KANTOR KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN REMBANG

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN SALE
Jl. Blora – Sale KM.01 Sale, 59265 Telp +6282324732654
Email : kuasale09@gmail.com

IQRAR TAUKIL WALI BIL KITABAH

Nomor : 03 /KUA.11.17.09 /III /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Martoyo
Bin : Parmo
NIK : 3317042010400004
Tempat/ Tangal lahir : Rembang, 20-10-1941
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Ngajaran Rt 2 Rw 1 Sale Rembang
Hubungan Wali : AYAH KANDUNG

Adalah wali dari seorang perempuan bernama :

Nama : Parmi
Binti : Martoyo
NIK : 3523035708660002
Tempat/ Tangal lahir : Tuban, 17-08-1966
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Sadang Rt 4 Rw 5 Jatirogo Tuban

Sehubungan wali nikah tersebut di atas tidak bisa hadir pada hari pernikahan
seorang perempuan tersebut. Maka saya iqrar kepada Kepala KUA Kec. Sale Kab.
Rembang dihadapan para saksi-saksi.
“Saya Martoyo wali nikah dari Parmi mewakilkan kepada Bapak/Saudara
Kepala KUA (PPN) atau Penghulu Kecamatan Tuban di Kab/Kota Tuban untuk
menikahkan anak saya yang bernama Parmi binti Martoyo dengan seorang laki-laki
yang bernama M. Abdul Hamid bin Sumyak dengan mas kawin sebagaimana yang
disepakati mereka berdua dibayar tunai”.
Demikian, iqrar taukil wali bil kitabah ini kami sampaikan, agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Saksi I Saksi II
Nama : Asep Saekodin ( ) Nama : Agus Suyono ( )
TTL : Tuban, 23-04-1991 TTL : Rembang, 17-08-1983
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : Ngajaran Sale Rembang Alamat : Ngajaran Sale Rembang

Mengetahui Sale, 18 Maret 2022

Kepala KUA Kecamatan Sale Yang beriqrar

MATERAI
10000

H.NASIKUN, SH Martoyo
NIP.196705011991031004