No RM : .......................
Tanggal Periksa : ....../......./........
Pemeriksaan : TD :......./........
N : ......x/m (Atas/Bawah) (Kuat/Lemah) (Cepat/Lambat)
R : ......x/m
...............................................................................................................
Diagnosa : ..........................................................................................................................
Anjuran : 1. ....................................................................
2. ....................................................................
3. ....................................................................
4. ....................................................................
5. ....................................................................
Pasien, Terapis/Pembekam,
(..........................................) (......................................................)