IJIN MENINGGALKAN PRAKTIK KEPERAWATAN

PRODI DIPLOMA III KEPARWATAN STIKES NGESTI WALUYO

Dengan ini Koordinator Praktik Klinik Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Ngesti Waluyo memberikan
ijin kepada :

Nama : ......................................................................................................................................

NIM : ......................................................................................................................................

Tempat Praktik : ......................................................................................................................................

Untuk meninggalkan dinas pada :

Hari : ......................................................................................................................................

Tanggal : ......................................................................................................................................

Di Ruang : ......................................................................................................................................

Keterangan : ......................................................................................................................................

Mahasiswa yang bersangkutan wajib mengganti praktik yang ditinggalkan atas persetujuan kepala
ruang/ clinical instructur/ koordinator praktik di Rumah Sakit.

Demikian surat ijin ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Parakan,...........................................

Koordinator Paraktik Klinik Keperawatan

Varida Setyaningrum, S.Kep., Ns

 RENCANA MENGGANTI PRAKTIK

PRODI DIPLOMA III KEPARWATAN STIKES NGESTI WALUYO

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................................................................................

NIM : ......................................................................................................................................

Tempat Praktik : ......................................................................................................................................

Menyatakan bahwa saya akan mengganti praktik pada :

Hari : ......................................................................................................................................

Tanggal : ......................................................................................................................................

Ruang : ......................................................................................................................................

Shift jaga :

 Pagi : ..........................kali
 Sore : ..........................kali
 Malam : ..........................kali

Demikian pernyataan rencana mengganti praktik saya buat, atas kebijaksanaannya saya ucapkan
terima kasih.

...........................,...........................................

Megetahui,
Clinical Instructur Hormat saya,

(....................................................) (....................................................)
 PERNYATAAN PENGGANTIAN PRAKTIK

PRODI DIPLOMA III KEPARWATAN STIKES NGESTI WALUYO

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................................................................................

NIM : ......................................................................................................................................

Tempat Praktik : ......................................................................................................................................

Menyatakan bahwa saya telah mengganti dinas praktik dengan renca yang telah diajukan sebelumnya
selama................hari, pada.................................sampai dengan............................

Keterangan Shift jaga :

 Pagi : ..........................kali
 Sore : ..........................kali
 Malam : ..........................kali

Demikian pernyataan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

..................................,.................................................

Megetahui,
Clinical Instructur Hormat saya,

(....................................................) (....................................................)