Lampiran 2

KEMENTERIAN KESEHATAN RI Logo

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN institusi
RUMAH SAKIT....................
Jl. KRT Dr. Soeradji Tirtonegoro No.1, Klaten 57424
Telp. (0272) 321020, 326060 (Hunting), Fax. (0272) 321104
Laman: www.rsupsoeradjitirtonegoro.co.id | Email:
rsupsoeradji_klaten@yahoo.com

No. : ND/TK-TKL/001/2015
Klaten, ......................
Lamp. : 1 ( Satu ) berkas
Hal : Rekomendasi penerbitan
Surat Penugasan Kerja Klinis

Yang terhormat;
Direktur Utama,
............................................
Di.........................................

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Utama

..................................................................... No...................................., tertanggal
.............................. tentang Pembentukan Tim Kredensial Tenaga Ahli Teknologi
Laboratorium Medik di ................................................, dan sesuai dengan Tugas
pokok serta Fungsi Tim Kredensial Ahli Teknologi Laboratorium Medik, setelah
melakukan evaluasi hasil kredensial yang di laksanakan oleh Panitia Adhoc terhadap
staf Pranata Laboratorium Medik tersebut di bawah ini ;
Nama : ...............................
NIP/NIK : ...............................
Pendidikan : ................................
Unit Kerja : ................................
Tanggal review : ................................

Kami berikan Surat Kewenangan Klinis dan merekomendasikan bahwa staf

tersebut memenuhi persyaratan untuk di berikan Surat Tugas Penugasan Kerja
Klinis sebagai dasar melakukan kegiatan pelayanan di
Laboratorium ...........................................
Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan, adapun sebagai
pertimbangan Surat Kewenangan Klinis staf terlampir, kemudian atas perhatian nya
kami ucapkan terimakasih.

Ketua

Tim Kredensial...

...........................................