau surgery
 Sarana untuk mengekspresikan perasaan
Indikasi :  Semua pasien anak yang sadar dan bisa diajak berkomunikasi
Alat dan Bahan :  Alat bermain sesuai dengan tahap tumbuh kembang anak
Prosedur : A. Tahap Pra Interaksi
1. Melakukan kontrak waktu
2. Mengecek kesiapan anak (tidak ngantuk, tidak rewel, keadaan umum
membaik/kondisi yang memungkinkan)
3. Menyaiapkan alat
B. Tahap Orientasi
1. Memberikan salam kepada pasien dan menyapa nama pasien
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
3. Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan
C. Tahap Kerja
1. Memberi petunjuk pada anak cara bermain
2. Mempersilahkan anak untuk melakukan permainan sendiri atau dibantu
3. Memotivasi keterlibatan klien dan keluarga
4. Memberi pujian pada anak bila dapat melakukan
5. Mengobservasi emosi, hubungan inter-personal, psikomotor anak saat
bermain
6. Meminta anak menceritakan apa yang dilakukan/dibuatnya
7. Menanyakan perasaan anak setelah bermain
8. Menanyakan perasaan dan pendapat keluarga tentang permainan
D. Tahap Terminasi
Melakukan evaluasi sesuai dengan tujuan
1. Berpamitan dengan pasien
3. Mencuci tangan
4. Mencatat jenis permainan dan respon pasien serta keluarga kegiatan dalam
lembar catatan keperawatan dan kesimpulan hasil bermain meliputi
emosional, hubungan inter-personal, psikomotor dan anjuran untuk anak
dan keluarga
Tindakan : Memberikan Imunisasi pada Anak

Pengertian : Suatu upaya untuk menimbulkan/ meningkatkan kekebalan seseorang secara aktif
terhadap suatu penyakit, sehingga bila suatu saat terpajan dengan penyakit tersebut
tidak akan sakit atau hanya mengalami sakit ringan.
Tujuan :  Meningkatkan kekebalan pada anak dari beberapa penyakit tertentu
Indikasi :  Pada semua bayi dan anak sesuai dengan kebutuhan imunisasinya
Alat dan Bahan :  Termos/Vaksin carrier
 Cool Pack / Kotak dingin cair
 Vaksin, Pelarut dan penetes (dropper)
 Alat suntik
 Safety box (kotak pengaman)
 Pemotong/kikir ampul pelarut
 Formulir
 Kapas dan wadah
 Bahan penyuluhan (poster, leaflet, dan lainnya)
 Alat tulis (kertas, pensil dan pena)
 Kartu-kartu Imunisasi (KMS, kartu TT)
 Buku register bayi dan WUS
 Tempat sampah
 Sabun untuk cuci tangan
Prosedur : A. Imunisasi BCG
Imunisasi BCG adalah tindakan memasukkan vaksin BCG yang bertujuan
untuk memberi kekebalan tubuh terhadap kuman Mycobacterium tuberculosis
dengan cara menghambat penyebaran kuman.
Alat dan Bahan
1. Spuit tuberculin dengan jarum ukuran 25-27 panjang 10 mm
2. Vial vaksin BCG kering dan gergaji ampul
3. Pelarut vaksin
4. Kapas lembap ( dibasahi air matang )
5. Sarung tangan bersih
Prosedur
1. Cuci tangan
2. Gunakan sarung tangan bersih
3. Jelaskan prosedur pada orangtua bayi tindakan imunisasi yang akan
dilakukan
4. Buka ampul vaksin BCG kering
5. Larutkan vaksin dengan pelarut vaksin yang tersedia kurang lebih 4 cc
6. Isi spuit dengan vaksin sebanyak 0,05 ml yang sudah dilarutkan
7. Atur posisi dan bersihkan lengan (daerah yang diinjeksi, yaitu 1/3 bagian)
dengan kapas yang telah di basahi
8. Tegangkn daerah yang akan di injeksi
9. Lakukan injeksi dengan memasukkan jarum pada sudut 10-15o (subkutan)
10. Tarik spuit setelah vaksin habis dan jangan melakukan masase
11. Usap bekas injeksi dengan kapas bersih jika ada darah yang keluar
12. Lepas sarung tangan cuci tangan
13. Catat respons yang terjadi, vaksin dikatakan berhasil jika timbul benjolan
di kulit, kulit tampak pucat dan pori-pori jelas.
B. Imunisasi Polio
Imunisasi polio adalah tindakan imunisasi denagan memberikan vaksin polio
(dalam bentuk oral) atau dikenal dengan sebutan oral polio vaccine (OPV) yang
bertujuan untuk memberi kekebalan dari penyakit poliomyelitis, dapat
diberikan empat kali dengan interval 4-6 minggu.
Alat dan Bahan
1. Vaksin polio dalam termos es/flakon berisi vaksin polio
2. Pipet plastic
Prosedur
1. Cuci tangan
2. Jelaskan kepada orangtua prosedur yang akan dilaksanakan
3. Ambil vaksin polio dalan termos es
4. Atur posisi bayi dalam posisi terlentang di atas pangkuan ibunya dan
pegang dengan erat
5. Teteskan vaksin ke mulut sesuai jumlah dosis yang di programkan atau
yang di anjurkan, yakni 2 tetes.
6. Cuci tangan
7. Catat reaksi yang terjadi
C. Imunisasi DPT/DT
Imunisasi ini dilakukan dengan memberikan vaksin DPT (dipteri pertusis
tetanus)/ DT (dipteri tetanus) pada anak dengan tujuan memberi kekebalan dari
kuman penyakit dipteri, pertusis, dan tetanus. Pemberian vaksi pertama pada
usia 2 bulan dan berikutnya dengan interval 4-6 minggu (kurang lebih 3 kali),
selanjutnya ulangan pertama satu tahun dan ulangan berikutnya tiga tahun
sekali sampai usia 8 tahun. Imunisasi ini tidak dianjurkan untuk bayi usia
kurang dari 2 bulan mengingat imunogen pertusis yang sangat reaktogenik dan
adanya hambatan tanggap kebal karena pengaruh antibody maternal untuk
imunogen difteri atau tetanus.
Alat dan Bahan
1. Spuit disposibel 2,5 cc dan jarumnya
2. Vaksin DPT dan pelarutnya dalam termos es
3. Kapas alcohol

