1

KOP PELAKSANA KEGIATAN

SEKSI KESEHATAN

RENCANA DUKUNGAN KESEHATAN

PADA KEGIATAN ……………………..
TAHUN 2018

PENDAHULUAN

1. Umum

2. Maksud dan Tujuan

a. Maksud. ……………………………………………………………….

b. Tujuan. ………………………………………………………………..

3. Dasar

a. Surat…………………………………………………………………………..

4. Ruang Lingkup

Rencana dukungan kesehatan diberikan pada seluruh rangkaian kegiatan

………………………………..Tahun 2014, dengan tata urut sebagai berikut :

a. Pendahuluan
b. Pengorganisasian
c. Pelaksanaan Kegiatan
d. Administrasi dan Logistik
e. Komando & Pengendalian
f. Penutup

PENGORGANISASIAN

5. Struktur Organisasi

a. Penanggung Jawab : ……………………..

b. Ketua : ……………………..
c. Wakil Ketua : ……………………..
d. Koordinator Lapangan : ………………………
e. Wakil Koordinator Lapangan : ………………………
f. Koordinator ………………….. : ……………………………..
g. Koordinator …………………. : ……………………………..
 2

h. Koordinator dukkes ……….. :…………………….............

i. Koordinator dukkes ……….. :………………………………
j. Koordinator dukes ………… :………………………………

k, Koordinator dukkes ……… :………………………………

l. Koordinator Hospitalisasi &
Evakuasi :……………………………..
m. Koordinator Food security :……………………………..
n. Pasiminlog :……………………………..

o. Pasipam : ……………………………..

6. Pelaksana dukungan kesehatan. Didukung dari …………………………….

a. Tim kesehatan pada kegiatan ………………. : … Tim Ambulans

b. Tim kesehatan pada kegiatan ………………. : …. Tim Ambulans

c. Tim kesehatan pada kegiatan ………………. : …. Tim Ambulans

d. Tim kesehatan pada kegiatan ………………. : …. Tim Ambulans

e. Tim kesehatan pada kegiatan ………………. : …. Tim Ambulans

f. Tim kesehatan pada kegiatan ………………. : …. Tim Ambulans

g. Tim kesehatan pada kegiatan ………………. : …. Tim Ambulans

h. Tim Foodsecurity …………………………....... : …. Tim

PELAKSANAAN KEGIATAN

7. Tugas pokok

……………………………………………………………………………………….

8. Kegiatan

a. Tahap Perencanaan

1) ………………………………………
2) ……………………………………...
 3

3) ……………………………………….

b. Tahap Persiapan

1) …………………………………….
2) …………………………………….
3) ……………………………………..

c. Tahap Pelaksanaan

NO WAKTU PUKUL KEGIATAN/ SASARAN TEMPAT

1 2 3 4 5
......................................
1 …………………. …… ...................................... …………………
s.d ...................................... …………………
selesai .. ..

2 ………………….. …… ………………………. ………………

s.d ……………………….. ………………
selesai ……………………….

c. Tahap Pengakhiran

1) ………………………………….
2) ………………………………….
3) …………………………………...

9. Personel

a Tiap Tim Ambulans terdiri atas …..dokter, …..perawat umum, dan …..
pengemudi.
b. Tim Foodsecurity terdiri atas …….DoKter dan ……..analis medis

10. Tugas dan Tanggung Jawab

a. Tim Ambulans :
1) …………………………………………………………………………

2) …………………………………………………………………………

3) Laksanakan Evakuasi ke Rumah Sakit Rujukan, apabila terjadi

Korban
 4

4) Laporkan hal-hal yang menonjol kepada Ketua Tim

dukkes pada kesempatan pertama

b. Rumah Sakit Rujukan

1) Siapkan sarana prasarana kesehatan sesuai kemampuan
Rumah Sakit

2) Terima rujukan dari Tim Ambulans

3) Berikan pelayanan kesehatan yang prima kepada korban

4) Laporkan hal-hal yang menonjol kepada Ketua Tim

dukkes pada kesempatan pertama

c. Tim foodsecurity
1) Laksanakan pengecekan/ pemeriksaan makanan/minuman baik
yang disajikan

