SURAT KEPUTUSAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS ............................

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM MANAJEMEN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

UPTD PUSKESMAS ........................

Nomor :

Revisi Ke :

Berlaku Tgl:

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS .................
Jl. ...................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ....................
Jl. ...................................................

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ........................... KABUPATEN KONAWE

NOMOR : ..............................
TENTANG
TIM MANAJEMEN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
UPTD PUSKESMAS ....................

KEPALA UPTD PUSKESMAS ................

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan Kesehatan, menerapkan dan
memelihara Sistem Manajemen Mutu, Puskesmas wajib mengambil keputusan untuk
perbaikan, meningkatkan efisiensi dan efektifitas fungsi organisasi.
b. Bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas maka perlu membentuk Tim
Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien UPTD Puskesmas .................. yang
ditetapkan dengan keputusan kepala UPTD Puskesmas ..................
Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang pusat kesehatan
masyarakat
3. Permenkse No. 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
4. Kepmenkes HK.02.02/52/2015 tentang Renstra Kemenkes 2015 -2019
5. Standar Akreditasi Puskesmas, Direktoral Bina Upaya Kesehatan Dasar, Direktorat
Jenderal Bina Upaya Kesehatan, Kementerian Kesehatan RI, tahun 2014
6. Pedoman penyusunan dokumen akreditasi fasilitas kesehatan tingkat pertama,
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, Direktoral Bina Upaya Kesehatan Dasar,
tahun 2015
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : TIM MANAJEMEN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN UPTD PUSKESMAS ....................

KESATU : Membentuk Tim Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien pada UPTD
Puskesmas .............. Kabupaten Konawe dengan susunan keanggotaan sebagaimana
tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.
KEDUA : Tugas Tim Manajemen Mutu dan Keselatan Pasien sebagaimana dimaksud Diktum
KESATU tercantum dalam lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
keputusan ini.
KETIGA : Dalam melaksnakan tugas sebagaimana dimaksud Diktum KEDUA, Tim sebagaimana
dimaksud Diktum KESATU bertanggungjawab kepada Kepala UPTD Puskesmas ................
KEEMPAT : Bahwa hal-hal yang berkaitan dengan kegiatan tersbut diatas dibebankan pada anggaran
UPTD Puskesmas ................... tahun 2018
KELIMA : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan : di ..........................
Pada tanggal : .... Januari 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS .............................
KABUPATEN KONAWE,

........................................

LAMPIRAN I
 Keputusan Kepala UPTD Puskesmas .....................
Nomor : ...........................
Tanggal: ......Januari 2018

TIM MANAJEMEN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

UPTD PUSKESMAS ..................

KEPALA PUSKESMAS ....

Ketua Tim Mutu

MUTU ADMEN MUTU UKP MUTU UKM

KEPALA UPTD PUSKESMAS .....................

KABUPATEN KONAWE,

........................................

LAMPIRAN II
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas .......................
 Nomor : ...........................
Tanggal: ......Januari 2018

TIM MANAJEMEN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

UPTD PUSKESMAS ..................

TUGAS POKOK DAN TUGAS INTEGRASI

NO
TUGAS POKOK TUGAS INTEGRASI
.
1. Melakukan audit internal kinerja pelayanan Melakukan rapat tinjauan
UPTD Puskesmas ............ manajemen oleh wakil manajemen
mutu
2. Kegiatan audit dilakukan sekali per triwulan atau Menyusun laporan hasil rapat
setiap pada kebutuhan untuk diaudit tinjauan manajemen mutu

3. Menyusun laporan audit internal sesuai format

yang ada pada pedoman audit internal

URAIAN TUGAS

1. Melakukan audit internal kinerja pelayanan UPTD Puskesmas ...................

2. Menyusun laporan audit internal sesuai format yang ada pada pedoman audit internal
3. Melakukan rapat tinjauan manajemen yang dipimpin oleh wakil manajemen mutu (ketua tim audit internal
dan manajemen mutu)
4. Menyusun laporan hasil rapat tinjauan manajemen mutu
5. Menyebarkan informasi tentang peningkata mutu dan keselamatan pasien secara reguler malalui papan
pengumuman, bulletin atau rapat staf
6. Kegiatan audit internal dan rapat tinjauan manajemen dilakukan sekali / triwulan atau setiap pada
kebutuhan untuk dilakukan audit.

WEWENANG
1. Menyusun pedoman manual mutu UPTD Puskesmas ....................
2. Membuat Standar Operasional Prosedur (SOP) Audit internal dan manajemen mutu

TANGGUNG JAWAB
1. Ketua tim audit internal bertanggung jawab kepada kepala UPTD Puskesmas .....................
2. Tim secara administratif dan fungsional bertanggungjawab seluruhnya terhadap pelaksanaan audit
internal dan manajemen mutu UPTD Puskesmas ....................

KEPALA UPTD PUSKESMAS ............................

KABUPATEN KONAWE,

........................................