4. Sarung tangan
Prosedur
1. Cuci tangan
3. Jelaskan kepada orang tua prosedur yang akan dilakukan
4. Ambil vaksin DPT dengan spuit sesuai dengan program, yaitu 0,5 ml.
5. Atur posisi bayi (bayi dipangku ibunya, tanagn kiri ibu merangkul bayi,
menyngga kepala bahu, dan memegang sisi luar tangan kiri bayi. Tangan
kanan bayi melingkar kebelakang tubuh ibu dan tangan kanan ibu
memegang kaki bayi dengan kuat).
6. Lakukan desinfeksi 1/3 area tengah paha bagian luar yang akan diinjeksi
dengan kapas alcohol
7. Regangkan daerah yang akan diinjeksi
8. Lakukan injeksi dengan memasukkan jarum ke intramuscular di daerah
femur
9. Lepaskan sarung tangan
10. Cuci tangan
11. Catat reaksi yang terjadi.
D. Imunisasi Hepatitis B
Imunisasi hepatitis B dilakukan dengan memberikan vaksin hepatitis B
kedalam tubuh yang bertujuan untuk member kekebalan dari penyakit hepatitis.
Pada ibu yang menderita hepatitis B dengan HbsAg negatif, imunisasi dapat
diberikan kepada anak sesuai dengan dosis yang ada, kemudian dilanjutkan
pada usia 1-2 bulan dan yang ketiga pada usia 6 bulan. Apabila HbsAg ibu
positif, vaksin dapat diberikan dalam waktu 12 jam setelah bayi lahir kemudian
suntikan kedua pada usia 1-2 bulan dan ketiga. Imunisasi ulangan dapat
diberikan 5 tahun kemudian.
Alat dan Bahan
2. Vaksin hepatitis dan pelarutnya dalam termos es
3. Kapas lakohol dalam tempatnya
4. Sarung tangan bersih
Prosedur
1. Cuci tangan
3. Jelaskan pada orangtua prosedur yang dilakukan
4. Ambil vaksin hepatitis menggunakan spuit sesuai program/anjuran, yakni
0,5 ml
5. Atur posisi bayi (bayi dipangku ibunya, tangan kiri ibu merangkul bayi,
menyangga kepala, bahu, dan memegang sisi luar tangan kiri bayi. Tangan
kanan bayi melingkar ke badan ibu dan tanagn kanan ibu memegang kaki

bayi dengan kuat.
6. Lakukan desinfeksi 1/3 area paha tengah bagian luar yang akan diinjeksi
dengan kapas alcohol
7. Regangkan daerah ynag diinjeksi
8. Lakukan injeksi dengan menusukkan jarumke intramuscular di daerah
femur
9. Lepas sarung tangan
10. Cuci tangan
E. Imunisasi Campak
Imunisasi campak adalah tindakan memberikan vaksin campak pada anak yang
bertujuan membentuk kekebalan terhadap penyakit campak yang dapat
diberikan pada usia 9 bulan secara subkutan, kemudian dapat diulang dalam
interval waktu 6 bulan lebih setelah suntikan pertama.
Alat dan Bahan
2. Vaksin campak dan pelarutnya dalam termos es
3. Kapas alkohol dalam tempatnya
4. Sarung tangan
Prosedur
1. Cuci tangan
3. Jelaskan kepada orangtua prosedur yang akan dilakukan
4. Ambil vaksin campak meggunakan spuit sesuai program/anjuran (0,5 ml)
5. Atur posisi bayi (bayi dipangku ibunya, lengan kanan bayi dijepit diketiak
ibunya. Ibu menopang kepala bayi, tangan kiri ibu memegang tangan kiri
bayi)
6. Lakukan desinfeksi 1/3 bagian lengan kanan atas
7. Regangkan daerah yang akan di injeksi
8. Lakukan injeksi dengan memasukkan jarum pada sudut 45o
9. Setelah vaksin habis, tarik spuit sambil menekan lokasi penyuntikan dengan
kapas
10. Lepas sarung tangan
11. Cuci tangan

