Lampiran 3

KEMENTERIAN KESEHATAN RI Logo

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN institusi
RUMAH SAKIT...................

TIM KREDENSIAL
TENAGA PROFESI KESEHATAN ATLM

BERITA ACARA
HASIL RAPAT KREDENSIAL

Pada hari : ..................................................... bertempat .............................................................,

telah di lakukan penilaian kredensial oleh Panitia Adhoc ATLM terhadap staf Pranata
Laboratorium Medik, yang bernama nama :

Nama : ...................................
NIP. : ...................................
Pangkat/Gol. : ...................................
Tempat &
tanggal lahir : ...................................
Riwayat Pendidikan : ......................................................................
Alamat : ......................................................................

Dengan kesimpulan bahwa yang bersangkutan dapat melaksanakan kegiatan pelayanan di

laboratorium ............................................................................, dengan rincian kewenangan klinis
(delineation of clinical privilege ) terlampir.

Klaten, ..............................
Mengetahui
Ketua Ketua
Tim Kredensial Panitia Adhoc

................................. ..........................................