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REKAM MEDIK PASIEN BEKAM

No RM : .......................
Tanggal Periksa : ....../......./........

Nama Pasien : ..........................................................................................................................


Jenis Kelamin : ..........................................................................................................................
Usia : ..........................................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Agama : ..........................................................................................................................
No. Hp : ..........................................................................................................................

Keluhan Utama : .............................................................................................................

Keluhan Tambahan : .............................................................................................................


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Riwayat Penyakit : .............................................................................................................
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Pemeriksaan : TD :......./........
N : ......x/m (Atas/Bawah) (Kuat/Lemah) (Cepat/Lambat)
R : ......x/m
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Diagnosa : ..........................................................................................................................

Anjuran : 1. ....................................................................
2. ....................................................................
3. ....................................................................
4. ....................................................................
5. ....................................................................

Titik Bekam : ........................................................................


........................................................................
Dengan ini menyatakan bersedia dilakukan tindakan bekam sunnah tanpa ada paksaan apapun sebelumnya.

Pasien, Terapis/Pembekam,

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