Keperawatan
Manajemen
Tindakan : Pelaporan Kondisi paien dengan SBAR
Pengertian : Melaporkan kondisi pasien berdasarkan situation, background, assessment dan
recommendation
Tujuan :  Untuk melaporkan kondisi pasien
 Untuk meminimalisasi perbedaan persepsi dalam melihat kondisi pasien
Indikasi :  Semua pasien yang perlu dilaporkan kepada perawat atau tim kesehatan lain.
Alat dan Bahan :  Catatan medis pasien
Prosedur : Situation
1. Sebutkan nama anda dan nama departemen (perawat).
2. Sebutkan nama pasien, umur, diagnose medis dan tanggal masuk.
3. Jelaskan secara singkat masalah kesehatan pasien atau keluhan termasuk
pain score.
Background
4. Sebutkan riwayat alergi dan obat-obatan termasuk cairan infus yang
digunakan.
5. Jelaskan hasil pemeriksaan yang mendukung dan pemeriksaan
laboratorium.
6. Jelaskan informasi klinik yang mendukung.
Assessment
7. Jelaskan secara lenkap hasil pengkajiaan pasien terkini, seperti vital sign,
status mental, status emosional, kondisi kulit, saturasi oksigen dll.
8. Nyatakan kemungkinan masalah, seperti gangguan pernafasaan, gangguan
neurologi, gangguan perfusi dll.
Recommendation
9. Mengusulkan dokter untuk datang melihat pasien.
10. Pastikan jam kedatangan dokter.
11. Tanyakan pada dokter langkah selanjutnya yang akan dilakukan.
Tindakan : Serah terima tugas perawat

Pengertian : Langkah-langkah perawat dalam melaksanaan serah terima tugas dengan shift
pengganti
Tujuan :  Sebagai acuan perawat dalam melaksanakan serah terima tugas dengan shift
pengganti
Indikasi :  Pelaporan semua pasien saat pergantian shift
Prosedur : 1. Ketua tim akan memimpin serah terima tugas, menyiapkan berkas RM pasien
yang menjadi tanggungjawabnya.
2. 15 menit-30 menit sebelum pergantian shift, ketua tim atau perawat senior

memulai serah terima tugas secara lisan kepada perawat shift pengganti yang
sebelumnya diawali dengan berdoa.
3. Metoda serah terima dengan SBAR
S : Sitution/ Kedatangan pasien terkini
 Admisi pasien, diagnose, kondisi pasien terkini.
 Masalah utama dan masalah keperawatan
B : Background (Riwayat yang mendukung masalah pasien)
 Hasil diagnostik, laborat, RO ab normal yang mendasari masalah
 Tanda-tanda vital, post tindakan.
 Masalah keperawatan yang belum teratasi
A : assessment (tindakan yang sudah dilakukan)
 Tindakan medis/ keperawatan yang sudah dilakukan
R : Recommendation (Rencana tindak lanjut)
 Pesanan dokter yang perlu tindak lanjut
 Perubahan terapi
 Perubahan kondisi pasien yang perlu diantisipasi
 Evaluasi respon terapi/ asuhan keperawatan.
4. Informasi tenaga kesehatan
 Tenaga keperawatan yang cuti mendadak/ ijin mendadak dan solusinya
 Dokter yang belum visit, dokter cuti dan penggantinya
 Dokter konsul yang sudah atau belum memeriksa pasien.
5. Informasi Ruangan
 Hunian pasien kamar yang koson, pesanan kamar.
 Kesiapan kamar kosong.
 Adanya fasilitas kamar yang tidak berfungsi dan tindak lanjutnya.
6. Informasi Sarana
 Darah yang akan ditransfusikan berada ditempat (Blood Bank)
 Stock obat emergency
 Alat medis yang dipinjam dan yang meminjam ruang lain.
 Obat pasien yang masih di instalasi farmasi yang segera dimasukkan.
 Sisa obat yang harus diberikan lagi ke pasien dan lokasi
penempatannya
7. Informasi dari kepala bagian
 Hasil rapat secara garis besar
 Masalah yang terjadi secara garis besar dan tindak lanjutnya.
 Pesan-pesan kepala bagian
8. Perawat yang menerima serah terima memperhatikan apa yang
diserahterimakan dan mencatat yang dianggap penting dibuku saku masing-
masing, menanyakan, mengulang kembali yang belum jelas dan ditanggapi
oleh yang menyerahkan.
9. Setelah serah terima secara lisan dilaksanakan, ketua tim bersama perawat
shift pengganti keliling pasien satu per satu, perawat melaksanakan 4P (Pain,
Position, Potty, Possessive) serta memastikan apa yang telah diserahterimakan

secara lisan.
10. Perawat yang bertugas menindaklanjuti apa yang telah diterima, memberikan
asuhan keperawatan dan mendokumentasikan.
11. Perawat yang selesai bertugas, setelah menyelesaikan tugas yang menjadi
tanggungjawabnya, berpamitan pulang kepada rekan/ ketua tim/ kepala
bagian.
Tindakan : Transfer Pasien dengan SBAR

