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PEMERIKSAAN FISIK

Nama Pasien : ...........................................................................................................................


Umur : ...........................................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................................

Tanda Vital : ................ Tekanan Darah : ..................... Suhu : ..................


Nadi : ..................... Pernafasan : ..................
Kepala : ...........................................................................................................................
Mata : ...........................................................................................................................
Telinga : ..........................................................................................................................
Hidung : ..........................................................................................................................
Tenggorokan : ..........................................................................................................................
Leher : ..........................................................................................................................
Thorax : ..........................................................................................................................
Paru-Paru : ..........................................................................................................................
Jantung : ..........................................................................................................................
Abdomen : ..........................................................................................................................
Ektremitas : ..........................................................................................................................
Diagnosa : ..........................................................................................................................
: ..........................................................................................................................
Saran : ..........................................................................................................................
: ..........................................................................................................................

Tangerang, ............................................
RSIA PKU Muhammadiyah Cipondoh

(Dr. ...................................................)

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