Anda di halaman 1dari 2

Rumah Sakit ‘Aisyiyah

Siti Fatimah
Pimpinan Daerah ‘Aisyiyah Sidoarjo

SURAT KETERANGAN
Bahwa Pasien Masih Memerlukan Perawatan dI FKRTL
No RM :
Nama :
Diagnosa :
Terapi :
Tanggal Surat Rujukan
Belum dapat dikembalikn Ke Fasilitas perujuk dengan alasan :
1. ………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………..
Rencana tindak lanjut yang akan dilakukan pada kunjungan selanjutnya :
1. ………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………..
Surat Keterangan ini digunakan untuk 1(satu) kali kunjungan dengan diagnosa di atas pada :
Tanggal :
No Antrian :
Sidoarjo,………………….

Rumah Sakit ‘Aisyiyah

Siti Fatimah
Pimpinan Daerah ‘Aisyiyah Sidoarjo

SURAT KETERANGAN
Bahwa Pasien Masih Memerlukan Perawatan dI FKRTL
No RM :
Nama :
Diagnosa :
Terapi :
Tanggal Surat Rujukan
Belum dapat dikembalikn Ke Fasilitas perujuk dengan alasan :
3. ………………………………………………………………..
4. ………………………………………………………………..
Rencana tindak lanjut yang akan dilakukan pada kunjungan selanjutnya :
3. ………………………………………………………………..
4. ………………………………………………………………..
Surat Keterangan ini digunakan untuk 1(satu) kali kunjungan dengan diagnosa di atas pada :
Tanggal :
No Antrian :
Sidoarjo,………………….

Anda mungkin juga menyukai