Pengertian : Melaporkan kondisi pasien berdasarkan situation, background, assessment dan
recommendation kepada perawat di ruang yang menjadi tempat transfer (rujukan)
Tujuan :  Untuk melaporkan kondisi pasien kepada perawat yang menjadi tempat transfer
(rujukan)
 Untuk meminimalisasi perbedaan persepsi dalam melihat kondisi pasien
Indikasi :  Pasien yang pindah ruangan atau dirujuk
Prosedur : S : Situation
1. Diagnosa medis
2. Dokter yang merawat
3. Asal ruangan
4. Tindakan/ diagnostik
5. Pasien/ keluarga sudah dijelaskan mengenai diagnosis/ tindakan
6. Masalah utama
B : Background
7. Riwayat penyakit sekarang
8. Riwayat alergi
9. Hasil diagnostik abnormal
10. Laborat
11. Menular atau tidak
A : Assessment
12. Tindakan
13. Tingkat kesadaran dan TTV
14. Mobilisasi
15. Luka/ perawatan decubitus
16. Perawatan khusus
17. Barang-barang bawaan pasien
18. Hal-hal istimewa yang berhubungan dengan kondisi pasien.
R : Recommendation
19. Rencana tindakan/ diagnostic/ consult dokter
20. Therapy
21. Persiapan pulang
22. Obat-obatan
23. Hasil pemeriksaan
Tindakan : Serah terima (Operan) klien dengan SBAR

Pengertian : Langkah-langkah perawat dalam melaksanaan serah terima tugas dengan shift
pengganti
Tujuan :  Sebagai acuan perawat dalam melaksanakan serah terima tugas dengan shift
pengganti
Indikasi  Pelaporan semua pasien saat pergantian shift
Alat dan Bahan  Catatan medis pasien
Prosedur : S : Situation
1. Admisi pasien
2. Diagnose awal/ sekunder
3. Kondisi terkini pasien masalah utama dan atau masalah keperawatan
B : Background
4. Riwayat yang berhubungan dengan masalah saat ini
5. Vital sign
6. Hasil diagnostik/ lab
7. Post tindakan yang lalu yang mendukung masalah tersebut
8. Masalah keperawatan yang belum teratasi
A : Assessment
9. Tindakan yang dilakukan untuk mengurangi masalah : wound care, WSD,
Operasi, Shuting, balance
10. Therapi : Obat, Fisiotherapi dada/ Rehab Medik, Pemberian oksigen
11. Tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah keperawatan
R : Recommendation
12. Nursing care plan dan evaluasi lanjutan
13. Pesanan dokter, dokter konsultan, dan rekomendasi dokter
14. Jam dokter visite untuk melihat pasien
15. Keinginan keluarga/ pasien
16. Discharge planning
17. Pemeriksaan lain yang diperlukan/ ditunda

Keperawatan
Jiwa
Tindakan : Isolasi Sosial
Pengertian : Suatu keadaan kesepian yang dialami oleh seseorang karena orang lain
menyatakan sikap yang negatif dan mengancam
Tujuan :  Tujuan umum :
 Tidak terjadi perubahan sensori persepsi.
 Tujuan khusus : klien dapat
 Membina hubungan saling percaya.
 Menyebutkan penyebab menarik diri.
 Menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain.
 Melakukan hubungan sosial secara bertahap, klien – perawat, klien –
kelompok, klien – keluarga.
Indikasi :  Klien dengan tanda dan gejala isolasi sosial, sebagai berikut:
 Pasien mengatakan perasaan kesepian atau di tolak oleh orang lain
 Pasien merasa tidak aman berada dengan orang lain
 Pasien mengatakan hubungan tidak berarti dengan orang lain
 Pasien merasa bosan dan lambat menghabiskan waktu
 Pasien tidak mampu berkonsentrasi dan membut keputusan
 Pasien merasa tidak berguna
 Pasien tidak yakin dapat melangsungkan hidup
Alat dan Bahan :  Lingkungan yang nyaman
Prosedur : 1. Bina hubungan saling percaya: salam terapeutik, perkenalkan diri, jelaskan
tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas
pada setiap pertemuan (topik yang akan dibicarakan, tempat berbicara, waktu
bicara).
2. Berikan perhatian dan penghargaan: temani klien waktu tidak menjawab,

katakan “saya akan duduk disamping anda, jika ingin mengatakan sesuatu
saya siap mendengarkan”. Jika klien menatap wajah perawat katakan “ada
yang ingin anda katakan?”
3. Dengarkan klien dengan empati: berikan kesempatan bicara (jangan di buru-

buru), tunjukkan perawat mengikuti pembicaraan klien.
4. Bicara dengan klien penyebab tidak mau bergaul dengan orang lain.
5. Diskusikan akibat yang dirasakan dari menarik diri.
6. Diskusikan keuntungan bergaul dengan orang lain.