2) Berikan saran kepada Panitia untuk tidak menyajikan

makanan/minuman apabila terdapat zat yang berbahaya

3) Laporkan hal-hal yang menonjol kepada Ketua Tim dukkes pada

kesempatan pertama

d. Rumah Sakit Rujukan

1) Rumkit …………………………….
2) Rumkit …………………………….
3) RSPAD Gatot Soebroto
e. Jalur evakuasi, menggunakan jalur darat, dengan route evakuasi,
sebagai berikut :

1) Tempat jatuh korban Rumkit ………………… Rumkit

……………….. RSPAD Gatot Soebroto

2) Tempat korban Rumkit ……………………. RSPAD

Gatot Soebroto

3) Tempat jatuh korban

……………………………... RSPAD Gatot Soebroto
……………………………..

ADMINISTRASI DAN LOGISTIK

 5

8. Administrasi
Personel. Personel pelaksana dukungan kesehatan didukung
…………………………………………………………………………………………………..

9. Logistik

1) Allkes dan Matkes didukung dari ………………….

2) BBM didukung dari………………………………….
3) Makan didukung dari ……………………………….

KOMANDO DAN PERHUBUNGAN

9. KOMANDO
a. Poskout di ………………………… Jl. ………………. Nomor Telepon
………………
a. Poskotis menyesuaikan dengan setiap kegiatan dan penempatan Tim
Ambulans

10. PERHUBUNGAN
a. Menggunakan Protap, Instap dan Insops Komlek yang berlaku
b. Memanfaatkan fasilitas Siskomwil yang sudah ada dan tergelar
c. Menggunakan siskom umum secara selektif dan mengutamakan
laporan langsung dengan lisan

PENUTUP

11. Demikian rencanadukungan kesehatan pada

…………………………………………………… 2014 ini dibuat, hal - hal yang belum
tercantum dalam rencana ini akan dikoordinasikan dan ditentukan kemudian.

………………….., …………… 2014

Ketua Seksi Kesehatan

…………………………….
PKT/CORP/NRP
Lampiran :

A. Struktur Organisasi
B. Jalur Evakuasi
C. Rencana Kebutuhan Dana
 26

KOP PELAKSANA KEGIATAN

SEKSI KESEHATAN Lampiran A

STRUKTUR ORGANISASI

PENANGGUNG JAWAB

KETUA

PASI

KOORD
KOORD
KOORD KOORD KOORD KOORD
DUKKES
HOSP/ EVAK FOODSEC UP. ZIARAH
KAURBANKES
KESDAM JAYA

………….., …………… 2014

Ketua Seksi Kesehatan

…………………………………..
PKT/CORP/ NRP
 27

KOP PELAKSANA KEGIATAN

SEKSI KESEHATAN Lampiran B

JALUR EVAKUASI

TKP

RUMKIT ………

RUMKIT ……..

RSPAD GATOT
SOEBROTO

RSPAD GS

……….., ……………. 2014

Ketua Seksi Kesehatan

…………………………………….
PKT/CORP/NRP
 28

PANITIA HUT KE-64 KODAM JAYA/JAYAKARTA

SEKSI KESEHATAN Lampiran C

RENCANA KEBUTUHAN DANA

1. Dukkes …….. :
a. BBM : ….. Ambl x ..ltr x Rp. …..x… hr = Rp. ………….
b. Makan Petugas :….org x Rp. ………. x … hr = Rp……………
Rp…………..

2. Dukkes ……..

a. BBM : … Ambl x … ltr x Rp. ……..x….hr =Rp……………

b. Makan Petugas :……… org x Rp. …… x….hr =Rp……………

Rp. ……………
4. Dukkes ……………..
a. BBM :…. Ambl x ….ltr x Rp. …. x …hr = Rp……………
b. Makan Petugas : … org x Rp. ……..x….hr = Rp……………
Rp…………….

5. Dukkes ……………..
a. BBM :…….. Ambl x … ltr x Rp. ….X.. hr = Rp. …………

7. Dukkes …………….
a. BBM : … Ambl x ..ltr x Rp….. x … hr= Rp…………..

8. Total kebutuhan dana : = Rp. …………..,-

9. Total kebutuhan BBM

……………., ……………… 2014

Ketua Seksi Kesehatan

…………………………………..
PKT/CORP/NRP