7. Bantu klien mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki klien untuk bergaul.
8. Lakukan interaksi sering dan singkat dengan klien (jika mungkin perawat
yang sama).
9. Motivasi / temani klien untuk berinteraksi / berkenalan dengan klien / perawat

lain. beri contoh cara berkenalan.
10. Tingkatkan interaksi klien secara bertahap (satu klien, dua klien, satu perawat,
dua perawat, dan seterusnya).
11. Libatkan klien dalam terapi aktivitas kelompok, sosialisasi.
12. Bantu klien melakukan aktivitas hidup sehari-hari dengan interaksi.
13. Fasilitas hubungan klien dengan keluarga secara terapeutik.
14. Diskusikan dengan klien setiap selesai interaksi/kegiatan.
15. Beri pujian akan keberhasilan klien.
Tindakan : Harga Diri Rendah

Pengertian : Evaluasi diri yang negatif perasaan tentang diri, kemampuan diri yang dapat
diekspresikan secara langsung atau tidak langsung.
Tujuan :  Tujuan umum :
 Klien dapat melanjutkan peran berhubungan dengan tanggung jawab.
 Tujuan khusus :
 Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat.
 Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dapat digunakan.
 Klien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan.
 Klien dapat menerapkan (merencanakan) kegiatan sesuai kemampuan yang
dimiliki.
 Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit dan kemampuannya.
 Klien dapat meciptakan sistem pendukung yang ada.
Indikasi :  Klien dengan tanda dan gejala harga diri rendah, sebagai berikut:
 Perasaan malu terhadap diri sendiri akibat penyakit dan akibat tindakan
terhadap penyakit.
 Rasa bersalah terhadap diri sendiri.
 Merendahkan martabat.
 Gangguan berhubungan sosial, seperti menarik diri, klien tidak ingin
bertemu dengan orang lain dan lebih suka sendiri.
 Percaya diri kurang. Klien sukar mengambil keputusan
 Menciderai. Akibat harga diri rendah disertai harapan yang suram, mungkin
klien ingin mengakhiri kehidupan.
 Pena dan kertas
Prosedur : 1. Bina hubungan saling percaya dengan cara selain terapeutik.
2. Bicara dengan jujur, singkat, jelas, mudah di mengerti.
3. Dengarkan pernyataan klien yang empati tentang halusinasi tanpa menentang
atau menyetujui.
4. Beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya tentang penyakit yang
diderita.
5. Sediakan waktu untuk mendengarkan.
6. Katakan pada klien bahwa klien adalah orang yang berharga dan bertanggung
jawab serta mampu menolong dirinya sendiri.
7. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien dapat dimuat dan
bagian tubuh mana yang masih berfungsi dengan baik. Kemampuan yang
dimiliki oleh klien, aspek positif yang dialami oleh klien. Jika klien tidak
mampu mengungkapkan maka dimulai dengan perawat memberikan rein
forcement terhadap aspek positif klien. Setiap bertemu klien tindakan memberi
penilaian negatif, utamakan memberi pujian yang realistic.
8. Diskusikan dengan klien kemampuan yang masih dapat digunakan selama
sakit. Misalnya penampilan klien dalam “self care” latihan fisik dan ambulasi
serta aspek – aspek.
9. Diskusikan dalam kemampuan yang dapat dilanjutkan penggunaannya setelah
pulang sesuai dengan kondisi sakit pasien.
10. Rencanakan bersama klien aktifitas yang dapat dilakukan setiap hari, sesuai
dengan kemampuan kegiatan mandiri, kegiatan dengan bantuan sebagai
bantuan total.
11. Tingkatkan kegiatan yang sesuai dengan kondisi klien.
12. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang lebih dilakukan klien.
13. Berikan kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang telah
direncanakan.
14. Beri pujian atas kebersihan klien.
15. Diskusikan kemungkinan penatalaksanaan rumah.
16. Berikan pendidikan kesehatan pada klien tentang cara merawat klien dengan
HDR.
17. Bantu dengan keluarga memberi dukungan selama klien dirawat.
18. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan dirumah.
Tindakan : Halusinasi Pendengaran

Pengertian : Suatu gejala gangguan jiwa dimana klien mengalami perubahan sensori, seperti
merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaan atau
penghiduan.
Tujuan :  Pasien mengenali halusinasi yang dialaminya
 Pasien dapat mengontrol halusinasinya
 Pasien mengikuti program pengobatan secara optimal
Indikasi :  Klien dengan tanda dan gejala halusinasi pendengaran, sebagai berikut :
 Melihat bayangan yang menyuruh melakukan sesuatu berbahaya.
 Melihat seseorang yang sudah meninggal.
 Melihat orang yang mengancam diri klien atau orang lain
 Bicara atau tertawa sendiri.
 Marah-marah tanpa sebab.
 Menutup mata.
 Mulut komat-kamit
 Ada gerakan tangan
 Tersenyum
 Gelisah
Alat dan Bahan :  Jadwal kegiatan klien
 Lingkungan yang nyaman
Prosedur : Pasien
Sp1
a. Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien
b. Mengidentifikasi isi halusinasi pasien
c. Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien
d. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien
e. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
f. Mengidentifikasi respon pasien terhadap halusinasi
g. Mengajarkan pasien menghardik halusinasi
h. Menganjurkan pasien memasukkan cara menghardik halusinasi dalam jadwal
kegiatan harian
SP II
a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
b. Melaih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan
orang lain.
c. Menganjurkan pasien memasukan dalam jadwal kegiatan harian
SP III
b. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan
(kegiatan yang biasa dilakukan pasien)
c. Menganjurkan pasien memasukan dalam kegiatan harian
SP IV
b. Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur
c. Menganjurkan pasien memasukan dalam kegiatan harian
Keluarga
SP 1
a. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam rawat pasien
b. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala halusinasi, dan jenis halusinasi yang
dialami pasien beserta proses terjadinya.
c. Mejelaskan cara-cara merawat pasien halusinasi
SP II
a. Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien dengan halusinasi
b. Melatih keluaraga melakukan cara merawat langsung kepada pasien halusinasi
SP III
a. Membantu keluarga membuat jadwal kegiatan aktifitas di rumah termasuk
minum obat
b. Menjelaskan follow up pasien setelah pulang
Tindakan : Perilaku Kekerasan

Pengertian : Suatu bentuk perilaku yang bertujuan untuk melukai seseorang baik secara fisik
maupun psikologis
Tujuan :  Pasien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan
 Pasien dapat mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan
 Pasien dapat menyebutkan jenis perilaku kekerasan yang pernah dilakukannya
 Pasien dapat menyebutkan akibat dari perilaku kekerasan yang dilakukannya
 Pasien dapat menyebutkan cara mencegah/mengontrol perilaku kekerasannya
 Pasien dapat mencegah/mengontrol perilaku kekerasannya secara fisik,
spiritual, sosial, dan dengan terapi psikofarmaka.
Indikasi : Pasien yang menunjukkan tanda dan gejala perilaku kekerasan, sebagai berikut :
 Muka merah
 Pandangan tajam
 Otot tegang
 Nada suara tinggi
 Berdebat dan sering pula tampak klien memaksakan kehendak
 Memukul jika tidak senang
 Bantal
Prosedur : SP 1 Pasien : Bina Hubungan Saling Percaya
1. Membina hubungan saling percaya
2. Identifikasi penyebab perasaan marah, tanda dan gejala yang dirasakan,
perilaku kekerasan yang dilakukan, akibatnya serta cara mengontrol secara
fisik
SP 2 Pasien : Latihan mengontrol perilaku kekerasan secara fisik ke-2
1. Evaluasi latihan nafas dalam
2. Latih cara fisik ke-2 : pukul kasur dan bantal
3. Susun jadwal kegiatan harian cara kedua
SP 3 Pasien : Latihan mengontrol perilaku kekerasan secara sosial/verbal:
1. Evaluasi jadwal harian untuk dua cara fisik
2. Latihan mengungkapkan rasa marah secara verbal: menolak dengan baik,
meminta dengan baik, mengungkapkan perasaan dengan baik.
3. Susun jadwal latihan mengungkapkan marah secara verbal
SP 4 Pasien : Latihan mengontrol perilaku kekerasan secara spiritual
1. Diskusikan hasil latihan mengontrol perilaku kekerasan secara fisik dan
sosial/verbal
2. Latihan sholat/berdoa
3. Buat jadual latihan sholat/berdoa
SP 5 Pasien : Latihan mengontrol perilaku kekerasan dengan obat
1. Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien untuk cara mencegah marah yang
sudah dilatih.
2. Latih pasien minum obat secara teratur dengan prinsip lima benar (benar nama
pasien, benar nama obat, benar cara minum obat, benar waktu minum obat,
dan benar dosis obat) disertai penjelasan guna obat dan akibat berhenti minum
obat.
3. Susun jadual minum obat secara teratur
SP 1 Keluarga: Memberikan penyuluhan kepada keluarga tentang cara
merawat klien perilaku kekerasan di rumah
1. Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat pasien
2. Diskusikan bersama keluarga tentang perilaku kekerasan (penyebab, tanda
dan gejala, perilaku yang muncul dan akibat dari perilaku tersebut)
3. Diskusikan bersama keluarga kondisi-kondisi pasien yang perlu segera
dilaporkan kepada perawat, seperti melempar atau memukul benda/orang lain
SP 2 Keluarga: Melatih keluarga melakukan cara-cara mengontrol
kemarahan
1. Evaluasi pengetahuan keluarga tentang marah
2. Anjurkan keluarga untuk memotivasi pasien melakukan tindakan yang telah
diajarkan oleh perawat
3. Ajarkan keluarga untuk memberikan pujian kepada pasien bila pasien dapat
melakukan kegiatan tersebut secara tepat
4. Diskusikan bersama keluarga tindakan yang harus dilakukan bila pasien
menunjukkan gejala-gejala perilaku kekerasan
SP 3 Keluarga: Menjelaskan perawatan lanjutan bersama keluarga
1. Buat perencanaan pulang bersama keluarga
Tindakan : Waham
Pengertian : Waham adalah suatu sistem kepercayaan yang tidak dapat divalidasi atau
dipertemukan dengan informasi yang nyata atau realitas.
Tujuan :  Tujuan umum : proses pikir sesuai dengan realita
 Tujaun khusus :
 Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan asfek positif yang dimiliki
 Klien dapat memiliki kemampuan yang dapat digunakan
 Klien dapat menetapkan kegaitan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki
 Klien dapat melakukan kegiatan sesuai dengan kondisi sakit dan
kemampuannya
 Klien dapat menggunakan sistem pendukung yang ada
Indikasi : Pasien yang menunjukkan tanda dan gejala waham, sebagai berikut :
 Delusi
 Halusinasi
 Kerusakan emosi
 Perilaku yang tidak terorganisir
 Isolasi sosial
Prosedur : 1. SP 1 Pasien: Membina hubungan saling percaya; mengidentifikasi kebutuhan
yang tidak terpenuhi dan cara memenuhi kebutuhan; mempraktekkan
pemenuhan kebutuhan yang tidak terpenuhi.
2. SP 2 Pasien: Mengidentifikasi kemampuan positif pasien dan membantu
mempraktekannya.
3. SP 3 Pasien: Mengajarkan dan melatih cara minum obat yang benar.
4. SP 1 Keluarga pasien: Membina hubungan saling percaya dengan keluarga;
mengidentifikasi masalah; menjelaskan proses terjadinya masalah; dan obat
pasien.
5. SP 2 Keluarga pasien: Melatih kelurga cara merawat pasien.
6. SP 3 Keluarga pasien: Membuat perencanaan pulang bersama keluarga.
Tindakan : Resiko Bunuh Diri

Pengertian : Bunuh diri adalah perilaku merusak diri yang langsung dan disengaja untuk mengakhiri
kehidupan
Tujuan :  Tujuan umum : proses pikir sesuai dengan realita
 Tujaun khusus :
 Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan asfek positif yang dimiliki
 Klien dapat memiliki kemampuan yang dapat digunakan
 Klien dapat menetapkan kegaitan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki
 Klien dapat melakukan kegiatan sesuai dengan kondisi sakit dan
kemampuannya
 Klien dapat menggunakan sistem pendukung yang ada
Indikasi : Pasien yang menunjukkan tanda dan gejala waham, sebagai berikut :
 Delusi
 Halusinasi
 Kerusakan emosi
 Perilaku yang tidak terorganisir
 Isolasi sosial
Prosedur : 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
a. Perkenalkan diri dengan klien
b. Tanggapi pembicaraan klien dengan sabar dan tidak menyangkal
c. Bicara dengan tegas, jelas, dan jujur.
d. Bersifat hangat dan bersahabat.
e. Temani klien saat keinginan mencederai diri meningkat.
2. Klien dapat terlindung dari perilaku bunuh diri
a. Jauhkan klien dari benda benda yang dapat membahayakan (pisau, silet,
gunting, tali, kaca, dan lain lain)
b. Tempatkan klien di ruangan yang tenang dan selalu terlihat oleh perawat.
c. Awasi klien secara ketat setiap saat.
3. Klien dapat mengekspresikan perasaannya
a. Dengarkan keluhan yang dirasakan.
b. Bersikap empati untuk meningkatkan ungkapan keraguan, ketakutan dan
keputusasaan.
c. Beri dorongan untuk mengungkapkan mengapa dan bagaimana harapannya.
d. Beri waktu dan kesempatan untuk menceritakan arti penderitaan, kematian,
dan lain lain.
e. Beri dukungan pada tindakan atau ucapan klien yang menunjukkan
keinginan untuk hidup.
4. Klien dapat meningkatkan harga diri
a. Bantu untuk memahami bahwa klien dapat mengatasi keputusasaannya.
b. Kaji dan kerahkan sumber sumber internal individu.
c. Bantu mengidentifikasi sumber sumber harapan (misal: hubungan antar
sesama, keyakinan, hal hal untuk diselesaikan)
5. Klien dapat menggunakan koping yang adaptif
a. Ajarkan untuk mengidentifikasi pengalaman pengalaman yang
menyenangkan setiap hari
b. Bantu untuk mengenali hal hal yang ia cintai dan yang ia sayang, dan
pentingnya terhadap kehidupan orang lain, mengesampingkan tentang
kegagalan dalam kesehatan.
c. Beri dorongan untuk berbagi keprihatinan pada orang lain yang mempunyai
suatu masalah dan atau penyakit yang sama dan telah mempunyai
pengalaman positif dalam mengatasi masalah tersebut dengan koping yang
efektif.
6. Klien dapat menggunakan dukungan social
a. Kaji dan manfaatkan sumber sumber ekstemal individu (orang orang
terdekat, tim pelayanan kesehatan, kelompok pendukung, agama yang
dianut).
b. Kaji sistem pendukung keyakinan (nilai, pengalaman masa lalu, aktivitas
keagamaan, kepercayaan agama).
c. Lakukan rujukan sesuai indikasi (misal : konseling pemuka agama).
7. Klien dapat menggunakan obat dengan benar dan tepat
a. Diskusikan tentang obat (nama, dosis, frekuensi, efek dan efek samping
minum obat).
b. Bantu menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (benar pasien, obat, dosis,
cara, waktu).
c. Anjurkan membicarakan efek dan efek samping yang dirasakan
d. Beri reinforcement positif bila menggunakan obat dengan benar


A. SOP Prosedur Keperawatan Terpadu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

A. SOP Prosedur Keperawatan Terpadu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KATA PENGANTAR

Semarang, Januari 2014

Standar Operasional Prosedur Tindakan Keperawatan 5

 Mencuci Tangan Steril

Tindakan : Memakai dan Melepas Sarung Tangan Steril

Tindakan : Memakai dan Melepaskan Masker

Standar Operasional Prosedur Tindakan Keperawatan 9

B. Pengukuran Tanda-Tanda Vital

Standar Operasional Prosedur Tindakan Keperawatan 10

Tindakan : Mengukur Tekanan Darah

Tindakan : Mengukur Suhu

 Mengukur Suhu Oral

Standar Operasional Prosedur Tindakan Keperawatan 13

 Mengukur suhu tymphani

Pemeriksaan kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan leher

Pemeriksaan Pergerakan Bola Mata

Pemeriksaaan Telinga dengan Menggunakan Garpu Tala

Pemeriksan hidung dan sinus

Pemeriksaan mulut dan bibir

Pemeriksaan dada( dada dan punggung)

Pemeriksaan ekstermitas atas (bahu, siku, tangan)

Pemeriksaan ekstermitas bawah (panggul, lutut, pergelangan kaki dan

Pemeriksaan genitalia (alat genital, anus, rectum)

8. Mengevaluasi kondisi klien

Standar Operasional Prosedur Tindakan Keperawatan 19

Standar Operasional Prosedur Tindakan Keperawatan 20

Tindakan : Memandikan Klien di Tempat Tidur

Tindakan : Mencuci Rambut

Standar Operasional Prosedur Tindakan Keperawatan 22

Tindakan : Perawatan Perinium

Tindakan : Perawatan Kulit dan Kuku

Tindakan : Menata Tempat Tidur (Bedmaking)

11. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan

Tindakan : Mengatur Posisi Sims

Standar Operasional Prosedur Tindakan Keperawatan 27

Tindakan : Mengatur Posisi Pronasi

Standar Operasional Prosedur Tindakan Keperawatan 28

Tindakan : Mengatur Posisi Fowler dan Semifowler

Tindakan : Mengatur Posisi Litotomi

Tindakan : Mengatur Posisi Dorsal Recumbent

Tindakan : Mengatur Posisi Trendelenberg

Tindakan : Memindahkan Klien ke Kursi Roda

Tindakan : Melakukan Tirah Baring

Tindakan : Latihan Range of Motion (ROM)

Pronasi dan Supinasi Lengan Bawah

Pronasi Fleksi Bahu

Abduksi dan Adduksi Bahu

Standar Operasional Prosedur Tindakan Keperawatan 35

Fleksi dan Ekstensi Jari-jari

Infersi dan efersi kaki

Fleksi dan ekstensi pergelangan Kaki

Fleksi dan Ekstensi lutut.

Standar Operasional Prosedur Tindakan Keperawatan 36

Rotasi pangkal paha

Abduksi dan Adduksi pangkal paha.

10. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan

Tindakan : Memberikan Obat Tetes Mata

13. Tunggu 5 – 10 menit sebelum meneteskan obat tetes yang lain

Tindakan : Memberikan Obat Tetes Telinga

Tindakan : Memberikan Salep mata

12. Dokumentasikan tindakan

Tindakan : Memberikan Obat Supositoria

11. Catat prosedur dan respons pasien

Tindakan : Memberikan Injeksi Intramuskular (IM)